Ti

n
j
a
u
a
np
u
s
t
a
k
a

NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS

Ma
d
eW i
r
y
a
n
a
Ba
g
i
a
n
/
SM F I
lmuAn
e
s
t
e
s
i
d
a
nRe
a
n
i
ma
s
i
,
FK Un
u
d
/
RSUPSa
n
g
la
hDe
n
p
a
s
a
r

SUM M ARY
NUTRI
TI
ON SUPPORT I
N CRI
TI
CALL
YI
LL

Ma
ln
u
t
r
i
t
i
o
ni
sa
lwa
y
sb
e
e
nb
e
i
n
ga
s
s
o
c
i
a
t
e
d wi
t
ht
h
ei
n
c
r
e
a
s
eo
fmo
r
b
i
d
i
t
ya
n
d mo
r
t
a
li
t
yr
a
t
ed
u
et
o la
c
ko
fi
mmu
n
e
s
y
s
t
e
m,
d
e
p
e
n
d
i
n
go
nv
e
n
t
i
la
t
o
r
,
h
i
g
hr
a
t
eo
fi
n
f
e
c
t
i
o
n
,
a
n
dd
e
la
y
e
dh
e
a
li
n
gp
r
o
c
e
s
s
,
s
oi
t
wi
ll i
n
c
r
e
a
s
et
h
ec
o
s
t
a
n
dle
n
g
t
ho
fs
t
a
y
o
ft
h
ep
a
t
i
e
n
t
s
.Cli
n
i
c
i
a
nn
e
e
dt
oh
a
v
er
i
g
h
ti
n
f
o
r
ma
t
i
o
na
b
o
u
th
o
w t
o ma
n
a
g
en
u
t
r
i
t
i
o
nf
o
rc
r
i
t
i
c
a
l i
ll p
a
t
i
e
n
tb
e
c
a
u
s
ei
twi
ll
i
n
f
lu
e
n
c
et
h
eo
u
t
c
o
meo
fI
CU p
a
t
i
e
n
t
.
Ob
j
e
c
t
i
v
e me
a
s
u
r
e
me
n
t n
u
t
r
i
t
i
o
n
a
l s
t
a
t
u
so
ft
h
ep
a
t
i
e
n
ti
sd
i
f
f
i
c
u
ltb
e
c
a
u
s
ep
r
o
c
e
s
so
fi
lln
e
s
s
e
si
t
s
e
lfwi
ll d
i
s
t
u
r
bt
h
e
me
t
h
o
dt
h
a
twi
ll b
eu
s
e
di
nt
h
ep
o
p
u
la
t
i
o
n
.Nu
t
r
i
t
i
o
n
a
l s
t
a
t
u
si
smu
lt
i
d
i
me
n
s
i
o
np
h
e
n
o
me
n
o
nt
h
a
tn
e
e
ds
e
v
e
r
a
l me
t
h
o
d
sf
o
r
me
a
s
u
r
e
me
n
t
,
i
n
c
lu
d
i
n
ga
s
s
o
c
i
a
t
e
df
a
c
t
o
r
so
fn
u
t
r
i
t
i
o
n
,
n
u
t
r
i
t
i
o
ni
n
t
a
k
e
,
a
n
de
n
e
r
g
ye
x
p
e
n
d
i
t
u
r
e
.
Ni
t
r
o
g
e
nb
a
la
n
c
ec
a
nb
eu
s
e
dt
od
e
t
e
r
mi
n
ee
f
f
e
c
t
i
v
e
n
e
s
so
fn
u
t
r
i
t
i
o
n
a
l t
h
e
r
a
p
y
.
Ni
t
r
o
g
e
nb
a
la
n
c
ec
a
nb
ec
o
u
n
t
e
db
yf
o
r
mu
lat
h
a
t
c
o
u
n
t
n
i
t
r
o
g
e
ni
n2
4h
o
u
r
sf
r
o
m p
a
t
c
hu
r
i
n
e
,
e
s
