You are on page 1of 110

Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolilor

Arterelor Periferice

Documentul acoper boala aterosclerotic de artere carotide


extracraniene i vertebrale, artere mezenterice, artere renale, arterele
extremitilor superioare i inferioare

Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i


Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice
Ghid aprobat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)

Autorii/Membrii Consiliului de elaborare a ghidului: Michal Tendera (Presedinte)


(Polonia), Victor Aboyans (Co-Presedinte) (Franta), Marie-Louise Bartelink
(Olanda), Iris Baumgartner (Elvetia), Denis Clement (Belgia), Jean-Philippe Collet
(Franta), Alberto Cremonesi (Italia), Marco De Carlo (Italia), Raimund Erbel
(Germania), F. Gerry R. Fowkes (Marea Britanie), Magda Heras (Spania), Serge
Kownator (Franta), Erich Minar (Austria), Jan Ostergren (Suedia), Don Poldermans
(Olanda), Vincent Riambau (Spania), Marco Roffi (Elvetia), Joachim Ro ther
(Germania), Horst Sievert (Germania), Marc van Sambeek (Olanda), Thomas Zeller
(Germania).

Traducere realizat de ctre Irina Modavu, sub coordonarea Grupului de Lucru de


Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar: Dr. Rodica
Niculescu

Cuvinte cheie: boala arterial periferic boala arterelor carotide boala arterelor
vertebrale boala arterelor membrelor superioare boala arterelor
mezenterice boala arterelor renale boala arterelor membrelor
inferioare boala arterial cu localizari multiple

Ghid ESC

Cuprins
Abrevieri i acronime ................................................................................................................. 5
1. Preambul ...... 8
2. Introducerea ................... 10
3. Aspecte generale ................................................................................................................ 11
3.1 Epidemiologia ........................................................................................................... 11
3.2 Factorii de risc .......................................................................................................... 13
3.3 Abordarea general a diagnosticului .......................................................................... 14
3.3.1. Anamneza 14
3.3.2. Examenul clinic ... 15
3.3.3. Evaluarea paraclinic .. 16
3.3.4. Evaluarea ultrasonografic.............................................................................. 16
3.3.4.1 Indicele glezn-bra ....................................................................................... 16
3.3.4.2 Ultrasonografia Duplex arterial (DUS) ...................................................... 16
3.3.5. Angiografia .. 16
3.3.6. Angiografia prin tomografie computerizat 17
3.3.7. Angiografia prin rezonan magnetic............ 17
3.4 Tratamentul reguli generale 17
3.4.1.
Renunarea la fumat
18
3.4.2.
Medicaia hipolipemiant
18
3.4.3.
Medicaia antiplachetar i antitrombotic
. 18
3.4.4.
Tratamentul antihipertensiv
18
4. Teritoriile vasculare specifice .. 20
4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a arterelor vertebrale ... 20
4.1.1 Boala arterelor carotide 20
4.1.1.1 Definiie i prezentarea clinic 20
4.1.1.2 Diagnosticul 20
1.1.1.1
Evaluarea clinic .. 20
1.1.1.2
Evaluarea imagistic 21
4.1.1.3 Modalitile de tratament 22
4.1.1.3.1 Tratamentul medical .. 22
4.1.1.3.2 Tratamentul chirurgical . 23
4.1.1.3.3 Tratamentul endovascular . 23
4.1.1.3.4 Experiena operatorului i prognosticul dup stentarea arterei
carotide.... 24
4.1.1.3.5 Dispozitivele de protecie mpotriva embolizriilor distale 24
4.1.1.4 Managementul bolii de artere carotide. 25
4.1.1.4.1. Boala asimptomatic de artere carotide.. 26
4.1.1.4.1.1. Tratamentul chirurgical .. 26
4.1.1.4.1.2. Tratamentul endovascular .. 26
4.1.1.4.2.
Boala simptomatic de artere carotide
27
4.1.1.4.2.1 Tratamentul chirurgical 27
2

Ghid ESC

4.1.1.4.2.2 Tratamentul endovascular versus chirurgical 28


4.1.2 Boala arterelor vertebrale 31
4.1.2.1 Definiie i evoluia natural .. 31
4.1.2.2 Evaluarea imagistic .. 31
4.1.2.3 Managementul bolii de arter vertebral .. 31
4.2 Boala arterelor membrelor superioare 32
4.2.1 Definiie i prezentarea clinic . 32
4.2.2 Evoluia natural .. 33
4.2.3 Examenul clinic 33
4.2.4 Metodele de diagnostic 33
4.2.4.1 Ultrasonografia Duplex arterial (DUS) . 33
4.2.4.2 Angiografia prin tomografie computerizat 33
4.2.4.3 Angiografia prin rezonan magnetic........ 34
4.2.4.4 Angiografia digital cu substracie . 34
4.2.5 Tratamentul 34
4.3 Boala arterelor mezenterice 35
4.3.1 Definiie 35
4.3.2 Prezentarea clinic 36
4.3.3 Prevalena i evoluia natural . 36
4.3.4 Strategia de diagnostic . 36
4.3.5 Stratificarea prognosticului . 37
4.3.6 Tratamentul .. 37
4.4 Boala arterelor renale . 38
4.4.1 Prezentarea clinic ... 38
4.4.2 Evoluia natural . 39
4.4.3 Strategia de diagnostic 39
4.4.4 Stratificarea prognostic . 41
4.4.5 Tratamentul . 41
4.4.5.1 Tratamentul medical ... 41
4.4.5.2 Revascularizarea . 42
4.4.5.2.1 Impactul revascularizrii asupra controlului tensiunii arteriale 42
4.4.5.2.2 Impactul revascularizrii asupra funciei renale . 43
4.4.5.2.3 Impactul revascularizrii pe supravieuire .. 44
4.4.5.2.4 Rezultatele tehnice ale revascularizrii endovasculare 44
4.4.5.2.5 Rolul revascularizrii chirurgicale . 45
4.5 Boala arterelor membrelor inferioare . 46
4.5.1 Prezentarea clinic .. 46
4.5.1.1 Simptomele . 46
4.5.1.2 Examenul clinic .. 47
4.5.2 Evaluarea paraclinic . 48
4.5.2.1 Indicele glezn-bra (IGB) .. 48
4.5.2.2 Testul de efort . 49
4.5.2.3 Evaluarea ultrasonografic . 50
4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizat . 51
4.5.2.5 Angiografia prin rezonan magnetic 51
4.5.2.6 Angiografia digital cu substracie . 51
4.5.2.7 Alte teste . 52
3

Ghid ESC

4.5.3 Strategiile de tratament 52


4.5.3.1 Tratamentul conservator . 52
4.5.3.1.1 Terapia prin exerciiu fizic .. 53
4.5.3.1.2 Terapia farmacologic 53
4.5.3.1.2.1 Cilostazolul . 54
4.5.3.1.2.2 Naftidrofuril 54
4.5.3.1.2.3 Pentoxifilina 54
4.5.3.1.2.4 Carnitina i propionil-L-carnitina .. 54
4.5.3.1.2.5 Buflomedil .. 54
4.5.3.1.2.6 Medicamentele antihipertensive 55
4.5.3.1.2.7 Medicamentele hipolipemiante ... 55
4.5.3.1.2.8 Agenii antiplachetari 55
4.5.3.1.2.9 Alte terapii .. 55
4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala arterelor membrelor inferioare 56
4.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac 58
4.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal ............ 59
4.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale ... 60
4.5.3.3 Tratamentul chirurgical . 61
4.5.3.3.1 Boala aortoiliac 62
4.5.3.3.2 Boala infrainghinal 62
4.5.3.3.3 Supravegherea pacienilor pe termen lung .. 64
4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare 64
4.5.3.4 Terapia cu celule stem i terapia genic pentru revascularizare .. 66
4.5.4 Managementul claudicaiei intermitente 66
4.5.4.1 Tratamentul medical . 67
4.5.4.2 Tratamentul intervenional . 68
4.5.5 Ischemia critic de membru inferior (ICM) . 69
4.5.5.1 Definiie i prezentarea clinic . 69
4.5.5.2 Opiunile terapeutice 70
4.5.6 Ischemia acut de membru inferior (IAM) .. 73
4.6 Boala arterial cu localizri multiple .. 77
4.6.1 Definiie .. 77
4.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizri multiple asupra prognosticului . 77
4.6.3 Screening-ul i managementul bolii arteriale cu localizri multiple .. 78
4.6.3.1 Boala arterial periferic co-existent la pacienii cu boala coronarian . 78
4.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienii care se prezint cu boal
coronarian manifest ... 78
4.6.3.1.1.1 Stenoza de arter carotid la pacienii care nu sunt programai
pentru bypass coronarian .. 78
4.6.3.1.1.2 Stenoza de arter carotid la pacienii programai pentru bypass
coronarian 78
4.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu manifestri de
boal coronarian .. 83
4.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la pacienii care se prezint cu
manifestri de boal coronarian.. 84
4.6.3.2 Screening-ul i managementul bolii arteriale coronariene la pacienii
cu boli arteriale periferice . 87
4

Ghid ESC

4.6.3.2.1 Screening-ul i managementul bolii arteriale coronariene la pacienii


cu boal de artere carotide.. 87
4.6.3.2.2 Screeningul i managementul bolii coronariene la pacienii care
se prezint cu boala arterelor membrelor inferioare.. 87
4.6.3.2.2.1 Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioare
programai pentru revascularizare chirurgical 87
4.6.3.2.2.2 Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioare
fr soluie chirurgical 90
5. Lacune n dovezi 91
6. Bibliografie 94
7. Apendici de gsit pe pagina de internet a ESC www.escardio.org/guidelines

Abrevieri i acronime
2D = ecografia bi-dimensional
3D = ecografia tri-dimensional
AAA= anevrism de aort abdominal
ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
ACCF = American College of Cardiology Foundation
ACST = Asymptomatic Carotid Surgery Trial
ACT = angiografia prin tomografie computerizat
ADS= angiografia digital cu substracie
AFC= artera femural comun
AFS= artera femural superficial
AIC= artera iliac comun
AIE= artera iliac extern
AIT= accident ischemic tranzitor;
ARM = angiografia prin rezonan magnetic
ASD = angiografia cu substracie digital
ASTRAL = Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions trial
AV = boala arterelor vertebrale
AVC= accident vascular cerebral;
BAC= boala arterelor coronare
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare
BAMS = boala arterelor membrelor superioare
BAP= boala arterelor periferice
BASIL = Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg
BCV= boli cardiovasculare
BOA = Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin CABG coronary artery bypass grafting
BRA II = blocant de receptor II al angiotensinei;
CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian;
CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk for Ischaemic Events
CAPTURE = Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events
CARP = Coronary Artery Revascularization Prophylaxis
CAS = stentarea arterelor carotide
CASPAR = Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial
Disease
5

Ghid ESC

CASS = Coronary Artery Surgery Study


CAVATAS = CArotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study
CEA = endarterectomia carotidian
CHARISMA = Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization,
Management and Avoidance
CI = interval de confiden
CLEVER = Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization
CORAL = Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions
COURAGE = Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation
CPG = Committee for Practice Guidelines (Comitetul pentru elaborarea Ghidurilor de Practic
medical)
CREST = Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial
CT= tomografie computerizat
DECREASE-V = Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation
DRASTIC = Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
DUS= ultrasonografia duplex arterial
EACTS = European Association for Cardio-Thoracic Surgery
EAS = European Atherosclerosis Society
ECA = enzima de conversie a angiotensinei
ECST = European Carotid Surgery Trial
EPD = dispozitive de protecie mpotriva embolizrilor distale;
ESC = European Society of Cardiology
ESH = European Society of Hypertension
ESRD = boala renal n stadiul terminal
EUROSCORE = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
EVA-3S = Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid
Stenosis
EXACT = Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial
GALA = General Anaesthesia versus Local Anaesthesia for Carotid Surgery
GIM = grosime intim-medie
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events
HbA1c = hemoglobina glicozilat
HDL = high-density lipoprotein
HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation
HR = hazard ratio
ICM = ischemia critic de membru inferior
ICSS = International Carotid Stenting Study
IECA = inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
IGB = indice glezn-bra
IM= infarct miocardic;
IRC = insuficiena renal cronic
LDL = low-density lipoprotein
MACCEs = evenimente adverse cardiace majore i cerebrovasculare
MDCT = tomografia computerizat multidetector
MONICA = Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease
NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
6

Ghid ESC

ONTARGET = Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial
OR = odds ratio
PARTNERS = Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for
Survival
PCI = intervenii coronariene percutane
PET = tomografia cu emisie de pozitroni
PRO-CAS = Predictors of Death and Stroke in CAS
PTA= angioplastia transluminal percutan
RADAR = Randomized, Multicentre, Prospective Study Comparing Best Medical Treatment
Versus Best Medical Treatment Plus Renal Artery Stenting in PatientsWith Haemodynamically
Relevant Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
RCT = studii clinice randomizate controlate
REACH = Reduction of Atherothrombosis for Continued Health
RFG = rata filtrrii glomerulare
RM = rezonana magnetic
RR = risk ratio
SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy
SAR = stenoza de artere renale
SCA = sindroame coronariene acute
SCAI = Society for Cardiovascular Angiography and Interventions
SIR = Society of Interventional Radiology
SPACE = Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy
SPARCL = Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study
SRAA = sistemul renin-angiotensin-aldosteron
SSYLVIA = Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial
Arteries
STAR = Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired
Renal Function
SVMB = Society for Vascular Medicine and Biology
TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus
TCPO2 = presiunea parial transcutanat a oxigenului

1. Preambul
Ghidurile sumarizeaz i evalueaz toate datele disponibile pn n momentul
redactrii, pentru o anumit subiect, cu scopul de a sprijini medicul n selectarea celei mai
bune strategii de management pentru un pacient dat, cu o anumit afeciune, lund n
considerare impactul asupra evoluiei, precum i raportul risc-beneficiu pentru un
7

Ghid ESC

diagnostic specific sau pentru o metod terapeutic. Ghidurile nu reprezint un nlocuitor


al tratatelor, ci sunt complemetare lor i acoper toate subiectele din Core Curriculum al
Societii Europene de Cardiologie (ESC). Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute
medicul s ia deciziile, n practica de zi cu zi. Totui, decizia final cu privire la un anumit
pacient trebuie luat numai de ctre medicul (medicii) care il ingrijiesc.
ESC, precum i alte societi sau organizaii au elaborat un numr mare de ghiduri n
ultimii ani. Datorit impactului lor asupra practicii medicale, s-au stabilit criterii de calitate
privind elaborarea acestor ghiduri, cu scopul de a face toate deciziile transparente pentru
utilizator. Recomandrile pentru formularea i elaborarea Ghidurilor ESC pot fi gsite pe
website-ul ECS (htpp://www.escardio.org/guidelines-survey/esc-guidelines/about/Pages/
rules-writing.aspx). Ghidurile ESC reprezint poziia oficial a ESC asupra unei anumite
teme i sunt reactualizate n mod regulat.
Membrii acestui Comitet au fost selectai de ctre ESC s reprezinte specialitii
implicai n ngrijirea medical a pacienilor cu aceast patologie. Experii selectai n acest
domeniu au efectuat o analiz integrat a dovezilor publicate cu privire la diagnosticul,
managementul, i/sau prevenia unei anumite boli, n concordan cu politica ESC
Committee for Practice Guidelines (CPG). S-a efectuat o evaluare critic a procedurilor de
diagnostic i de tratament ce a inclus i stabilirea raportului risc-beneficiu. Au fost incluse
i evalurile asupra rezultatelor ateptate cu privire la populaiile mari, acolo unde au
existat date. Nivelul de eviden i puterea recomandrilor cu privire la opiunile existente
asupra unui anumit tratament au fost cntrite i gradate potrivit unor scale predefinite, aa
cum este subliniat n Tabelul 1 i 2.
Experii care au scris sau au evaluat Ghidul au completat declaraii cu privire la formele
de interes decurgnd din orice relaie, ce ar putea fi perceput ca real sau potenial surs
a unui conflict de interese. Aceste declaraii au fost reunite ntr-un fiier ce poate fi gsit pe
website-ul ESC (htpp://www.escardio.org/guidelines). Orice modificare a declaraiilor de
interes, ce apare n timpul procesului de scriere a unui ghid, trebuie notificat catre ESC i
reactualizate informatiile de pe pagina de internet. Comitetul a primit ntregul suport
financiar din partea ESC fr implicarea industriei farmaceutice.
CPG al ESC supervizeaz i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri elaborate de
Comitete, grupuri de experi sau lideri de opinie. Comitetul este de asemenea responsabil
de procesul de aprobare al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei evaluri
extensive de ctre CPG i experi externi. Dup efectuarea revizuirilor necesare este
aprobat de toi experii care fac parte din Comitet. Documentul final este aprobat de CPG
pentru publicarea n European Heart Journal.
Tabelul 1 Clasele de recomandare
Clasele
de Definiie
recomandare
Clasa I
Dovad i/sau acord general potrivit cruia un
anume tratament sau o procedur este
benefic, util i eficient
Clasa II
Dovezi contradictorii sau divergen de opinie
8

Termenii sugerai pentru a fi


utilizai
Este recomandat/ este indicat

Ghid ESC

Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

asupra utilitii/eficacitii unui anumit


tratament sau proceduri
Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea
utilitii/eficacitii
Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit
de dovezi/opinii
Dovezi sau acord general potrivit cruia un
anume tratament sau o procedur nu este
util/eficace, i n anumite situaii, poate fi
duntoare

Trebuie luat n considerare


Ar putea fi luat n considerare
Nu este recomandat

Tabel 2 Nivelele de eviden


Nivel de eviden A
Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
nerandomizate
Nivel de eviden C
Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective,
registre

Sarcina dezvoltrii Ghidurilor ESC acoper nu doar integrarea celor mai recente
cercetri, ci i crearea unor instrumente de educaie i a unor programe de implementare.
Pentru implementarea ghidurilor vor fi elaborate versiuni de sintez ale ghidurilor
(versiunea de buzunar), slide-uri de sintez, brouri cu mesajele eseniale i versiuni
electronice pentru aplicaiile digitale (smartphones, etc). Aceste versiuni sunt prescurtate
astfel nct, dac este necesar, ar trebui ntotdeauna s ne raportm la versiunea complet,
care este accesibil gratuit pe website-ul ESC. Societaile naionale profesionale membre
ESC sunt ncurajate s susina, traduc i s implementeze Ghidurile ESC. Influenarea
favorabil a evolutiei bolii prin aplicarea riguroas a recomandrilor clinice justific
necesitatea implementrii acestor programe de promovare a ghidurilor.
Anchetele populaionale i registrele sunt necesare pentru a verifica dac n realitate,
recomandrile din ghiduri sunt aplicate n practica de zi cu zi, completnd astfel spaiul
dintre cercetarea clinic, elaborarea ghidurilor i implementarea lor n practic.
Totui, ghidurile nu eludeaz responsabilitatea individual a specialitilor de a lua
msura medical cea mai potrivit pentru un pacient dat, n colaborare cu acesta sau atunci
cnd este potrivit i necesar, cu acordul tutorelui sau a aparintorului. De asemenea, cade
n responsabilitatea medicului verificarea regulilor i reglementrilor aplicabile
medicamentelor i device-urilor la momentul prescripiei.
2. Introducere
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza principal pentru deces i dizabilitate din
Europa, cu un impact important, social i economic. Dintre acestea, boala arterelor coronare
(BAC) determin cea mai mare inciden a decesului, dar accidentul vascular cerebral (AVC),
insuficiena renal (IR) i complicaiile datorate ischemiei severe a membrelor inferioare
contribuie de asemenea la un prognostic nefavorabil.
Deorece boala aterosclerotic este o boal sistemic, medicul trebuie s realizeze
importana determinrii afectrilor aterosclerotice i n alte teritorii vasculare, cu scopul
9

Ghid ESC

stabilirii tratamentului optim i pentru prevenirea disfunciilor de organ. n registrul REACH


(Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) publicat recent, s-a observat c un
procent important de pacieni cu BAC prezentau concomitent boal cerebrovascular, boala
arterelor membrelor inferioare (BAMI) sau ambele.1
Acest ghid este primul document elaborat de ESC care abordeaz diferitele aspecte ale
bolilor arterelor periferice (BAP). Acest ghid a fost necesar datorit unui procent semnificativ
de pacieni cu boli cardiace, care necesit evaluarea determinrilor i n alte teritorii, att cele
simptomatice, ct si cele asimptomatice i care le-ar putea afecta prognosticul i strategia
terapeutic aleas. Este bine cunoscut faptul c pacienii cu BAP pot muri datorit BAC.2
n acest document, termenul de BAP utilizat va include toate determinrile vasculare
(arterele carotide, arterele vertebrale, arterele membrelor superioare, arterele mezenterice,
arterele renale i arterele membrelor inferioare). Bolile aortei nu sunt cuprinse.
Ghidul prezent abordeaz doar afectarea aterosclerotic a arterelor periferice, dei exist i
alte etiologii, specifice fiecrui teritoriu vascular, dar care vor fi doar amintite, dar nu vor fi
detaliate n acest document.
Ateroscleroza arterelor periferice este o condiie cronic, cu evoluie lent, care va conduce
n timp la ngustarea arterelor. n funcie de gradul stenozelor, cu localizri vasculare diferite,
pot apare variate simptome, cu severitate diferit, n timp ce muli pacieni pot rmne
asimptomatici toat viaa. Ocazional, pot apare complicaii acute, asociate frecvent cu
tromboza i/sau embolia i/sau ocluzia unei artere majore.
n prima parte a acestui document, sunt discutate aspectele generale, iar prezentarea clinic
detaliat pentru fiecare teritoriu vascular se va discuta n seciuni separate. O atenie special
se va acorda bolii arteriale cu localizri multiple concomitente (ex. pacieni cu BAC plus
boal arterial n alt teritoriu), abordnd cele mai comune aspecte ale variatelor scenarii
clinice complexe ntlnite n practica clinic. n plus, vor fi identificate lacunele majore n
evidene, cu intenia de a stimula cercetarea stiinific viitoare.
Acest ghid este rezultatul colaborrii strnse ntre doctori din diferite i variate arii de
expertiz medical: cardiologie, chirurgie vascular, angiologie/medicin vascular,
neurologie, radiologie, etc, care au conlucrat cu scopul de a elabora recomandri de
management al pacienilor cu BAP i care vor facilita cele mai bune decizii clinice n practica
zilnic.

3. ASPECTE GENERALE
Aceast parte cuprinde epidemiologia BAP i a factorilor de risc asociai, precum i aspectele
comune, de diagnostic i tratament, pentru toate localizrile arteriale specifice.

3.1 Epidemiologia
Epidemiologia BAMI a fost investigat n mai multe ri, inclusiv n cteva din Europa. ntrun studiu recent, efectuat n Suedia pe o populaie cu vrste ntre 60-90 ani, prevalena BAMI
a fost 18%, iar a claudicaiei intermitente de 7% 3. n mod clasic, doar o treime din populaia
cu BAMI este simptomatic. Prevalena ischemiei critice de membru inferior (ICM) este mult
10

Ghid ESC

mai mic 0.4% la subiecii peste 60 ani n studiul suedez. 3 Incidena anual estimat a ICM
variaz ntre 500 1000 cazuri noi/1 milion de indivizi, cu o inciden mai mare la pacienii
diabetici.
Frecvena BAMI este strns legat de vrsta subiecilor: este neobinuit nainte de 50 ani
i crete rapid la vrstele avansate. ntr-un studiu recent din Germania, prevalena BAMI
simptomatic i asimptomatic a fost de 3% la brbaii cu vrsta 45-49 ani, dar a crescut pn
la 18.2% la pacienii cu vrsta 70-75 ani, n timp ce la femei prevalena a fost de 2.7%,
respectiv de 10.8%.4 Ratele prevalenelor la femei i la brbai sunt variate. Exist totui unele
date care sugereaz c ratele prevalenei s-ar echilibra ntre sexe, odat cu naintarea n vrst.
Datele referitoare la incidene sunt mai rar raportate, dar exist de asemenea o corelaie
strns cu vrsta. n studiul Framingham, incidena claudicaiei intermitente la brbai a
crescut de la 0.4/1000 locuitori cu vrste 35-45 ani la 6/1000 locuitori cu vrste > 65 ani. 5
Incidena la femei a fost aproximativ jumtate din cea raportat la brbai, dar a fost mai
apropiat, la vrstele avansate.
Incidena anual a procedurilor de amputaie major este ntre 120-500/1 milion subieci
din populaia general, dintre care un procent similar sunt amputaii deasupra, respectiv sub
articulaia genunchiului. Prognosticul acestor pacieni este rezervat. Dup 2 ani de urmrire a
pacienilor cu amputaii sub nivelul genunchiului, s-a observat c 30% au decedat, 15% au
avut o amputaie deasupra genunchiului, 15% au suferit o amputaie contralateral i doar
40% prezentau mobilitate complet.6
Viitoarele tendine n epidemiologia BAMI sunt dificil de apreciat datorit variaiilor
factorilor de risc n populatie, n special pentru fumat i pentru diabet, i datorit creterii
supravieuirii pacienilor cu BAC i AVC, ceea ce va determina ca BAMI s se manifeste mai
trziu n via. Date limitate, cu privire la evoluia bolii n urmatoarele decade au sugerat
scderea incidenei claudicaiei intermitente.
ntr-o populaie de brbai din Islanda cu vrsta 50 ani, incidena a sczut de la 1.7/1000
locuitori n 1970 la 0.6/1000 locuitori, n 19847, n timp ce n Studiul Framingham, incidena a
sczut de la 282/100000 persoane/ntre anii 1950-1959 la 225/100000 ntre anii 1990 1999.8
n studiul Rotterdam, efectuat pe pacieni cu vrste >55 ani, o reducere a diametrului
luminal al arterei carotide interne drepte de la 16% la 49% a fost identificat la 3% dintre
pacieni, n timp ce stenozele severe ( 50% reducere) au fost gsite la 1.4%. 9 Similar, n
studiul Tromso, efectuat n populatia general, cu vrste >50 ani, prevalena stenozelor
carotidiene a fost 4.2% la brbai, o valoare semnificativ mai mare dect cea raportat la
femei (2.7%), (p= 0.001)10. Stenozele mai mici au fost mult mai frecvente. n studiul
Cardiovascular Health, frecvena plcilor carotidiene la subiecii >65 ani a fost de 75% la
brbai i 62% la femei11, iar n studiul Framingham >40% dintre brbaii cu vrsta >75 ani
aveau stenoze >10%.8
Afectarea arterelor renale a fost descoperit mai frecvent n studiile pe pacieni postmortem, dar datele privind prevalena bolii n populaia general sunt limitate. n studiul
Cardiovascular Health, pe o populaie vrstnic cu vrsta medie 77 ani, prevalena bolii
arterelor renale, definit ca stenoze 60% sau ocluzie a fost de 9.1% la brbai i 5.5% la
femei12. Totui, mai multe date privind prevalena afectrii de artere renale au fost furnizate de
studiile pe pacieni care au efectuat coronarografii sau aortografii abdominale, n care s-au
11

Ghid ESC

investigat i arterele renale. Un review sistematic al unor astfel de studii a artat c ntre 10%
i 50% pacieni aveau stenoz de arter renal (SAR), n funcie de grupa de risc examinat. 13
Avnd n vedere criteriile de selecie a pacienilor pentru astfel de studii, este foarte probabil,
ca prevalena raportat s fie mult mai mare dect cea existent n populaia general.
Boala de artere mezenterice cronic simptomatic este rar ntlnit n practica clinic, dei
uneori boala este sub- sau nediagnosticat. Ea nsumeaz numai 5% din totalul evenimentelor
ischemice intestinale i deseori, este sever, chiar fatal. Prevalena afectrii asimptomatice de
arter mezenteric n populaia general nu este bine stabilit. La pacienii cu determinri
aterosclerotice cu localizri variate, ateroscleroza arterelor mezenterice poate fi o descoperire
relativ comun: la pacienii cu BAMI i SAR, 27% dintre pacieni aveau stenoze 50% la
nivelul arterei mezenterice.14
Ateroscleroza apare mult mai rar la nivelul arterelor membrelor superioare comparativ cu
membrele inferioare. Artera subclavie este frecvent afectat. ntr-un studiu, care a folosit
datele din 4 studii de cohort din SUA, prevalena stenozei de arter subclavie n populaia
general a fost de 1.9%, fr s existe diferene semnificative ntre sexe. 15 Prevalena a crescut
odat cu vrsta de la 1.4% la cei cu vrste <50 ani la 2.7% la subiecii >70 ani. Stenoza de
arter subclavie a fost definit n acest studiu ca o diferen TA 15 mmHg ntre brae, dar
raportnd la datele furnizate de angiografie, care reprezint standardul de aur pentru
diagnostic, sensibilitatea acestei definiii a fost de doar 50%, iar specificitatea ei de 90%. Prin
urmare, prevalena stenozei de arter subclavie poate fi mult mai mare dect cea observat n
studiile de cohort. Majoritatea cazurilor sunt ns, asimptomatice.
Datorit etiologiei comune a afectrilor aterosclerotice din periferie, care pot fi evidente la
diferite nivele, prezena unei determinri aterosclerotice, va crete probabilitatea existenei
altor determinri cu localizri variate, simptomatice sau asimptomatice. Gradul concordanei
observat ntre diferitele localizri, va depinde de metodele de diagnostic i de populaia
selectat. Din punct de vedere clinic, aceste observaii indic necesitatea contientizrii
sporite a posibilitii existenei i a altor determinri aterosclerotice, altele dect cea evident
iniial. Aceast ipotez este valabil n special, pentru populaia vrstnic, la care
probabilitatea suprapunerii BAC, cu boala cerebrovascular i cu BAMI este nalt, n mod
particular.

