sistem informatic HIPOCRATE RSC E-mail: office@rse.ro, SiLET DE tESIRE DIN SPITAL Bata eilberari osvo8/2015 Sectia: CARDIOLOGIE - SECTIE FO] Perioada intemarii: 28/01/2015 -04/02/2018 Medic: AXENTENICOLAELUCIAN | 243251) Urgenta [Di wuwece TESILEANU |[Plagnostic principal (ORG Cod 1): 120.0 Angina instabila Diagnostice secundare (DRG): vacnumece NICOLAE 1. Insuficienta ventriculara stanga 2. Insuficienta mitrala (velva) VIRSTA = 57 ani 3. Hipertensiunea esentiala 4. Diabet mellitus tip 2 cu complicatii ICNP 1580728400372 (primara) microvasculare multiple CASA y zt 5. Obezitate datorita unui exces | Stina: CHAS BUCURESTI 5. Ob }QCUPATIA pensionar Diagnostice formulare libera: 1. ANGINA PECTORALA INSTASILA Il! B2 | somiciuiuL BUCURESTI BRAUNWALD STABILIZATA TERAPEUTIC 2. INSUFICIENTA j SECTORUL4 VENTRICULARA STANGA CLASA | 2€"ll NYHA. DISFUNCTIE DIASTOLICA, STINJENEILOR NR 2A || 3. HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA STADIUL Il JNC 7 4. BL 57BIS AP 43 REGURGITARE MITRALA TRIVIALA 5. DIABET ZAHARAT TIP 2 IN | TRATAMENT CU ANTIDIABETICE ORALE 6. OBEZITATE, Stare la externare: ameliorat EPICRIZA vicriza: Pacient in varsta de 66 de ani, fost fumator hipertensiv si diabetic in tratament cu ADO se prezinia pentru} i Gurere zetrosternala cu caracter de constrictiv, fara iradiere, simptomatologie debutata in repaus, fiind priniul episod din vata Neaga dispneea si palpitatile, Examen obiectiv. Pacient constient, cooperant, TA=150/80 mmHg, AV=90/min, zgomote cardiace ritmice, fara} sufluc, fare edeme gambiere, abdomen marit de volum prin panicul adipos, nedureros spontan si la palpare, ficat cul | varginea infenoara la rebord, mictini si tranzit intestinal prezente fiziologicEKG RS, ax QRS+10, minima | s-odenivelare de ST 0,5 mm V6, 7 aplatizat Dill, AVF, AVL, jaurora: roponina negativa, enzime de citonecraza miocardica determinate seriat in limite normale, se infirma| nosticu! de IMA, hiperglicemie, (vezi in extenso) Rox cord pulmon arta: fara leziuni active evolutive pleuro pulmonare, cord si aorta in limite normale. | ‘Ecocardiografia: Ao la original Ao asc! Ao la sinus= 21/31/30 mm. AS 38mm, Arie AS 24cmp, Voium AS =83 mi | Vos 32nim. AD= 39mm. TAPSE= 25 mm. VSDTD= 51mm. VSDTS= 33 mm.SIV/PP= 11/12mm. FE= 60% VS fere| ‘ulburaci de cinetica, TDI inel mitral septal S 12cmisec, , EA€™= 8 cm/s, ASE™= 13 omis, E/EE™=9.4, Valve aortice:| ‘ricuspide, fara regurgitare aortica, V max la Ao’ asc 1,67 ms, Valve mitrale: caloihcare de inel mitral| Posterior regurgitare mitrala grad 0-1, E=75mis, A= 10ers, TDE= 281,, Cavitati drepte: fare regurgitarepulmonara, TAP ‘10msec, fara regurgtare tncusidiena,VCI_1Smm cu colaps” prezent Pericard ber. Concluzi: HVS! usoara ,functie sistolica globela si segmentara normale,Disfunctie diastoica tip | cu presiuni de umplere actual normale dilatere moderata de AS, regurgitare mitrala triviala.cavitati drepte de cimensiuni normale, Fara HTP. Pericard liber. | “Test de efort: Protocol Bruce, TA initial 110/60mmhg, Av initial 109 bpm, fara angina, fara dispnee, percurge 6 mir! 23 seo, STEP 3, se opreste testul datorita aparitiei dure! la nivelul'mb inferioare, TA ulterior 140/80, AV max 136 bprr) (82:% FCN) fara angina, fara dispnee fara palpitati, rezulta test neconcludent pentru ischemie sau aritmi | Coronarografia arata (02.2014).abord radial drept teaca F5, sonde JL 4, JR 4, inj in CD ACD dominanta fara ‘eziuni, inj in CS TC fera leziuni, LAD tortuos, cu placi de aterom ce realizeaza stenoze largi (20-30%), Acx cu placa| ostiala stenozanta 20-30%, S- au administrat S000U heparina, concluzii: artere coronare epicardice fara leziuni semnificative.Dr V. Chioncel, Dr L. Predescu. Evolutia intraspitaliceasca a fost favorabila cu ameliorarea simptomatologiel initiale, fara angina, fara dispnee sub! ‘ratament cu anticoagulant sc., dublu antiagregant plechetar, antisecretor gastric , betablocant,sertan, Ca biocent,| { stating, ntrat, ADO. Se externeaza ameliorat. 2 RECOMANDARI/REGIM/MEDICATIE ["Recomandilirila externare: r 1. Dieta hiposodata, hipoglucidica, hipocalorica fara grasimi animale, hidratare minim 1500 -2000 mli24h. Va scadea lent in greutate 2 kg/luna,aproximativ 15 kg. 2. Efort fizic in limitele tolerantei fizice, evita expunerea la temperaturi extreme, stresul psihoemotional si Ake