p
e
c
i
a
llyu
r
i
n
eu
r
e
an
i
t
r
o
g
e
n(
UUN)
,
mi
n
u
sn
i
t
r
o
g
e
ni
n
t
a
k
ef
r
o
m t
h
ef
o
o
d
.
Re
s
t
i
n
gEn
e
r
g
yEx
p
e
n
d
i
t
u
r
e(
REE)
mu
s
t
b
ed
e
t
e
r
mi
n
e
df
o
r
n
u
t
r
i
t
i
o
n
a
lt
h
e
r
a
p
yi
nc
r
i
t
i
c
a
li
ll p
a
t
i
e
n
t
s
.
Ac
u
r
a
c
ye
s
t
i
ma
t
i
o
nREE wi
ll
h
e
lpt
or
e
d
u
c
ec
o
mp
li
c
a
t
i
o
n
sd
u
et
oo
v
e
r
f
e
e
d
i
n
g
,
s
u
c
ha
si
n
f
i
lt
r
a
t
i
o
nf
a
t
t
oli
v
e
r
a
n
dp
u
lmo
n
y
a
r
yc
o
mp
r
o
mi
s
e
.
Se
v
e
r
a
l me
t
h
o
d
sa
r
e
a
v
a
i
la
b
let
op
r
e
d
i
c
t
REE s
u
c
ha
sCa
lo
r
i
me
t
r
y
,
a
n
d Ha
r
r
i
s
Be
n
e
d
i
c
t
e
q
u
a
t
i
o
n
.
Th
eg
o
a
l i
nn
u
t
r
i
t
i
o
n
a
l t
h
e
r
a
p
yi
nc
r
i
t
i
c
a
l i
ll p
a
t
i
e
n
t
i
st
os
u
p
p
o
r
t
me
t
a
b
o
li
c
,
n
o
t
t
oc
o
mp
le
t
et
h
e
i
r
n
e
e
di
nt
h
a
t
t
i
me
.
Be
c
a
u
s
e
i
nc
r
i
t
i
c
a
li
ll p
a
t
i
e
n
t
t
h
e
r
ei
sn
ome
t
a
b
o
li
cc
o
n
d
i
t
i
o
ni
sa
b
let
ome
t
a
b
o
li
z
et
o
t
a
la
mo
u
n
t
o
f
c
a
lo
r
i
e
st
of
u
lf
i
ll la
c
ko
f
e
n
e
r
g
ye
x
p
e
n
s
e
s
.
I
d
e
a
lly t
h
er
o
u
t
eo
fn
u
t
r
i
t
i
o
n
a
l t
h
e
r
a
p
yi
sa
b
let
os
u
p
p
ly n
u
t
r
i
t
i
o
n wi
t
h mi
n
i
ma
l mo
r
b
i
d
i
t
y
.Ea
c
hr
o
u
t
e
s(
p
a
r
e
n
t
e
r
a
l a
n
d
e
n
t
e
r
a
l)h
a
v
ea
d
v
a
n
t
a
g
e
sa
n
dd
i
s
a
d
v
a
n
t
a
g
e
s
,a
n
dt
h
ec
h
o
i
c
ei
sd
e
p
e
n
do
np
a
t
i
e
n
tc
o
n
d
i
t
i
o
n
.I
nc
r
i
t
i
c
a
l i
ll p
a
t
i
e
n
tc
a
r
e
,e
n
t
e
r
a
l
n
u
t
r
i
t
i
o
ni
sa
lwa
y
sb
e
i
n
gt
h
ef
i
r
s
t
c
h
o
i
c
ea
n
dp
a
r
e
n
t
e
r
a
l n
u
t
r
i
t
i
o
nb
e
c
o
met
h
en
e
x
t
a
lt
e
r
n
a
t
i
v
e
.
Ke
y
wo
r
d
s
:
n
u
t
r
i
t
i
o
nt
h
e
r
a
p
y
,
c
r
i
t
i
c
a
llyi
ll p
a
t
i
e
n
t
s
,
i
n
t
e
n
s
i
v
ec
a
r
eu
n
i
t
.