3.2 Factorii de risc


Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor mai importani factori din etiologia BAC i
sunt specifici pentru etiologia bolilor cu etiologie aterosclerotic. Acetia includ factorii de
risc tradiionali: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i hipertensiunea arterial. Cu toate
acestea, exist unele determinri arteriale periferice, unde nu exist o corelaie clar ntre
aceti factori de risc i dezvoltarea bolii. n plus, anumii factori de risc specifici pot fi mai
importani pentru dezvoltarea bolii cu anumite localizri, dar sunt necesare mai multe studii
comparative.
Pentru BAMI, fumatul de igarete este un factor de risc important i este dependent de
doz, dup cum s-a demonstrat n cteva studii epidemiologice. 16,17 Se pare c fumatul este un
factor de risc mai important pentru BAMI dect pentru BAC, iar toi pacienii cu claudicaie
intermitent au fost fumtori la un anumit moment n viaa lor, aa cum s-a observat n
12

Ghid ESC

majoritatea studiilor. Renunarea la fumat s-a asociat cu scderea rapid a incidenei


claudicaiei, care devine egal cu cea ntlnit la nefumtori dup numai 1 an de la renunare. 7
Diabetul zaharat este un alt factor de risc important, n special, pentru dezvoltarea BAMI.
Aceast asociere este mai puternic pentru formele severe de boal, cu gangrene i ulceraii,
dar pentru stadiul de claudicaie intermitent, asocierea cu diabetul zaharat este similar cu
cea observat la pacienii cu BAC. Asocierea BAMI cu diabetul zaharat este inconsistent n
analizele multivariate, care mai includ i ali factori de risc, dar se pare c durata i severitatea
diabetului influeneaz nivelul de risc.16,17
Majoritatea studiilor epidemiologice au evideniat asocierea BAMI cu hipertensiunea
arterial, dar aceast asociere este dificil de interpretat, deoarece tensiunea arterial este o
component a definiiei bolii [indicele glezn-bra (IGB)] i poate de asemenea, s influeneze
gradul ischemiei i apariia simptomelor. Cu toate acestea, nu s-a evideniat o asociere clar
ntre creterea tensiunii arteriale i apariia claudicaiei. Totui, n studiile Limburg PAOD,
HTA s-a asociat cu creterea riscului relativ pentru dezvoltarea BAMI 18 de 2.8 ori, iar n
studiul Rotterdam s-a observat c un IGB sczut (< 0.9) s-a asociat cu valori crescute att
pentru TA sistolica, ct i pentru TA diastolic.19
Majoritatea studiilor epidemiologice au demonstrat c valorile crescute ale colesterolului
total seric i sczute pentru HDL colesterol sunt corelate independent cu creterea riscului de
BAMI. n studiul US Physicians Health, raportul dintre colesterolul total/HDL a fost puternic
corelat cu apariia bolii.20
Asocierea BAMI cu ali factori de risc implicai n apariia BCV, cum ar fi obezitatea,
consumul de alcool i nivelul homocisteinei serice a fost insuficient stabilit. n ultimii ani, un
interes deosebit s-a acordat unor markeri hemostatici, reologici i inflamatori, cum ar fi
fibrinogenul plasmatic i proteina C reactiv, 20 iar cteva studii au demonstrat asocierea lor
independenta, att cu prevalena, ct i cu incidena BAMI, ns nu este nc bine stabilit dac
aceast asociere reprezint n primul rnd o cauz sau este efectul bolii. n prezent, factori
genetici i mai muli alti biomarkeri noi sunt n curs de evaluare.
n general, factorii de risc pentru boala carotidian sunt similari celor pentru BAMI, dar nu
exist o corelaie att de puternic cu fumatul, comparativ cu BAMI. Cteva studii
populaionale au demonstrat c factorii de risc clasici, cum sunt fumatul, LDL colesterol,
HDL colesterol, HTA i DZ se asociaz cu un risc crescut de boal carotidian simptomatic
i asimptomatic, att la barbai, ct i la femei, indiferent de varst. 9-11 Factorii de risc pentru
boala carotidian nu sunt comuni cu cei pentru AVC ischemic, care nu se coreleaz
ntotdeauna cu prezena stenozelor carotidiene.
n mod similar, etiopatogenia afectrii aterosclerotice a arterelor renale este similar cu cea
observat pentru alte teritorii vasculare i este corelat cu factorii clasici de risc
cardiovascular, dar evidenele sunt limitate.21 Acetia includ HTA pre-existent, unde HTA nu
este neaprat o complicaie, dar poate fi i o cauz pentru SAR, ceea ce poate explica parial,
de ce la muli pacieni revascularizarea arterelor renale nu va conduce la scderea tensiunii
arteriale.
In boala cronic a arterelor mezenterice, leziunile ateromatoase apar n mod obinuit la
nivelul segmentelor proximale ale arterelor splahnice. Frecvena leziunilor aterosclerotice
difuze nu este bine stabilit pn n prezent, dar se pare c boala apare mai ales la pacienii cu
13

Ghid ESC

insuficien renal (IR) n stadiul terminal sau cu diabet. Factorii de risc cardiovasculari
clasici se pare c sunt implicai i pentru aceast determinare, dar s-a observat mai frecvent
asocierea cu hipocolesterolemia (dect cu hipercolesterolemia), datorit strii cronice de
malnutriie a pacientului.
Boala arterelor membrelor superioare (BAMS) s-a asociat mai puternic cu vrsta avansat
i cu valorile crescute pentru TA sistolic.15 Riscul a fost mai mare pentru fumtorii activi sau
fotii fumtori, comparativ cu subiecii nefumtori, iar fumtorii activi au avut cel mai nalt
grad de risc (OR 2.6) comparativ cu oricare alt factor de risc, poate apropriat cu cel observat
pentru BAMI. Dei s-a observat c o valoare crescut a HDL colesterol are un efect protector,
n mod surprinzator, nu s-a demonstrat o asociere evident ntre nivelul colesterolului total i
stenoza de arter subclavie. De asemenea, nu s-a demonstrat clar nici asocierea cu diabetul
zaharat, dei ntr-un studiu s-a observat c prevalena BAMS a fost uor mai mare la pacienii
diabetici comparativ cu non-diabeticii.22 n mod interesant, n 4 studii de cohort s-a mai
observat c BAMS s-a asociat mai puternic cu BAMI, comparativ cu asocierea cu BAC sau
cu boala cerebrovascular.15

3.3 Abordarea general a diagnosticului


3.3.1 Anamneza
Istoricul factorilor de risc i cunoaterea comorbiditilor este obligatorie. Trebuie consemnat
prezena HTA, dislipidemiei, DZ i a statusului de fumtor, ca i a istoricului de boal
cardiovascular (BCV). Anamneza trebuie s includ identificarea afectrilor arteriale cu
diferite localizri i simptomele lor specifice:
Istoricul familial de BCV;
Simptome sugestive de angin;
Orice disconfort la nivelul membrelor inferioare aprut la mers (ex. oboseal, crampe,
durere cu localizare la nivelul fesei, coapsei, gambei sau piciorului, n special dac
simptomele sunt ameliorate rapid n repaus).
Orice durere de repaus la nivelul prtii distale a membrului inferior sau n picior, care
apare n poziia orizontal sau ridicat;
Orice plag cu vindecare dificil la nivelul extremitilor;
Durerea la efort la nivelul extremitilor superioare, n special dac se asociaz cu
vertij sau cu ameeli;
Orice simptom de tip neurologic permanent sau tranzitor.
Istoricul de HTA sau insuficien renal;
Durerea abdominal post-prandial i diaree, n special, dac este asociat cu aportul
alimentar i este asociat cu pierderea n greutate.
Disfuncia erectil.
Aceasta nu este o list foarte detaliat a simptomelor, dar evaluarea trebuie s cuprind toate
localizrile posibile. Este important de subliniat c anamneza este extrem de important
pentru evaluarea vascular.
Este bine de reinut c muli pacieni, chiar i cei cu forme avansate de boal, pot ramne
asimptomatici sau s prezinte numai simptome atipice.
14

Ghid ESC

3.3.2 Examenul clinic


Dei examenul clinic are sensibilitate, specificitate i reproductibilitate sczute, este
obligatorie o abordare sistematic. Aceasta trebuie s cuprind:
Msurarea TA la ambele brae i notarea diferenei dintre brae;
Auscultaia i palparea zonelor cervicale i a foselor supraclaviculare.
Palparea pulsului la ambele brae; minile vor fi atent examinate.
Palparea i auscultaia abdomenului n diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea
periombilical i regiunile iliace.
Auscultaia arterelor femurale la nivel inghinal.
Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare.
Este necesar inspecia atent a picioarelor i notarea culorii, temperaturii i
integritii tegumentelor, precum i prezena ulceraiilor.
De asemenea, trebuie notat, prezena unor elemente adiionale sugestive pentru
BAMI, cum ar fi absena pilozittii la nivelul gambelor i modificrile de tegumente.
Pe lng importana lor pentru stabilirea diagnosticului, semnele clinice pot avea i valoare
prognostic. O meta-analiz publicat n 2008, sublinia importana prognostic a suflurilor
carotidiene.23 Persoanele cu sufluri carotidiene au un risc de 2 ori mai mare pentru infarct
miocardic sau deces de cauz cardiovascular comparativ cu indivizii fr sufluri. Valoarea
lor predictiv poate fi extrapolat altor semne clinice, cum sunt suflurile femurale, anomaliile
de puls la nivelul extremitilor inferioare sau asimetria TA ntre brae. Toate aceste anomalii
pot fi expresia unei afectri vasculare sub-clinice.
3.3.3 Evaluarea paraclinic
Scopul investigaiilor paraclinice este s stabileasc prezena factorilor de risc majori pentru
BCV, precum i localizarea i severitatea leziunilor aterosclerotice. Evaluarea va fi efectuat
conform recomandrilor enunate n ghidurile ESC pentru Prevenia Bolilor Cadiovasculare 24
i respectiv, n Ghidul ESC/EAS pentru Managementul Dislipidemiilor.25
3.3.4 Evaluarea prin ultrasonografie arterial
3.3.4.1 Indicele glezn-bra (IGB)
Indicele IGB este un marker important pentru BCV i are valoare predictiv pentru
evenimentele cardiovasculare i mortalitate. Valorile sczute ale IGB (< 0.9) sunt predictive
pentru prezena bolii aterosclerotice, cum ar fi BAC i boala arterelor carotide. O valoare
sczut a IGB a fost asociat n cteva studii, cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate
cardiovascular.26 Totodat, o valoare foarte crescut a IGB (>1.4), care este corelat cu
rigiditatea arterial, se asociaz cu creterea mortalitii. 27 Mai recent, s-a demonstrat c IGB
reprezint o metod valid pentru aprecierea riscului cardiovascular n diferite grupuri etnice,
n mod independent de factorii de risc tradiionali sau de cei noi, i de asemenea, fa de ali
markeri ai aterosclerozei, cum ar fi scorul de calciu determinat la nivelul arterelor coronare.27
Este recomandat ca IGB s fie msurat n cabinet, la o populaie selecionat, considerat a fi
la risc nalt de BCV. Atunci cnd este efectuat cu un dispozitiv manual Doppler,
msurtoarea este ieftin i rapid.
15

Ghid ESC

Utilizarea IGB pentru diagnosticul BAMI este discutat n Seciunea 4.5.2.1.


3.3.4.2 Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterial (DUS)
Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterial (DUS) este n prezent o metod larg
rspndit pentru screening-ul i diagnosticul leziunilor vasculare. Inial, stenozele arteriale
severe erau identificate i cuantificate n principal, pe baza valorilor maxime ale velocitilor
sistolice. n prezent, DUS include ecografia B-mode, Doppler-ul pulsat, Doppler-ul color i
power Doppler i are ca scop, att identificarea i localizarea leziunilor vasculare, ct si
cuantificarea extensiei i severitii lor.
Prin depistarea leziunilor arteriale sub-clinice, DUS furnizeaz informaii relevante pentru
evaluarea riscului cardiovascular. Ecografia B-mode este o metod fiabil pentru msurarea
grosimii intim-medie (GIM), care a fost studiat (n principal pentru arterele carotide), este
validat n cteva studii epidemiologice i intervenionale ca un marker pentru afectarea
aterosclerotic i reprezint un predictor pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.
Mai mult, DUS permite o evaluare vascular complet la diferite nivele i este deseori, prima
etap din diagnosticul paraclinic. Noile tehnici, cum sunt evaluarea fluxului B-flow sau
ecografia 3D n timp real, ca i utilizarea agenilor de contrast, vor mbuntii suplimentar
acurateea DUS.
3.3.5 Angiografia
Angiografia digital cu substracie (ADS) a reprezentat n trecut standardul de aur pentru
imagistica vascular. Datorit caracterului su invaziv, aceast metod a fost nlocuit n
prezent cu alte metode eficiente de diagnostic, non-invazive i este utilizat aproape exclusiv,
numai n timpul procedurilor endovasculare.
3.3.6 Angiografia prin tomografie computerizat (ACT)
Introducerea tomografiei computerizate multidetector (MDCT) a scurtat timpul examinrii i
a redus artefactele induse de micare i respiraie din timpul examinrii vaselor i organelor.
Utilizarea angiografiei CT (ACT) nu este recomandat ca o metod de screening, datorit
dozei mari de radiaii utilizate, riscului nefrotoxicitii substanelor de contrast i lipsei
dovezilor care susin utilitatea metodei pentru screening-ul bolii.
Cnd ACT este utilizat n scop diagnostic, nefrotoxicitatea poate fi diminuat prin
reducerea volumului agenilor de contrast utilizai i prin meninerea unui nivel optim de
hidratare a pacientului, att nainte, ct i dup investigaie. Beneficiul potenial al
acetilcisteinei pentru a limita nefrotoxicitatea nu este dovedit.
3.3.7 Angiografia prin rezonan magnetic (ARM)
Scanarea de nalt performan este utilizat n timpul angiografiei prin rezonan magnetic
(ARM), cu un raport bun semnal-zgomot i cu o achiziie rapid a datelor. Studiile
morfologice i funcionale necesit aparate de cel puin 1.0 Tesla. Pentru a crete rezoluia
imaginii, se utilizeaz antene speciale de suprafa n reea fazat phased-array- plasate
direct pe corpul pacientului, care asigur un cmp magnetic omogen, pe o arie larg.
Contraindicaiile absolute pentru aceast metod includ prezena stimulatoarelor cardiace,
a defibrilatorului cardiac implantabil, a neurostimulatoarelor, a implantelor cohleare, a sarcinii
n primul trimestru i IRC sever (rata filtrrii glomerulare RFG < 30 ml/min/1,73 m 2). Au
16

Ghid ESC

fost inventate sisteme de pacing cardiac adecvate pentru evaluarea prin RM. Contraindicaiile
relative pentru aceast metod sunt claustrofobia, prezena unor corpi strini metalici i
trimestrele 2 i 3 de sarcin.
Angiografia prin timpi de zbor (time-of-flight) i angiografia prin contrast de faz
(phase-contrast), fr administrarea substanei de contrast, pot fi utilizate pentru evaluarea
sistemului vascular. Dezvoltarea tehnicilor Angiosurf i Bodysurf 28,29 a reprezentat o
revoluie n imagistic. Utiliznd tehnica RM tip Angiosurf se poate utiliza un protocol
combinat integrat, care permite evaluarea arterelor capului, toracelui i tuturor arterelor
periferice, de la carotide pn la glezne.30,31
Descrierile detaliate ale ACT i ARM sunt prezentate n seciunea Appendix 1 (disponibil
online la adresa www.escardio.org/guidelines).

3.4 Tratamentul reguli generale


Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ msurile pentru modificarea stilului de
via, n special renunarea la fumat, activitatea fizic zilnic (30 min/zi), meninerea unui
index de mas corporal normal ( 25 kg/m2) i dieta mediteranian. 24 Tratamentul
farmacologic poate fi asociat pentru controlul TA, precum i tratamentul hipolipeminat cu
int LDL colesterol < 2.5 mmol/l (100 mg/dl) i optional, < 1.8 mmol/l (< 70 mg/dl), dac
este fezabil. La pacienii diabetici trebuie obinut controlul optim al glicemiei, cu un nivel
int pentru HbA1c < 7%.Tratamentul specific fiecrei deteminri arteriale i strategia de
revascularizare vor fi discutate n seciunile dedicate. Trebuie subliniat, c managementul
pacienilor cu BAP trebuie decis ntotdeauna numai n echipe multidisciplinare, care vor
include (n funcie de locul leziunii) i specialiti din alte domenii medicale, ca de ex.
neurologi sau nefrologi.
3.4.1 Renunarea la fumat
Fumatul este un factor de risc important pentru BAP.32 n populaia general, fumatul a crescut
riscul de BAMI ntre 2 i 6 ori.16 Fumtorii cureni care se cu prezint BAMI au de asemenea
un risc crescut de amputaie, dar i pentru complicaii postoperatorii i mortalitate. 33 Fumtorii
trebuie s fie sftuii s renune la fumat i s li se ofere programe pentru suportul renunrii la
fumat. Terapia bazat pe nlocuitori de nicotina i/sau bupropion sau varenciclin poate
facilita renunarea la fumat a pacienilor cu grad nalt de dependen de nicotin, care poate fi
estimat pe baza questionarului Fagerstroms sau pe baza biomarkerilor, cum ar fi concentraia
monoxidului de carbon n aerul expirat.34 Toate cele 3 medicamente pot fi utilizate n
siguran la pacienii cu BCV.35
3.4.2 Medicaia hipolipemiant
Statinele reduc riscul mortalitii, evenimentelor cardiovasculare i AVC la pacienii cu BAP,
cu sau fr BAC. n studiul Heart Protection, 6748 participani prezentau BAP; dup 5 ani de
urmrire, simvastatina a redus semnificativ riscul relativ de evenimente cardiovasculare
majore cu 19% i riscul absolut cu 6.3%, independent de vrst, sex sau nivelul lipidelor
serice.36 Toi pacienii cu BAP trebuie s aib nivelul LDL colesterol seric redus < 2.5 mmol/l
(100 mg/dl) i optim, < 1.8 mmol/l (<70 mg/dl) sau redus > 50% cnd nu se poate atinge
nivelul int.24,25
17

Ghid ESC

3.4.3 Medicaia antiplachetar i antitrombotic


Meta-analiza Antithrombotic Trialists Collaboration a adunat datele din 42 studii clinice
randomizate, care au nrolat 9706 pacieni cu claudicaie intermitent i/sau intervenii
arteriale periferice tip by-pass sau angioplastie. Incidena decesului de cauz vascular, a
infarctului miocardic non-fatal i a AVC non-fatal, au fost reduse semnificativ cu 23% de
medicaia antiplachetar.37 Aspirina n doze mici (75 100 mg/zi) a fost cel puin la fel de
eficient ca dozele zilnice mai mari. Eficacitatea clopidogrelului comparativ cu aspirina a fost
studiat n studiul randomizat Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk for Ischaemic
Events (CAPRIE) [Clopidogrel versus Aspirin la Pacienii cu risc de Evenimente Ischemice]
care a inclus un subgroup de 6452 pacieni cu BAMI.38Incidena combinat anual a decesului
vascular, a infarctului miocardic non-fatal i AVC non-fatal, la 1.9 ani de urmrire, a fost de
3.7% n grupul pacienilor cu BAMI tratai cu clopidogrel versus 4.9% n grupul tratat cu
aspirin, rezultnd o reducere semnificativ cu 23.8% sub tratatamentul cu clopidogrel. Acest
beneficiu pare a fi mai mare dect cel observat la pacienii cu BAC sau AVC. Beneficiul mic
al dublei terapii antiplachetare observat la pacienii cu BAMI, nu justific recomandarea de
administrare, datorit unui risc crescut de sngerare.39,40
3.4.4 Tratamentul antihipertensiv
Hipertensiunea arterial trebuie bine controlat conform recomandrilor ghidului n vigoare,
elaborat de ctre ESC/Societatea European de HTA. 41 n general, se recomand o tensiune
arterial int 140/90 mmHg i respectiv, TA 130/80 mmHg la pacienii cu diabet sau cu
boal cronic de rinichi. Cu toate acestea, ultima valoare int a fost contestat recent.42
Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) a oferit avantaje
suplimentare la pacienii cu risc nalt, pe lng reducerea tensiunii arteriale. n studiul HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation), tratamentul cu IECA - ramipril a redus semnificativ
riscul evenimentelor cardiovasculare cu 25% la pacienii cu BAP simptomatic, dar fr
fracie de ejecie sczut documentat si fr insuficien cardiac. 43 n studiul ONTARGET sa observat echivalena tratamentului cu telmisartan versus ramipril la aceti pacieni.44
Este important de reinut, c beta-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI.
O meta-analiz pe 11 studii randomizate, controlate a demonstrat c beta-blocantele nu
afecteaz negativ capacitatea de mers sau simptomele claudicaiei intermitente la pacienii cu
BAMI uoar- moderat.45 Tratamentul beta-blocant, administrat la 490 pacieni cu BAMI i
istoric de infarct miocardic, a determinat reducerea semnificativ i independent cu 53 % a
riscului de evenimente noi coronariene, pe o durat de urmrire de 32 luni. 46 Datorit
efectelor cardioprotective dovedite, tratamentul cu beta-blocante n doze mici, titrate, se
recomand s se administreze perioperator la pacienii programai pentru intervenii
chirurgicale vasculare, conform ghidului ESC.47
Recomandri generale de tratament n bolile arterelor periferice (BAP)
Recomandri
Toi pacienii cu BAP care fumeaz trebuie sftuiti sa opreasc fumatul

Clasaa
I

Nivel b
B

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol < 2.5 mmol/l (100
mg/dl) i optim, < 1.8 mmol/l (70 mg/dl) sau redus cu 50% dac nu se
poate atinge nivelul int

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int

18

Ref c
48
-

41

Ghid ESC

140/90 mmHg
-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI i vor fi
considerate n cazul asocierii concomitente cu boala coronarian i/sau
insuficiena cardiac

46, 47
IIa

Terapia antiplachetar este recomandat la pacienii cu BAP simptomatic

Cd

37

La pacienii cu BAP i diabet, nivelul HbA1c trebuie meninut 6,5%

Cd

La pacienii cu BAP se recomand abordarea multidisciplinar pentru


stabilirea strategiei optime de tratament

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
d
Nu exist evidene pentru toate localizrile BAP. Cnd acestea vor fi disponibile, recomandrile specifice, pentru fiecare
localizare vascular vor fi prezentate n seciunile respective.
BAMI= boala arterelor membrelor inferioare; BAP= boala arterial periferic; HbA1c= hemoglobina glicozilat; LDL=
lipoproteina cu densitate joas;
b

4. Teritoriile vasculare specifice


4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a arterelor vertebrale
4.1.1 Boala arterelor carotide
4.1.1.1 Definiie i prezentarea clinic
n rile din vest, AVC ischemic are un impact major asupra sntii publice, reprezentnd
principala cauz pentru dizabilitate pe termen lung i a 3-a cauz de mortalitate. Mortalitatea
prin AVC variaz ntre 10% - 30%, iar supravieuitorii rmn la risc pentru recurena
evenimentelor neurologice i cardiace ischemice. Riscul de AVC i AIT, care este definit n
majoritatea studiilor ca un deficit neurologic tranzitor cu o durat medie de 1-2 ore, dar nu
mai mult de 24 ore, crete cu vrsta. Factorii de risc majori pentru AVC sunt hipertensiunea
arterial, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul, boala cerebrovascular, fibrilaia atrial i
alte condiii cardiace care cresc riscul pentru complicaiile embolice Ateroscleroza vaselor
mari i n special, stenoza de arter carotid intern determin aproximativ 20% din totalul
AVC ischemice.49 Stenoza de arter carotid este considerat simptomatic n prezena AIT
sau a AVC cu afectare de teritoriu aferent, aprut n ultimile 6 luni. 50,51 n marea majoritate a
cazurilor, stenoza arterei carotide este cauzat de ateroscleroz. Etiologiile mai rare includ
radioterapia, vasculitele, disecia sau displazia fibromuscular.
n ghidul actual, termenul de stenoz de arter carotid se refer la stenoza poriunii
extracraniene a arterei carotide interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor
NASCET (prezentate n Apendixul 2).
n studiul North American Symptomatic Carotid Endarterectomy- NASCET (studiul Nord
American de Endarteretomie pentru stenoza simptomatic de arter carotid), riscul de AVC
ipsilateral recurent la pacienii cu stenoz simptomatic de arter carotid tratai conservator a
fost de 4.4% pe an pentru stenozele de 50- 60% i de 13% pe an pentru stenozele > 70%. 52 La
pacienii asimptomatici cu stenoze carotidiene >60%, riscul de AVC este de 1-2% pe an. 53,54
19

Ghid ESC

Totui, riscul poate crete la 3-4% pe an la pacienii vrstnici sau n prezena stenozei sau
ocluziei de arter carotid contralateral, evidenelor la testele imagistice de embolizri
cerebrale silenioase, evidenierea unei plci carotidiene heterogene, a unei colateralizri
arteriale srace, a statusului inflamator generalizat, precum i n cazul asocierii cu boala
arterial coronarian sau periferic.1,52 n prezent, s-a observat c riscul de AVC la pacienii cu
boal asimptomatic de artere carotide este sczut datorit tratamentului medicamentos
optimizat.55,56
4.1.1.2 Diagnosticul
4.1.1.2.1 Evaluarea clinic
Decizia de a revasculariza pacienii cu stenoz de arter carotid se bazeaz pe prezena
semnelor sau simptomelor datorate afectrii arterei carotide respective, pe severitatea stenozei
de arter carotid intern, precum i pe vrsta i sexul pacienilor, comorbiditile i sperana
lor de via. Ali factori adiionali, cum sunt prezena infarctelor cerebrale silenioase n
teritoriul corespondent, evidenelor de microembolizri la examenul Doppler de vase
intracraniene sau gradul progresiei stenozei, pot fi de asemenea luai n calcul.
Evaluarea neurologic este esenial pentru a diferenia pacienii simptomatici de cei
asimptomatici. Toi pacienii cu simptome de tip neurologic, trebuie s fie evaluai ct mai
rapid de un specialist neurolog, deoarece este important s se stabileasc dac
simptomatologia lor este datorat stenozei de arter carotid. Manifestrile bolii de arter
carotid pot fi mprite n determinri hemisferice i/sau oculare. Ischemia hemisferic
(cortical) de obicei se manifest printr-o combinaie de slbiciune, paralizie, hipo/anestezie
sau parestezii (toate manifestate pe aceeai parte a corpului) i contralateral fa de leziunea
carotidian incriminat. Simptomele neuropsihice pot fi de asemenea prezente i pot include
afazia, dac este afectat emisfera dominant (de obicei, stnga) sau neglect (indiferenta),
dac este afectat emisfera non-dominant (de obicei dreapt, chiar i la majoritatea
indivizilor stngaci). Embolizrile n artera retinian ipsilateral pot cauza cecitate temporar
sau permanent, parial sau total a ochiului ipsilateral. Un deficit ocular temporar este
denumit amauroz fugace. Majoritatea simptomelor neurologice asociate bolii carotidiene
sunt cauzate de obicei, de embolizrile distale, dar rareori se pot datora unei hipoperfuzii
cerebrale, care poate fi tranzitorie (AIT prin hipodebit) sau permanent (AVC
hemodinamic).
4.1.1.2.2 Evaluarea imagistic
Evaluarea imagistic cerebral i a arterelor supra-aortice este obligatorie i urgent la toi
pacienii care se prezint cu AIT sau AVC. n timp ce evaluarea prin CT este larg rspndit i
permite diferenierea dintre AVC ischemic de cel hemoragic, evaluarea prin RM este mai
specific pentru detectarea ischemiei cerebrale.
Riscul de recuren n prima lun pentru AIT sau AVC este de 10 -30%. 57 La pacienii cu
stenoze de arter carotid, evaluarea imagistic confer informaii importante cum ar fi gradul
stenozei de arter carotid, morfologia plcii carotidiene, prezena bolii intracraniene, a
circulaiei colaterale intracraniene, a evenimentelor embolice asimptomatice sau a altor
patologii intracraniene.
20

Ghid ESC

Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterial (DUS) este folosit de obicei, ca prim
metod imagistic pentru depistarea stenozelor de arter carotid n poriunea ei extracranian
i pentru a evalua severitatea lor. Velocitatea sistolic maxim msurat n artera carotid
intern reprezint primul parametru folosit n acest scop; parametrii secundari sunt
reprezentai de velocitatea tele-diastolic n artera carotid intern, precum i raportul dintre
velocitile sistolice maxime din artera carotid intern i cea din artera carotid comun. 58
Dei evaluarea prin DUS poate fi afectat de calcificrile severe de plci carotidiene, de
tortuozitatea vaselor, de prezena leziunilor suprapuse i de fluxul lent i turbulent n cazul
stenozelor subtotale, aceast metod imagistic permite o estimare fidel a gradului
stenozelor, precum i aprecierea morfologiei plcilor, atunci cnd este efectuat de un
examinator cu experien.
Avantajele evalurilor prin ACT sau ARM includ evaluarea simultan a arcului aortic, a
arterelor carotide comune i carotide interne n totalitatea lor, a circulaiei intracraniene,
precum i a parenchimului cerebral. Examinarea prin ARM consum timp mai mult dect
ACT, dar nu expune pacienii la radiaii, iar agenii de contrast utilizai sunt mult mai puin
nefrotoxici. ACT ofer sensibilitate i specificitate excelente pentru detectarea stenozelor de
arter carotid; cu toate acestea, prezena calcificrilor severe de plci carotidiene poate
conduce la supraevaluarea gradului stenozelor. n review-urile sistematice i meta-analizele
publicate, nu au fost gsite diferene majore ntre evalurile prin DUS, ARM sau ACT pentru
depistarea stenozelor carotidiene semnificative.59 Totui, cu scopul de a mbunti acurateea
diagnosticului nainte de revascularizarea leziunilor, se sugereaz utilizarea a 2 metode
imagistice. Angiografia digital cu substracie (ADS) poate fi util n scop diagnostic, numai
n cazuri selecionate (ex. rezultate discordante ale metodelor imagistice non-invazive, boala
vascular intracranian concomitent). La pacienii cu stenoze severe de artere carotide
asimptomatice, poate fi considerat evaluarea imagistic cerebral pentru determinarea
evenimentelor embolice asimptomatice i evaluarea prin Doppler transcranial pentru
detectarea emboliilor.
Recomandrile pentru evaluarea stenozelor de artere carotide
Recomandri

DUS, ACT i/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de


artere carotide.