PENDAHULUAN

Un
t
u
k
n
u
t
r
i
s
is
e
la
ma me
r
e
k
ad
i
r
a
wa
td
ir
u
ma
hs
a
k
i
t
.
p
a
s
i
e
nk
r
i
t
i
sy
a
n
gd
i
r
a
wa
t
d
i
I
nt
ens
iv
e Care Unit
(
I
CU)

Ma
ln
u
t
r
i
s
i
a
d
a
la
hma
s
a
la
hu
mu
m y
a
n
gd
i
j
u
mp
a
i

s
e
r
i
n
gk
a
lime
n
e
r
i
man
u
t
r
i
s
iy
a
n
gt
i
d
a
ka
d
e
k
u
a
ta
k
i
b
a
t

p
a
d
ak
e
b
a
n
y
a
k
a
np
a
s
i
e
ny
a
n
g ma
s
u
kk
er
u
ma
hs
a
k
i
t
.

d
o
k
t
e
rs
a
la
h me
mp
e
r
k
i
r
a
k
a
nk
e
b
u
t
u
h
a
nn
u
t
r
i
s
id
a
r
i

Ma
ln
u
t
r
i
s
ime
n
c
a
k
u
pk
e
la
i
n
a
ny
a
n
gd
i
s
e
b
a
b
k
a
no
le
h

pa
s
i
e
n da
n j
uga a
ki
ba
tke
t
e
r
la
m ba
t
a
n me
m ul a
i

de
f
i
s
i
e
ns
ia
s
upa
n nut
r
i
e
n,ga
nggua
n me
t
a
boli
s
me

s
i
e
n
p
a
s
i
e
ny
a
n
gma
s
u
kk
eI
CU
p
e
mb
e
r
i
a
nn
u
t
r
i
s
i
. Pa

n
u
t
r
i
e
n
,a
t
a
uk
e
le
b
i
h
a
nn
u
t
r
i
s
i
.Se
b
a
n
y
a
k4
0
% p
a
s
i
e
n

u
mu
mn
y
ab
e
r
v
a
r
i
a
s
i
,
y
a
i
t
up
a
s
i
e
ne
le
k
t
i
fp
a
s
c
ao
p
e
r
a
s
i

d
e
wa
s
a me
n
d
e
r
i
t
a ma
ln
u
t
r
i
s
iy
a
n
gc
u
k
u
ps
e
r
i
u
sy
a
n
g

ma
y
o
r
,p
a
s
i
e
ne
me
r
g
e
n
s
ia
k
i
b
a
tt
r
a
u
ma ma
y
o
r
,s
e
p
s
i
s

d
i
j
u
mp
a
ip
a
d
as
a
a
tme
r
e
k
at
i
b
ad
ir
u
ma
hs
a
k
i
td
a
nd
u
a

a
t
a
ug
a
g
a
l n
a
p
a
s
. Ke
b
a
n
y
a
k
a
nd
a
r
ip
a
s
i
e
n
p
a
s
i
e
n

p
e
r
t
i
g
ad
a
r
i
s
e
mu
ap
a
s
i
e
nme
n
g
a
la
mi
p
e
r
b
u
r
u
k
a
ns
t
a
t
u
s

t
e
r
s
e
b
u
td
i
t
e
mu
k
a
nma
ln
u
t
r
i
s
is
e
b
e
lu
m d
i
ma
s
u
k
k
a
nk
e

176

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 2 Mei 2007

ICU.

Keparahan

penyakit

dan

terapinya

dapat

rum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan

5-8

mengganggu asupan makanan normal dalam jangka

fosfor.

waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU

lapisan kulit (sk

in f
old
) permukaan daerah trisep (tricep
s

dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme

sk
in f
old
, TS
F) dan pengukuran lingkar otot lengan atas

dan kanker dapat memperburuk status nutrisi. Respon

(mid
arm muscle circumf
erence, MAMC), tidak berguna

hipermetabolik

banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan

komplek

terhadap

trauma

akan

mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis

dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat

Pengukuran antropometrik termasuk ketebalan

cenderung untuk berubah.

3,6

J
enis protein yang paling sering diukur adalah

terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan

albumin

lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada

merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan

serum.

Level

albumin

yang

rendah

dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada

pasien sakit kritis.

Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan

pasien kritis terjadi penurunan s

ntesa albumin, perges-

morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan

eran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial,

tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya

dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi

angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama,

metabolisme albumin.

sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang

dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu

dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga

stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.

dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang

Level serum hemoglobin dan trace elements seperti

1,3,4

9
,10

Level serum pre-albumin juga

10

Pentingnya nutrisi terutama pada

magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator

perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi

biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai in-

mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor

dikator kapasitas angkut oksigen,

yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan

sium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jan-

pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap

tung, saraf dan neuromuskular.

dirawat kembali.

outcome penderita kritis yang dirawat di ICU.

11,12

sedangkan magne-

Selain itu Delayed

h
yp
ersensitivity dan T
otal L
ymp
h
ocyte Count (TLC)
adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk

MENILAI STATUS NUTRISI PADA PASIEN

SAKIT KRITIS

mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai

screening
.
Penilaian global subyektif (S
ub
j
ective g
lob
al

Pada

penderita

sakit

kritis

ditemukan

assessment/
S
GA) juga merupakan alat penilai status

peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau

nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan,

sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan

kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis,

produksi
counter reg
ulatory hormone (misalnya

gangguan

katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan),

fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan

sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan

asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan

nutrisi

fenomena

dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan

multidimensional yang memerlukan beberapa metode

bagian dari S
GA, dan bersama dengan evaluasi edema

dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang

dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinan

berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan

malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit

pemakaian energi, seperti Bod

y Mass Ind
ex(BMI), se-

kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk sta-

pasien.

Status

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

Mad
e Wiryana

nutrisi

adalah

gastrointestinal,

penurunan

kapasitas

177

13

tus nutrisi penderita secara keseluruhan.

kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu

penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus

KEBUTUHAN ENERGI PADA PENDERITA SAKIT

dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah

KRITIS

pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk

mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan

Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk

12 - 18 jam setelah makan. REE sering juga disebut

menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara

BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energy

kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran

Req
uirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure).

yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh.

Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangi

Keseimbangan

komplikasi

nitrogen

dapat

dihitung

dengan

akibat

kelebihan

pemberian

nutrisi

menggunakan formula yang mempertimbangkan nitro-

(overfeeding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan

gen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine

pulmonary compromise.

urea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam

untuk memperkirakan REE, salah satunya adalah kalo-

makanan:

rimetri yang dapat dipertimbangkan sebagai gold stan-

Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)-

REE pada pasien-pasien sakit kritis.

16

Banyak metode yang tersedia

dard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran

5,17,18

(UUN/0,8) + 4)
DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN-PASIEN
Karena umumnya protein mengandung 16%

SAKIT KRITIS

nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisa

dihitung dengan membagi jumlah protein terukur den-

Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin

untuk

kecukupan energi dan nitrogen, tapi menghindari

mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur

masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau

dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi

refeeding syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik,

dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan

steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia,

menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk

koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia.

terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan

Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisi

gan

6,25.

Faktor

koreksi

ditambahkan

lean

3,6,15

body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif

pada pasien sakit kritis adalah 25 kkal/kgbb dari berat

ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi

badan ideal per hari.

3,13-15

19

Harus diperhatikan bahwa

Kebutuhan energi dapat juga diperkirakan

pemberian nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan,

dengan formula persamaan Harris-Bennedict (tabel 1),

akan merugikan buat pasien. REE dapat bervariasi antara

atau kalorimetri indirek. Persamaan Harris-Bennedict

meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%, ter-

pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor

gantung dari kondisi pasien (tabel 1).

asupan.

3,5

stres.

Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraan

kebutuhan energi dengan menggunakan prosedur ini

cenderung

berlebih

dalam

perhitungan

e n e rg i

expenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga

3,15

15%.

Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang

sederhana

178

Ru l e

of

Thumb

dalam

menghitung

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 2 Mei 2007

Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan energi.

MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN

16

DALAM

NUTRISI
Karbohidrat

Perhitungan Basal Energy Expenditure (

BEE)

Karbohidrat merupakan sumber energi yang

penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang

Persamaan Harris-Benedict:
Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur)

lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet

Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) (4,67 x Umur)

sebaiknya berkisar 50% 60% dari kebutuhan kalori.

Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: per-

Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari

tama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan

Fakto
r Stres
Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi

derajat

digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan

fruktosa;disakarida seperti sukrosa, laktosa dan malt-

hipermetabolisme :
* Postoperasi (tanpa komplikasi)

1,00 1,30

osa;
polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan

* Kanker

1,10 1,30

yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti

* Peritonitis / sepsis

1,20 1,40

serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh

* Sindroma kegagalan organ multiple

1,20 1,40

termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah.

* Luka bakar

1,20 2,00

Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai

(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)

Ko
reks
i kebutuhan energy (
kkal
/
hari)= BEE x
f
akto
r s
tres

glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24

36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati
habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari
asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat.