Clasaa

Nivelb

Refc

59

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
ACT= AngioCT; ARM= AngioRM; DUS= ultrasonografia Duplex arterial;
b

4.1.1.3 Modalitile de tratament


4.1.1.3.1 Tratamentul medical
Beneficiul global al aspirinei, pentru prevenia evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu
ateroscleroz, a fost prezentat anterior (n Seciunea 3.4.3). Dei, utilizarea agenilor
antiplachetari nu a fost studiat specific la pacienii cu boal de artere carotide (ex. plci
carotidiene), aspirina n doz mic (sau clopidogrel n cazul intoleranei la aspirin) trebuie
administrat la toi pacienii cu boal de artere carotide, indiferent de prezena simptomelor.
Eficiena tratamentului cu statine la pacienii cu boal cerebrovascular simptomatic este
21

Ghid ESC

bine dovedit, indiferent de nivelul iniial al colesterolului seric. Studiul Stroke Prevention by
Aggressive Reduction in Cholesterol Levels- SPARCL (Prevenia AVC prin Reducerea
Agresiv a Nivelului Colesterolului) a evaluat rezultatele tratamentului cu doze mari de
atorvastatin (80 mg/zi) vs. placebo la 4731 pacieni cu AIT sau AVC. S-a observat reducerea
semnificativ cu 26 % a riscului relativ pentru indicatorul principal al studiului, AVC fatal i
non-fatal, la pacienii alocai tratamentului cu atorvastatin, dupa 5 ani. 60 Beneficiul
tratamentului cu statin a fost chiar mai pronunat la cei 1007 pacieni cu stenoze de artere
carotide nrolai n studiu, la care s-a obinut reducerea riscului de AVC cu 33%, reducerea
evenimentelor coronariene majore cu 43% i reducerea procedurilor de revascularizare la
nivelul carotidelor cu 56%, dup 5 ani de urmrire.61

4.1.1.3.2 Tratamentul chirurgical


Beneficiul endarterectomiei carotidiene (CEA) comparativ cu tratamentul medical, observat
n studiile randomizate, a fost conferit de rata scazut a complicaiilor perioperatorii (ex. rata
AVC i deces 5.8% n studiul NASCET 52 i respectiv, 2.7% n studiul Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study- ACAS (Studiul Aterosclerozei Carotidiene Asimptomatice ) 53, obinut
de chirurgi cu numr mare de intervenii, pe loturi de pacieni cu risc sczut.
ntreruperea temporar a fluxului sanguin cerebral n timpul CEA poate cauza deficite
neurologice hemodinamice. Acestea pot fi posibil evitate utiliznd un unt. Pn n prezent,
exist dovezi insuficiente care s suin sau s resping utilizarea de rutin sau selectiv a
unui unt, ca i monitorizarea neurologic perioperatorie din timpul CEA. Dup cum
sugereaz un review, care a inclus 7 studii din baza Cochrane, CEA utiliznd un petec (fie
protetic, fie din perete venos) poate reduce riscul de restenoz i de evenimente neurologice n
viitor, comparativ cu nchiderea primar62. Un studiu mai recent, randomizat a confirmat
reducerea ratei de restenoz asociat cu utilizarea unui petec, dar nu a artat nici o diferen n
privina complicaiilor perioperatorii.63 De obicei, CEA este efectuat utiliznd o arteriotomie
longitudinal. n schimb, CEA cu eversie arterial implic o arteriotomie transversal i
reimplantarea arterei carotide interne la nivelul arterei carotide comune. O analiz pe acest
subiect din baza Cochrane sugereaz c CEA cu eversie poate fi asociat cu un risc mai sczut
de ocluzie (sub)acut i de restenoz comparativ cu CEA convenional, dar nu s-a evideniat
nici o diferen n privina evenimentelor clinice.64
Timp de mai multe decade, s-a dezbtut problema, dac anestezia local este superioar
anesteziei generale n intervenii tip CEA. Studiul randomizat General Anaesthesia versus
Local Anaesthesia for Carotid Surgery - GALA (Anestezia General versus Local pentru
Chirurgia Carotidian), a inclus 3526 pacieni i nu a evideniat nici o diferen n privina
ratei decesului perioperator, AVC sau infarctului miocardic ntre anestezia general (4.8%) i
cea local (4.5%).65
Toi pacienii supui unei intervenii tip CEA trebuie s primeasc tratament medical
perioperator, n funcie de riscul cardiovascular estimat corespunztor. Aspirina n doze mici
este eficient pentru reducerea riscului de AVC perioperator 37,52,54,66 . Nu exist un beneficiu
clar al dublei terapii antiplachetare sau cu doze mai mari la pacienii supui CEA.
Detaliile tehnice ale CEA sunt prezentate n Appendix 2.
4.1.1.3.3
22

Tratamentul endovascular

Ghid ESC

Stentarea arterelor carotidiene (CAS) reprezint o modalitate de revascularizare mai puin


invaziv dect CEA. Ea se efectueaz cu anestezie local, evit disecarea structurilor gtului,
cu riscul consecutiv de lezare de nervi periferici i este mai puin dureroas. Dei nu au fost
bine definii pacienii cu risc chirurgical nalt, CAS este frecvent rezervat pentru pacienii cu
risc cardiorespirator crescut sau cu anatomie nefavorabil a gtului, cu restenoz dup CEA,
cu disecie anterioar la nivelul gtului sau dup radioterapia local n antecedente, precum i
n cazul stenozelor carotidiene cu acces dificil (ex. leziuni nalte de arter carotid intern sau
leziuni joase de arter carotid comun).
Tratamentul anticoagulant optim n cazul CAS nu este stabilit. Administrarea
periprocedural a heparinei nefracionate se utilizeaz, de obicei. Se recomand terapia dubl
antiplachetar, cu aspirin i clopidogrel (sau ticlopidin). Dou studii mici, randomizate, care
au comparat aspirina singur versus terapia dubl antiplachetar, dup CAS au fost terminate
prematur datorit riscului nalt de tromboz de stent i de evenimente neurologice n grupul
tratat cu aspirin singur.67,68
La pacienii cu intoleran documentat la terapia dubl antiplachetar, CEA trebuie
preferat n locul CAS. Agenii antiplachetari mai noi, cum sunt prasugrel sau ticagrelor, nu
au fost nc bine testai dup CAS.
4.1.1.3.4 Experiena operatorului i prognosticul dup stentarea arterei carotide
Atunci cnd se compar rezultatele CAS i CEA, trebuie tiut faptul c, CAS este o metod
mult mai recent implementat comparativ cu CEA i c tehnicile endovasculare se dezvolt
rapid. n plus, datele disponibile pn n prezent, arat c experiena operatorului are un rol
major pentru rezultatul i prognosticul post CAS. Beneficiul CAS este oferit probabil de
managementul optim procedural i de selecia corespunztoare a pacienilor. n acest sens,
cteva studii care au comparat CAS vs. CEA au fost criticate datorit experienei insuficiente
a operatorului n procedurile endovasculare i pentru posibilitatea tratrii pacienilor prin CAS
n prezena unui specialist care s monitorizeze procedura.69
Mai multe informaii detaliate despre importana experienei operatorului n proceduri tip
CAS sunt furnizate n Appendix 2.
4.1.1.3.5 Dispozitivele de protecie mpotriva embolizriilor distale
Utilizarea dispozitivelor de protecie mpotriva embolizrilor distale (EPD) n timpul
efecturii CAS rmne controversat. Pn n prezent, doar 2 studii foarte mici, randomizate
au comparat CAS cu EPD versus CAS fr utilizarea EPD i nu au artat un prognostic clinic
mai bun prin utilizarea acestor dispozitive.70,71
Spre deosebire de aceste rezultate, 2 review-uri sistematice au artat reducerea
evenimentelor neurologice dup CAS asociat cu dispozitivele de protecie. 72,73 Un beneficiu
al utilizrii EPD a fost sugerat de asemenea, ntr-un registru mare, prospectiv, care a artat o
rat a mortalitii intra-spitaliceti sau AVC de 2.1% n grupul a 666 pacieni tratai prin CAS
combinat cu utilizarea EPD versus 4.9% n grupul pacienilor (n= 789) tratai prin CAS fr
EPD (p=0.004).74 n acelai studiu, utilizarea EPD a reprezentat un factor independent de
protecie fa de acest indicator comun (OR ajustat 0.45, p =0.026). Este important de
subliniat, c rata complicaiilor asociate cu utilizarea EPD pare s fie mic (< 1%).75
23

Ghid ESC

Spre deosebire de aceste rezultate, re-analizarea secundar a 2 studii randomizate, care au


comparat CAS vs. CEA, a raportat absena unui beneficiu datorat utilizrii EPD n timpul
CAS. n studiul SPACE, rata la 30 zile pentru AVC ipsilateral sau deces dup CAS a fost de
8.3% n grupul celor 145 pacieni tratai cu EPD versus 6.5% n grupul celor 418 pacieni
tratai prin CAS fr EPD (p= 0.40). 76 ntr-un sub-studiu al trialului ICSS, pacienii au fost
evaluai prin RM cerebral cu difuzie dup stentare i s-au observat leziuni noi la 38 (68%) din
totalul celor 56 pacieni care au efectuat CAS combinat cu utilizarea EPD, respectiv la 24
(35%) din totalul de 68 pacieni la care s-a practicat CAS fr EPD [OR 3.28, 95% CI 1.50
7.20; p= 0.003].77 Este important de menionat c utilizarea EPD n ambele trialuri a fost
lsat la decizia operatorului. Cele mai bune rezultate pentru CAS, raportate pn n prezent
n studiile randomizate att pentru pacienii simptomatici, ct i pentru cei asimptomatici
au fost obinute din studiile care au utilizat un singur tip de EPD i n care operatorii au fost
instruii adecvat pentru utilizarea unui dispozitiv specific [Stenting and Angioplasty with
Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy(SAPPHIRE) - Stentarea i
Angioplastia cu dispozitiv de Protecie la Pacienii cu Risc nalt pentru Endarterectomie 78 i
studiul CREST79, aa cum se va arta n continuare]. n final, datele unui registru recent
sugereaz c sistemele pentru ocluzia proximal pot fi utile pentru protecia fa de
embolizrile distale.80
Recomandri pentru protecia embolic la pacienii supui CAS
Recomandri

Terapia dubl antiplachetar cu aspirin i clopidogrel este recomandat


la pacienii care au fost tratai prin CAS
Utilizarea EPD poate fi considerat la pacienii care vor efectua CAS

Clasaa

IIb

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
CAS= stentarea arterei carotide; EPD = dispozitiv de protecie embolic
b

4.1.1.4 Managementul bolii de artere carotide


Managementul bolii de artere carotide este sumarizat n Figura 1.
Figura 1: Algoritm pentru managementul bolii de artere carotide extracraniene

24

Nivelb

Refc

67, 68
73

Ghid ESC

: Managementul leziunilor carotidiene simptomatice trebuie decis ct mai rapid posibil (< 14 zile de la
debutul simptomelor);
2
: Decizie multidisciplinar, incluznd un neurolog;
3
: BMT= terapie medical optim;
ACT= angioCT; AIT= accident ischemic tranzitor. ARM= AngioRM.

4.1.1.4.1 Boala asimptomatic de artere carotide


4.1.1.4.1.1 Tratamentul chirurgical
Un total de 5233 pacieni cu boal asimptomatic de arter carotid au fost nrolai n studii
clinice randomizate, multicentrice care au comparat CEA cu tratamentul medicamentos.
53,54,66,81
Studiul randomizat Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study- ACAS (Studiul
Aterosclerozei Asimptomatice Carotidiene) a analizat 4657 pacient-ani de urmrire i a artat
c riscul de AVC ispsilateral la 30 luni n cazul stenozelor > 60% de arter carotid este de
5.1% la pacienii care au efectuat CEA n plus de tratamentul medical optim (considerat n
acea perioad) vs. 11% la pacienii care au fost tratai doar cu tratament medical optim 53.
Studiul Asymptomatic Carotid Surgery Trial -ACST (Studiul tratamentului chirurgical pentru
boala asimptomatic de arter carotid) a randomizat 3120 pacieni asimptomatici la tratament
prin CEA imediat sau CEA amnat pentru o perioad nedefinit 54. Riscul la 5 ani pentru
AVC de toate tipurile a fost de 6.4% vs. 11.8% (reducerea riscului absolut cu 5.4%, p =
0.0001), riscul pentru AVC fatal sau cu dizabiliti a fost 3.5% vs. 6.1% (reducerea riscului
absolut cu 2.6%, p = 0.004) i respectiv, riscul pentru AVC fatal a fost 2.1% vs. 4.2%
(reducerea riscului absolut cu 2.1%, p = 0.006). Combinnd riscul de evenimente
perioperatorii cu riscul de AVC, riscul net la 5 ani a fost de 6.9% vs. 10.9% (beneficiu 4.1%,
2.0 6.2) i respectiv, de 13.4% vs. 17.9% la 10 ani (beneficiu 4.6%, 1.2 7.9). 66 Tratamentul
medicamentos a fost similar n ambele grupuri; pe durata studiului, majoritatea pacienilor au
urmat tratament antitrombotic i antihipertensiv. Beneficiul net al CEA imediat a fost
semnificativ, indiferent de utilizarea terapiei hipolipemiante, pentru brbai i femei cu vrsta
25

Ghid ESC

< 75 ani n momentul nrolarii n studiu. n alte 3 studii clinice, beneficiul a fost mai mare la
brbai dect la femei, dar numrul femeilor nrolate a fost mic.
Se poate concluziona c CEA este benefic la pacienii asimptomatici (n special brbai)
cu vrste ntre 40 i 75 ani, cu stenoze > 60% de arter carotid, dac au sperana de via > 5
ani i mortalitatea perioperatorie < 3%. 66,70-77,79,81 Cu toate acestea, beneficiul absolut al
revascularizrii, n privina reducerii riscului de AVC este mic (1- 2% pe an), iar aceste studii
clinice au fost efectuate nainte de utilizarea extensiv a statinelor. Prin urmare, beneficiul
revascularizrii n plus de tratament medical optim, trebuie s fie reevaluat.
4.1.1.4.1.2 Tratamentul endovascular
Rezultatele din 8 registre care au nrolat > 1000 pacieni tratai prin CAS au fost publicate
recent (Tabel 3).82 Registrele au inclus > 20000 pacieni cu risc chirurgical nalt, majoritatea
asimptomatici. Evaluarea neurologic pre- i post-procedurala i adjudecarea oarb au fost
necesare n majoritatea studiilor. n ansamblu, studiile au demonstrat c rata mortalitii i rata
AVC post-CAS sunt n limitele ateptate de recomandrile actuale pentru CEA, chiar i la
pacienii cu risc chirurgical nalt i c rezultatele CAS au tendina s se mbunateasc n
timp.
Pn n prezent, datele din studiile randomizate care susin CAS la pacienii asimptomatici
sunt limitate. Dei nici un studiu nu a comparat tratamentul endovascular cu cel
medicamentos, 2 studii clinice (SAPPHIRE i CREST) care au comparat CAS vs. CEA au
nrolat de asemenea, pacieni asimptomatici (pentru detalii vezi Seciunea 4.1.1.4.2.2).
4.1.1.4.2 Boala simptomatic de artere carotide
Trebuie subliniat importana evalurii neurologice i nceperea tratamentului specific, ct
mai rapid posibil dup evenimentul index. Un numr mic de pacieni ajung s fie investigai i
tratai n primele 2 sptmni de la debutul simptomelor, dar ei ar putea beneficia cel mai mult
de pe urma tratamentului medical88 i post revascularizare, efectuat ct mai rapid posibil.89,90
Tabel 3 Rata evenimentelor la 30 zile n registrele de stentare carotidian cu > 1000 pacieni

26

Ghid ESC

Evaluare pre- i postprocedural de un neurolog independent

Evenimente intra-spitaliceti

Evaluare neurologic efectuat de un membru din consiliu de conducere cu certificare n evaluarea AVC;
AVC= accident vascular cerebral; CAPTURE = Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to
Uncover Rare Events; CASES-PMS = Carotid Artery Stenting with Emboli Protection Surveillance Study;
CEC= comisia de adjudecare a evenimentelor clinice; D= deces; EPD = dispozitiv de protectie embolica;
EXACT = Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial; IM= infarct miocardic; N= numarul de
pacienti; NA= nu este disponibil; PRO-CAS = Predictors of Death and Stroke in Carotid Artery Stenting;
SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy.
Reprodus cu permisiunea lui Roffi et al.82

4.1.1.4.2.1 Tratamentul chirurgical


Datele centralizate din studiile NASCET, European Carotid Surgery Trial ECST (studiul
European pentru Chirurgia Carotidiana) i studiul Veterans Affairs au inclus > 35000 pacientani de urmrire (dintre care 28% femei) cu boal simptomatic. 50,51,91,92 CEA a crescut riscul
la 5 ani de AVC ischemic ispsilateral comparativ cu tratamentul medical singur la pacienii cu
stenoze carotidiene < 30% (n= 1746, creterea riscului absolut cu 2.2%, p= 0.05). CEA nu a
avut nici un efect la pacienii cu stenoze 30 49% (n= 1429, reducerea riscului absolut cu
3.2%, p=0.06) i a avut un beneficiu mic la pacienii cu stenoze 50-69% (n= 1549, reducerea
riscului absolut cu 4.6%, p= 0.04). CEA a demonstrat un beneficiu nalt la pacienii cu stenoze
>70%, dar fr semne clare de subocluzie (n= 1095, reducerea riscului absolut cu 16%, p <
0.001; numrul minim de pacieni care trebuie tratai pentru a preveni un AVC ipsilateral la 5
ani a fost 6). n contrast, la pacienii cu stenoze 99% (aproape ocluzie) i cu flux antegrad lent
(flux n irag) n artera carotid intern, CEA nu a demonstrat nici un beneficiu comparativ
cu tratamentul medical.
O analiz global a studiilor ESCT i NASCET (5893 pacieni cu 33000 pacient-ani de
urmrire) a demonstrat convingtor, c revascularizarea carotidian trebuie efectuat rapid la
pacienii simptomatici prin AIT sau AVC uor. Numrul minim de pacienti care trebuie tratai
pentru a preveni un AVC ipsilateral la 5 ani este 5 pentru cei randomizai n primele 2
27

Ghid ESC

sptmni de la ultimul eveniment ischemic vs. 125 pentru pacienii randomizai dup 2
sptmni.93
La pacienii simptomatici, beneficiul tratamentului chirurgical este evident pentru pacienii
cu stenoze >70%, dar fr leziuni aproape ocluzive i este mai puin important la pacienii cu
stenoze de 50 - 69%. Trebuie subliniat c tratamentul medical, n aceste studii mai vechi, nu a
inclus utilizarea statinelor.
4.1.1.4.2.2 Tratamentul endovascular versus chirurgical
n total, 6 studii clinice mari (ex. cu nrolare de > 300 pacieni) care au comparat CEA cu
CAS au fost publicate. Studiile CAVATAS, 94 EVA-3S, 95 ICSS, 96 i SPACE 97 au nrolat
exclusiv numai pacieni simptomatici. Studiile SAPPHIRE 98,99 i CREST 79 au inclus att
pacieni simptomatici, ct i asimptomatici, cu risc chirurgical nalt, respectiv cu risc obinuit.
n studiul CAVATAS (504 pacieni simptomatici), efectuat nainte de introducerea
dispozitivelor de protecie embolic, majoritatea pacienilor alocai tratamentului
endovascular au fost tratai doar prin angioplastie. Doar la 26% pacieni s-a implantat stent.
Nu a existat o diferen semnificativ statistic ntre rata AVC de orice tip sau rata decesului la
30 zile ntre CEA i angioplastie (9,9% vs. 10%).94 n afar, de o rat mai mare a restenozei n
grupul tratat endovascular, nu au existat diferene ntre rata AVC ispsilateral nonperiprocedural, dup 8 ani de urmrire.100
Studiul SAPPHIRE a randomizat pacieni simptomatici i asimptomatici cu risc chirurgical
nalt.98 Toi pacienii tratai endovascular au primit sistematic acelai tip de stent i dispozitiv
de protecie embolic. Studiul a fost conceput s demonstreze non-inferioritatea CAS, dar a
fost terminat prematur datorit nrolrii greoaie. Indicatorul principal al studiului a fost
incidena cumulat a decesului, AVC sau infarctului miocardic n primele 30 zile dup
procedur sau incidena AVC ipsilateral aprut ntre ziua 31 i 1 an. Studiul a inclus 334
pacieni (29% simptomatici), iar incidena indicatorului principal a fost de 12.2% n grupul
CAS i de 20.1% n grupul CEA (p= 0.053). Diferena a fost conferit n principal de rata
infarctului miocardic (2.4% n grupul CAS vs. 6.1% n grupul CEA; p= 0.10). Nu a existat
nici o lezare de nervi cranieni n grupul CAS comparativ cu o inciden de 5.3% n grupul
CEA. Durabilitatea CAS a fost demonstrat de o rat cumulativ comparabil pentru AVC
major ipsilateral (1.3% pentru CAS vs. 3.3% pentru CEA) i pentru AVC minor (6.1% pentru
CAS vs. 3.0% pentru CEA) la 3 ani i respectiv, de rata mic a necesitii repetrii
revascularizrii n aceeai perioad (3% pentru CAS vs 7.1% pentru CEA).99
Studiul SPACE a randomizat 1200 pacieni simptomatici. 101 Utilizarea dispozitivelor de
protecie embolic a fost lsat la alegerea operatorului i au fost folosite la 27% dintre cazuri.
Studiul a fost oprit prematur datorit nrolrii greoaie i lipsei de fonduri. Incidena AVC
ipsilateral sau a decesului la 30 zile au reprezentat indicatorul principal al studiului i nu a
diferit semnificativ ntre grupuri. Studiul SPACE, cu un numr insuficient de pacieni, nu a
reuit s demonstreze non-inferioritatea CAS, cu o diferen absolut pre-specificat de 2.5%
(p=0.09). Analiza rezultatelor studiului la 2 ani de urmrire, nu a artat o diferen ntre rata
evenimentelor adverse ntre grupuri (8.8% pentru CEA i 9.5% pentru CAS, p= 0.62).102
Studiul EVA-3S a randomizat 527 pacieni cu stenoze 60% simptomatice, la tratament
prin CAS versus CEA.95 Indicatorul principal al studiului a fost incidena cumulat pentru
AVC de orice tip sau deces n primele 30 zile de la tratament. Dei nu a existat o dispoziie
28

Ghid ESC

oficial, CAS fr dispozitiv de protecie distal a fost oprit rapid datorit riscului excesiv de
AVC comparativ cu CAS cu utilizare de EPD (OR 3.9, 95% CI 0.9 16.7). 103 Studiul a fost
oprit prematur datorit riscului de evenimente majore semnificativ mai mare n grupul tratat
prin CAS (rata de deces sau AVC 9.6% vs. 3.9% n grupul CEA; p= 0.01). Dup 30 zile, nu au
fost observate diferene ntre grupuri cu privire la rata decesului sau AVC, dar rezultatele la 4
ani de urmrire, continu s fie mai bune n grupul tratat prin CEA comparativ cu CAS,
datorate n principal, ratei evenimentelor periprocedurale.104
Studiul ICSS a randomizat 1710 pacieni simptomatici la CEA sau CAS (utilizarea EPD nu
a fost obligatorie, iar CAS protejat s-a efectuat la 72% pacieni). Indicatorul principal al
rezultatelor studiului a fost rata AVC fatal sau cu sechele majore la 3 ani de urmrire. Dei
urmrirea pacienilor nu s-a ncheiat, o analiz preliminar de siguran, ntre momentul
randomizrii i 120 zile, a raportat o inciden a decesului, AVC sau a infarctului miocardic
periprocedural semnificativ mai mic n grupul tratat prin CEA (5.2%) comparativ cu 8.5% n
grupul CAS (hazard ratio (HR) 1.69, 95 CI 1.16 2.45; p= 0.004]. 96 Diferena a fost
determinat n principal, de rata mai mic a AVC fr sechele majore n grupul tratat prin
CEA.
Studiul CREST a fost un studiu multicentric, randomizat controlat (RCT), cu indicator
principal compus din rata periprocedural a AVC, infarctului miocardic sau decesului plus rata
AVC ipsilateral aprut pn la 4 ani. Studiul a fost caracterizat de regulile stricte n privina
acreditrii specialitilor pentru efectuarea unui tratament endovascular i de o faz preliminar
nrolrii, care a inclus tratamentul prin CAS pentru 1541 pacieni. Datorit nrolrii reduse,
acest studiu, care iniial a fost proiectat pentru pacieni simptomatici a fost apoi extins s
includ i indivizii asimptomatici.79 Indicatorul principal a aprut la 7.2% pacieni n grupul
CAS i la 6.8% n grupul CEA (HR 1.11, 95% CI 0.81 1.51; p= 0.51). Analiznd rata
evenimentelor periprocedurale (AVC, deces sau infarct miocardic) nu s-a observat nici o
diferen semnificativ (5.2% n grupul CAS vs. 4.5% n grupul CEA (p=0.38). Pacienii
randomizai la CAS au avut o rat mai mare a AVC periprocedural (HR 1.79, 95% CI 1.14
2.82, p= 0.01), dar cu o rat semnificativ mai mic a infarctului miocardic (1.1% vs. 2.3%;
95% CI 0.26 0.94; p= 0.03) comparativ cu cei tratai prin CEA. Incidena AVC major
periprocedural a fost mic i nu a diferit semnificativ ntre grupuri (0.9% vs. 0.6%; p= 0.52).
Paralizia de nervi cranieni a aprut la 0.3% pacieni randomizai la CAS i la 4.7% dintre cei
tratai prin CEA (HR 0.07, 95% CI 0.02 0.18; p < 0.0001). La 4 ani, nu s-a observat o
diferen semnificativ ntre ratele AVC ipsilateral, dup perioada periprocedural (HR 0.94,
95% CI 0.50 1.76; p=0.85).
O meta-analiz efectuat pe 13 studii randomizate, care a cuprins i pe cele prezentate mai
nainte, a inclus 7484 pacieni, dintre care 80% erau simptomatici. n comparaie cu CEA,
CAS s-a asociat cu un risc crescut de AVC de orice tip (RR 1.45; 95% CI 1.06 1.99), cu un
risc mai mic de infarct miocardic (RR 0.43; 95% CI 0.26 0.71) i cu o cretere
nesemnificativ a ratei mortalitii (RR 1.40; 95% CI 0.85 2.33).105
Recomandri pentru managementul bolii asimptomatice de artere carotide
Recomandri
Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s
29

Clasa a
I

Nivel b
B

Ref c
52, 54, 66

Ghid ESC

primeasc terapie antiplachetar pe termen lung


Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s
primeasc statin pe termen lung

La pacienii asimptomatici cu stenoze 60% de artere carotide, CEA


trebuie considerat, dac riscul de AVC perioperator i rata mortalitii
este < 3% pentru procedurile efectuate n centrul respectiv, iar sperana
de via a pacientului este > 5 ani.

IIa

La pacienii asimptomatici cu indicaie de revascularizare carotidian,


CAS poate fi considerat ca o alternativ la CEA n centrele cu un
volum mare de proceduri, unde rata mortalitii sau a AVC este < 3%

IIb

52, 54, 66

79, 99

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
CAS= stentarea carotidian; CEA=endarterectomie carotidian;
b

Recomandri pentru managementul bolii simptomatice de artere carotide


Clasa a

Nivel b

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc


terapie antiplachetar pe termen lung

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc


statin pe termen lung

La pacienii cu stenoze simptomatice 70 99% de arter carotid


intern, se recomand practicarea CEA pentru prevenia recurenei AVC

Recomandri

La pacienii cu stenoze simptomatice 50-69% de arter carotid intern,


se recomand practicarea CEA pentru prevenia recurenei AVC, n
funcie de factorii specifici pacientului

IIa

La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit


revascularizare, CAS ar trebui considerat ca o alternativ la CEA

IIa

La pacienii simptomatici care necesit revascularizare, CAS poate fi


considerat ca o alternativ la CEA n centrele cu un volum mare de
proceduri, unde rata documentat a mortalitii sau AVC este < 6%

IIb

La pacienii simptomatici cu indicaie de revascularizare, procedura


trebuie efectuat ct mai curnd posibil, optim n < 2 sptmni de la
debutul simptomelor

Ref c

37
60, 61
50, 51,
91, 92
50, 51,
91, 92
93

79, 99,
102
79, 99,
102

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
CAS= stentarea carotidian; CEA=endarterectomie carotidian;
b

4.1.2 Boala arterelor vertebrale


4.1.2.1 Definie i evoluia natural
Prevalena bolii aterosclerotice a arterelor vertebrale (AV) n populaia general este
necunoscut, ntruct aceast afeciune rmne frecvent nediagnosticat, fie pentru c este
asimptomatic, fie pentru c simptomele de ischemie vertebrobazilar sunt ignorate. 106
30

Ghid ESC

Aproximativ 20% din totalul AVC ischemice sunt datorate afectrii teritoriului
vertebrobazilar.107,108 AVC vertebrobazilar este n primul rnd rezultatul unui proces embolic
cel mai frecvent un embolism arterio-arterial de la originea arterelor vertebrale sau cu surs
cardioembolic. Ocazional, pot fi implicate i alte etiologii, cum sunt disecia, mecanismul
trombotic i condiiile hemodinamice cu flux redus.109 O stenoz semnificativ la nivelul
arterei vertebrale n poriunea ei extracranian- cel mai frecvent localizat la originea ei
poate determina pn la 20% din totalul AVC sau AIT vertebrobazilare.110
4.1.2.2 Evaluarea imagistic
Datele existente pn n prezent, asupra acurateii metodelor non-invazive pentru detectarea
bolii arterelor vertebrale n poriunea lor extracranian, sunt limitate i nici un studiu nu a
comparat diferite metode imagistice cu angiografia cu contrast. Un review sistematic recent a
sugerat c ARM ofer sensibilitate i specificitate mai bune dect DUS pentru diagnosticul
stenozelor de AV n poriunea lor extracranian. 111 Dei ACT este utilizat tot mai frecvent
pentru evaluarea bolii AV, aceast tehnic mai necesit nc validare. 111 Att ARM, ct i ACT
pot fi inadecvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV, n special n prezena unei angulri
sau a unei tortuoziti severe n poriunea iniial a AV. n pofida acestor limite, angiografia cu
contrast este rareori folosit doar n scop diagnostic.
4.1.2.3 Managementul bolii de arter vertebral
Beneficiul global al tratamentului cu ageni antiplachetari i cu statin a fost prezentat anterior
n acest ghid (Seciunea 3.4.3). Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina (sau dac nu e tolerat, clopidogrel)
i statinele ar trebui s fie administrate la toi pacienii, indiferent de prezena simptomelor.
Boala asimptomatic de AV nu necesit intervenie. n general, necesitatea unei intervenii
este temperat de faptul c circulaia posterioar este asigurat prin confluena celor dou AV
i o mare proporie de pacieni rmn asimptomatici, n pofida ocluziei uneia dintre AV. Cu
toate acestea, la pacienii cu evenimente ischemice recurente sub terapie antiplachetar sau cu
hipoperfuzie vertebrobazilar refractar, se poate considera revascularizarea.
Dei tratamentul chirurgical pentru stenoza de AV n poriunea lor extracranian a fost
efectuat de chirurgi cu vast experien n domeniu, cu o rat mic a AVC sau mortalitii, 112
rezolvarea chirurgical a fost nlocuit de tehnicile endovasculare, n majoritatea centrelor.
Totui, datele referitoare la revascularizarea AV sunt limitate la cteva studii retrospective i
n plus, majoritatea sunt uni-centrice.
Mai multe informaii despre acest subiect sunt furnizate pe pagina de internet n Appendix 2.
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu stenoze de AV
Clasa a

Nivel b

La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian,


tratamentul endovascular poate fi considerat pentru leziunile de 50%, n
prezena unor evenimente ischemice recurente sub tratament medical
optim.

IIb

Nu este indicat revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV,


indiferent de gradul lor de severitate.

III

Recomandri

31

Ghid ESC

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
AV= artera vertebral
b

4.2 Boala arterelor membrelor superioare


4.2.1 Definiie i prezentarea clinic
Artera subclavie i trunchiul brahiocefalic sunt cele mai comune localizri pentru leziunile
aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare. Totui, BAMS poate avea mai multe
etiologii i poate afecta sistemul arterial al membrelor superioare la diferite nivele (a se vedea
pe internet seciunea Appendix 3). Cea mai comun manifestare pentru boala ocluziv de
arter subclavie este diferena de tensiune arterial ntre brae. O diferen 15 mmHg este
nalt sugestiv pentru stenoza de arter subclavie. Nu este neobinuit s se descopere aceast
boal ocluziv la pacieni asimptomatici. Cu toate acestea, cnd afectarea de arter subclavie
sau de trunchi brahiocefalic devine simptomatic, tabloul clinic poate fi variat. Sindromul de
furt de subclavie, datorat inversrii fluxului de snge n artera vertebral, care se agraveaz la
efortul braelor, poate reproduce simptomele insuficienei vertebrobazilare (ameeli, vertij,
vedere tulbure, hemiparez alternant, disfazie, dizartrie, confuzie i pierderea contienei,
episoade tip drop attacks, ataxie sau alte tulburri de postur, modificri senzoriale i
vizuale). Pacienii cu antecedente de bypass aorto-coronarian, la care s-a folosit artera
mamar intern, pot dezvolta simptome de ischemie miocardic, ca form de manifestare
pentru sindromul de furt de subclavie. Boala ocluziv brahiocefalic poate conduce de
asemenea, la AVC n teritoriul carotidian sau vertebral. Simptomele de tip ischemic la nivelul
braului sunt caracterizate de crampa dureroas la efort denumit i claudicaia braului. n
formele mai severe n special cele cu afectare mai distal pot s apar durerea de repaus i
ischemia degetelor pn la gangren.
4.2.2 Evoluia natural
Evoluia natural a stenozei de arter subclavie nu se cunoate prea bine, dar prognosticul
acestei afeciuni pare relativ benign. Doar sindromul de furt de subclavie cu ischemie
miocardic consecutiv, aprut la pacienii revascularizai prin bypass aorto-coronarian cu
artera mamar intern, precum i ateroscleroza brahiocefalic simptomatic prin AVC, pot fi
considerate condiii clinice cu risc vital. Cu toate acestea, orice boal ocluziv de subclavie,
simptomatic, trebuie investigat i tratat. Insuficiena vertebrobazilar datorat stenozei de
arter subclavie poate fi recurent, chiar i dup procedurile de revascularizare. Aceasta se
poate datora unor numeroase alte condiii, cum ar fi aritmiile cardiace sau boala vaselor mici
intracerebrale care pot imita simptomele insuficienei vertebrobazilare. Asocierea bolii
arteriale proximale ocluziv cu cea distal poate reprezenta o problem clinic dificil, cu un
prognostic rezervat pentru extremitatea respectiv.
4.2.3 Examenul clinic
Diagnosticul clinic al ischemiei de membru superior se bazeaz pe anamnez i pe examenul
fizic, care va include msurarea bilateral a tensiunii arteriale i determinarea pulsului la
nivelul arterelor axilar, brahial, radial i ulnar. Auscultaia este o parte important a
examenului membrului superior i trebuie s nceap la nivelul fosei supraclaviculare.
Semnele i simptomele, cum sunt deficitul de puls, durerea braului, paloarea, parestezia,
32

Ghid ESC

temperatura local sczut i diferena de tensiune arterial, mandateaz continuarea


investigaiilor pentru boala arterial ocluziv la nivelul membrului superior. Testul Allen
trebuie efectuat la pacienii la care artera radial este instrumentat sau utilizat pentru
revascularizarea coronarian i prin care se confirm prezena unui flux colateral adecvat prin
artera ulnar.
4.2.4 Metodele de diagnostic
4.2.4.1 Ultrasonografia Duplex arterial (DUS)
Localizarea proximal a bolii ocluzive de arter subclavie poate fi o provocare pentru DUS.
Cu toate acestea, scanarea duplex are o valoare important pentru a diferenia ocluzia de
stenoz, pentru a determina direcia fluxului de snge n artera vertebral i pentru a evalua
prezena concomitent a unei stenoze de arter carotid. Furtul de subclavie poate fi prezent i
n absena fluxului retrograd n artera vertebral, n repaus. Examinarea dinamic, prin
compresia membrului superior cu o manet, va determina hipereremie consecutiv dup
decompresie i poate schimba direcia fluxului n artera vertebral.
4.2.4.2 Angiografia prin tomografie computerizat (ACT)
Afectarea aterosclerotic a extremitii superioare poate fi evaluat
utiliznd ACT. Pentru a evita orice confuzie, este important s se
congenitale, cu scopul de a identifica cu acuratee cele patru vase
cerebral. ACT trebuie analizat interactiv, bazat pe o combinaie
seciuni post-procesate.

n condiii excelente
descopere anomaliile
care asigur perfuzia
de imagini axiale i

4.2.4.3 Angiografia prin rezonan magnetic (ARM)


Utilizarea RM i ARM cu substan de contrast trebuie considerate de asemenea, deoarece
permit achiziia att de informaii funcionale, ct i morfologice. Aceste informaii pot fi utile
pentru a deosebi perfuzia anterograd de cea retrograd. ARM poate fi combinat cu seciuni
speciale pentru a detecta edemul de perete i captarea contrastului, dup administrarea lui
intravenoas. ARM poate identifica dilatarea sau stenoza vaselor supra-aortice, care se pot
asocia att cu arterita, ct i cu ateroscleroza. Evaluarea fluxului anterograd i retrograd este
important, n mod special, atunci cnd este suspectat sindromul de furt de subclavie. ARM
este important n mod deosebit pentru evaluarea pacienilor nrolai n studii cu urmrire pe
termen lung.
4.2.4.4 Angiografia digital cu substracie (ADS)
ADS reprezint standardul de aur n evaluarea imagistic a arterelor. Cu toate acestea, ea
este nlocuit progresiv de alte modaliti imagistice, cum sunt ACT i ARM.
4.2.5 Tratamentul
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz este obligatoriu pentru pacienii cu
BAMS, inclusiv pentru cei asimptomatici, deoarece ei au un risc nalt de deces. 113
Revascularizarea este indicat uneori la pacienii asimptomatici, cum sunt cei cu boal
coronarian planificai pentru operaie de bypass aorto-coronarian cu graft din artera mamar
intern sau pacienii cu leziuni bilaterale de membre superioare, cu scopul de a permite
msurarea tensiunii arteriale.
33

Ghid ESC

La pacienii simptomatici, exist opiuni de tratament, att endovascular, ct i chirurgical.