Pemberian protein yang adekuat adalah penting

Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO

untuk membantu proses penyembuhan luka, sintesis

yang

protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger.

(Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada

Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 200

mg/dL.

3,15

H i p e rg l i s e m i a

tak

terkontrol

dapat

lebih

tinggi,

yang

ditunjukkan

oleh

RQ

asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa

didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob

menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko

menjadi

terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas

glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien

laktat

kemudian

digunakan

untuk

Hipofosfatemia merupakan satu dari

keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi

kebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat

glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Meskipun

Refeeding Syndrome.Hipofosfatemia yang berat

turnover glukosa meningkat pada kondisi stres,

dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam

metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsi

sebesar 40%.

nyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas

yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa

jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi

pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit.

15

leukosit dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan

respirator.

3,5

Lemak
Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk
nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak.
Pemberian lemak dapat mencapai 30% 50% dari total
kebutuhan.

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

Made Wiryana

Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.

179

Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber en-

muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun

ergi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak,

selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi

menyediakan asam lemak esensial, membantu dan

1,2 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit

melindungi organ-organ internal, membantu regulasi

tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya

15

kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein

suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh.

15

Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan

dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari.

keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan

tein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 2 gram

beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam

protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan pro-

jumlah

tein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi

b e s a r.

Penting

juga

bagi

kita

untuk

memperkirakan komposisi pemberian lemak yang

yang tidak terkontrol.

21

Kebutuhan pro-

Hal ini sesuai dengan hasil

berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh

penelitian Elwyn

(SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam

5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan

lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam

kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkat

lemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen

keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan ni-

antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi

trogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan

lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres,

luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila

dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu

dibandingkan dengan individu normal. Data ini dengan

untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT)

jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit

kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran

ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan

Medium

Chain

Tr i g l y s e r i d e

(MCT)/Long

Chain

yang hanya menggunakan dekstrosa

nitrogen.

Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari

0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya
dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan dengan hasil pengukuran.

15

Mikronutrien
Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin
A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vita-

Protein (Asam-Asam Amino)

min C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak

Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk

dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus

protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10%

tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi

dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan

pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan

pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25

vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensi

gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan

besi yang sering terjadi pada pasien sakit kritis dapat

ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan

juga terjadi defisiensi selenium, z

inc, mangan dan

untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam

copper.

sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasi

pasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 0,2 gram/

Nutrisi Tambahan

kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 1,25 gram protein/

Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen

kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami

sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk memodulasi

pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen

respon

metabolik

dan

sistim

imun,

walaupun

Kepustakaan lain

signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponen

menyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa

tersebut termasuk growth hormone, glutamine,branched-

sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari.

180

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 2 Mei 2007

chain amino acids (asam amino rantai panjang), novel

lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides.

2,6,13

Nutrisi Enteral
Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih

Namun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang

dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur

sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat

basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi ke

memperburuk

akan

intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika

meningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi

terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap

inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan

dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis.

gangguan

Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang

respirasi.

sepsis,

integritas

6,13,15

karena

L - a rg i n i n e

mukosa,

Heyland DK dkk.

serta

gangguan

menyimpulkan bahwa

adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus.

imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi, tapi

Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memiliki

tidak berhubungan dengan mortalitas secara umum.

komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer mengandung

protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai
dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau

RUTE PEMBERIAN NUTRISI: ENTERAL ATAU

polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pan-

PARENTERAL?

kreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental dengan sumber

Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan

nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah men-

nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini

guntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat

didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan

membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya

sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT

pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam

(Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan

jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyak

stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnorma-

nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai

litas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas

panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang

atau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan

lebih mudah diserap.

imun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau

seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total

2,13,15

luminal.

Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang

kebutuhan kalori.

Proporsi kalori dari non protein

Serat diberikan untuk menurunkan

mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas mini-

insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi

mal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan

asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh koloni

kerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus

untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vita-

tergantung pada penegakkan klinis dari pasien.

min dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang

6

Nutrisi enteral adalah faktor

Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu

mengandung 2000 kkal.

lebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi

resiko independen pneumonia nosokomial yang

enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu

berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian

kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi pa-

sedini

renteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu,

menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila nutrisi

asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan

enteral yang diberikan secara dini akan membantu

terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu

memelihara epitel pencernaan, mencegah translokasi

menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi

kuman, mencegah peningkatan distensi gaster, kolonisasi

alternatif berikutnya.

2,13

mungkin

dan

benar

6,22

kuman, dan regurgitasi.

nutrisi

enteral

Posisi pasien setengah duduk

dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi.

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

Made Wiryana

akan

22

Diare

181

sering terjadi pada pasien di ICU yang mendapat nutrisi

yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral

enteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk terapi

total (TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui vena

antibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses,

sentral adalah infeksi. Hal-hal yang harus diperhatikan

dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi

adalah:

metabolik paling sering berupa abnormalitas elektrolit

1.

Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding

2.

Keahlian

dan hiperglikemia.

jugular interna dan femoral.

Tabel 2. Nutrisi enteral

Keuntungan
Fisiologis

operator

dan

staf

perawat

di

ICU

mempengaruhi tingkat infeksi.

3.

Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol

Membutuhkan waktu

4.

Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi.

untuk mencapai

5.

Penutup tempat insersi kateter dengan bahan

adalah sangat efektif.

Kerugian

transparan lebih baik.

sokongan yang utuh

6.
Menyediakan fungsi

Tergantung fungsi

kekebalan

saluran cerna

Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi

dengan salep antimikroba.

7.

Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti

menurunkan sepsis.

Menyediakan fungsi

Kontraindikasi pada

pertahanan usus

obstruksi intestinal

Tabel 3. Nutrisi parenteral

Tidak mahal dibandingkan

Keuntungan

TPN

Meningkatkan aliran
splanchnic yang

Kerugian

Tersedia apabila rute

Berhubungan dengan

Ketidakstabilan

enteral merupakan

atropi jaringan limfoid

hemodinamik: output

kontraindikasi

sistem digestif

Morbiditas septik yang

melindungi

tinggi pada fistula

dari cedera iskemik

enterokutaneus, diare

Dapat meningkatkan

berat

asupan bila oral tidak

atau reperfusi

meningkat

adekuat
Nutrisi Parenteral

penuh kurang dari

Memberikan dukungan
24 jam

Tumbuhnya bakteri

Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila

asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik.

Sedikit kontraindikasi

Translokasi

Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi

mikroorganisme pada

enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan

sirkulasi portal

suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral

pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat
beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien

KAPAN SEBAIKNYA MEMULAI TERAPI

ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus se-

NUTRISI

cara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor

biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal

182

Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 2 Mei 2007

gizi dan tidak menerima makanan melalui oral, enteral

gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan

atau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini

kecuali pasien mengalami malnutisi berat.

mungkin. Keuntungan pemberian dini, menyebabkan

hemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah

Nutrisi pada Pasien Sepsis

ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal

Pada pasien sepsis, Total Energy Expenditure

dan penurunan disfungsi organ multipel. Pada praktek

(
TEE)pada minggu pertama kurang lebih 25 kcal/kg/

klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam

hari, tetapi pada minggu kedua TEE akan meningkat

24

secara signifikan. Kalorimetri indirek merupakan cara

mengamati adanya penurunan pada komplikasi klinis

terbaik untuk menghitung kebutuhan kalori, proporsi

pasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan

serta kuantitas zat nutrisi yang digunakan. Pemberian

24 hingga 48 jam setelah trauma.

23

Moore dkk.

melalui NGT dibandingkan grup kontrol yang menerima

glukosa sebagai sumber energi utama dapat mencapai 4

TPN yang dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti

5 mg/kg/menit dan memenuhi 50 60% dari kebutuhan

yang lain juga mengkonfirmasikan hasil yang sama yang

kalori total atau 60 70% dari kalori non protein.

mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini.

Pemberian

glukosa

yang

berlebihan

dapat

Tinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa TPN

mengakibatkan hipertrigliseridemia, hiperglikemia, di-

yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode

uresis osmotik, dehidrasi, peningkatan produksi CO2

preoperatif akan menurunkan komplikasi post operasi

yang dapat memperburuk insufisiensi pernafasan dan

hampir 10%. Namun jika diberikan ketika periode post

ketergantungan terhadap ventilator, steatosis hepatis, dan

operasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama

kolestasis. Pemberian lemak sebaiknya memenuhi 25

komplikasi infeksi akan

meningkat.