Rezultatele celor 2 tehnici, att cele imediate, ct i rata patenei vaselor pe termen lung, nu
au fost ns comparate n studii randomizate. Riscul de complicaii severe este mic pentru
ambele metode i n particular, riscul de AVC vertebrobazilar este foarte rar raportat.
Leziunile aterosclerotice de la nivelul extremitilor superioare, n mod particular leziunile de
subclavie, sunt n prezent tratate n principal, pe cale endovascular. Rata succesului primar
terapeutic este foarte nalt i este similar cu cea raportat dup tratamentul chirurgical.
Caracterul mai puin invaziv al tratamentului endovascular ctig n faa rezultatelor aparent
mai bune, pe termen lung conferite de tratamentul chirurgical.114
Leziunile ostiale ar trebui tratate de preferin cu stenturi expandabile pe balon, deoarece
ele pot fi poziionate mai bine dect stenturile auto-expandabile. n plus, leziunile ostiale sunt
foarte probabil sever calcificate i n aceast situaie, fora radial mai mare a stenturilor
expandabile pe balon poate fi benefic.
Sixt et al.114 au raportat o rat a sucesului primar procedural de 100% pentru tratamentul
stenozelor i de 87% pentru ocluzii. Ei au comparat de asemenea, angioplastia cu stent cu cea
cu balon i au artat o rat mai bun a patenei vasului la 1 an dup angioplastia cu stent (89%
vs. 79%). Pentru tratamentul ocluziilor, rata patenei primare a fost de 83%.
De Vries et al. 115 au raportat o rat a succesului primar procedural de 100% pentru stenoze
i de 65% pentru ocluzii. Totui, att dispozitivele, ct i experiena intervenionitilor s-au
ameliorat de atunci, ceea ce va conduce la rezultate mai bune, inclusiv pentru tratamentul
ocluziilor. Rezultatele clinice pe termen lung ale acestui studiu sunt favorabile, cu o rat a
patenei primare de 89% la 5 ani.
Pentru ocluziile de arter subclavie, reimplantarea chirurgical a demonstrat o durabilitate
lung, cu rate mici pentru mortalitatea i morbiditatea peri-operatorie. Bypassul carotidosubclavie cu un graft protetic reprezint o bun alternativ chirurgical.116
Alte modaliti de bypass extra-anatomic, cum ar fi cel axilo-axilar i subclaviosubclavicular, sunt considerate opiuni chirurgicale de linie a 3-a pentru aceast patologie.
Abordul transtoracic este rezervat n general pacienilor cu afectare multivascular de arc
aortic i de trunchiuri supra-aortice, care ar mpiedica o rezolvare extra-anatomic. Ultima
opiune chirugical se asociaz ns, cu o rat mai mare a mortalitii i morbiditii
comparativ cu tehnicile de transpoziie sau cu reconstrucia extra-anatomic.117
Cteva caracteristici clinice sau anatomice, cum ar fi vrsta avansat, riscul chirurgical
nalt, sternotomia n antecedente sau calcificarea de aort ascendent, pot mpiedica abordul
chirurgical transtoracic. n aceste situaii, se poate utiliza un abord extra-anatomic sau
endovascular.118 Din pcate, nu a fost efectuat nici un studiu randomizat pentru a compara
diferitele opiuni terapeutice. Alte terapii, incluznd infuzia de prostanoizi i simpatectomia
toracocervical, pot fi considerate n situaiile n care revascularizarea nu este posibil.119
Recomandri pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare
Recomandri

34

Clasa a

Nivel b

Revascularizarea este indicat la pacienii simptomatici.

Atunci cnd revascularizarea este indicat la pacienii cu leziuni


aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare, metoda

Ghid ESC

endovascular este recomandat ca prim strategie terapeutic.

a
b

Tratamentul chirurgical poate fi considerat dup eecul tratamentului


endovascular la pacienii cu risc chirurgical sczut.

IIa

Revascularizarea poate fi considerat la pacienii cu BAMS


asimptomatic, cu intervenii de bypass aorto-coronarian cu artera
mamar intern, n antecedente sau planificate n viitor sau pentru a
putea msura tensiunea arterial la pacienii cu ocluzii bilaterale la
nivelul extremitilor superioare.

IIb

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.

4.3Boala arterelor mezenterice


4.3.1 Definiie
Pacienii cu boal arterial mezenteric pot fi asimptomatici. 120 Afectarea simptomatic este
neobinuit, dar este probabil o condiie subdiagnosticat i este cauzat de stenozele fixe sau
ocluzia a cel puin 2 artere viscerale. Stenoza uneia sau chiar a 2 artere viscerale este de obicei
bine tolerat datorit circulaiei colaterale abundente ntre trunchiul celiac, artera mezenteric
superioar i artera mezenteric inferioar ultima fiind conectat la ramuri din arterele iliace
interne. Ateroscleroza este principala cauz a bolii arteriale mezenterice (95%). Tipic,
pacienii cu boal arterial mezenteric au boal aterosclerotic difuz, inclusiv BAC. 120, 121
Cauzele rare, non-aterosclerotice ale bolii arteriale mezenterice cum ar fi afectarea
fibromuscular, sindromul Dunbar (compresia trunchiului celiac de ligamentul arcuat) i
vasculitele, nu vor fi detaliate aici.
4.3.2 Prezentarea clinic
Pacienii cu boal arterial mezenteric se prezint de obicei, cu angin abdominal, un
sindrom clinic caracterizat prin crampe abdominale dureroase i colici, care apar tipic postprandial.121 Pacienii mai pot suferi de gastropatie ischemic, o condiie caracterizat de frica
de a mnca, grea, vom, diaree, malabsorbie i scderea n greutate neintenionat. 122,123
Ischemia acut mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza arterelor mezenterice i
este o afeciune cu un prognostic extrem de sever.
4.3.3 Prevalena i evoluia natural
Incidena bolii arteriale mezenterice n populaia general este de 1/100 000 locuitori/an. 124
La pacienii cu boal aterosclerotic documentat, prevalena bolii arteriale mezenterice poate
varia ntre 8% i 70%, iar o stenoz de >50% a uneia sau mai multor artere splahnice poate fi
detectat pn la 15% din cazuri.125-128 O stenoz semnificativ de cel puin una dintre cele 3
artere viscerale se poate descoperi la 40% dintre pacienii care prezint un anevrism de aort
abdominal, la 29% dintre pacienii cu boal ocluziv aortoiliac i respectiv, la 25% dintre
cei cu BAMI infrainghinal.120 Condiiile care predispun la dezvoltarea bolii arteriale
mezenterice includ hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, fumatul i hipercolesterolemia.
Boala arterial mezenteric simptomatic, dar netratat poate conduce la inaniie, infarct
intestinal i deces.
4.3.4 Strategia de diagnostic
35

Ghid ESC

DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru diagnosticul bolii arteriale mezenterice.129133
Acurateea diagnosticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test post-prandial, care
va evidenia creterea velocitilor i turbulenele, care ar putea prea minore la un pacient n
condiii jeune. ACT i ARM cu administrare de substan de contrast pe baz de gadolinium
reprezint testele iniiale, utile pentru a susine diagnosticul clinic de boal arterial
mezenteric simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt concludente. 134-137 Recent,
tonometria gastrointestinal pentru 24 ore a fost validat ca test diagnostic pentru a detecta
ischemia splahnic i pentru a ghida tratamentul.138 n esen, tonometria gastrointestinal
msoar nivelul CO2 din lumenul intestinal. Nivelul intraluminal intestinal al CO2 este crescut
cnd perfuzia local este compromis, bazndu-se pe conceptul c n situaiile n care perfuzia
gastrointestinal este redus, nivelul oxigenului furnizat scade sub un nivel critic, rezultnd un
metabolism celular anaerob, care va conduce la acidoz lactic local i generare de CO2.
Colita ischemic este frecvent diagnosticat histologic n piesele de biopsie recoltate n
timpul endoscopiei intestinale. ADS este nc standardul de aur pentru diagnostic, dar
utilizarea ei este n prezent limitat, reprezentnd doar o metod imagistic periintervenional.139,140
Recomandri pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice, simptomatic
Clasaa

Nivelb

DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu


suspiciune de boal arterial mezenteric.

129-133,
138

Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu
administrare de gadolinium.

135-137,
139, 141

Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor


endovasculare cu scop terapeutic.

Recomandri

Ref c

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
ACT= AngioCT; ARM= AngioRM; DUS= ultrasonografia Duplex arterial;
b

4.3.5 Stratificarea prognostic


Mortalitatea la 5 ani a pacienilor cu boal arterial mezenteric asimptomatic este estimat
la 40% i poate ajunge pn la 86%, atunci cnd toate cele 3 artere viscerale principale sunt
afectate.120 Boala arterial mezenteric difuz asimptomatic trebuie considerat ca un marker
de risc crescut pentru mortalitatea cardiovascular, ceea ce va impune tratamentul agresiv al
factorilor de risc cardiovascular.
4.3.6 Tratamentul
Date raportate recent au sugerat c tratamentul endovascular, cu sau fr stentare, pentru
revascularizarea bolii arteriale mezenterice, poate avea o rat a mortalitii perioperatorii mai
mic dect tratamentul chirurgical clasic. Date retrospective, rezultate din baza de date a
pacienilor internai n SUA ntre 1988 2006, care a cuprins > 22 000 pacieni au sugerat o
rat mai mic a mortalitii dup tratamentul endovascular comparativ cu bypass-ul
chirurgical (3.7% vs. 13%, p < 0.01).142 n plus, rezecia intestinal a fost mai puin frecvent
36

Ghid ESC

n grupul tratat endovascular comparativ cu grupul tratat chirurgical (3% vs. 7%, p < 0.01).
Rezecia intestinal a fost, n general, asociat cu o rat nalt a mortalitii intra-spitaliceti
[25% dup angioplastia percutan transluminal (PTA)/stentare i respectiv, 54%
postchirurgical]. Rata mai mic a mortalitii intra-spitaliceti raportat dup angioplastia cu
sau fr stentare indic faptul c aceast strategie trebuie propus ntotdeauna, atunci cnd e
posibil. Sunt necesare date longitudinale care s determine durabilitatea acestui beneficiu.
Pn n prezent, nu sunt disponibile date randomizate, controlate.
Ameliorarea simptomatic post revascularizare este raportat la aproape 100% cazuri, dei
rata restenozei dup tratamentul endovascular poate fi important (29% - 40%). Dei nu exist
date controlate care s susin aceast strategie, administrarea terapiei duble antiplachetare
pentru 4 sptmni postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe termen lung, a
devenit procedura standard de tratament. Se recomand monitorizarea pe termen lung prin
DUS la fiecare 6 12 luni. Utilizarea stenturilor farmacologic active, a stenturilor conice sau
a baloanelor acoperite cu substane farmacologic active combinate cu stenturile metalice
simple, nu au fost nc evaluate n studii mari.
Recomandri pentru managementul bolii arteriale mezenterice
Clasaa

Nivelb

Revascularizarea mezenteric ar trebui considerat la pacienii cu boal


arterial mezenteric simptomatic.

IIa

n cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular ar trebui


considerat ca prim strategie terapeutic.

IIa

Recomandri

Ref c
120, 143150
-

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
b

4.4 Boala arterelor renale


Boala arterelor renale este tot mai frecvent corelat cu ateroscleroza, la pacienii cu vrst
avansat i care asociaz hipertensiune arterial, diabet zaharat, boal renal, boal aortoiliac
ocluziv i boal coronarian.151 La populaia vrstnic, ateroscleroza este cea mai frecvent
etiologie, determinnd aproximativ 90% din cazuri i de obicei, afecteaz ostiumul i treimea
proximal a poriunii principale din artera renal i partea peri-renal a aortei. Cauzele mai
puin frecvente sunt displazia fibromuscular i arteritele. Angiografia de screening efectuat
la potenialii donori pentru transplant renal arat c stenoza arterelor renale (SAR) poate fi
asimptomatic i poate fi ntlnit pn la 3 6% din indivizii normotensivi.152
4.4.1 Prezentarea clinic
Semnele clinice majore ale SAR includ hipertensiunea arterial refractar, insuficiena renal
de cauz neprecizat i edemul pulmonar acut fulgertor (Tabel 4). SAR poate determina sau
poate agrava hipertensiunea arterial i/sau insuficiena renal. Hipoperfuzia renal activeaz
sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) determinnd hipertensiunea arterial
renovascular clasic, n special la pacienii tineri cu displazie fibromuscular. 151,153 Cu toate
acestea, la pacienii cu ateroscleroz, SAR poate induce o accelerare acut sau subacut a
hipertensiunii arteriale eseniale pre-existent, determinnd edemul pulmonar acut fulgertor,
37

Ghid ESC

mai frecvent ntlnit n cazul unei boli renale bilaterale.151 Asocierea dintre severitatea SAR i
nefropatia ischemic154,155 a fost analizat recent.156 Pierderea capacitii de filtrare
glomerular a rinichiului n situaia unei SAR poate fi datorat att hipoperfuziei, ct i
microembolismului recurent.
Insuficiena renal poate apare n cazul unei SAR severe bilaterale sau ntr-o stenoz
unilateral pe rinichi unic funcional.
Boala renal i boala renovascular favorizeaz BCV i hipertensiunea arterial. Riscul
crescut de BCV asociat SAR de cauz aterosclerotic poate fi rezultatul activrii SRAA i
sistemului nervos simpatic, scderii RFG sau prezenei determinrilor aterosclerotice n alte
teritorii vasculare.157-159 Prevalena hipertrofiei de ventricul stng la pacienii cu SAR este 79%
vs. 46% la cei cu hipertensiune arterial esenial, cu un impact substanial pe morbiditate i
mortalitate.160-162
Tabel 4 Situaiile clinice care sugereaz stenoze de artere renale (SAR)
Prezentarea clinic
Debutul HTA la vrste < 30 ani i > 55 ani
HTA asociat cu hipopotasemie, n special la cei care primesc diuretice tiazidice
HTA i prezena suflurilor arteriale abdominale
HTA accelerat (agravarea brusc i persistent a HTA controlat anterior terapeutic)
HTA rezistent (eecul de a controla HTA cu o asociere de 3 medicamente n doze maxime,
dintre care unul este diuretic)
HTA malign (HTA complicat cu afectare semnificativ de organ int, ex. insuficiena renal
acut, edemul pulmonar acut fulgertor, insuficiena ventricular stng hipertensiv, disecia de
aort, tulburri de vedere sau neurologice noi i/sau retinopatia n form avansat)
Disfuncia renal (azotemia) nou instalat sau agravarea disfunciei renale dup administrarea
IECA sau BRA
Rinichi hipotrofic fr cauz evident
Insuficiena renal fr cauz
BRA II= blocani de receptori II al angiotensinei; IECA= inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei;
SRA= stenoza de arter renal

4.4.2 Evoluia natural


Datele referitoare la progresia SAR de cauz aterosclerotic sunt neconcludente. Studii mai
recente au artat o progresie semnificativ a bolii spre formele avansate de stenoz sau chiar
spre ocluzie la doar 1.3 11.1% pacieni, n timp ce studiile mai vechi demonstrau o rat spre
ocluzie la 5 ani de pn la 18%. 163-166 Pierderea funciei renale la 2 ani n cazul unei stenoze
unilaterale de arter renal a fost prezent la 3% dintre pacieni, respectiv la 18% dintre
pacienii cu stenoze bilaterale i la 55% dintre pacienii care prezentau ocluzie de arter renal
contralateral.167
4.4.3 Strategia de diagnostic
Evaluarea iniial, n scop diagnostic cuprinde examenul clinic, excluderea altor cauze
poteniale pentru hipertensiunea arterial secundar i monitorizarea ambulatorie a tensiunii
arteriale. n situatiile clinice, n care este suspectat o SAR, cum sunt cele prezentate n
Tabelul 4, se va considera evaluarea imagistic a arterelor renale.
38

Ghid ESC

DUS este metoda de screening de prim intenie pentru a detecta SAR de cauz
aterosclerotic. Ea poate fi utilizat pentru a evalua gradul stenozei i pattern-ul funcional,
care include velocitile fluxului n artera renal i rezistena vascular. Creterea velocitii
sistolice maxime la nivelul arterei renale principale asociat cu turbulena post-stenotic sunt
cel mai frecvent utilizate pentru a determina o SAR important i corespund unei SAR 60%
determinat angiografic, cu o sensibilitate de 71-98% i o specificitate de 62-98%. 168-170 Exist
cteva criterii duplex care trebuie folosite pentru a identifica o stenoz semnificativ >60% de
arter renal. Acestea includ evaluarea imagistic a arterelor intrarenale interlobare sau a
arterelor segmentare i presupun calcularea diferenei unilaterale ntre indexul rezistenei
intrarenale, ignornd vrful sistolic precoce, accelerarea tardiv i creterea timpului de
accelerare, care sunt mai puin specifici i care se vor utiliza pentru a susine diagnosticul
bazat pe determinarea velocitii sistolice maxime.171-173
Capcanele obinuite ale DUS includ dificultatea de a vizualiza artera renal n ntregime i
riscul de a nu determina cea mai nalt valoare pentru velocitatea sistolic maxim, n timpul
scanrii cu Doppler-ul spectral. Arterele renale accesorii nu sunt n general bine examinate sau
chiar identificate. Acurateea DUS este dependent de operator.
Att ARM 3D, ct si ACT multidetector au demonstrat n mod egal rate mari ale
sensibilitii (> 90%) pentru detectarea stenozelor semnificative hemodinamic, cu diferene
excelente inter-observator i ntre metode.174
n prezent, ACT furnizeaz o rezoluie spaial mai bun dect ARM i poate fi mai uor
accesibil; cu toate acestea, necesitatea de a folosi substanele de contrast pe baz de iod, face
ca aceast metod s nu fie o opiune pentru pacienii cu disfuncie renal.
ARM cu contrast tip gadolinium furnizeaz date excelente referitoare la caracteristicile
arterelor renale i ale vaselor din zon, prezena maselor renale, i ocazional, date despre
funcia renal. Este mai puin util la pacienii cu stenturi la nivelul arterelor renale, datorit
artefactelor. n plus, ARM are tendina s supraevalueze gradul ngustrilor luminale. O
temere recent, cu privire la utilizarea ARM cu gadolinium este reprezentat de fibroza
sistemic nefrogenic, care are o inciden ce variaz ntre 1% i 6 % pentru pacienii
dializai, i prin urmare, nivelul RFG < 30 ml/min reprezint o contraindicaie pentru aceast
metod.175
n ultimii ani, s-a propus msurarea gradientului presional translezional cu un cateter de
presiune specific pentru a identifica o SAR semnificativ. Un raport < 0.9 ntre presiunea
msurat distal de leziune i presiunea din aort n repaus s-a asociat cu creterea produciei
de renin.151 Acest raport se coreleaz cu un gradient presional sistolic > 21 mmHg la testul
hiperemiei induse de papaverin. 176 Un gradient presional mediu > 20 mmHg indus de
dopamin reprezint un factor predictiv pentru un rspuns presional favorabil dup stentarea
renal.177
ADS este n general limitat pacienilor planificai pentru angioplastia de SAR, permitnd
vizualizarea i cuantificarea leziunilor. Ea poate fi de asemenea considerat la pacienii cu
suspiciune clinic nalt de SAR, care sunt deja programai pentru o alt examinare
angiografic (ex. coronarografie) sau atunci cnd rezultatele testelor non-invazive nu sunt
concludente.
39

Ghid ESC

Recomandri pentru diagnosticul stenozelor de artere renale (SAR)


Clasaa

Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor renale este recomandat ca prim metod


imagistic pentru diagnosticul SAR.

ACT (la pacienii cu Cl Creatinin > 60 ml/min) este recomandat


pentru stabilirea diagnosticului de SAR.

ARM (la pacienii cu Cl Creatinin > 30 ml/min) este recomandat


pentru stabilirea diagnosticului de SAR.

Recomandri

Angiografia standard ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul


de SAR i cu intenia de tratament, atunci cnd exist un nivel nalt de
suspiciune clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt
neconcludente.
Nu sunt utile i nu se recomand urmtoarele teste pentru stabilirea
diagnosticului de SAR: scintigrafia renal cu Captopril, msurarea
selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii
plasmatice a reninei i testul la Captopril.

Refc
171, 172
151,174
174
-

151,178
III

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
ACT= angiografia prin tomografie computerizat; ARM= angiografia prin rezonan magnetic; ADS=
angiografia digital cu substracie; DUS= ultrasonografia duplex arterial; SAR= stenoza de arter renal
b

4.4.4 Stratificarea prognostic


La pacienii cu boal renal n stadiul final, sperana de via este cea mai sczut la cei
cu SAR.179 Totodat, i sperana de via a pacienilor cu SAR fr boal renal n stadiul final
este sczut, de asemenea.179 Rata mortalitii la 2 ani, la pacienii cu nivel bazal al creatininei
serice nainte de revascularizare < 1.2 mg/dl este de 5%, la cei cu nivel ntre 1.2 2.5 mg/dl
este de 11%, i respectiv, 70% la cei cu nivel al creatininei > 2.5 mg/dl. 180 Peste 80% dintre
pacieni mor prin evenimente cardiovasculare.
4.4.5 Tratamentul
Tratamentul bolii de artere renale, trebuie s cuprind, pe lng msurile de prevenie
secundar a aterosclerozei, i tratamentul care vizeaz controlul optim al tensiunii arteriale i
prezervarea funciei renale.
4.4.5.1 Tratamentul medical
Inhibitorii ECA i blocantele canalelor de calciu sunt medicamente eficiente pentru
tratamentul hipertensiunii arteriale n prezena SAR i pot induce ncetinirea progresiei bolii
renale.181 Majoritatea pacienilor cu SAR semnificativ hemodinamic tolereaz bine
medicamentele care blocheaz SRAA. Cu toate acestea, inhibitorii ECA pot reduce suficient
de mult presiunea hidrostatic din capilarele glomerulare, astfel nct s determine o scdere
tranzitorie a RFG i creterea nivelului creatininei serice, ceea ce impune pruden la
40

Ghid ESC

administrea lor i o urmrire mai atent. O scdere semnificativ a RFG cu 30% (sau o
cretere a creatininei serice cu > 0,5 mg/dl) poate fi o indicaie pentru a considera
revascularizarea renal. Inhibitorii ECA sunt contraindicai n cazul SAR bilaterale sau n
cazul SAR unilateral pe rinichi unic funcional.
Sunt dovezi care arat c i tiazidele, hidralazina, blocanii receptorilor II de angiotensin
i -blocantele sunt de asemenea, eficiente pentru a atinge nivelul int pentru tensiunea
arterial la pacienii cu SAR.182-184
Toi pacienii cu SAR de cauz aterosclerotic ar trebui tratai conform Ghidului European
pentru Prevenia Bolilor Cardiovasculare.24
4.4.5.2 Revascularizarea
Decizia privind alegerea strategiei de revascularizare trebuie s se bazeze pe caracteristicile
individuale ale pacientului, cum ar fi sperana de via, prezena comorbiditilor, calitatea
controlului tensiunii arteriale i statusul funciei renale.
Dovezile care susin beneficiul unui diagnostic agresiv i momentul revascularizrii renale
nu sunt suficient de clare. Pacienii care primesc doar tratament medicamentos au risc de
deteriorare a funciei renale, de cretere a ratei morbiditii, respectiv a ratei mortalitii.
Revascularizarea arterei renale poate determina ameliorarea imediat a funciei renale i un
control mai bun al tensiunii arteriale; totui, datorit invazivitii acestor intervenii, un
procent mic de pacieni pot prezenta morbiditi substaniale i creterea ratei mortalitii.
Aceast situaie se observ n special n cazul unor leziuni renovasculare care nu prezint un
pericol imediat sau un risc de progresie. Exist un consens general, c revascularizarea renal
trebuie efectuat la pacienii cu SAR semnificativ anatomic i funcional, care se prezint cu
scenarii clinice particulare, de tipul edemului pulmonar acut fulgertor sau insuficien
cardiac congestiv cu funcie pstrat a ventriculului stng, respectiv cu insuficien renal
acut oligo-/anuric consecutiv ischemiei rinichiului.
4.4.5.2.1 Impactul revascularizrii asupra controlului tensiunii arteriale
Au fost publicate 21 serii necontrolate de pacieni cu SAR, pn n 2007, care au inclus
3368 pacieni cu stentare/angioplastie de arter renal i care au furnizat rezultate discordante
asupra ratei mortalitii. Rata de vindecare a hipertensiunii arteriale a variat ntre 4 i 18%, cu
o ameliorare ntre 35 i 79%, iar rata agravrii HTA a variat ntre 0 i 13%. Dou studii au
raportat o reducere semnificativ a clasei funcionale New York Heart Association dup
stentarea pacienilor cu SAR bilateral sau cu SAR unilateral pe rinichi unic funcional
(ischemie global). Pentru astfel de pacieni cu insuficien cardiac congestiv i cu
spitalizri repetate pentru edem pulmonar acut, fr relaie cu boala coronarian, ameliorarea
statusului volemic, restaurarea sensibilitii la diuretice i reducerea ratei reinternrilor,
sugereaz faptul c exist unele categorii individualizate de pacieni care pot beneficia
substanial de pe urma revascularizrii renale.185-188
Trei studii clinice randomizate au comparat tratamentul endovascular cu tratamentul medical,
cu o perioad de urmrire de 6 luni. 166,183,189 Trebuie menionat faptul c aceste studii au fost
mici i nu au avut suficient putere statistic pentru a analiza prognosticul clinic. Stenturile au
fost rar folosite, iar tratamentul medical a variat att ntre studii, ct i n cadrul aceluiai
studiu. ntr-un studiu randomizat care a inclus 49 pacieni, investigatorii au concluzionat c
41

Ghid ESC

tratamentul endovascular pentru SAR aterosclerotic unilateral permite reducerea numrului


de medicamente antihipertensive,189 dar c studiile anterioare necontrolate au supraestimat
potenialul interveniei de a scdea tensiunea arterial. n studiul Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative - DRASTIC (studiul Danez de Intervenii Cooperative pentru
Stenoza de Arter Renal), care a inclus 106 pacieni, 166 nu s-au observat diferene
semnificative ntre grupurile tratate prin angioplastie sau numai cu tratament medical, n ceea
ce privete nivelul tensiunii arteriale sistolic i diastolic, respectiv al funciei renale, dar s-a
obinut reducerea dozelor zilnice de medicamente n grupul pacienilor tratai prin
angioplastie. Cu toate acestea, ntr-o meta-analiz a acestor 3 studii, s-a raportat o ameliorare
semnificativ a valorilor tensiunii arteriale sistolice i diastolice dup angioplastie. 190 Dou
studii randomizate, mai recente, care au comparat angioplastia cu stent combinat cu
tratamentul medical versus tratament medical singur [studiul Angioplasty and Stenting for
Renal Artery Lesions trial -ASTRAL (Studiul Angioplastiei i Stentrii pentru Leziunile de
Arter Renal) i the Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
and Impaired Renal Function -STAR (studiul Stentrii Stenozelor Aterosclerotice de Arter
Renal la Pacieni cu Alterare de Funcie Renal)] nu au reuit s demonstreze o diferen
semnificativ ntre valorile tensiunii arteriale.191,192 Cu toate acestea, n studiul ASTRAL, s-a
obinut reducerea dozelor zilnice de medicamente antihipertensive.191
4.4.5.2.2 Impactul revascularizrii asupra funciei renale
Studiul ASTRAL este cel mai mare studiu clinic randomizat pn n prezent, care a analizat
dac strategia de revascularizare percutan combinat cu tratamentul medical este superioar
tratametului medical singur pentru ameliorarea funciei renale. 191 Au fost inclui n acest
studiu 806 pacieni cu SAR de cauz aterosclerotic, la care necesitatea revascularizrii nu era
sigur. Dintre acetia, 59% pacieni aveau SAR > 70%, iar 60% aveau nivelul creatininei
serice 150 mol/l. Dup o perioad medie de urmrire de 33.6 luni (cu limite ntre 1 4
ani), s-au observat diferene nesemnificative ntre grupuri, n ceea ce privete funcia renal,
dimensiunile rinichilor, rata evenimentelor cardiovasculare, inclusiv n subgrupul pacienilor
cu riscul cel mai nalt, care a inclus pacienii cu ischemie renal global, cu funcie renal
alterat sau cu deteriorare rapid de funcie renal. Indicatorul principal al studiului declinul
funciei renale n timp calculat ca panta medie n timp a valorilor reciproce ale creatininei
serice - a fost uor mai lent n grupul revascularizat, dar diferena nu a fost semnificativ
statistic. Studiul multicentric STAR a nrolat 140 pacieni i a urmrit scderea clearance-ului
creatininei serice cu 20%.192 Dup 2 ani de urmrire, indicatorul principal al studiului a fost
atins la 16% dintre pacieni n grupul stentat i respectiv, la 22% pacieni din grupul tratat
medical. Diferena nu a fost semnificativ statistic i a fost considerat neconcludent,
datorit intervalului mare de confiden din jurul efectului estimat. Este bine de precizat c
>50% dintre pacienii randomizai n grupul cu stentarea SAR aveau diametrul stenozei SAR
<70% i c 28% dintre pacieni nu au primit stent (19%), deoarece nu prezentau o SAR
>50%. Acest studiu, dei n mare msur fr putere statistic, a artat c deteriorarea funciei
renale poate progresa n pofida unei revascularizri cu succes, sublinind etiologia complex a
nefropatiei ischemice, cu o component important parenchimatoas, parenchimul fiind
afectat de factorii de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei. Studiul a mai artat, c dac
abilitile tehnice ale operatorului sunt inadecvate, pot apare unele complicaii dependente de
procedura de stentare ntr-un numr considerabil (2 decese dependente de procedur, 1 deces
secundar unui hematom infectat i 1 caz de deteriorare a funciei renale cu indicaie de
dializ).
4.4.5.2.3 Impactul revascularizrii pe supravieuire
42

Ghid ESC

n studiile ASTRAL i STAR nu s-au observat diferene semnificative ntre grupuri, n


privina indicatorilor secundari morbiditatea cardiovascular i mortalitatea. O analiz
recent a 2 registre consecutive, care au comparat tratamentul conservator cu revascularizarea,
a artat reducerea cu 45% a ratei mortalitii n cohorta pacienilor revascularizai. 193 Pn n
prezent, nu exist diferene majore n privina supravieuirii, ntre pacienii revascularizai
pentru SAR prin tratament chirurgical sau endovascular, dar numai cteva studii au abordat
direct acest aspect.
Exist anumii factori care nu pledeaz pentru revascularizarea renal sau care prezic un
prognostic rezervat dup intervenie, iar acetia includ prezena proteinuriei > 1 g/24 ore,
atrofia renal, boala sever de parenchim renal i boala sever difuz de arteriole intrarenale.
Mai mult, s-au observat chiar efecte adverse secundare procedurii, ca urmare a
ateroembolismului renal, produs n momentul revascularizrii chirurgicale. 194 n mod similar,
ateroembolismul renal poate apare i n timpul revascularizrii percutane.192, 195,196
Beneficiile fiziologice poteniale ale stentrii de arter renal includ reperfuzia rinchiului
(lor) ischemic, care va rezulta n reducerea stimulului pentru producia de renin, consecutiv
va scdea producia de angiotensin i de aldosteron, iar prin urmare va scdea vasoconstricia
arterial periferic i va fi prevenit hipervolemia. Ameliorarea perfuziei renale va crete rata
filtrrii glomerulare i astfel, va fi promovat natriureza. Mai mult, reducerea activrii
umorale poate conduce la reducerea masei ventriculului stng si se va ameliora disfuncia
diastolic a VS.197-199
Studiul ASTRAL nu furnizeaz informaii despre cum trebuie s fie tratai pacienii cu
indicaie clinic pentru revascularizare. La aceast ntrebare ncearc s rspund 2 studii
clinice randomizate, aflate n desfurare. Studiul Cardiovascular Outcomes in Renal
Atherosclerotic Lesions - CORAL (Prognosticul Cardiovascular n Leziunile Aterosclerotice
de Arter Renal) testeaz ipoteza conform creia stentarea unei SAR > 60% de cauz
aterosclerotic (cu gradient presional sistolic > 20 mmHg) la pacienii cu hipertensiune
arterial sistolic va reduce incidena evenimentelor cardiovasculare i renale. Studiul
RADAR (Randomized, Multicentre, Prospective Study Comparing Best Medical Treatment
Versus Best Medical Treatment Plus Renal Artery Stenting in Patients With
Haemodynamically Relevant Atherosclerotic Renal Artery Stenosis), un studiu randomizat,
multicentric, prospectiv, compar tratamentul medical optim versus tratament medical optim
plus stentare de artera renal, la 300 pacieni cu stenoze de arter renal de cauz
aterosclerotic semnificative hemodinamic i analizeaz impactul stentrii de arter renal
asupra evoluiei funciei renale.200
4.4.5.2.4 Rezultatele tehnice ale revascularizrii endovasculare
Angioplastia cu balon i cu implantare de stent, n caz de necesitate se recomand pentru
revascularizarea leziunilor din displazia fibromuscular.201-204 n SAR de cauz aterosclerotic,
implantarea stentului s-a dovedit n mod constant superioar angioplastiei cu balon pentru
tratamentul leziunilor aterosclerotice din artera renal. 205 Ratele restenozei variaz ntre 3.5%
pn la 20%206, 207; stenturile active farmacologic nu au conferit un prognostic semnificativ
mai bun, pn n prezent.208,209 Modalitatea optim de tratament pentru restenoza intra-stent
din artera renal, nu a fost nc stabilit. Cteva metode, cum sunt angioplastia cu balon,
implantarea unui stent simplu, a unui stent acoperit sau a stenturilor farmacologic active, sunt
nc n curs de investigare.201-213 Rolul dispozitivelor de protecie distal este un subiect nc n
43

Ghid ESC

dezbatere. Bazndu-se pe rezultatele promitoare ale ctorva rapoarte uni-centrice, rezultatele


unui studiu mic, randomizat196 nu au artat o ameliorare semnificativ a funciei renale dup
angioplastia cu stent asociat cu utilizarea filtrelor de protecie distal, exceptnd cazurile
cnd s-a utilizat tratamentul adjuvant cu antagoniti de receptori de glicoprotein IIb/IIIa.
4.4.5.2.5 Rolul revascularizrii chirurgicale
Revascularizarea chirurgical a arterelor renale ofer beneficii majore pacienilor care sunt
programai pentru intervenii chirugicale de reparare a aortei i pacienilor cu boal complex
de artere renale, ex. anevrisme sau dup eecul procedurilor endovasculare. Rata mortalitii
la 30 zile variaz ntre 3.7% i 9.4%. Pe o perioad de urmrire de 5 ani, rata necesitii de
reintervenie a variat ntre 5 si 15%, iar rata supravieuirii ntre 65 81%. 214-218 Argumentele
majore mpotriva revascularizrii chirurgicale includ rata mai mare a mortalitii asociat
interveniei chirurgicale, la pacieni cu co-morbiditi i beneficiile similare cu cele oferite de
revascularizarea endovascular.
Lista studiilor pivot, pe pacieni cu SAR, publicate i cele aflate n desfurare este oferit
n Appendix 4.
Recomandri: strategiile terapeutice pentru stenozele de artere renale (SAR)
Recomandri

Clasaa

Nivelb

Ref c

Terapia medical
IECA, BRA II i Ca-blocantele sunt eficiente pentru tratamentul HTA
asociat cu SAR unilateral

166, 182,
183, 189,
192, 219

IECA i BRA II sunt contraindicai cnd exist stenoze severe de artere


renale bilaterale sau stenoz unilateral de arter renal pe rinichi unic
funcional

III

151, 166,
182, 183,
189, 192

IIb

151, 201204

205, 220

Tratamentul endovascular al stenozelor de arter renal poate fi


considerat pentru pacienii cu afectare de funcie renal

IIb

193, 206,
221-223

Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon cu sau fr stentare poate fi


considerat pentru pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicate de
insuficien cardiac congestiv sau edem pulmonar acut fulgertor i
cu funcie sistolic VS pstrat.

IIb

IIb

Tratamentul endovascular
Angioplastia de arter renal, de preferat cu implantare de stent, poate fi
considerat n cazul unei stenoze > 60% de arter renal de cauz
aterosclerotic, simptomatic
Atunci cnd este indicat, se recomand angioplastia cu implantare de
stent pentru stenoza ostial de arter renal de cauz aterosclerotic

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ar putea fi considerat pentru pacienii supui
unei intervenii chirurgicale de reparare a aortei, la pacienii cu
anatomie complex de artere renale sau dup eecul unei intervenii
endovasculare.
44

Ghid ESC

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
BRA II= blocani de receptori II ai angiotensinei; ICC= insuficiena cardiac congestiv; IECA= inhibitori de
enzim de conversie ai angiotensinei; HTA= hipertensiune arterial; SAR= stenoza de arter renal; VS=
ventricul stng
b

4.5 Boala arterelor membrelor inferioare


4.5.1 Prezentarea clinic
BAMI este o afeciune cu manifestri clinice diferite, care sunt grupate conform
clasificrilor Fontaine i Rutherford (Tabel 5). Este important de reinut, c simptomele
acestei boli i gravitatea lor pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad de
extensie i de severitate a bolii.
4.5.1.1 Simptomele
Multi pacieni sunt asimptomatici. n aceast situaie, BAMI este diagnosticat n urma
examenului clinic (absena pulsului) sau prin determinarea IGB. Este important de reinut, c
i pacienii asimptomatici au risc nalt pentru evenimente cardiovasculare.2
Prezentarea cea mai tipic pentru BAMI este claudicaia intermitent, caracterizat prin
durerea n gambe, care se accentueaz la mers; durerea dispare rapid, tipic n repaus (Fontaine
stadiul II; Rutherford grad I). n cazul unei obstrucii arteriale mult mai proximale (ex.
segmentul aortoiliac), pacienii pot acuza duerere extins la nivelul coapselor i feselor.
Claudicaia izolat resimit numai la nivelul feselor este rar i este datorat afectrii severe
bilaterale de artere hipogastrice. Durerea trebuie difereniat de cea cauzat de patologia
venoas (care apare de obicei n repaus, se accentueaz seara i deseori dispare dup un grad
de activitate muscular), artrita oldului sau genunchiului (durere la mers, dar care nu dispare
n repaus) i neuropatia periferic (caracterizat mai mult prin instabilitatea la mers, iar
durerea nu este ameliorat n repaus). Claudicaia intermitent tipic poate fi cauzat, de
asemenea, i de patologia coloanei lombare. Chestionarul claudicaiei din Edinburgh224 este o
metod standardizat pentru screeningul i diagnosticul claudicaiei intermitente, cu o
sensibilitate de 80 90% i specificitate de > 95% (disponibil pe internet, la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560464/?page=1). Mult mai recent, cteva
studii au subliniat faptul c o proporie important de pacieni simptomatici cu BAMI se
prezint cu simptome atipice.225
n cazurile mai severe, durerea este prezent i n repaus, n decubit (stadiul Fontaine III;
Rutherford grad II). Durerea de repaus este localizat mai frecvent la nivelul piciorului i
trebuie difereniat de crampa muscular sau de durerea articular. Pacienii se plng deseori
de senzaia permanent de picioare reci. Ulceraiile i gangrena (stadiul Fontaine IV;
Rutherford III) indic ischemia sever i ncepe n principal, la nivelul degetelor i partea
distal a piciorului. Ulcerele arteriale sunt extrem de dureroase, n majoritatea cazurilor; ele
sunt frecvent secundare unor traumatisme locale, chiar i minore i trebuie difereniate de
ulcerele de cauz venoas. Cnd durerea este absent, trebuie considerat asocierea unei
neuropatii periferice. Ulcerele arteriale se complic deseori cu infecii i inflamaie local.
Ischemia critic de membru inferior (ICM) este cea mai sever manifestare clinic a
BAMI, definit ca prezena durerii ischemice de repaus i a leziunilor ischemice sau
gangrenei, atribuite n mod obiectiv, bolii ocluzive arteriale.
45

Ghid ESC

4.5.1.2 Examenul clinic


Examenul clinic poate aduce informaii suficiente, att pentru screening, ct i pentru
diagnostic. Pacienii trebuie sa fie relaxai i comfortabili la temperatura camerei. Inspecia
poate evidenia paloarea tegumentelor n formele mai severe, care uneori este prezent numai
la ridicarea piciorului. Palparea pulsului aduce informaii utile pentru screening i trebuie
efectuat sistematic. Absena pulsului este mai ales un semn specific, i mai puin sensibil.
Auscultaia suflurilor la nivelul arterei femurale n segmentul inghinal i mai distal, este de
asemenea sugestiv, dar puin sensibil. Valoarea elementelor clinice evidente la pacienii cu
BAMI poate fi ameliorat semnificativ prin msurarea IGB. Sindromul degetului albastru este
caracterizat printr-o coloraie cianotic, brusc aprut la nivelul unuia sau mai multor degete;
apare de obicei prin embolizarea n periferie a unor fragmente ateromatoase din arterele
proximale.
Tabel 5 Stadializarea clinic a BAMI

BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

4.5.2 Evaluarea paraclinic


4.5.2.1 Indicele glezn-bra (IGB)
Msurarea IGB reprezint testul non-invaziv primar pentru diagnosticul BAMI. La
persoanele sntoase, IGB este > 1.0. n mod obinuit, o valoare a IGB < 0.9 este folosit
pentru a defini BAMI. n prezent, testul are o sensiblitate de 79% i o specificitate de 96%. 226
n practica general, se consider c un IGB < 0.8 sau valoarea medie a 3 determinri IGB <
0.9 au o valoare predictiv pozitiv de 95%; un IGB > 1.10 sau valoarea medie a 3
determinri IGB > 1.00 au o valoare predictiv negativ de 99%. 227 n plus, valoarea IGB se
coreleaz cu severitatea BAMI, cu un risc nalt de amputaie atunci cnd IGB este < 0.5. O
variaie n timp a IGB cu >0.15, poate sugera agravarea perfuziei extremitii, respectiv,
ameliorarea ei, dup o procedur de revascularizare.228
46

Ghid ESC

Pentru determinarea IGB (Figura 2), se folosete maneta unui tensiometru, cu lime de
10 12 cm, care se aplic imediat deasupra gleznei i cu ajutorul unui instrument manual
Doppler (5-10 MHz) se msoar tensiunea n arterele tibiale anterioar i posterioar, pentru
fiecare picior. De regul, valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice msurat la
nivelul gleznei se divide la valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice msurat la
nivelul arterei brahiale, rezultnd valoarea IGB pentru un picior. Mai recent, unele articole au
raportat o sensibilitate mai mare pentru diagnosticul BAMI, dac numrtorul IGB este cea
mai mic valoare a tensiunii arteriale msurat n arterele de la ambele glezne.229
Artera
tibiala
anterioara

Doppler

Doppler

Doppler

Artera tibiala
posterioara

Artera brahiala

Figura 2 Msurarea indicelui glezn- bra (IGB), care se calculeaz ca raportul dintre tensiunea
arterial sistolic la nivelul gleznei i tensiunea arterial sistolic la nivelul braului.

Msurarea IGB dup efort permite identificarea suplimentar a pacienilor cu BAMI, care
prezint valori ale IGB n repaus normale sau la limit. Pacientul este pus s mearg (de
regul, pe covorul rulant la o vitez de 3.2 km/h i pe o pant de 10 20%) pn n momentul
n care apare durerea claudicant, care mpiedic pacientul s mai continue. Prbuirea valorii
IGB postefort pare s fie util n mod special, cnd valoarea IGB este normal n repaus, dar
exist suspiciunea clinic de BAMI.230
Unii pacieni au un IGB >1.40, datorit rigiditii (calcificrii) arterelor, o condiie care
este deseori observat la pacienii diabetici, la cei cu boal renal n stadiul final i la cei
foarte vrstnici. Este important de menionat, c o proporie substanial de pacieni cu un
IGB nalt, au de fapt, boal arterial ocluziv. 231 La aceti pacieni, sunt utile teste alternative
pentru a identifica BAMI, cum sunt determinarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul
degetului i analiza profilului Doppler spectral.231 Un indice haluce -bra < 0.70 este
considerat, de obicei, diagnostic pentru BAMI.
Recomandri pentru msurarea IGB
Clasaa

Nivelb

Determinarea IGB este indicat ca prim metod non-invaziv pentru


screening-ul i diagnosticul BAMI.

226

n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau

231

Recomandri

47

Refc

Ghid ESC

atunci cnd IGB este >1.40, se recomand utilizarea unor metode


alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.
a

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
IGB= indicele glezn-bra; BAMI= boala arterial a membrelor inferioare
b

4.5.2.2 Testul de efort la covorul rulant


Testul de efort la covor rulant reprezint un instrument excelent pentru obinerea unor
informaii funcionale obiective, n principal referitoare la distana parcurs pn la debutul
simptomelor i distana maxim de mers realizat. Este util la pacienii cu valori de grani ale
IGB n repaus i cu simptome sugestive de BAMI. Testul ajut de asemenea, pentru a
diferenia claudicaia de cauz vascular (tensiunea arterial la nivelul piciorului se prbuete
dup efort) de claudicaia de cauz neurologic (tensiunea arterial la nivelul piciorului
rmne stabil sau crete). Testul de efort standardizat, la covor rulant este propus, de
asemenea, pentru a evalua eficacitatea tratamentului (recuperarea prin exerciiu fizic,
tratament medical i/sau revascularizare) pe parcursul urmririi evoluiei pacienilor. n mod
obinuit, testul este efectuat pe un covor rulant, care ruleaz cu o vitez de 3.2 km/h i cu o
pant de 10%. Exista ns i alte variante tehnice, 232 cum ar fi introducerea unei creteri
progresive a pantei covorului, la fiecare 3 minute, cu un increment fix, n timp ce viteza
covorului rmne constant. Testul trebuie supravegheat, cu scopul de a observa toate
simptomele care apar pe durata lui. El trebuie evitat la pacienii cu BAC sever, cu
insuficien cardiac decompensat sau la cei cu dificulti majore de mers. Testul trebuie
asociat, de regul, cu determinarea IGB att nainte, ct i postefort. O scdere a tensiunii
arteriale de la nivelul membrelor inferioare cu >20% imediat postefort confirm originea
arterial a simptomelor.233 La pacienii care nu pot efectua un test de efort la covor rulant, se
pot utiliza teste alternative, cum ar fi flexia repetat a piciorului, ale crei rezultate se
coreleaz excelent cu testul la covor rulant.
Recomandri pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienilor cu BAMI
Clasaa

Nivelb

Testul de efort la covor rulant trebuie considerat pentru evaluarea


obiectiv a efectului tratamentului de a ameliora simptomele pacienilor
cu claudicaie.

IIa

234, 235

La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive de BAMI, testul de


efort la covor rulant trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului
i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii funcionale a bolii.

IIa

234

Recomandri

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
BAMI= boala arterial a membrelor inferioare
b

4.5.2.3 Evaluarea prin ultrasonografie duplex arterial

48

Refc

Ghid ESC

DUS furnizeaz informaii ample, despre anatomia arterelor i fluxul de snge. Rezultate
concordante din cteva meta-analize, care au comparat DUS cu ADS, au artat c DUS are o
sensibilitate de 85-90% n a detecta o stenoz > 50% apreciat angiografic, cu o specificitate
de > 95%.236-238 Nu au fost gsite diferene semnificative ntre rezultatele evalurilor arterelor
de deasupra, respectiv de sub nivelul genunchiului. 236, 238 DUS poate vizualiza de asemenea,
vasele tip run-off, n special cnd se utilizeaz modul color. DUS depinde n mare msur de
experiena examinatorului, ceea ce oblig la o calificare i o formare profesional adecvate.
DUS combinat cu msurarea IGB, furnizeaz toate informaiile necesare pentru stabilirea
strategiei terapeutice, la majoritatea pacienilor cu BAMI, confirm diagnosticul i aduce
informaiile referitoare la localizarea leziunii i severitatea ei. Ecografia 2D i mapping-ul
Doppler-ului color servesc pentru localizarea leziunii, n timp ce gradul stenozei se apreciaz,
n principal, pe baza analizei spectrale a undelor Doppler i pe calcularea velocitilor
sistolice maxime i a raporturilor lor. DUS are o reproductibilitate inter-observator bun,
pentru detectarea stenozelor arteriale de >50% de la nivelul membrelor inferioare, cu excepia
arterelor de la nivel pedal.239,240
DUS este de asemenea, foarte util pentru evaluarea pacienilor dup angioplastie sau
pentru a monitoriza patena grafturilor de bypass.241, 242 Tolerana excelent i absena
expunerii la radiaii, fac din DUS metoda de elecie pentru evaluarea de rutin a pacienilor n
perioada de urmrire.
Limitele evalurii prin DUS sunt datorate, n principal, dificultilor de a evalua lumenul
arterelor intens calcificate. Examinarea zonelor afectate de ulceraii deschise sau cu cicatrici
extensive poate fi imposibil. De asemenea, n unele cazuri (obezitate, interpoziia gazelor),
arterele iliace sunt mai dificil de examinat, iar n cazul n care imaginea este suboptimal, se
vor considera metodele alternative. Dezavantajul major al DUS comparativ cu alte tehnici
imagistice (ADS, ACT sau ARM) este acela c nu furnizeaz o imagine complet a patului
arterial, de tip mapping arterial, aa cum realizeaz celelalte tehnici. Cu toate acestea, spre
deosebire de celelalte tehnici imagistice (ADS, ACT si ARM), DUS furnizeaz informaii
importante referitoare la statusul hemodinamic. Scanarea complet prin DUS a ntregii reele
arteriale poate fi consumatoare de timp. Dei DUS poate furniza imagini agregate sau tip
schem, de regul, este necesar s se utilizeze o alt metod imagistic n aceast situaie, n
special cnd se intenioneaz o intervenie tip bypass.243 Totui, chiar i n aceste cazuri, DUS
poate fi un ajutor important, determinnd locul cel mai potrivit pentru o anastomoz, prin
identificarea poriunii din vas cea mai puin calcificat.244
Ecografia intravascular a fost propus att pentru caracterizarea leziunii ateromatoase,
ct i pentru evaluarea post angioplastie, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua
importana utilizrii ei de rutin n practica clinic.
4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizat (ACT)
ACT cu tehnologia multidetector (MDCT) permite examinarea cu nalt rezoluie.
Comparativ cu ADS, sensibilitatea i specificitatea metodei bazat pe tehnologia uni-detector
pentru diagnosticul ocuziilor au atins deja un nivel nalt de acuratee. ntr-o meta-analiz
recent, sensibilitatea i specificitatea ACT pentru detectarea stenozelor aortoiliace de > 50%
au fost de 96%, respectiv 98%.245 Acelai studiu a artat valori similare pentru sensibilitate
(97%) i specificitate (94%) pentru regiunea femuropopliteal i comparabile cu valorile
49

Ghid ESC

raportate pentru segmentele arteriale situate sub nivelul genunchiului (sensibilitate 95% i
specificitate 91%).245
Marele avantaj al ACT rmne posibilitatea vizualizrii calcificrilor, clip-urilor,
stenturilor i grafturilor de bypass. Cu toate acestea, uneori pot apare artefacte, datorit
efectului de blooming (nflorire).
4.5.2.5 Angiografia prin rezonan magnetic (ARM)
ARM poate vizualiza non-invaziv arterele extremitilor inferioare, chiar i la nivelul
segmentelor celor mai distale. Rezoluia ARM, utiliznd tehnicile cu contrast bazate pe
captarea gadolinium-ului, atinge pe cea a ADS. ARM are excelent sensibilitate (93- 100%) i
specificitate (93-100%) comparativ cu ADS. 237, 246-250 Datorit diferitelor tehnici utilizate (2D
sau 3D, cu sau fr gadolinium), rezultatele ARM nu sunt la fel de uniforme ca cele oferite de
ACT i nu exist studii, care s compare ACT cu ARM. Comparnd direct cele 2 tehnici,
ARM are cea mai mare abilitate de a nlocui ADS n scop diagnostic la pacienii simptomatici
i de a permite, pe baza rezultatelor oferite, luarea deciziilor de management, n special n
cazul unor alergii majore. Exist de asemenea, cteva limite ale utilizrii ARM, cum sunt
prezena stimulatoarelor cardiace sau a implanturilor metalice (inclusiv stenturi) sau la
pacienii cu claustrofobie. Agenii de contrast pe baz de gadolinium nu pot fi folosii n cazul
unei insuficiene renale severe (RFG < 30 ml/min/1,73 m 2). Trebuie menionat, c ARM nu
poate vizualiza calcificrile arteriale, ceea ce poate constitui o limit a metodei, n situaia
necesitii seleciei locului pentru anastomoz, necesar pentru un bypass chirurgical.
4.5.2.6 Angiografia digital cu substracie (ADS)
Pentru vizualizarea aortei i a arterelor periferice, se utilizeaz de regul, abordul
transfemural retrograd. Tehnicile de tip cross-over permit evaluarea direct a fluxului
anterograd, pe partea contralateral. Dac abordul femural nu este posibil, este necesar
abordul transradial sau transbrahial i cateterizarea direct anterograd. Dei a fost
considerat standardul de aur pentru diagnostic pentru mai multe decade, ADS este
rezervat n prezent n special, pacienilor care vor fi supui concomitent unor intervenii
endovasculare. S-a demonstrat ns, c tehnicile non-invazive asigur o evaluare imagistic
satisfctoare, n majoritatea cazurilor, cu un risc de iradiere mai mic i cu evitarea
complicaiilor inerente punciei arteriale, care sunt raportate la < 1% cazuri.
4.5.2.7 Alte teste
Alte cteva teste non-invazive pot fi utilizate de rutin, att pentru localizarea leziunilor,
ct i pentru a evalua efectul lor asupra perfuziei extremitii: msurarea presiunii segmentale
i nregistrarea volumului pulsului,251 flowmetria (laser) Doppler, determinarea presiunii
pariale transcutanat a oxigenului (TCPO2) i pletismografia venoas prin ocluzie, naintea i
n timpul hiperemiei reactive.252
Recomandri pentru diagnosticul paraclinic al pacienilor cu BAMI
Recomandri
Evaluarea non-invaziv, utiliznd metode cum sunt msurarea tensiunii
sistolice segmentale i nregistrarea volumului pulsului, pletismografia,
50

Clasaa

Nivelb

Refc
251, 252

Ghid ESC

flowmetria Doppler i DUS sunt indicate ca metode de prim intenie,


pentru a confirma i a localiza leziunile din BAMI.
DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor
din BAMI i pentru a considera opiunile de revascularizare.

237, 238,
241-250

Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna


cu testele hemodinamice, nainte de a se lua o decizie terapeutic.

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
ACT= angiografia prin tomografie computerizat; ARM= angiografia prin rezonan magnetic; BAMI= boala
arterial a membrelor inferioare; DUS= ultrasonografia duplex arterial.
b

4.5.3 Strategiile de tratament


Toi pacienii cu BAMI au risc crescut de evenimente cardiovasculare viitoare, iar msurile
generale pentru prevenia secundar sunt obligatorii pentru ameliorarea prognosticului lor.
Pacienii cu BAMI asimptomatic nu au indicaie de revascularizare profilactic. Urmtoarele
paragrafe se axeaz pe tratamentul pacienilor cu BAMI simptomatic.
4.5.3.1 Tratamentul conservator
Scopul tratamentului conservator la pacienii cu claudicaie intermitent este de a ameliora
simptomele, ex. creterea distanei de mers i confortul pacienilor. n prezent, se utilizeaz 2
strategii pentru creterea distanei de mers: terapia prin exerciiu fizic i farmacoterapia.

4.5.3.1.1 Terapia prin exerciiu fizic


La pacienii cu BAMI, terapia prin antrenament fizic s-a dovedit eficient pentru
ameliorarea simptomelor i creterea toleranei la efort. ntr-o meta-analiz, 253 care a inclus
datele a 1200 pacieni cu claudicaie stabil de membre inferioare, s-a observat c exerciiul
fizic a ameliorat semnificativ timpul maxim de mers, cu o ameliorare global a abilitii de
mers cu cca 50- 200%, comparativ cu managementul uzual sau placebo. Distana parcurs a
fost de asemenea, ameliorat semnificativ. Ameliorarea parametrilor clinici s-a putut observa
pn la 2 ani de urmrire. Cele mai bune rezultate, ns, au reieit din studiile concepute cu o
perioad scurt de antrenament fizic regulat i intensiv, n condiii supervizate. 254 ntr-o metaanaliz pe 8 trialuri, care a colectat datele a 319 pacieni, au fost raportate rezultate
semnificativ mai bune, statistic i clinic, cu ameliorarea distanei maxime de mers pe covorul
rulant, la pacienii la care s-a aplicat terapia prin exerciiu fizic supervizat comparativ cu
pacienii care au efectuat exerciiu fizic nesupervizat (n medie, + 150 m). 255 n general,
programul de antrenament dureaz 3 luni, cu 3 sedine pe sptmn. Intensitatea
antrenamentului la covorul rulant va crete n timp, iar durata unei sedine este de 30-60
min.256 Trebuie menionat, c un studiu mic randomizat257 care a comparat terapia prin
exerciiu fizic supervizat cu terapia obinuit, dei nu a artat modificri semnificative ale
parametrilor cardiovasculari de vrf obinui, dup 12 sptmni de exerciiu, s-a observat
51

Ghid ESC

totui, ca pacienii supui terapiei prin exerciiu fizic supervizat au prezentat o capacitate mult
mai bun de adaptare a circulaiei si respiraiei la efort fizic.
Pacienii cu BAMI ar trebui s desfoare efort fizic n scop terapeutic. Orice tip de
activitate fizic regulat este bine s fie continuat, dup terminarea programului intensiv de
antrenament. Mersul zilnic sau efectuarea unor serii repetate de ridicare a clciului sau de
ndoire a genunchilor sunt variante posibile i realizabile. 258 Au fost sugerate i alte variante
de program de antrenament, dar eficiena lor nu este bine stabilit. ntr-un studiu pilot,
exerciiul dinamic al braelor a condus la o ameliorare similar (absena durerii i distanei
maxim de mers parcurs) cu cea observat dup antrenamentul de mers pe covorul rulant.259
Exist desigur i limite ale terapiei prin antrenament fizic. Afeciuni musculare, articulare
sau neurologice pot fi factori de limitare a efortului fizic. Afeciuni generale cardiace i/sau
pulmonare pot scdea capacitatea de a atinge nivelul de antrenament, care ar fi necesar pentru
obinerea unor rezultate pozitive. S-a observat c rezultatele reale, obinute n practica clinic
curent, i n contextul unor aspecte practice, cum sunt dificultile de a participa la edinele
de antrenament sau refuzul unui antrenament continuu, au fost deseori mai slabe dect cele
raportate n studiile clinice. Pacienii aflai n stadiul IV Fontaine nu ar trebui inclui ntr-un
program de antrenament fizic regulat.
4.5.3.1.2 Terapia farmacologic
Exist cteva metode de tratament farmacologic, care au pretins c favorizeaz creterea
distanei de mers la pacienii cu claudicaie intermitent. Cu toate acestea, nu exist dovezi
clare care s susin acest efect benefic sau dovezile sunt insuficiente. n ceea ce privete
ameliorarea distanei de mers parcurs, beneficiile, dac exist, sunt n general uoare spre
moderate, cu un interval larg de confiden. n plus, mecanismele de aciune ale acestor terapii
sunt variate i deseori, neclare. Medicamentele cu cele mai bune dovezi de eficien sunt
discutate pe scurt, mai jos. Dintre ele, cele mai bine documentate sunt cilostazolul i
naftidrofuril.
4.5.3.1.2.1 Cilostazolul
Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesteraz-3. ntr-o analiz global pe 9 studii clinice
(1258 pacieni), care au comparat cilostazolul cu placebo, 260 tratamentul s-a asociat cu o
cretere absolut de + 42.1 m vs. efectul placebo (p <0.001), pe o perioada medie de urmrire
de 20 sptmni. ntr-o alt meta-analiz, 261 distana maxim parcurs n mers a crescut n
medie cu 36 m sub tratament cu cilostazol 50 mg/zi i aproape dublu (70 m) sub cilostazol
100 mg/zi. A fost raportat, de asemenea, ameliorarea calitii vieii pacienilor cu
claudicaie.262 Medicamentul trebuie evitat la pacienii cu insuficien cardiac, datorit
proprietilor sale farmacologice. Cele mai frecvente reacii adverse sunt cefaleea, diareea,
ameelile i palpitaiile.
4.5.3.1.2.2 Naftidrofuril
Naftidrofuril-ul este disponibil n Europa de mai muli ani. El este un antagonist de 5hidroxitriptamin tip 2, care scade agregarea plachetar i a eritrocitelor. Eficacitatea lui a fost
studiat ntr-o meta-analiz care a inclus 5 studii, cu 888 pacieni i s-a observat creterea
semnificativ a distanei de mers pn la apariia durerii, cu 26% vs. placebo. 263 Efectul su
52