24

30% dari kebutuhan total kalori dan 30 40% dari kalori

non protein. Kelebihan lemak dapat mengakibatkan

NUTRISI PADA BERBAGAI KONDISI DAN

disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem

PENYAKIT

fagositik mononuklear, merangsang hipoksemia yang

dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan cedera

Nutrisi Pada Keadaan Trauma

membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik,

Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi

dan meningkatkan sintesis PGE2. Dalam keadaan

protein akut karena hipermetabolisme yang persisten,

katabolik, protein otot dan viseral dipergunakan sebagai

yang mana akan menekan respon imun dan peningkatan

energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis hepatik

terjadinya

yang

(alanin dan glutamin). Kebutuhan protein melebihi

berhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberian

kebutuhan protein normal yaitu 1,2 g/kg/protein/hari.

substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat

Kuantitas protein sebaiknya memenuhi 15 20% dari

memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan

kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein/

metabolik yang dapat mencegah atau memperlambat

nitrogen adalah 80:1 sampai dengan 110:1.

kegagalan

multi

o rg a n

(MOF)

15,25

malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien.

Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih

Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure)

dipilih dari pada TPN karena alasan keamanan, murah,

ARF secara umum tidak berhubungan dengan

fisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi

peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisi

TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau cramp-

traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REE

ing abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang naso

(misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). Adanya

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

Made Wiryana

183

penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi in-

Nutrisi pada Penyakit Hati

atau

Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis,

peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien ARF

sehingga lipid harus diberikan dengan hati-hati untuk

membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar

mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1

glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan

g/kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada

dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik.

ensefalopati hepatik kronis, mulai dari 0,5 g/kg perhari,

Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 25% dari

dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati-hati menuju ke

energi total. Meski demikian lipid sangatlah penting

arah

karena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber

menyebabkan hilangnya Branched Chain Amino Acids

energi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak

(BCAAs) mengakibatkan peningkatan pengambilan asam

essensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 1,5

amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neuro-

g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat

transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein,

diberikan lebih tinggi (1,5 2,5 g/kg/hari) pada pasien

pemberian nutrisi yang diperkaya dengan BCAAs dapat

sulin

menyebabkan

uremia

akut,

asidosis

pemberian

normal.

Ensefalopati

hepatik

ARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan

meningkatkan pemberian protein tanpa memperburuk

CVVH, CVVHD, CVVHDF, yang memiliki klirens urea

ensefalopati yang sudah ada. Kegagalan fungsi hati

mingguan yang lebih besar.

fulminan dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga

6,15

terjadi hipoglikemia yang memerlukan pemberian infus

glukosa. Lipid dapat diberikan, karena masih dapat

Nutrisi pada Pankreatitis Akut

Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada

ditoleransi dengan baik.

beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapat

KESIMPULAN

meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral

pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada
pemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun

Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergan-

seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada

tung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan

pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat.

status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan

Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi

respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada

isokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah

sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya

katabolisme protein. Oleh karena itu, pemberian energi

IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi counter

hipokalorik sebesar 15 20 kkal/kg/hari lebih sesuai

regulatory hormone (misalnya katekolamin, kortisol,

pada keadaan katabolik awal pada pasien-pasien non

glukagon, GH), yang dapat menyebabkan serangkaian pro-

bedah dengan MOF. Pemberian protein sebesar 1,2

ses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan

1,5 g/kg/hari optimal untuk sebagian besar pasien

menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan

pankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai

nutrisi pasien.

diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enzim pan-

Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICU

kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan

adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukan

diet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil,

metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalah

kemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan

fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa

6,15

lemak dengan hati-hati setelah 3 6 hari.

metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator nutrisi,

intake nutrisi, dan pemakaian / pengeluaran energi.

184

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 2 Mei 2007

Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa

menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus
dihindari

overfeeding

seperti

uremia,

dehidrasi

of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53.

5.

chronically critically ill adult patients.

hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia,

6.

th

ed. New York: Elsevier; 2004.p.903-12.

pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian

kalori

mungkin

dapat

merugikan

karena

Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In:

Bersten AD, editor. Oh
s Intensive Care Manual. 5

nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk

total

American

Journal of Critical Care 2006;15:2

hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan

hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian

Higgins PA et al. Assesing nutritional status in

7.