Ghid ESC

pozitiv pe ameliorarea claudicaiei intermitente a fost confirmat ntr-o alt analiz recent a
datelor din baza Cochrane.264 Calitatea vieii a fost de asemenea, mbuntit sub acest
tratament.265 Tulburrile gastrointestinale uoare sunt cele mai frecvente reacii adverse
observate.
4.5.3.1.2.3 Pentoxifilina
Acest inhibitor de fosfodiesteraz a fost printre primele medicamente aprute, cu efect de
ameliorare a deformabilitii celulelor sanguine, roii i albe i cu reducerea consecutiv a
vscozitii sngelui. ntr-o meta-analiz recent 261 pe 6 studii, care a inclus 788 pacieni, s-a
observat creterea semnificativ a distanei maxime de mers cu +59 m sub tratament cu
pentoxifilin.
4.5.3.1.2.4 Carnitina i propionil-L-carnitina
Aceste medicamente au un posibil efect pe metabolismul muchiului ischemic. n 2 studii
clinice multicentrice,266, 267 propionil-L-carnitina a ameliorat distana de mers i calitatea vieii
mai bine dect placebo. Sunt ateptate studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea lor pe
grupuri mari de pacieni.
4.5.3.1.2.5 Buflomedil
Buflomedil poate determina inhibarea agregrii plachetare i poate ameliora deformabilitatea
eritrocitelor. El are de asemenea, efecte -1 i -2 adrenolitice. ntr-un studiu recent placebocontrolat, pe 2078 pacieni,268 s-a observat ameliorarea simptomatic semnificativ a
pacienilor sub acest tratament. Cu toate acestea, ntr-o meta-analiz recent, 269 aceste
rezultate au fost calificate ca fiind moderat pozitive, cu un anumit grad de favorizare.
Intervalul terapeutic al dozelor este ngust, existnd un risc de convulsii. 270 Buflomedil a fost
retras recent de pe pia, din unele ri europene, pentru potenialul su de efecte adverse
majore si cu un beneficiu nesigur.
4.5.3.1.2.6 Medicamentele antihipertensive
ntr-un review recent publicat, s-a artat c medicamentele antihipertensive nu au efecte
diferite asupra claudicaiei intermitente.271 Conform unei meta-analize recente pe 4 studii,
beneficiul tratamentului cu inhibitori de ECA a fost neclar n privina ameliorrii distanei de
mers, iar efectul principal ateptat de la acest tratament este de a ameliora prognosticul
general al acestor pacieni (a se vedea Seciunea 3.4.4).272 Trebuie subliniat c medicamentele
-blocante nu exercit un efect negativ asupra claudicaiei.273, 274
4.5.3.1.2.7 Medicamentele hipolipemiante
Pe lng dovezile care atest c statinele amelioreaz prognosticul cardiovascular al
pacienilor cu BAMI, cteva studii au raportat efecte preliminarii pozitive ale tratamentului cu
statine pe claudicaia intermitent. 261 Creterea distanei maxime de mers raportat a variat n
medie, ntre 50 m i 100 m. ntr-o meta-analiz, s-a artat c efectul global estimat a fost
favorabil agenilor hipolipemiani, cu o cretere relevant a distanei maxime de mers cu 163
m.261
4.5.3.1.2.8 Agenii antiplachetari
53

Ghid ESC

Administrarea medicaiei antiplachetare este indicat la pacienii cu BAMI pentru ameliorarea


ratei supravieuirii fr evenimente cardiovasculare (a se vedea Seciunea 3.4.3). n schimb,
datele care susin beneficiul potenial al tratamentului antiplachetar pe ameliorarea
simptomatic sunt insuficiente. ntr-o meta-analiz recent, 261 au fost analizate global
rezultatele studiilor care au evaluat 5 medicamente antiplachetare (ticlopidina, cloricromena,
mesoglican, indobufen i defibrotide) i s-a artat o cretere semnificativ a distanei maxime
de mers cu 59 m. Datele disponibile pn n prezent sunt ns prea diferite pentru a putea
formula o concluzie.
4.5.3.1.2.9 Alte terapii
Ali ageni farmacologici care au fost analizai sunt inozitolul, proteoglicanii i
prostaglandinele. Dei rezultatele obinute sunt pozitive, este necesar o confirmare
suplimentar. O meta-analiz recent a artat o ameliorare nesemnificativ a distanei de mers
sub tratament cu gingko biloba.275
Compresia pneumatic intermitent poate fi un tratament important pentru pacienii cu
BAMI simptomatic. ntr-un review,276 sunt raportate rezultatele concordante din cteva studii
clinice, care atest creterea fluxului (cu 13 240%) n artera poplitee i arterele
infrageniculare. n plus, au fost ameliorate durerea de repaus i distana de mers. ntr-un
studiu mic, recent, randomizat, care a comparat efectele unui dispozitiv portabil de compresie
pneumatic intermitent versus cea mai bun terapie farmacologic, s-a artat creterea
distanei maxime de mers cu 50% (90 m).277
4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala arterelor membrelor inferioare
Revascularizarea endovascular, ca metod de tratament a pacienilor cu BAMI, s-a dezvoltat
rapid n ultima decad, iar n prezent, un numr mare de pacieni pot beneficia de acest
tratament mai puin invaziv. Un numr tot mai mare de centre favorizeaz abordarea
endovascular, ca prim opiune de tratament, datorit ratei reduse de morbiditate i
mortalitate comparativ cu chirurgia vascular care rmne rezervat cazurilor unde
tratamentul endovascular a euat.
Strategia optim de tratament, endovascular sau chirurgical, este deseori dezbtut,
datorit numrului insuficient de studii randomizate existente; n plus, majoritatea acestor
studii nu sunt destul de robuste statistic. Mai mult, datorit progresului rapid al tehnicilor
endovasculare, este dificil de efectuat o analiz riguroas a noilor metode endovasculare, n
studii clinice concepute adecvat. O alt problem o reprezint absena unor definiii uniforme
pentru indicatorii finali ai studiilor, ceea ce face dificil compararea direct a rezultatelor
diferitelor studii.278 Este important s se raporteze rezultatele incluznd elementele de
prognostic clinic, morfologic i hemodinamic.
Selecia strategiei de revascularizare cea mai potrivit trebuie efectuat pe baza
caracteristicilor fiecrui caz, n centre specializate, ntr-o colaborare strns cu un specialist n
tehnici endovasculare i un chirurg vascular. Principalele aspecte care trebuie luate n
considerare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere anatomic (Tabel 6), comorbiditile, disponibilitatea i expertiza centrului, precum i preferina pacientului.
n timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienii cu ICM (ischemie critic de
membru inferior), dovezile care susin beneficiul superior pe termen lung al tratamentului
54

Ghid ESC

endovascular comparativ cu exerciiul supervizat plus tratament medical optim, sunt


neconcludente la pacienii cu claudicaie uoar spre moderat, n special. 279 Cu toate acestea,
progresele din domeniul tratamentului endovascular n BAMI au determinat muli doctori s
considere mult mai liberal indicaiile pentru interveniile percutane. Revascularizarea
endovascular este de asemenea indicat pacienilor cu claudicaie, care le limiteaz
activitatea fizic zilnic, atunci cnd caracteristicile clinice sugereaz ameliorarea
simptomatic cu o probabilitate rezonabil i nu au rspuns favorabil la tratamentul
conservator anterior. n cazul leziunilor aorto-iliace, revascularizarea endovascular poate fi
considerat fr necesitatea unui tratament iniial conservator, de durat.
Dezavantajul major al interveniilor endovasculare comparativ cu chirurgia- este rata mai
mic a patenei vasului pe termen lung. Patena primar dup angioplastie este cea mai mare
pentru leziunile din artera iliac comun, iar rata ei scade distal, dar i odat cu creterea
lungimii leziunii tratate, n cazul leziunilor multiple i difuze, cu run-off deficitar, la pacienii
cu diabet sau cu insuficien renal. n prezent, nu exist nici o metod sigur n afar de
implantarea unui stent pentru a ameliora patena vasului postangioplastie, cel puin pe
termen mediu. Utilizarea baloanelor acoperite cu substane active farmacologic pare
promitoare; cu toate acestea, datele actuale sunt limitate i nu susin folosirea lor, ca o
recomandare general.
Tabel 6 Clasificarea leziunilor BAMI, conform TransAtlantic Inter-Society Consensus pentru
Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II)
Leziunile aorto-iliace
Tipul
Descrierea
leziunii
- Stenoz unilateral sau bilateral de AIC
Tipul A
- Stenoz unic, scurt ( 3 cm), unilateral sau bilateral de AIE
- Stenoz scurt ( 3 cm) la nivelul aortei infrarenale
- Ocluzia unilateral de AIC
- Stenoz unic sau multiple, totaliznd 3-10 cm, care implic AIE, dar care nu se
Tipul B
extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, care nu implic originile arterelor iliace interne sau a
AFC
- Ocluziile bilaterale de AIC
- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
- Stenoza unilateral de AIE care se extinde la nivelul AFC
Tipul C
- Ocluzia unilateral de AIE care implic originile arterelor iliace interne i/sau
AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, sever calcificat, cu sau fr implicarea originilor
arterelor iliace interne i/sau AFC
Tipul D
- Ocluzia aorto-iliac infra-renal
- Afectarea difuz ce implic aorta i ambele artere iliace, care necesit tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afecteaz unilateral AIC, AIE i AFC
Ocluziile unilaterale de AIC i AIE
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacieni cu AAA, cu indicaie de tratament, dar care
nu se preteaz la implantarea unui endograft sau cnd se asociaz cu alte leziuni
55

Ghid ESC

Tipul leziunii
Tipul A

Tipul B

care necesit tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliace
Leziunile femuro-popliteale
Descrierea
-

Tipul C

Tipul D
-

Stenoza unic 10 cm lungime


Ocluzie unic 5 cm lungime
Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare 5 cm lungime
Stenoza unic sau ocluzie 15 cm, care nu implic artera poplitee
Leziuni unice sau multiple, n absena vaselor tibiale n continuitate, care
s amelioreze influxul pentru un bypass distal
Ocluzie sever calcificat 5 cm lungime
Stenoza unic de artera poplitee
Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz > 15 cm, cu sau fr
calcificri severe
Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii
endovasculare
Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (> 20 cm, care implic artera
poplitee)
Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal

AAA= anevrism de aort abdominal; AFC= artera femural comun; AIC= artera iliac comun; AIE= artera
iliac extern; AFS= artera femural superficial. Prezentat cu permisiunea lui Norgren et al. 6

n general, interveniile endovasculare nu sunt indicate ca i tratament profilactic la


pacienii asimptomatici. Pacienii care vor efectua revascularizare endovascular pentru
claudicaie sau ICM vor fi inclui ntr-un program de supraveghere clinic.
Principalele obiective ale stentrii sunt: (1) mbuntirea unui rezultat primar suboptimal
stenoza rezidual, recoil extensiv al vasului, disecia care limiteaz fluxul; i (2) ameliorarea
patenei vasului pe termen lung. Implantarea unui stent trebuie evitat n general, n zonele
anatomice care permit micrile de ndoire (articulaia oldului sau genunchiului), cu toate c,
recent au fost dezvoltate stenturi speciale pentru astfel de situaii. Stentarea trebuie evitat de
asemenea, la nivelul segmentelor arteriale, care pot constitui locuri de implantare a unui
potenial bypass.
4.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac
Afectarea obstructiv aterosclerotic a aortei distale i a arterelor iliace este tratat de
preferin, prin tehnici endovasculare, iar o strategie primar endovascular poate fi
recomandat pentru leziunile tip A-C, conform clasificrii TASC (TransAtlantic Inter-Society
Consensus). Rata mic a morbiditii i mortalitii, ca i rata > 90% a succesului procedural,
susin o abordare endovascular ca prim linie de tratament. n centrele cu experien,
leziunile tip D din clasificarea TASC sunt tratate de asemenea, percutan. Principala limit de a
recomanda strategia endovascular ca prim linie de tratament, pentru aproape toate leziunile
aortoiliace, este absena unor date publicate din studii clinice randomizate.
Un singur studiu clinic randomizat a comparat strategia de stentare primar de rutin cu
cea de stentare n caz de necesitate, n cazul persistenei unui gradient presional dup
angioplastie i nu a demonstrat nici un beneficiu al stentrii primare, de rutin. 280 Pe baza unei
meta-analize mai vechi, stentarea poate fi recomandat ca terapie primar pentru stenozele i
56

Ghid ESC

ocluziile de artere iliace comune i de artere iliace externe.281 Rata patenei dup stentarea
arterelor iliace este comparabil cu cea observat dup revascularizarea chirurgical.282
Alegerea ntre un stent autoexpandabil vs. un stent expandabil pe balon depinde n
principal, de preferina operatorului. Avantajele principale ale stenturilor expandabile pe balon
sunt rigiditatea radial mai mare i poziionarea lor mai exact, care este important, n mod
deosebit, pentru leziunile la bifurcaie. 283 La nivelul arterelor iliace externe, este preferat n
principal, strategia de stentare per primam utiliznd stenturi auto-expandabile, datorit
riscului mai mic de disecie i de recoil elastic al vasului.
n cazul incertitudinii asupra semnificaiei hemodinamice a unor leziuni iliace cu severitate
morfologic la limit, se vor determina gradienii de presiune la nivelul leziunii, n repaus i
dup hiperemia indus.284

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace


Clasaa

Nivelb

O abordare endovascular primar poate fi considerat pentru tratamentul


leziunilor aortoiliace tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi
severe, dac este efectuat de ctre o echip cu experien

IIb

Stentarea primar poate fi considerat mai degrab dect stentarea n caz de


necesitate n situaia revascularizrii leziunilor aortoiliace.

IIb

Recomandri
Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se
recomand ca strategie de prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C,
conform clasificrii TASC

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus
b

4.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal


Una dintre problemele principale cu care se confrunt tratamentul endovascular la acest nivel
este prevalena mare a bolii difuze. n plus, diferite fore mecanice acioneaz la nivelul
arterei femurale superficiale, astfel nct artera este deformat n multiple direcii, repetitiv,
odat cu micrile piciorului. Rata nalt a succesului procedural, datorat progreselor tehnicii
i experienei mai mari a operatorului, combinat cu riscul sczut al interveniei, fac din
terapia endovascular alegerea preferat, inclusiv la pacienii cu leziuni femuropopliteale
lungi i complexe.
Rolul tratamentului endovascular pentru boala femuropopliteal s-a schimbat decisiv, odat
cu dezvoltarea stenturilor auto-expandabile pe baz de nitinol. Strategia anterioar de
tratament prevedea utilizarea opional a stenturilor, numai n cazul eecului iniial al
angioplastiei sau n cazul recurenei tardive. Cu toate acestea, pe baza rezultatelor studiilor
randomizate, existente n numr tot mai mare i care au artat ameliorarea patenei vasului,
cel puin pe termen mediu, stentarea primar cu stenturi de nitinol se recomand n prezent, ca
tratament de prim intenie pentru leziunile arterei femurale superficiale cu lungime
57

Ghid ESC

intermediar.285, 286 Rata restenozei la 1-2 ani dup stentarea primar este cu 20- 30% mai mic
comparativ cu cea raportat dup angioplastie.
Decizia de stentare a arterei femurale superficiale se bazeaz n principal, pe indicaia
clinic de revascularizare i pe lungimea i complexitatea leziunii. n caz de ICM, stentarea
poate fi practicat mult mai liberal, cu scopul salvrii extremitii i vindecrii leziunilor
ulcerate.
n trecut, a existat o preocupare intens cu privire la fractura de stent. Au fost identificai
civa factori de risc pentru fractura de stent: numrul i lungimea stenturilor implantate,
stenturile suprapuse, gradul calcificrii i tehnica folosit. 287 Rezistena mai mare la fractur a
ultimei generaii de stenturi, combinat cu producia unor stenturi lungi de nitinol (pn la 20
cm lungime) au lrgit spectrul terapiilor endovasculare, incluznd aici i leziunile mai dificile
i complexe.
Restenoza intra-stent este principalul dezavantaj al stentrii. Pn n prezent, nu exist
dovezi despre un posibil impact al design-ului stentului asupra ratei de restenoz. Angioplastia
cu balon izolat pentru leziunile de restenoz are o rat foarte nalt a eecului. Alte modaliti
de tratament au fost investigate, dar nu exist nici un studiu clinic randomizat pe pacieni cu
restenoz intra-stent, care s demonstreze superioritatea unei tehnici fa de alta. Stenturile
active farmacologic, au fost investigate n cteva studii pentru leziunile din artera femural
superficial i pn n prezent, nu s-a raportat nici un avantaj, comparativ cu stenturile simple
pe baz de nitinol.288 Studiile anterioare, care au comparat baloanele acoperite cu substane
active farmacologic cu baloanele simple pentru angioplastie, n interveniile pe arterele
femuropopliteale, au artat o ameliorare a ratei patenei vasului pe termen scurt.289
Stenturile acoperite (stent graft) par s fie o opiune fiabil pentru tratamentul leziunilor
complexe din artera femural superficial, cu un prognostic comparabil cu cel al bypass-ului
chirurgical femuropopliteal deasupra genunchiului, cu material protetic.290
n pofida rspndirii ei largi, rezultatele cercetrii din domeniul angioplastiei subintimale
sunt insuficiente. Nu exist date comparative ntre rata patenei dup angioplastia
intraluminal versus angioplastia subintimal. Cu toate acestea, n multe intervenii, un pasaj
subintimal neintenionat nu poate fi evitat. n ceea ce privete aterectomia, sunt utilizate
dispozitive diferite, dar cu beneficii neclare pe termen lung. n prezent, exist cteva indicaii
restrnse pentru aterectomie, cum sunt leziunile sever calcificate i zonele non-stentate (ex.
artera femural comun i artera poplitee). Totui, exist ngrijorarea legat de riscul de
embolizri distale n periferie, n timpul utilizrii acestor dispozitive.
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale
Clasaa

Nivelb

Refc

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se


recomand ca strategie de prim linie, pentru toate leziunile
femuropopliteale tip A-C, conform clasificrii TASC.

Stentarea primar trebuie considerat pentru leziunile femuropopliteale


tip B, din clasificarea TASC.

IIa

285, 286,
291

IIb

Recomandri

O abordare endovascular primar poate fi considerat, de asemenea


pentru tratamentul leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu
58

Ghid ESC

comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre un intervenionist


experimentat.
a

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
b

TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus

4.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale


Majoritatea pacienilor cu ICM prezint o afectare multisegmentar a arterelor infrapopliteale.
Prin urmare, salvarea extremitii este prima indicaie pentru tratamentul endovascular al
leziunilor infrapopliteale, n timp ce angioplastia la acest nivel nu este indicat de regul, la
pacienii cu claudicaie intermitent. Exist tot mai multe dovezi care susin recomandarea de
angioplastie la pacienii cu ICM, n funcie de rezultatul angiografiei diagnostice i n
prezena unor comorbiditi, important fiind obinerea a cel puin unui trunchi gambier
permeabil pn n distalitate.292
Angioplastia primar rmne standardul de tratament, deoarece asigur un prognostic
clinic acceptabil, cu un cost procedural sczut. 293 Rata salvrii extremitii distale este net mai
mare dect rata patenei angiografice a vasului, dup o intervenie reuit pe arterele sub
nivelul genunchiului. Prin urmare, patena vasului pe termen lung nu este obligatorie la
pacienii cu ICM, chiar i n prezena unei ameliorri clinice persistente. Implantarea unui
stent la nivelul vaselor infrapopliteale este rezervat n general, pentru cazurile cu rezultat
suboptimal dup angioplastia cu balon. Utilizarea stenturilor active farmacologic are un
impact favorabil pe rata restenozei294; stenturile active farmacologic pe baz de sirolimus,
expandabile pe balon sunt aprobate pentru aceast indicaie, n Europa.
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale
Recomandri

Clasaa

Nivelb

Atunci cnd revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal este indicat,


tratamentul endovascular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.

IIa

Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor


infrapopliteale, iar stentarea trebuie considerat doar n cazul unui rezultat
suboptimal dup angioplastia percutan transluminal

IIa

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.

4.5.3.3 Tratamentul chirurgical


Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revascularizare pentru ischemia membrelor
inferioare. Bypass-ul chirurgical reprezint cea mai comun abordare chirurgical pentru
boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi conducte, care urmeaz rute anatomice sau
extra-anatomice. n unele situaii, intervenia tip endarterectomie local, cu sau fr petec
poate restaura perfuzia cu snge. Se pot utiliza grafturi din diferite materiale. Grafturile din
ven autolog sau grafturile arteriale sunt cele mai bune opiuni, dar nu sunt ntotdeauna
disponibile sau aplicabile. n astfel de cazuri, vor fi considerate grafturile protetice.
Homografturile reprezint a treia opiune pentru substituia vascular, n special n cazul unor
complicaii infecioase.
59

Ghid ESC

Pacienii cu necroze extensive sau cu leziuni gangrenoase infectate i aceia care nu se pot
deplasa, pot fi tratai cel mai bine prin amputaii primare. Amputaia rmne ultima soluie
chirurgical pentru rezolvarea ischemiei ireversibile de membru, care va permite recuperarea
pacientului prin reabilitare i protezare. Pentru un pacient muribund, opiunile de tratament
cele mai bune pot fi analgezia adecvat i msurile suportive. Alte opiuni chirurgicale
adjuvante pot fi considerate. Reconstrucia pielii este util pentru a acoperi zone mari de
pierderi tisulare. Utilizarea simpatectomiei lombare este controversat i nu este susinut cu
dovezi clare.
4.5.3.3.1 Boala aortoiliac
Pentru boala aortoiliac difuz se recomand, de regul, un bypass aorto-biiliac sau bypass
bifemural. n unele cazuri, cnd abordul abdominal este periculos, poate fi considerat un
abord retroperitoneal modificat sau efectuarea unui bypass unilateral cu cross-over femurofemural. Alte tehnici alternative chirurgicale extra-anatomice sunt bypass-urile axilo(bi)femural sau toraco-(bi)femural. Strategia chirurgical aleas va depinde de localizarea
leziunii i de posibilitile tehnice. Comparativ cu bypass-ul aorto-femural, bypass-urile extraanatomice prezint o rat mai sczut a patenei graftului i un risc mai mare de complicaii.
Rata patenei bypass-ului aorto-bifemural la 10 ani variaz ntre 80% i 90%.295
4.5.3.3.2 Boala infrainghinal
Atunci cnd boala infrainghinal este cauza claudicaiei, oportunitatea unei intervenii de
revascularizare este mult mai dezbtut dect pentru boala aortoiliac i va depinde de
severitatea simptomelor, de calitatea arterei femurale profunde i a colateralelor ei i de
statusul hemodinamic local. n schimb, n cazul unei ICM, orice arter proximal patent,
incluznd artera iliac, artera femural comun sau artera femural superficial, artera
femural profund i artera poplitee, poate servi ca vas de origine pentru influxul de snge, n
cazul unei reconstrucii arteriale distale. Grafturile venoase autogene (in situ sau grafturile
venoase inversate sau utiliznd vena safen contralateral) asigur cea mai bun paten. 296
Grafturile protetice pot fi folosite atunci cnd cele venoase autogene nu sunt fezabile.
Rezultate discordante sunt raportate cu privire la utilitatea manetelor venoase pentru
ameliorarea patenei grafturilor.297, 298 O meta-analiz recent299, care a inclus datele din 7
studii clinice contemporane (1521 pacieni) i a comparat rezultatele bypass-urilor
femuropopliteale din Dacron cu cele din politetrafluoroetilen, a artat rezultate similare pentru
rata cumulat a patenei primare a grafturilor, att la 3 ani (60.2% vs. 53.8%), ct i la 5 ani
(49.2% vs. 38.4%). Analiznd rezultatele globale ale celor 3 studii cu bypass exclusiv
femuropopliteal deasupra genunchiului, s-a observat un risc mai mic pentru ocluzia primar
pentru grafturile din Dacron (HR 0.71 vs. politetrafluoroetilen, p=0.003), dar sunt ateptate
rezultatele pe termen lung. Datele ponderate centralizate, raportate pentru rata patenei
primare la 1 an, la 3 ani sau 5 ani pentru bypass-urile femuro-distale (tibial sau pedal) sunt de
85%, 80%, respectiv de 70% pentru grafturile venoase, comparativ cu 70%, 35% i respectiv,
25% pentru grafturile protetice. 6 ntr-un studiu cu bypass deasupra genunchiului, ratele
patenelor primare i secundare la 4 ani au fost semnificativ mai bune pentru grafturile
venoase cu safen (73% i respectiv, 90%) comparativ cu cele raportate pentru grafturile din
politetrafluoroetilen (47% i 47%, cu p< 0.05 pentru ambele valori) i din Dacron (54% i
60%, cu p< 0.01 pentru ambele rate). Dou studii clinice, care au comparat grafturile din
ven safen in situ cu cele reversate, folosite pentru bypass-ul pe artera poplitee, deasupra i
sub nivelul genunchiului, nu au artat diferene ntre ratele patenelor primare i secundare, i
nici ntre curbele de supravieuire fr amputaie. Trei studii care au comparat grafturile din
60

Ghid ESC

politetrafluoroetilen cu cele din ven ombilical de la om, au artat o rat semnificativ mai
mare a patenei secundare pentru cele venoase.300 Compararea grafturilor din
politetrafluoroetilen, cu sau fr manete venoase utilizate pentru bypass-urile de deasupra
genunchiului, nu au evideniat diferene semnificative. Totui, patena primar la 2 ani, a
grafturilor din politetrafluoroetilen pentru bypass-ul sub nivelul genunchiului, a fost mai mare
pentru cele cu manete venoase.296, 301
Numai un studiu randomizat a comparat angioplastia cu bypass-ul infrainghinal. n studiul
Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg - BASIL (Bypass versus
Angioplastie pentru Ischemia Sever a Piciorului), 452 pacieni cu ischemie sever de
membru inferior, datorat bolii arteriale infrainghinale, au fost randomizai la tratament prin
angioplastie sau bypass infrainghinal. Indicatorul primar al rezultatelor studiului a fost rata
supravieuirii fr amputaia membrului. Indicatorii secundari ai studiului au fost rata
mortalitii de orice cauz, rata morbiditii i a reinterveniilor, calitatea vieii i costurile de
spitalizare.302 Rata mortalitii la 30 zile a fost similar n ambele grupuri (5% pentru chirurgie
i 3% pentru angioplastie). Totui, tratamentul chirurgical s-a asociat cu o rat mai mare a
morbiditii (57% vs. 41%), datorat n principal infarctului miocardic i infeciei plgilor.
Mai mult, costurile interveniei chirurgicale au fost mult mai mari pentru primul an, datorit
duratei mai mari de spitalizare. Ratele supravieuirii fr amputaie la 6 luni au fost similare n
ambele grupuri. Pacienii tratai prin angioplastie au avut o rat mai mare a eecului
procedural (20% vs. 3% la 1 an), ceea ce a condus la o rat mai mare a reinterveniilor (27%
vs. 17%). Aceste rezultate sugereaz c revascularizarea chirurgical este superioar
angioplastiei, la pacienii cu vene de calitate bun, pretabile pentru realizarea unui bypass. Au
fost publicate recent date adiionale, cu rezultatele pe termen lung (> 3 ani) 211, 303: n
ansamblu, nu exist diferene semnificative ntre cele 2 strategii terapeutice, n privina ratei
supravieuirii fr amputaie i respectiv, ratei supravieuirii globale. Cu toate acestea, s-a mai
artat c, strategia primar chirurgical s-a asociat cu o rat semnificativ mai mare a
supravieuirii globale pe termen lung i cu o rat ceva mai bun a supravieuirii fr
necesitatea unei amputaii, la pacienii care au supravieuit cel puin 2 ani dup randomizare.
Un studiu mic randomizat, care a comparat stentarea cu bypass-ul protetic femuro-arterial
deasupra genunchiului nu a artat diferene ntre ratele patenelor primare i secundare la 12
luni de urmrire.290 Studii suplimentare sunt necesare pentru compararea revascularizrii prin
stentarea infrainghinal cu cea chirurgical.
O alt metod de reconstrucie chirurgical infrainghinal este profundoplastia, care
const n corecia unei stenoze de la originea arterei femurale profunde. Poate fi considerat
ca o procedur menit s asigure influxul de snge, n locul unui bypass distal, atunci cnd
exist un flux proximal excelent, cu stenoz > 50% la nivelul 1/3 proximale a arterei femurale
profunde i n prezena unui flux excelent prin colaterale ctre vasele tibiale.
Amputaia secundar trebuie efectuat n cazul eecului tratamentului de revascularizare i
cnd reintervenia nu mai este posibil sau cnd extremitatea continu s de degradeze,
datorit infeciilor sau necrozelor, n pofida existenei unui graft patent. Scopurile amputaiei
secundare sunt: ameliorarea durerii ischemice, ndeprtarea complet a esutului patologic,
necrotic sau infectat i respectiv, construirea unui bont care va servi ca baz de inserie pentru
o protez ortopedic, necesar pentru deplasare.
Recomandri pentru revascularizarea chirurgical la pacienii cu BAMI
Recomandri
Atunci cnd este considerat tratamentul chirurgical pentru
61

Clasaa

Nivelb

Refc
296, 304

Ghid ESC

revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-ul cu graft din vena safen


autolog este prima alegere.
a
b
c

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
Referine.

BAMI= boala arterial a membrelor inferioare

4.5.3.3.3 Supravegherea pacienilor pe termen lung


Supravegherea clinic pe termen lung a pacienilor, care include evaluarea clinic i
determinarea tensiunii la nivelul gleznelor, trebuie efectuat dup orice procedur de
revascularizare. Cu toate c nu exist un consens n privina protocolului de supraveghere a
pacienilor, evaluarea periodic a membrelor revascularizate, poate permite o intervenie
profilactic prompt (ex. repararea unui bypass arterial cu risc nalt de ocluzie, stabilit pe baza
criteriilor DUS), ameliornd astfel patena lui pe termen lung. 305 Cu toate acestea, ntr-un
studiu multicentric randomizat, care a inclus 594 pacieni cu grafturi venoase, programul de
monitorizare sistematic prin DUS nu s-a dovedit benefic, n privina ameliorrii patenei
grafturilor i salvrii membrului i a fost mai puin cost-eficient comparativ cu
supravegherea clinic a pacienilor.306 DUS ar putea fi util pentru selectarea grafturilor
protetice cu risc nalt, care ar putea necesita un tratament anticoagulant pe termen lung, pentru
reducerea riscului de tromboz de graft307, dar aceste date se bazeaz pe rezultatele unor serii
de observaie i necesit confirmare n studii clinice.
4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare
n afar de beneficiile poteniale ale tratamentului antiplachetar la pacienii cu BAMI de a
reduce riscul de evenimentele cardiovasculare fatale i non-fatale, aceste medicamente sunt
indicate de asemenea, dup revascularizare, cu scopul de a mbunti patena vaselor. ntr-o
meta-analiz pe 16 studii, efectul terapiei antiplachetare administrat post-operator a fost
evaluat la pacienii care au fost revascularizai prin bypass infrainghinal. 308 Tratamentul
antiplachetar cu aspirin sau cu o combinaie de aspirin i dipiridamol a avut un efect global
pozitiv pe rata patenei primare la 12 luni dup procedur (OR 0.59, 95% CI 0.45 0.79).
Analiza pe subgrupuri a indicat c pacienii care au primit un graft protetic au beneficiat mai
mult de pe urma administrrii tratamentului cu ageni antiplachetari, dect pacienii
revascularizai cu grafturi venoase.308 Studiul Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin
BOA309 (Anticoagulante orale sau Aspirina post Bypass), un studiu multicentric, prospectiv a
randomizat 2690 pacieni cu bypass la nivelul extremitilor inferioare n 2 grupuri: un grup
tratat cu anticoagulante orale (cu INR int n intervalul 3.0 4.5) vs. tratament antiplachetar
(aspirin 80 mg/zi). Ratele globale pentru patena grafturilor nu au diferit ntre grupuri, dar
rezultatele unui subgrup de pacieni cu grafturi venoase arat c patena lor a fost superioar
sub tratament anticoagulant comparativ cu aspirina. n schimb, aspirina a mbuntit patena
grafturilor protetice comparativ cu tratamentul anticoagulant. Trebuie notat, c riscul de
sngerari majore a fost de 2 ori mai mare n grupul tratat cu anticoagulante. ntr-un alt
studiu,310 cei 665 pacieni revascularizai prin bypass femuropopliteal au fost randomizai la
tratament cu aspirin (325 mg/zi) plus warfarin (cu INR int 1.4 2.8) vs. aspirina singur
(325 mg/zi). Acest studiu nu a reuit s demonstreze o ameliorare a patenei grafturilor sub
dubla terapie. Totui, rezultatele au favorizat terapia combinat la pacienii cu bypass-uri cu
grafturi protetice. Riscul hemoragic s-a dublat sub tratament combinat, warfarin cu aspirin.
ntr-un alt studiu randomizat,311 tratamentul combinat warfarin (cu INR int 2.0 3.0) plus
aspirin (325 mg/zi) a fost comparat cu aspirina singur (325 mg/zi) pe un lot de 56 pacieni
62

Ghid ESC

cu grafturi venoase cu criterii de risc nalt (grafturi cu run-off arterial deficitar, conducte
venoase suboptimale i intervenii repetate). Dup 3 ani de urmrire, s-a observat c rata
patenei grafturilor i rata salvrii extremitilor au fost semnificativ mai mari n grupul tratat
cu tratamentul combinat aspirin plus warfarin, dar cu costul unui risc hemoragic mai mare.
Mai recent, studiul The Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral
ARterial disease - CASPAR (Clopidogrel i Acid Acetilsalicilic dup Bypass-ul Chirurgical
pentru Boala Arterial Periferic), un studiu randomizat, dublu-orb, a analizat eficacitatea
tratamentului combinat aspirin plus clopidogrel vs. aspirin singur n privina ameliorrii
patenei primare a grafturilor, salvarea membrului operat i creterea supravieuirii pacienilor
cu bypass realizat sub nivelul genunchiului. 312 Dintre cei 851 pacieni nrolai n studiu,
aproape 70% aveau graft venos i 30% graft protetic. Dup o perioad medie de urmrire de 1
an, nu s-au gsit diferene globale semnificative ntre grupuri, n privina indicatorului
principal combinat al studiului. Analiza pe subgrupuri, a artat rezultate mai favorabile sub
tratamentul combinat, aspirin plus clopidogrel, la pacienii cu grafturi protetice. Numrul
minim necesar de pacieni tratai cu terapia antiplachetar dubl pentru a salva un membru,
dup o operaie de bypass realizat sub nivelul genunchiului, a fost dramatic de mic, estimat la
10.2 pacieni.
Rolul tratamentului anticoagulant dup angioplastia percutan transluminal cu balon i
stentare, la nivelul arterelor infrainghinale, a fost evaluat n 3 studii clinice prospective,
randomizate.313 Nici unul dintre aceste studii nu a artat o ameliorare semnificativ a ratei
patenei arteriale sub tratament anticoagulant, dar n schimb a crescut rata complicaiilor
hemoragice.313 Pn n prezent, tratamentul anticoagulant nu poate fi recomandat de rutin
dup procedurile de angioplastie sau stentare la nivelul arterelor membrelor inferioare.
Recomandri pentru tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare
Clasaa

Nivelb

Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu


intervenii de angioplastie pentru BAMI, cu scopul de a reduce riscul de
evenimente sistemice vasculare

Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel


puin 1 lun este recomandat dup angioplastia infrainghinal cu stent
metalic simplu

Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau o combinaie de aspirin i


dipiridamol se recomand dup bypass-ul chirurgical infrainghinal

308

Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi


considerat dup bypass-ul infrainghinal cu ven autolog

IIb

309

Terapia antiplachetar dubl cu aspirin i clopidogrel poate fi


considerat n cazul bypass-urilor cu grafturi protetice, sub nivelul
genunchiului

IIb

312

Recomandri

Refc

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
BAMI= boala arterelor membrelor inferioare
b

4.5.3.4 Terapia cu celule stem i terapia genic pentru revascularizare


Dezvoltarea noilor terapii menite s stimuleze neovascularizaia, cunoscute sub numele de
angiogenez terapeutic, se bazeaz pe utilizarea factorilor angiogenici sau a celulelor stem,
63

Ghid ESC

care au rolul de a promova revascularizaia i remodelarea vaselor colaterale, avnd ca scop


ameliorarea simptomelor i prevenirea amputaiei.
n timp ce unele studii au raportat ameliorarea simptomelor datorate ischemiei membrului,
ameliorarea funcional i prevenirea amputaiei, 314-317 alte studii nu au reuit s confirme
aceast promisiune precoce, privind eficiena metodei.318-320
Mduva osoas i sngele periferic sunt surse importante de celule stem i de celule
progenitoare pentru transplantul de celule autologe la om. Mduva osoas este n prezent cea
mai utilizat surs de celule n studiile clinice, folosite pentru repararea esuturilor, deoarece
este uor de obinut i nu necesit etape complexe de purificare. Un alt avantaj este acela c ea
conine o mare varietate de celule stem i celule progenitoare, posibil superioare fa de alte
surse, pentru un anumit tip de celule progenitoare. Datorit numeroaselor tipuri diferite de
celule, care pot fi folosite pentru terapia cu celule stem, nu este nc clar care dintre ele este
cea mai promitoare.321 ntr-o meta-analiz recent pe 37 studii clinice, terapia cu celule
autologe s-a dovedit eficient i a ameliorat indicii surogat pentru ischemie, simptomele i
indicatorii importani ai studiului (vindecarea ulcerului arterial i prevenirea amputaiei).
Pacienii cu tromboangeit obliterant au manifestat un beneficiu mai mare de pe urma acestei
terapii dect cei cu BAMI de cauz aterosclerotic. Studiul TAMARIS este cel mai mare
studiu randomizat, placebo-controlat, cu terapia genic n ICM i a inclus > 520 pacieni din
30 de ri, diagnosticai cu ICM i avnd leziuni tegumentare, dar fr criterii de fezabilitate
pentru revascularizarea standard. Acest studiu nu a evideniat diferene semnificative statistic
ntre cele 2 grupuri n privina indicatorului primar de eficien, care a fost compus din rata
decesului sau rata primei amputri majore la nivelul membrului tratat, indiferent care a
survenit prima (37.0% vs. 33.2%, p = 0.48).332 n prezent, terapia angiogenic, cu gene sau cu
celule stem este nc n curs de investigare i prin urmare, este prea devreme pentru a formula
recomandri ferme.
4.5.4 Managementul claudicaiei intermitente
Managementul claudicaiei intermitente include controlul optim al factorilor de risc i are ca
scop mbuntirea prognosticului vital (a se vedea Seciunea 3.4) i simptomelor. Opiunile
terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sunt non-invazive (n principal, terapia prin
exerciiu fizic i terapia farmacologic) sau invazive (revascularizarea). Un algoritm pentru
managementul claudicaiei intermitente este propus n Figura 3. Odat cu utilizarea tot mai
frecvent a terapiei endovasculare pentru ameliorarea distanei de mers, a aprut necesitatea
teoretic de a o compara cu terapia prin exerciiu fizic supravegheat. Astfel, ntr-un studiu pe
51 pacieni cu claudicaie intermitent, nu s-au observat diferene semnificative n privina
ameliorrii distanei de mers sau a calitii vieii, dup 2 ani de urmrire de la tratament. 323
Mai recent, un studiu randomizat, controlat, cu 151 pacieni cu claudicaie intermitent, a
confirmat absena diferenelor dintre cele 2 strategii terapeutice, n privinta ameliorarii
calitii vietii, dup 12 luni de la tratament. Cu toate acestea, studiul a artat costuri mai mari
n grupul de pacieni tratai endovascular.279 Beneficiul adjuvant al tratamentului endovascular
n plus de antrenamentul fizic supravegheat asociat cu terapia medical optim a fost evaluat
la pacienii cu claudicaie intermitent form uoar spre moderat. 324 Dei nu s-au raportat
diferene n privina calitii vieii n acest studiu, s-a observat ameliorarea distanei de mers n
grupul tratat prin angioplastie cu 38% versus grupul control n cazul leziunilor
femuropopliteale i cu 78% n cazul leziunilor aortoiliace, dup 24 luni de urmrire. Studiul
Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization - CLEVER (Claudicaie:
64

Ghid ESC

Exerciiu versus Revascularizare Endoluminal), aflat n desfurare, va furniza date


importante referitoare la perspectiva acestor opiuni terapeutice pentru managementul
pacienilor cu claudicaie intermitent.325

Figura 3 Algoritm pentru managementul claudicaiei intermitente. CV= cardiovascular


4.5.4.1 Tratamentul medical
Principalul obiectiv al tratamentului medical, la pacienii cu claudicaie intermitent, este de a
reduce riscul morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Acest risc este prezent la toi
pacienii cu BAMI, inclusiv la cei cu simptome uoare, atipice sau chiar absente. 2, 326 n
consecin, managementul i controlul factorilor de risc sunt necesare la orice pacient cu
BAMI, ca msuri de prevenie secundar. Dintre acestea, renunarea la fumat asigur cea mai
evident ameliorare a distanei de mers, atunci cnd este combinat cu antrenamentul fizic
regulat, n special cnd leziunile sunt localizate sub nivelul arterelor femurale.
Simptomele pot fi ameliorate de antrenamentul fizic (de preferat, supravegheat) i de
terapia farmacologic. Testarea la mers pe covorul rulant trebuie efectuat periodic pentru a
evalua obiectiv evoluia pacientului. Pacienii vor fi sftuii s in un jurnal, pentru a-i putea
urmri antrenamentul personal acas i pentru a putea aprecia evoluia simptomelor i
ameliorarea distanei de mers. Jurnalul poate ajuta pacientul s adere la sfatul medicului. n
situaia prezenei claudicaiei tipice, poate fi iniiat tratamentul medicamentos, cu scopul
ameliorrii distanei de mers.
n cazul multor pacieni cu simptome uoare spre moderate, aceste prime etape i vor
conduce la o ameliorare semnificativ a claudicaiei i a calitii vieii. n aceast situaie,
65

Ghid ESC

antrenamentul fizic (i eventual, tratamentul medicamentos) trebuie s fie continuate, iar


pacienii vor fi evaluai la intervale regulate. IGB trebuie msurat periodic, dei o ameliorare
funcional substanial poate s nu se asocieze cu variaii semnificative ale IGB. Profilul
factorilor de risc ai pacientului trebuie revizuit regulat, iar tratamentul trebuie adaptat
corespunztor.
4.5.4.2 Tratamentul intervenional
n cazurile severe cu claudicaie major, tratamentul medical asociat cu antrenamentul fizic
supravegheat sunt deseori insuficiente pentru a ameliora simptomele. n aceast situaie, se
impune evaluarea imagistic, cu scopul de a stabili exact localizarea i caracteristicile
leziunilor. Aceasta va servi pentru a decide dac tratamentul intervenional este indicat i/sau
posibil.
Dovezile, care susin un beneficiu superior pe termen lung al revascularizrii comparativ cu
antrenamentul fizic supravegheat asociat cu tratamentul medical optim, sunt neconcludente, n
special la pacienii cu claudicaie form uoar spre moderat.324 Cu toate acestea,
expansiunea tratamentului endovascular din ultima perioad, determin muli medici s
considere mult mai liberale indicaiile pentru interveniile percutane. Indicaiile
revascularizrii endovasculare depind de asemenea, de nivelul de dizabilitate zilnic a
pacientului, datorit claudicaiei, atunci cnd caracteristicile clinice i imagistice sugereaz cu
o probabilitate rezonabil ameliorarea simptomatic dup intervenie i exist un rspuns
insuficient la terapia fizic sau farmacologic. Datorit probabilitii reduse de ameliorare
simptomatic prin antrenament fizic n cazul leziunilor aortoiliace, revascularizarea trebuie
considerat, fr a mai necesita un tratament iniial conservator. Tratamentul chirurgical este
limitat cazurilor cu leziuni extensive, fr soluie endovascular. Managementul pacienilor cu
claudicaie intermitent este sumarizat n Figura 3.
Recomandri pentru pacienii cu claudicaie intermitent
Clasaa

Nivelb

Terapia prin exerciiu fizic supravegheat este indicat

Terapia prin exerciiu fizic nesupravegheat este indicat cnd


supravegherea nu este fezabil sau disponibil

Tratamentul medical poate fi considerat la pacienii cu claudicaie


intermitent i cu simptome care le afecteaz activitatea zilnic.

IIb

Revascularizarea va fi considerat la pacienii cu claudicaie


intermitent i cu rspuns suboptimal la tratamentul conservator.

IIa

Recomandri

Revascularizarea (endovascular sau chirurgical) va fi considerat


ca prim opiune de tratament la pacienii cu claudicaie
intermitent sever i cu limitarea drastic a activitii fizice
zilnice, cu leziunile responsabile localizate la nivelul aortei sau
arterelor iliace, mpreun cu controlul optim al factorilor de risc

IIa

Terapia cu celule stem/genic nu este indicat

III

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
b

66

Ref c
255
260-265,
269
-

Ghid ESC

4.5.5 Ischemia critic de membru inferior (ICM)


4.5.5.1 Definiie i prezentare clinic
ICM este cea mai sever form de manifestare a BAMI, definit ca prezena durerii ischemice
n repaus i a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite pe criterii obiective, bolii
arteriale ocluzive. Aceast afeciune presupune o suferin cronic, care trebuie deosebit de
ischemia acuta de membru inferior (IAM) (a se vedea Seciunea 4.5.6). O tensiune arterial
msurat la nivelul gleznei <50 mmHG este recomandat, de regul, ca i criteriu de
diagnostic, deoarece se ntlnete la majoritatea pacienilor cu durere de repaus sau cu leziuni
ischemice, care nu se amelioreaz spontan, fr intervenia de revascularizare. Deoarece
procesul de vindecare al leziunilor necesit o perfuzie suplimentar, peste nivelul necesar
meninerii unui tegument intact, tensiunea arterial necesar procesului de vindecare,
msurat la nivelul gleznei i degetelor, trebuie s fie mai mare dect cea msurat n cazul
membrului cu durere ischemic de repaus. La pacienii cu leziuni ischemice sau gangren,
ICM este sugerat de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg. O tensiune <30 mmHg la
nivelul halucelui va nlocui criteriul tensiunii determinat la nivelul gleznei, la pacienii cu
mediocalcinoz arterial.6 Investigarea microcirculaiei la nivelul membrului ischemic (ex.
prin determinarea presiunii de oxigen transcutanat) este util de asemenea n unele cazuri, nu
doar n scop diagnostic i prognostic, dar poate fi util i pentru determinarea nivelului de
amputaie (Tabel 7).
Rata amputaiei primare variaz ntre 5% i 20%, n special la pacienii neeligibili pentru
revascularizare, care au deficite neurologice importante sau care nu se pot deplasa. 6, 327 ICM
este de asemenea, un marker pentru afectarea aterosclerotic sever i difuz i se asociaz cu
un risc de 3 ori mai mare de infarct miocardic, AVC i deces de cauz vascular, comparativ
cu pacienii cu claudicaie intermitent.6
Tabel 7 Prezentarea unui pacient cu ICM
Evaluarea
Caracteristici
Prezentarea
definitorie
pentru ICM
Anamneza
Durata simptomelor
> 2 sptmni
i semnelor clinice
de ICM
Simptomele
Durerea de repaus
Deget, antepicior

Leziunile ischemice

67

Tensiunea absolut
la nivelul glzenei

Necesit analgezice tip morfin pentru a


le controla
n special, la ridicarea extremitii (ex. n
timpul somnului, noaptea). Durerea n
gamb/crampele nu reprezint manifestari
clinice pentru ICM

Periunghiale,
degete, clci,
excrescenele
osoase

Complicaile
infecioase
Probe-to-bone test
Parametrii
hemodinamici

Comentarii

< 50 mmHg sau


<70 mmHG

Complicaii secundare: inflamaie i


infecie
Testul pozitiv identific osteomielita cu o
nalt sensibilitate i specificitate
Plus durerea de repaus
Plus leziuni ischemice

Ghid ESC

Tensiunea absolut
la nivelul halucelui

<30 mmHg

Presiunea parial
transcutanat a
oxigenului

<30 mmHg

Se va msura atunci cnd exist


mediocalcinoz (artere necompresibile
sau o tensiune la nivelul gleznei fals
ridicat, cu IGB > 1.40)
Ajut la estimarea procesului de
vindecare, are variabilitate considerabil

4.5.5.2 Opiunile terapeutice


Managementul complet al ICM presupune o ngrijire multidisciplinar a pacientului, care are
ca scop controlul factorilor de risc ai aterosclerozei, asigurarea revascularizrii membrului, pe
ct este posibil, optimizarea vindecrii leziunilor, adaptarea nclmintei, tratarea infeciei i
iniierea terapiei de reabilitare (Figura 4).
Piatra de temelie a managementului ICM este reconstrucia arterial i salvarea
membrului.328 Revascularizarea trebuie ncercat fr ntrziere la toi pacienii cu ICM,
atunci cnd este posibil tehnic. Screening-ul sau evaluarea afectrii coronariene sau
cerebrovasculare nu trebuie s ntrzie managementul pacienilor cu ICM, cnd starea lor
clinic este stabil. Terapia medical iniial, care va include cel puin un agent antiplachetar
i statin, trebuie iniiat.329, 330.
Toi pacienii cu ICM trebuie evaluai de un specialist n patologia vascular, ct mai
precoce n evoluia bolii, cu scopul de a planifica revascularizarea. Cea mai important
modificare n tratamentul ICM este reprezentat de tendina progresiv de a alege o procedur
endovascular, ca prim opiune pentru revascularizare, inclusiv pentru arterele tibiale, care
este mai puin invaziv, n locul bypass-ului chirurgical, care rmne o opiune de rezerv,
necesar atunci cnd tratamentul endovascular eueaz.6 Principalele avantaje ale
revascularizrii endovasculare sunt: rata mic a complicaiilor, cuprins ntre 0.5% i 4.0%,
rata nalt a succesului procedural (chiar i pentru ocluziile lungi) care se aproprie de 90% i
un prognostic clinic acceptabil pe termen scurt. Studiul BASIL a demonstrat c rata
supravieuirii pacientilor fr necesitatea unei amputaii de membru este similar pentru
tratamentul chirurgical i pentru angioplastia cu balon, pn la cel puin 2 ani dup
procedur.302, 331 Abordarea endovascular, incluznd utilizarea larg a stenturilor, pentru
leziunile situate deasupra genunchiului este justificat att timp, ct rata complicaiilor
rmne sczut i nu este afectat zona care s-ar putea preta ca posibil loc de pornire pentru o
anastomoz distal, n cazul unui potenial bypass secundar. La pacienii cu gangren
extensiv a piciorului sau sepsis, o procedur chirurgical deschis ar putea furniza mai rapid
fluxul sanguin necesar pentru salvarea membrului; totui, trebuie s se ia n considerare, rata
mai mare a morbiditii i riscul de infecie a graftului n cazul unei astfel de intervenii. 332
Bypass-urile cu grafturi venoase foarte distale pn la nivelul arterelor pedale sunt fezabile i
se caracterizeaz printr-o rat excelent a patenei lor, de 88% la 4 ani.333, 334
Exist mari discrepane ntre rezultatele raportate dup reconstrucia arterial, 335 n
principal datorit includerii necorespunztoare a pacienilor cu leziuni arteriale non-critice la
membrele inferioare, n studiile concepute pentru pacieni cu ICM. Este important de
menionat, c exist un grup de pacieni cu risc mai sczut, care include pacienii cu durere de
tip ischemic de repaus i un grup cu risc mai nalt, care include pacienii cu ischemie evident
68

Ghid ESC

a membrului inferior i cu pierderi tisulare majore. S-a aratat c, sub tratament conservator,
73% dintre pacienii cu risc sczut, au suferit amputaia membrului sau au decedat, n timp ce
95% din pacienii cu risc nalt, au suferit amputaia membrului pn la 1 an. Spre deosebire de
acetia, numai 25% dintre pacienii cu risc nalt, care au fost supui unei intervenii de
reconstrucie, au necesitat o amputaie major a membrului. 336 Indicatorul primar de
eficacitate a tratamentului de reconstrucie vascular este patena grafturilor i respectiv,
salvarea membrului, n timp ce beneficiul principal al pacientului este reprezentat de pstrarea
capacitii de deplasare i independena. n pofida unor rate acceptabile pentru paten i
respectiv, pentru salvarea membrului afectat, reinterveniile n primele 3 luni i reinternrile n
primele 6 luni survin la peste jumtate dintre pacieni. Predictorii independeni pentru eecul
interveniei includ alterarea capacitii de deplasare n momentul prezentrii (HR 6.44),
prezena bolii arteriale cu localizare infrainghinal (HR 3.93), coexistena bolii renale n
stadiul terminal (HR 2.48) i prezena gangrenei (OR 2.40).337
Pentru pacienii cu ICM neeligibili pentru revascularizare, singurul tratament disponibil,
cu ceva rezultate pozitive n studiile randomizate, este reprezentat de prostanoizi. 338, 339 Totui,
datorit unor rezultate divergente n unele studii, nu exist dovezi concludente asupra
eficacitii lor.340 Rezultatele care susin sigurana i eficiena variatelor forme de angiogenez
terapeutic (genic sau cu celule stem) sunt promitoare, dar sunt necesare date mai
convingtoare din studii clinice randomizate. Beneficiile stimulrii mduvei spinrii sunt nc
n dezbatere, dar un studiu de recenzie din baza Cochrane, publicat n 2005, sugereaz o
oarecare eficacitate.341
Managementul pacienilor cu ICM este sumarizat n Figura 4.

69

Ghid ESC

Figura 4 Managementul ischemiei critice de membru inferior. BCV= boli cardiovasculare.


Recomandri pentru managementul ischemiei critice de membru inferior
70

Ghid ESC

Clasaa

Nivelb

Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de


tratament, dac este fezabil tehnic.

IIb

Dac revascularizarea nu se poate realiza, tratamentul cu


prostanoizi poate fi considerat.

IIb

Recomandri
Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd
este fezabil tehnic.

Ref c
302, 331,
336
302, 331
338, 339

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
b

4.5.6 Ischemia acut de membru inferior (IAM)


IAM este datorat opririi brute a perfuziei arteriale la nivelul unei extremiti. Cauze
trombotice sau embolice pot fi implicate. Cauzele poteniale pentru IAM sunt: progresia bolii
arteriale, embolismul cu surs cardiac, disecia de aort sau embolizrile de la nivelul
peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza unui anevrism popliteal, sindromul de
compresie arterial local sau prin chist, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul
(otrvirea prin consumul de secar contaminat cu ciuperca ergot), statusul de
hipercoagulabilitate i complicaiile iatrogene asociate cu cateterismul cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaie intra-aortic, circulaia extra-corporeal
asistat, precum i utilizarea dispozitivelor de nchidere arterial. Viabilitatea membrului este
n pericol n aceste situaii, n majoritatea cazurilor. Sunt necesare msuri rapide i adecvate
pentru managementul unei astfel de situaii, cu scopul salvrii extremitii.
De ndat ce diagnosticul clinic este stabilit, trebuie nceput tratamentul cu heparin
nefracionat.6, 342 Tratamentul analgezic este deseori necesar. Gradul urgenei i alegerea
strategiei terapeutice vor depinde de amploarea manifestrilor clinice, n principal de prezena
deficitelor neurologice i de etiologia trombotic sau embolic. Categoriile clinice sunt
prezentate n Tabelul 8.
Tabel 8 Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior
Pierderea
Grad Categorie
Deficit motor
Prognostic
sensibilitii
I
Viabil
Absent
Absent
Absena pericolului imediat
II A
Pericol
Absent
sau Absent
Poate fi salvat, dac este prompt tratat
marginal
minim (degetele)
II B
Pericol
Mai mult dect Uor/moderat
Poate fi salvat, dac este prompt
iminent
degetele
revascularizat
III
Ireversibil Profund,
Profund,
Pierderi tisulare majore; Amputaie;
anestezie
paralizie
Lezarea permanent a nervilor este
(rigiditate)
inevitabil

O afectare ireversibil a membrului sau care nu poate fi tratat, poate necesita amputaia
membrului, nainte ca starea clinic a pacientului s se deterioreze, dei de regul se ncearc
toate metodele posibile pentru a salva extremitatea sau cel puin, pentru a limita nivelul
amputrii. Prezena viabilitii la nivelul membrului afectat mandateaz evaluarea imagistic
71

Ghid ESC

de urgen, precum i stabilirea co-morbiditilor majore. La pacienii cu disfuncie renal


sever, o evaluare amnunit prin DUS poate nlocui angiografia. n unele cazuri, cu IAM
datorat unui embolism evident cu surs cardiac, n artere potenial normale, se poate trata
prin embolectomie chirurgical, fr o evaluare angiografic anterioar. n afara acestor
situaii, angiografia poate fi efectuat fr o evaluare ecografic vascular anterioar, datorit
gradului de urgen al situaiei i cu scopul de a evita ntrzierea tratamentului specific.
Se pot practica diferite metode de revascularizare (Figura 5). Opiunile pentru
revascularizarea rapid a membrului includ: tromboliza intra-arterial pe cateter, extracia
mecanic a trombusului pe cale percutan sau tromboaspiraia (cu sau fr tratament
trombolitic) i trombectomia chirurgical, bypass-ul i/sau repararea arterial. Strategia de
tratament aleas va depinde de tipul ocluziei (trombus sau embolism), precum i de
localizarea, durata ischemiei, co-morbiditile, tipul conductului (arterial sau graft) i
respectiv, de riscurile i prognosticul, specifice fiecrei strategii de tratament. Datorit riscului
mai mic de morbiditate i mortalitate, comparativ cu tratamentul chirurgical clasic,
tratamentul endovascular reprezint prima opiune terapeutic, n special la pacienii cu comorbiditi severe, dac gradul severitii ischemiei permite revascularizarea i dac exist n
ateptare, o echip local de intervenioniti, gata s intervin n urgen. Rezultatele cele mai
bune ale tratamentului se obin cnd durata ischemiei acute de membru este < 14 zile. 6
Tromboliza intra-arterial este procedura clasic endovascular care permite ndeprtarea
trombusului. n prezent, sunt disponibile variate tehnici i diferii ageni trombolitici.
Administrarea tromboliticului direct n trombus este mult mai eficient dect infuzia pe
cateter non-selectiv. Au fost dezvoltate diferite dispozitive, menite s extrag mecanic
cheagul din arter, care se folosesc, de regul, singure sau n combinaie cu tromboliza i au
avantajul principal c scad timpul necesar pn la obinerea reperfuziei. Conceptul modern de
a combina tromboliza intra-arterial cu extracia cheagului pe cateter se asociaz cu o rat de
amputaie a extremitii <10% la 6 luni. 6 Tromboliza sistemic nu are nici un rol n
tratamentul pacienilor cu IAM.
Pe baza rezultatelor unor studii mai vechi, 343-345 se poate afirma c nu exist o superioritate
evident a tratamentului trombolitic vs. cel chirurgical, n privina ratei mortalitii la 30 zile
sau a salvrii membrului ischemiat. Tratamentul trombolitic ofer rezultate mai bune atunci
cnd este administrat n primele 14 zile de la debutul simptomelor. Dispozitivele pentru
trombectomie au fost propuse pentru tratamentul IAM, dar beneficiile nu sunt bine
documentate. Dup ndepartarea trombusului, leziunile arteriale pre-existente ar trebui tratate
prin metode endovasculare sau prin tratament chirurgical clasic. n funcie de severitatea
manifestrilor clinice i de disponibilitatea unui centru de urgen, revascularizarea
chirurgical va fi preferat atunci cnd membrul ischemic este n pericol maxim, iar
ncercarea unui tratament de tip endovascular ar ntrzia revascularizarea. Fasciotomia n 4
compartimente la nivelul extremitii inferioare este efectuat n unele cazuri, pentru a preveni
sindromul de compartiment post-reperfuzie, dup revascularizarea chirurgical, n special n
situaia unei ischemii de tip IIb sau III. Exista situaii de IAM cu membru viabil, cnd
revascularizarea chirurgical sau endovascular poate s nu fie posibil, n special n situaia
absenei arterelor n distalitate, chiar i dup tromboliza primar in situ; singura opiune
72

Ghid ESC

terapeutic n acest caz, este s se asigure stabilizarea statusului ischemic prin tratament
medicamentos (anticoagulante, prostanoizi).
Recomandri pentru ischemia acut de membru inferior
Recomandri

Clasaa

Nivelb

Revascularizarea de urgen este indicat la pacienii cu IAM i cu


ameninarea viabilitii membrului (stadiul II)

n situaia n care se poate aplica tratamentul endovascular n urgen,


se recomand tromboliza pe cateter asociat cu extracia mecanic a
trombusului, cu scopul de a scdea timpul pn la reperfuzie

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit


motor instalat sau cu deficit senzorial sever (stadiul II B)

La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct


mai curnd posibil

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM


cu debut al simptomelor < 14 zile i fr deficit motor instalat
(stadiul IIA)
a

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
IAM= ischemia acut de membru inferior
b

73

Ref c
6, 342
6, 304

304
6, 304

IIa

Ghid ESC

Figura 5 Algoritm de decizie n ischemia acut de membru inferior

4.6 Boala arterial cu localizri multiple


74

Ghid ESC

4.6.1 Definiie
Boala arterial cu localizri multiple este definit ca prezena simultan a leziunilor
aterosclerotice cu semnificaie clinic, n cel puin 2 teritorii vasculare majore. Dei pacienii
cu boal arterial cu localizri multiple sunt ntlnii frecvent n practica clinic, nu a fost
proiectat nici un studiu clinic randomizat, care s compare diferitele strategii de tratament, iar
datele disponibile provin numai din analiza unor subgrupuri sau a unor serii de pacieni
consecutivi.
Ghidul recent de revascularizare miocardic, elaborat de ESC i Asociaia European
pentru Chirurgia Cardio-Toracica, ofer pentru prima dat, recomandri specifice pentru
managementul pacienilor cu boal coronarian asociat cu boala arterelor carotide, boala
arterelor renale sau BAMI.346
Pentru managementul unui pacient cu boal arterial cu localizri multiple, medicul trebuie
s-i concentreze atenia nu doar asupra identificrii localizrilor leziunilor i pe dificultile
tehnice inerente, referitoare la opiunile de tratament specific, dar deopotriv, i pe statusul
clinic global al pacientului, lund n considerare prezena factorilor de risc cardiovasculari i a
co-morbiditilor. n consecin, strategia de tratament trebuie aleas n mod individualizat,
bazat mai mult pe aspectele clinice dect pe cele tehnice. n aceste situaii, este necesar
abordarea ntr-o echip multidisciplinar.
Ghidul actual analizeaz impactul bolii arteriale cu localizri multiple asupra
prognosticului, dar deopotriv, face recomandri pentru screening-ul i managementul acestei
patologii, lund n considerare combinaiile cele mai relevante pentru practica clinic.
4.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizri multiple asupra prognosticului
La un pacient cu boal arterial aterosclerotic cu o localizare dat, co-existena unei
determinri aterosclerotice ntr-un alt teritoriu vascular, va crete riscul de recuren a
simptomelor i de complicaii pentru prima localizare manifest a bolii aterosclerotice.
Practic, dintre cei 828 pacieni nrolai n studiul Framingham, care au avut un infact
miocardic, aceia cu istoric de AVC sau cu BAMI simptomatic co-existent, au avut un risc de
2 ori mai mare pentru recurena infarctului miocardic. 347 Registrul REACH a nrolat 68236
pacieni cu boal arterial aterosclerotic documentat (BAC, BAMI, boal cerebrovascular;
n= 55814) sau cu 3 factori de risc pentru aterotromboz (n= 12422). 348 Incidena cumulat
pentru decesul de cauz cardiovascular, infarct miocardic, AVC sau spitalizrile pentru un alt
eveniment de cauz aterotrombotic a crescut proporional cu numrul determinrilor
aterosclerotice simptomatice, de la 5.3% pentru pacienii care prezentau doar factori de risc, la
12.6%, 21.1% i respectiv, 26.3% pentru pacienii cu una, dou sau respectiv, trei determinri
simptomatice (p < 0.001), dup 1 an de urmrire. 1 Dup 3 ani, ratele cumulate pentru infarct
miocardic/AVC/deces de cauz vascular/reinternri au fost 25.5% pentru pacienii cu o
determinare aterosclerotic simptomatic vs. 40.5% pentru pacienii cu boal arterial
simptomatic cu localizri multiple (p < 0.001).348 ntr-un studiu observaional pe 7783
pacieni ambulatori cu istoric de un eveniment aterotrombotic, rata recurenei la 1 an a
primului eveniment a fost aproape dubl pentru pacienii cu determinri arteriale multiple vs.
pacienii cu o localizare unic a bolii.349
4.6.3
75

Screening-ul i managementul bolii arteriale cu localizri multiple

Ghid ESC

4.6.3.1 Boala arterial periferic co-existent la pacienii cu boal coronarian


Screening-ul i managementul bolii arterelor carotide, renale i BAMI la pacienii
diagnosticai cu BAC sunt detaliate n continuare.
4.6.3.1.1

Boala arterelor carotide la pacienii care se prezint cu boal coronarian


manifest
4.6.3.1.1.1 Stenoza de arter carotid la pacieni care nu sunt programai pentru bypass
coronarian
La pacienii cu BAC, prevalena stenozelor carotidiene severe crete odat cu severitatea BAC
i este un predictor recunoscut pentru un prognostic cardiovascular mai sever. Mai mult,
prezena unei morfologii complexe a plcilor carotidiene, cum ar fi aspectul ecolucent, se
asociaz cu prezena plcilor coronariene heterogene i cu BAC instabil. ntr-un review
general, care a inclus studii de cohort, cu pacieni coronarieni consecutivi, nrolati fr
criterii de excludere,350 s-au raportat rate medii pentru prevalenele stenozelor carotidiene cu
severitate de >50%, > 60%, > 70% i > 80% de 14.5%, 8.7%, 5.0% i respectiv, 4.5% . Astfel,
dei asocierea dintre stenozele carotidiene i BAC este evident, prevalena stenozelor
carotidiene semnificative este relativ mic n ntregul lot analizat. Prin urmare, screening-ul
sistematic prin duplex carotidian are o valoare limitat.
4.6.3.1.1.2 Stenoza de artera carotid la pacienii programai pentru bypass coronarian
Problema revascularizrii carotidiene profilactice la pacienii, care necesit o intervenie de
revascularizare prin bypass coronarian (CABG) i care au de asemenea o stenoz carotidian
sever, s-a ridicat datorit riscului mai mare de AVC raportat la aceast categorie de pacieni
(Tabel 9).
Tabel 9 Riscul de AVC corelat cu intervenia CABG
Categoria de pacieni
Riscul de AVC (%)
Fr stenoz carotidian
1.4 3.8
Stenoz unilateral de carotid > 50%
3.0
Stenoz bilateral de carotide > 50%
5.0
Ocluzie de carotid
7.0
Istoric de AVC sau AIT
8.5
CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular
cerebral. Modificat dup Blacker et al.351

4.6.3.1.1.2.1 Screening-ul stenozelor de artere carotide la pacienii care vor efectua CABG
Prevalena stenozei de arter carotid la pacienii care vor efectua o intervenie tip CABG
variaz n literatur, datorit particularitilor pacienilor, seleciei lor inadecvate, criteriilor de
diagnostic la DUS i severitii stenozei considerate. Cteva studii au ncercat s identifice
factorii clinici de risc pentru prezena stenozei severe de arter carotid la pacienii programai
pentru o intervenie de CABG.352 Cei mai frecveni factori au fost vrsta avansat, istoricul de
boal cerebrovascular sau co-existena BAMI. Ali factori de risc, raportai mai frecvent, sunt
sexul feminin, boala multicoronarian i fumatul. Recomandrile ghidului ESC/EACTS de
revascularizare miocardic au luat n considerare aceti factori.346 Criteriile pentru screeningul bolii de artere carotide la pacienii programai pentru CABG difer puin de recomandrile
bazate pe prerea experilor din ghidul amintit, bazate pe datele unui studiu care a evaluat
eficacitatea unui scor clinic de a propune evaluarea arterelor carotide prin DUS, la aceast
76

Ghid ESC

categorie de pacieni.352 Autorii au identificat 4 factori de risc independeni pentru stenoza de


arter carotid la pacienii candidai pentru CABG: vrsta > 70 ani, suflurile carotidiene,
istoricul de boal cerebrovascular i prezena BAMI clinic sau subclinic. ntr-o analiz
prospectiv, s-a artat c efectuarea DUS carotidian doar la pacienii cu cel puin 1 dintre
aceti factori de risc a permis detectarea a 100% pacieni cu stenoze carotidiene de > 70% i a
sczut cu 40% numrul evalurilor inutile. Totui, aceast abordare necesit validare ntr-un
studiu multicentric.
Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru
CABG
Recomandri

Clasaa

Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru


CABG este recomandat la cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu
sufluri pe carotide, vrsta 70 ani, boal coronarian multivascular
sau cu BAMI

Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la


pacienii cu boal coronarian instabil, care necesit CABG imediat
i nu au istoric recent de AVC/AIT.