Mechanick JL, Brett EM. Nutrition support of the

menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan

chronically ill patient. Crit Care Clin 2002;18:597-

CO yang menyebabkan ketergantungan terhadap ven-

618.

tilator dan imunosupresi.

Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian
dukungan

nutrisi

pada

kondisi

kritis

8.

critically-ill patient. In: McCarnish M et al, editors.

adalah

An integrated approach to patient care total nutri-

meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein

tional therapy. 2

dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi

nd

ed. Pennsylvania: Elsevier;

2003.p.117-8.

starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnya

hati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasan,

Escallon J et al. Assessing nutritional status in the

9.

Clochesy JM et al. Use of serum albumin level in

dan memodifikasi perubahan metabolik dan fungsi

studying clinical. Outcomes Manag Nurs Pract

metabolik dengan menggunakan substrat khusus.

1999;3:61-6.
10. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum al-

DAFTAR RUJUKAN

bumin. Hepatology 1988;8:385-401.

11. Olerich MA, Rude RK. Should we suplement mag-

1.

Barr J et al. Outcomes in critically ill patients be-

nesium

fore and after the implementation of an evidence-

1994;2:186-92.

based nutritional management protocol.

Chest

2004;125:1446-57.
2.

Wa t e r s

ill

patients? New

RD,

Mehlhorn

Horiz

U.

The

Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for pa-

calcium and ionized and total magnesium in inten-

tients in the intensive care unit. Diunduh dari http:/

sive care unit patients. J Crit Care 2002;17:203-5.

2008.

th

Escallon J et al. Nutrition in critical care. In:

to patient care total nutritional therapy. 2

nd

ed. Penn-

sylvania: Elsevier; 2003.p.117-28.

Heyland DK et al. Should immunonutrition become
routine in critically ill patients?
: a systematic review

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

Made Wiryana

13. McClave SA, Heyland DK. Critical care nutrition.

In: Fink MP, editor. Texbook of critical care. 5

McCarnish M et al, editors. An integrated approach

4.

SM,

critical

stimultaneous measurement of ionized and total

/www.pmj.bmj.com/ pada tanggal 12 September

3.

12. K o c h

in

ed.

Philadelphia: Elsevier; 2005.p.939-59.

14. Escallon J et al. Carbohydrates, proteins and lipids.
In: McCarnish M et al, editors. An integrated approach to patient care total nutritional therapy. 2

nd

ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.51-61.

15. Mustafa Iqbal, Xavier ML. Nutrition in the inten-

185

sive care unit. In: Papadakos PJ, editor. Critical care-

21. Elwyn DH. Protein metabolism and requitments in

th

the criticall ill patient. Crit Care Clin 1987;3:57-69.

the requisites in anaesthesiology. Volume 15. 15

ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.106-16.

16. Escallon J et al. Body composition in health and

disease. In: McCarnish M et al, editors. In an integrated approach to patient care total nutritional
therapy. 2

nd

ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.27-

50.
17. Forbes GB et al. Deliberate overfeeding in women
and men: energy cost and composition of the weight
gain. Br J Nutr 1986;56:1-9.
18. Makk LJ et al. Clinical aplication of the metabolic
card in the delivery of total parenteral nutrition. Crit
Care Med 1990;18:1320-7.
19. Burke JF et al. Glukose requirements following burn
injury. Ann Surg 1979;190:274-85.
20. Kinney JM. The application of indirect calorimetry

22. Dahlan Z. Tinjauan ulang masalah pneumonia yang

didapat di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran
1998;121:25.
23. Kompan L et al. Effects of early enteral nutrition on
intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple organ injury. Intensive Care Medicine 1999;25:157-61.
24. Klein S et al. Nutrition support in clinical practice:
review of published data and recommendations for
future research directions. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1997;21:133-56.
25. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similiar
metabolic responses to standardized total parenteral
nutrition of septic and nonspesific critically ill patients. Am J Clin Nutr 2001;74:265-70.

to clinical studies. In: Kinney JM, editor. Assessment of energy metabolism in health and disease.
Columbus: Ross Laboratories; 1980.p.42.

186

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 2 Mei 2007