III

Ref c
352

352

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC= boala arterelor coronare; CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS=
ultrasonografie duplex arterial;
b

4.6.3.1.1.2.2 Managementul bolii arterelor carotide la pacienii tratai prin CABG


Nu este nc clar dac beneficiile ateptate de la CEA la pacienii cu stenoze asimptomatice de
artere carotide sunt similare i la pacienii cu BAC concomitent, iar aceast problem nu a
fost evaluat n nici un studiu specific randomizat pe pacieni coronarieni cu stenoze
carotidiene concomitente, asimptomatice. Studiul Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study -ACAS53 (Studiul Aterosclerozei Carotidiene Asimptomatice) nu a evideniat nici o
corelaie ntre prognosticul peri-operator dup CEA i istoricul de infarct miocardic. O analiz
pe subgrupuri a studiului ACST54 a artat un beneficiu pe temen lung, dup intervenia
chirurgical pe carotide, n subgrupul celor 830 pacieni coronarieni, similar cu cel observat n
lotul global. Cu toate acestea, etiologia unui AVC dup intervenia de CABG este
multifactorial. S-a observat, c la pacienii cu stenoze carotidiene care efectueaz CABG,
fr intervenii pe arterele carotide, numai 40% dintre AVC post-operatorii sunt ipsilaterale
leziunilor carotidiene. n plus, numai un sfert din AVC care survin la pacienii cu intervenie
chirurgical combinat pe carotide i coronare sunt exclusiv ipsilaterale cu stenoza de arter
carotid.353 De fapt, singura cauz cea mai frecvent pentru AVC post-CABG este embolizarea
cu fragmente aterotrombotice de la nivelul arcului aortic, n timp ce fibrilaia atrial, strile de
debit cardiac sczut i de hipercoagulabilitate, datorate leziunilor tisulare, contribuie i ele la
riscul de apariie a unui AVC. Prin urmare, prezena unei stenoze de arter carotid apare mai
degrab ca un marker pentru riscul nalt de AVC dup CABG dect drept un factor cauzal.
Doar pacienii care prezint boal de artere carotide simptomatic i cei cu stenoze
77

Ghid ESC

asimptomatice bilaterale de artere carotide sau cu ocluzie carotidian unilateral sunt cu


siguran la un risc mai nalt de AVC n timpul interveniei chirurgicale pe cord, comparativ
cu pacienii fr stenoze de artere carotide.351, 354
Datorit cauzelor multiple care pot contribui la apariia unui AVC n timpul CABG,
revascularizarea carotidian profilactic nainte de CABG ofer doar o soluie parial pentru
reducerea riscului de AVC, cu preul unui risc adiional, datorat revascularizrii carotidiene
nsi, incluznd riscul de infarct miocardic, dac se va considera efectuarea interveniei
chirurgicale pe carotide naintea celei de revascularizare coronarian, la pacieni care deseori
se prezint cu o form sever de BAC. Indiferent dac pacientul va efectua revascularizarea
carotidian profilactic, riscul de AVC la aceti pacienti este n ansamblu mai mare dect cel
al pacienilor fr BAC asociat. Rata la 30 zile pentru AVC/deces dup intervenia combinat
(simultan sau pe etape) CABG + CEA353,355-363 sau CABG + CAS363-368 este >9% n majoritatea
raportrilor (cuprins ntre 4.0% i 19.2%). Pe de alt parte, un studiu recent a artat c rata la
5 ani pentru deces/AVC sau infarct miocardic dup CABG izolat la pacieni cu stenoz
carotidian >70% asimptomatic, considerai cu risc sczut a fost de 8%. 369 n consecin, n
absena unor dovezi clare care s ateste beneficiul CEA sau CAS la pacienii programai
pentru CABG, toi pacienii vor fi analizai individualizat, de o echip multidisciplinar, care
va include i un neurolog. Pe baza rezultatelor din studiile cu pacieni cu boal simptomatic
de artere carotide, este raional s se propun revascularizarea carotidian (a se vedea
Seciunea 4.1.1.3.2) la pacienii programai pentru CABG non-urgent, atunci cnd exist un
istoric recent (< 6 luni) de AVC/AIT i stenoze carotidiene simptomatice, dei acele studii nu
au analizat problemele specifice pacienilor care efectueaz CABG.
Rezolvarea stenozelor asimptomatice de artere carotide trebuie amnat n situaia unor
evenimente coronariene acute, datorit riscului mai mare de coexisten a unor placi instabile
la nivelul arterelor carotide concomitent cu BAC instabil, cu un risc nalt consecutiv de AVC
perioperator, n cazul unei intervenii pe artera carotid. 350 Pacieni selecionai, cu stenoze
severe, asimptomatice de artere carotide, n special cei cu stenoze bilaterale, pot avea un
beneficiu de pe urma revascularizrii carotidiene profilactice. Evaluarea preoperatorie a
acestor pacieni trebuie s includ un examen neurologic detaliat, o anamnez amnunit
pentru identificarea simptomelor unui posibil AIT nediagnosticat i o evaluare imagistic
cerebral prin CT sau RM, cu scopul identificrii unor infarcte silenioase ipsilaterale.

Alegerea metodei de revascularizare carotidian la pacienii programai pentru CABG


Timaran et al. au comparat prognosticul intra-spitalicesc al pacienilor care au efectuat CAS
nainte de CABG cu cel al pacienilor care au fost tratai prin CEA combinat cu CABG, ntre
anii 2000 i 2004.363 Pe parcursul celor 5 ani, s-au efectuat 27084 revascularizri carotidiene
concomitente cu CABG. Dintre acestea, 96.7% au fost intervenii CEA - CABG, n timp ce
numai 3.3% (887 pacieni) au fost intervenii de CAS-CABG. Pacienii revascularizai prin
CAS CABG au avut un risc semnificativ mai mic de AVC post-operator (2.4% vs. 3.9%; p
<0.001) i au prezentat rate ceva mai mici ale indicatorului combinat AVC i deces (6.9% vs.
8.6%; p= 0.1) comparativ cu pacienii revascularizai prin CEA-CABG, cu toate c ratele
mortalitii intra-spitaliceti au fost similare (5.2% vs. 5.4%). Dup stratificarea pe categorii
78

Ghid ESC

de risc, s-a observat c pacienii supui interveniilor CEA-CABG au avut un risc cu 65% mai
mare pentru AVC post-operator comparativ cu pacienii revascularizai prin CAS-CABG (OR
1.65, 95% CI 1.1- 2.6; p=0.02). Totui, nu au existat diferene ntre grupuri n privina riscului
combinat pentru AVC i deces (OR 1.26, 95% CI 0.9 1.6; p= nesemnificativ).
Cea mai recent meta-analiz referitoare la managementul bolii de artere coronare i artere
carotide concomitente a fost publicat de Naylor et al., n 2009.370 Rezultatele diferitelor
strategii (momentul i modalitatea revascularizrii) sunt prezentate n Tabelul 10. Trebuie
menionat ns, c aceste rezultate nu sunt stratificate n funcie de gravitatea simptomelor
coronariene sau neurologice, i nici n funcie de severitatea bolii de artere coronare i
carotide.
Tabel 10 Meta-analiza cu rezultatelor cumulate ale strategiilor de revascularizare, la pacieni cu
indicaie pentru CABG i revascularizare carotidian concomitent
Strategia

Mortalitatea intraoperatorie (%)

CEA + CABG sincrone


CEA pre-bypass
4.5
(n= 5386)
(3.95.2)
CEA efectuat odat cu
4.7
(3.16.4)
bypassul (n=844)
CEA + CABG off1.5
(0.32.8)
pump (n= 324)
CEA CABG secveniale
CEA apoi CABG
3.9
(n=917)
(1.16.7)
CABG apoi CEA
2.0
(0.06.1)
(n=302)
CAS CABG secveniale
CAS + CABG
5.5
(3.47.6)
secveniale (n= 760)

Deces orice
AVC/AIT (%)

Deces orice
AVC/AIT IM (%)

8.2
(7.19.3)
8.1
(5.810.3)
2.2
(0.73.7)

11.5
(10.113.1)
9.5
(5.913.1)
3.6
(1.65.5)

6.1
(2.99.3)
7.3
(1.712.9)

10.2
(7.413.1)
5.0
(0.010.6)

9.1
(6.212.0)

9.4
(7.011.8)

CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian; CAS= stentarea arterei carotide; CEA= endarterectomie
carotidian; IM= infarct miocardic; AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular cerebral;
2 alte meta-analize recente referitoare la CAS +CABG371, 372 au furnizat rezultate similare.
Adaptat dup Naylor et al.370

O evaluare general a acestor rezultate indic faptul c nu exist un beneficiu major al unei
strategii fa de cealalt, dei unele rezultate necesit studii suplimentare pentru a spori
valoarea lor statistic. Interesant este c prezena stenozelor carotidiene poate determina
reconsiderarea tehnicii de revascularizare coronarian chirurgical. ntr-adevar, co-existena
bolii severe carotidiene la pacienii cu BAC, indic prezena aterosclerozei difuze, cu risc nalt
pentru prezena leziunilor aterotrombotice la nivelul arcului aortic, care este un factor de risc
cunoscut pentru AVC. Evitarea clamprii aortei n timpul interveniei chirurgicale off-pump
poate explica rata mai mic de AVC peri-operator, atunci cnd intervenia se combin cu
CEA, dei numrul de pacieni revascularizai prin aceast strategie este prea mic (n=324)
pentru a putea formula concluzii ferme. n mod similar, riscul mai mare de lezare a arcului
aortic, un factor de risc redutabil pentru AVC, n timpul cateterizrii arterelor carotide, poate
explica de ce dei aparent mai puin invaziv- CAS nu confer rezultate superioare CEA n
aceast situaie. Aa cum era de ateptat, abordarea stadializat, confer protecie miocardic
79

Ghid ESC

i neurologic, care va depinde de ordinea efecturii celor 2 intervenii. Acesta este probabil
aspectul cel mai important, atunci cnd se consider o abordare stadializat i oblig mai nti
la evaluarea adecvat a riscului neurologic i miocardic, bazat pe prezentarea clinic a
pacientului i pe gradul severitii bolii carotidiene i BAC.
Trebuie menionat, c n ambele studii SAPPHIRE i CREST care au comparat CEA vs.
CAS, rata infarctului miocardic la 30 zile dup revascularizarea carotidian a fost semnificativ
mai mic dup CAS.79, 98 Mai mult, ntr-o meta-analiz recent, care a evaluat 2973 pacieni
nrolai n studii care au comparat CAS vs. CEA, Wiesmann et al. au raportat o rat a
infarctului miocardic de 2.3% dup CEA vs. 0.9% dup CAS (p= 0.03; OR 0.37). 373 Totui,
dei CAS este asociat cu un risc mai mic de infarct miocardic periprocedural comparativ cu
CEA, rezultatele globale care includ i rata decesului i a AVC, prezentate n Tabelul 10, nu
favorizeaz n mod evident nici una dintre cele 2 strategii de revascularizare. Dac CAS este
efectuat nainte de CABG electiv, necesitatea administrrii terapiei antiplachetare duble
dup procedur, va ntrzia CABG cu aproape 5 sptmni. Aceast amnare a CABG poate
expune pacientul riscului de infarct miocardic n perioada dintre cele 2 proceduri (CAS i
CABG), care variaz ntre 0 i 1.9% i reprezint dezavantajul major al acestei strategii de
tratament.364, 366, 368 Recent, cteva studii au raportat rezultatele strategiei de tratament sincron
CAS + CABG, cu CAS efectuat imediat naintea interveniei chirurgicale pe cord. 367, 374
Aceast strategie s-a asociat cu o rat, mult mai favorabil, de 4% pentru indicatorul
combinat al studiilor, deces sau AVC la 30 zile. 374 Cu toate acestea, riscul hemoragic asociat
CABG, care este un factor predictiv pentru rata mortalitii pe termen lung, nu a fost luat n
considerare, cnd s-a comparat CAS cu CEA, concomitent (sau naintea) CABG.
Mai multe detalii despre managementul stenozelor carotidiene la pacienii cu BAC sunt
oferite n Appendix 5.

Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programati pentru


CABG
Recomandri

Clasaa

Nivelb

Indicaia pentru revascularizarea carotidian se va decide individualizat, ntr-o


echip multidisciplinar, care va include i un neurolog.

Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe


carotide i pe coronare, se va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de
gradul de urgen i de severitatea afectrii carotidiene i respectiv, coronarian.

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
BAC= boala coronarian; CABG= revascularizare prin bypass aorto-coronarian;
b

Recomandri pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG


Recomandri

Clasaa

Nivelb

La pacienii programai pentru CABG, cu istoric n < 6 luni de AVC/AIT i cu boal de arter
carotid corespunztoare
80

Ghid ESC

Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70 99%

Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50 69% n


funcie de factorii specifici pacientului i de prezentarea clinic

IIb

Revascularizarea carotidiana nu este recomandat pentru stenozele < 50%

III

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoze bilaterale de


70 - 99% de artere carotide sau cu stenoz unilateral de 70 99% de o arter
carotid i cu ocluzie contralateral

IIb

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoz 70 -99% de


arter carotid i cu AVC ipsilateral asimptomatic n antecedente.

IIb

La pacienii programai pentru CABG i fr istoric n < 6 luni de AVC/AIT

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
AIT= accident ischemic tranzitor; AVC= accident vascular cerebral; CABG= revascularizare prin bypass
aorto-coronarian;
b

4.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu manifestri de boal


coronarian
SAR > 50% este descoperit la 10-20% dintre pacienii cu BAC, cel mai frecvent prin
angiografie renal, efectuat concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape un sfert
sunt stenoze bilaterale.13, 375-380 Aceste studii au raportat rezultate concordante care indic rate
chiar mai mari ale incidenei SAR la pacienii cu BAC trivascular, precum i la cei cu HTA
sau cu insuficien renal, dei utilizarea substanelor de contrast trebuie limitat la pacienii
cu insuficien renal. Alte situaii, cnd trebuie considerat boala de artere renale sunt
episoadele recurente de insuficien cardiac i/sau angin refractar, de edem pulmonar i
deteriorarea funciei renale dup introducerea inhibitorilor de ECA sau a antagonitilor de
receptori de angiotensin.
La pacienii coronarieni cu suspiciunea de boal de artere renale, ca i pentru orice alt
pacient, evaluarea prin DUS a arterelor renale trebuie utilizat ca metod imagistic noninvaziv de prim linie (a se vedea Seciunea 4.4.3), 171, 172 chiar i la pacienii planificai
pentru cateterism cardiac, cu scopul de a limita cantitatea de substan de contrast ionizat
folosit i iradierea, precum i costurile financiare. Cu toate c, ACT i ARM sunt de obicei
considerate metode imagistice de linie a 2-a, n cazul n care este planificat o coronarografie
la un pacient cu suspiciune de boal de arter renal i cu rezultat neconcludent dup DUS
(calitate inferioar a imaginii) i n absena insuficienei renale, poate fi considerat efectuarea
angiografiei renale n timpul aceleiai intervenii.
Dei, co-existena unei boli semnificative de artere renale la pacienii coronarieni nu este
neglijabil, un screening sistematic pentru identificarea SAR nu pare justificat, din moment ce
managementul acestor pacieni este puin influenat. Practicarea sistematic a angioplastiei de
arter renal a fost contestat recent de rezultatele studiului ASTRAL 191 (a se vedea Seciunea
4.4.5.2) i nu exist date clare pentru pacienii care sunt simptomatici prin BAC. n mod
similar, prezena bolii arteriale renale nu afecteaz managementul pacienilor cu BAC, cu
excepia pacienilor cu insuficien renal dup utilizarea inhibitorilor de ECA sau a
81

Ghid ESC

antagonitilor de receptori II ai angiotensinei. Prin urmare, indicaiile pentru screening-ul bolii


de artere renale la pacienii cu BAC sunt similare celor valabile pentru oricare alt pacient.
Recomandri pentru screening-ul stenozelor de artere renale la pacienii programai pentru
coronarografie
Clasaa

Nivelb

DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd
exist suspiciunea clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru
coronarografie

IIa

Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac


persist suspiciunea de SAR i dup DUS de artere renale

IIb

Recomandri

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
DUS= ultrasonografia Duplex arterial; SAR= stenoza de arter renal.
b

4.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la pacienii care se prezint cu manifestri de


boal coronarian
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC se asociaz cu un prognostic mai rezervat. n
registrul REACH1, rata cumulat pentru decesul cardiovascular/infarct miocardic/
AVC/spitalizarea pentru alte evenimente aterotrombotice a fost 13.0% pentru pacienii cu
unic manifestare BAC vs. 23.1% pentru pacienii cu ambele condiii, la 1 an de urmrire.
BAMI rmne deseori nediagnosticat la pacienii cu BAC, deoarece majoritatea pacienilor
sunt asimptomatici; la pacienii cu angin semnificativ, care le limiteaz activitatea fizic la
un nivel insuficient pentru a determina claudicaia intermitent, BAMI este frecvent
nerecunoscut. Prin urmare, o abordare sistematic, care include determinarea IGB, poate
permite identificarea BAMI la pacienii coronarieni.
ntr-un studiu transversal, care a inclus 1340 pacieni coronarieni, fr alte determinri
aterotrombotice cunoscute, recrutai din practica medical general, msurarea IGB a reuit
identificarea BAMI la 26.6% dintre ei.381 Prevalena BAMI a fost semnificativ mai mare la
pacienii diabetici. Rezultate similare au fost raportate i n studiul Peripheral Arterial
Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival - PARTNERS (Boala
Arterial Periferic Contientizare, Risc i Tratament: Noi Resurse pentru Supravieuire)382.
Prevalena valorilor IGB <0.9, raportat n diferite studii, la pacienii spitalizai pentru
evenimente coronariene, este estimat la 25 40%, 383-385 n timp ce numai < 10% dintre ei ar
putea fi diagnosticai pe baza examenului clinic.386-388 Factorii care pot fi sugestivi pentru
prezena BAMI la pacienii coronarieni sunt: vrsta avansat, prezena claudicaiei
intermitente sau durerea atipic la nivelul membrelor inferioare, fumatul, diabetul,
hipertensiunea arterial necontrolat i nivelul seric crescut pentru LDL colesterol.
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC, se asociaz cu un prognostic mai sever, indiferent de
severitatea leziunilor coronariene. ntr-un studiu care a inclus 234 pacieni consecutivi,
evaluai prin coronarografie, Brevetti et al. au artat o inciden mai mare a BAC
multivascular la pacienii cu BAMI (60% vs. 20%, p < 0.01), care s-a asociat cu concentraii
serice mai mari pentru proteina C reactiv. 389 n registrul GRACE- Global Registry of Acute
Coronary Events (Registrul Global pentru Evenimente Coronariene Acute), ratele mortalitii
n spital i a ocului cardiogen la pacienii care se prezint cu un sindrom coronarian acut
82

Ghid ESC

(SCA), au fost semnificativ mai mari la pacienii cu BAMI. Rata evenimentelor


cardiovasculare majore la 6 luni a fost 14.6% la pacienii cu BAMI vs. 7.2% la cei fr
aceast afeciune.390 n studiul Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular
Disease - MONICA (Monitorizarea Tendinelor i a Factorilor Determinani n Bolile
Cardiovasculare), rata mortalitii pacienilor cu SCA a fost 18.8% la pacienii cu BAMI vs.
13.1% la cei fr BAMI.391
Prezena BAMI s-a asociat cu un prognostic nefavorabil nu doar la pacienii cu SCA, dar
i la cei cu angin cronic stabil, aa cum a artat studiul Coronary Artery Surgery CASS
(Tratamentul Chirugical pentru Boala Coronarian), unde rata mortalitii pe o perioad de
urmrire de >10 ani a fost cu 25% mai mare la pacienii cu boli arteriale periferice comparativ
cu cei fr aceast afeciune.386
Dup interveniile coronariene percutane (PCI), pacienii cu BAMI au avut un prognostic
mai sever. ntr-o meta-analiz pe 8 studii, valorile HR pentru mortalitatea la 30 zile, la 6 luni,
respectiv la 1 an au fost 1.67, 1.76 i respectiv, 1.46 (1.08 1.96) la pacienii cu BAMI
concomitent.392 n mod similar, prognosticul pacienilor coronarieni dup CABG a fost mai
rezervat la pacienii cu BAMI evident clinic sau subclinic.393, 394
n concluzie, pacienii cu BAMI asociat bolii coronariene au un risc de 2 ori mai mare
dect cel al pacienilor cu boal coronarian unic. Cu toate acestea, nu este clar dac
managementul pacienilor cu BAC trebuie s difere de cel obinuit atunci cnd se asociaz
BAMI, deoarece nu exist studii clinice specifice care s analizeze acest aspect. n acest
moment, co-existena BAMI i BAC la un pacient impune o atenie sporit, cu un control
strict al factorilor de risc i folosirea metodelor de tratament, care asigur prevenia secundar
a evenimentelor cardiovasculare. Trebuie considerat reducerea nivelului int pentru LDL
colesterol de la 2.6 la 1.8 mmol/l. n privina tratamentului antiplachetar la pacienii cu BAC
stabil, datorit beneficiului mai mare al clopidogrelului vs. aspirin, observat la pacienii cu
BAMI, poate fi considerat utilizarea clopidogrelului mai degrab dect a aspirinei, pentru
managementul pacienilor pe termen lung.38 ntr-o analiz post-hoc a studiului CHARISMA
(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and
Avoidance), s-a observat un beneficiu al tratamentului combinat aspirin plus clopidogrel, la
pacienii cu BAMI.40 Dar, datorit caracterului post-hoc al acestei analize, sunt necesare studii
suplimentare care s susin beneficiul acestei strategii terapeutice.
n situaia unei forme severe de BAMI la pacienii coronarieni cu indicaie de CABG, se
recomand ca utilizarea grafturilor venoase s fie limitat pe ct mai mult posibil, deoarece sar putea asocia cu probleme legate de vindecarea plgilor de la membrele inferioare i n plus,
materialul venos trebuie salvat pentru un potenial bypass in situ la nivelul extremitilor
inferioare.
Recomandri pentru managementul pacienilor cu BAMI i BAC concomitente
Recomandri
La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima,
iar chirurgia vascular trebuie amnat, cu excepia situaiilor cnd
intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit unei
condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea
extremitii afectate
83

Clasaa

Nivelb

Ref c
-

Ghid ESC

Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau


PCI trebuie individualizat i se va face n funcie de gravitatea
manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de
comorbiditile pacientului.

n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul


trebuie considerat ca o alternativ la aspirin, pentru tratamentul
antiplachetar pe termen lung

IIa

La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI,


prin determinarea IGB

IIa

Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii


chirurgicale vasculare cu risc nalt, poate fi considerat la pacienii
stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic
extensiv sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.

38

IIb

47, 395397

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
c
Referine.
BAMI= boala arterelor membrelor inferioare; BAC= boala coronarian; CABG= revascularizare prin bypass
aorto-coronarian; IGB= indicele glezn-bra; PCI= intervenii coronariene percutane.
b

4.6.3.2 Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu boli arteriale periferice


Managementul BAC la pacienii care asociaz boal de artere carotide i BAMI este descris n
cele ce urmeaz.
4.6.3.2.1 Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu boal de artere carotide
Cteva studii au folosit coronarografia n mod sistematic pentru a stabili frecvena BAC
asimptomatic la pacienii cu boal de artere carotide. ntr-un studiu de referin, care s-a
desfurat de-a lungul a peste 2 decade, BAC semnificativ hemodinamic a fost identificat la
40% dintre cei 200 pacieni nrolai, n timp ce numai 6% nu prezentau leziuni coronariene. 398
ntr-o analiz recent, prospectiv, care a inclus 390 pacieni, la care s-a efectuat
revascularizare prin CAS electiv, coronarografia sistematic a evideniat prezena bolii unicoronariene la 17% pacieni, boala bi-coronarian la 15%, boala tri-coronarian la 22% i
respectiv, stenoza de trunchi comun de coronar stng la 7% dintre pacieni. Numai 39%
dintre pacienii cu stenoze coronariene semnificative erau simptomatici.399
Unicul studiu, proiectat pentru managementul pacienilor cu boal de artere carotide cu
indicaie de CEA, dar fr istoric de boal cardiac ischemic, cu electrocardiogram si
examen ecocardiografic n limite normale, a inclus 426 pacieni, care au fost randomizai n 2
grupuri: un grup la care s-a efectuat coronarografie n mod sistematic la toi pacienii (i la
nevoie, revascularizarea) i respectiv, un alt grup fr evaluare coronarografic. 400 Postoperator, nu a existat nici un eveniment ischemic miocardic n grupul pacienilor evaluai prin
coronarografie, dar au existat 9 evenimente n grupul pacienilor neinvestigai coronarografic
(p= 0.01).
84

Ghid ESC

n concluzie, pacienii cu stenoze de artere carotide au o prevalen mare a bolii


coronariene chiar i n absena simptomelor cardiace i sunt la risc de evenimente
cardiovasculare. Chiar dac CEA este considerat o procedur cu risc intermediar, riscul
cardiac asociat cu revascularizarea carotidian poate fi mai mic n cazul stentrii de arter
carotid comparativ cu endarterectomia.79, 98 n privina screeningului prin coronarografie a
pacienilor i, la nevoie, revascularizarea coronarian, nainte de chirurgia vascular, cele 4
studii clinice randomizate 395-397, 400 nici unul dintre ele destul de mare au artat rezultate
discordante i prin urmare, nu se pot face recomandri ferme n acest moment, pentru
pacienii programai pentru revascularizarea carotidian.
4.6.3.2.2 Screening-ul i managementul bolii coronariene la pacienii care se prezint cu
boala arterelor membrelor inferioare
4.6.3.2.2.1 Pacienii cu boala arterelor membrelor inferioare programai pentru
revascularizare chirurgical
Acest subiect a fost dezbtut extensiv n ghidul ESC pentru evaluarea riscului cardiac preoperator i managementul cardiac perioperator, n cazul unor intervenii chirurgicale noncardiace.47 Pe scurt, obiectivele screeningului pre-operator sunt: de a exclude prezena unor
evenimente cardiace adverse n perioada peri-operatorie i de a identifica pacienii cu BAP i
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul i corectarea factorilor de risc
le poate ameliora prognosticul.
La pacienii cu BAMI, screening-ul ofer oportunitatea de a iniia tratamentul medical n
timp util pentru realizarea preveniei secundare a bolii aterosclerotice; acesta va mbuntii
direct att evoluia post-operatorie, ct i supravieuirea pe termen lung. Factorii care trebuie
s fie luai n considerare pentru screening sunt:
(i)
Intervenia chirurgical urgent: medicaia cronic cardiovascular trebuie
continuat n timpul procedurii, iar pacienii vor fi trimii ctre chirurgie, fr
ntrziere.
(ii)
Condiii cardiace instabile: se recomand amnarea procedurii i tratamentul bolii
cardiovasculare declanatoare;
(iii)
Evaluarea necesitii medicaiei cardiovasculare pentru prevenia secundar a
aterosclerozei (-blocante, statine, inhibitori ECA, aspirina);
(iv)
Dac sunt necesare o serie de investigaii pentru a stabili prezena i extensia BAC;
(v)
Cum vor influena rezultatele investigaiilor, managementul perioperator.
Prima etap presupune identificarea condiiilor cardiace instabile (SCA, aritmii, insuficien
cardiac decompensat, valvulopatii severe) care necesit tratament imediat. Pacienii cu
BAMI au risc nalt pentru BAC: ntr-un studiu pe >1000 pacieni, doar 8% dintre ei au avut
coronarografia normal.401 Prin urmare, prevenia secundar a complicaiilor aterosclerotice
este recomandat naintea interveniilor chirurgicale cu risc nalt, incluznd doze mici, titrate
de -blocante, statine i aspirin. La pacienii cu funcie sistolic deprimat a ventriculului
stng, inhibitorii de ECA sunt recomandai, conform ghidului ESC.47 n general, a 2-a etap
presupune stabilirea riscului interveniei chirurgicale. ns, chirurgia vascular periferic este
clasificat ca o intervenie chirurgical cu risc nalt. A 3-a etapa este de a stabili capacitatea
funcional a pacientului. Dac pacientul poate realiza o activitate fizic fr simptome, care
85

Ghid ESC

corespunde la 4 METS, capacitatea este considerat acceptabil i se poate interveni


chirurgical. Pacienii cu o capacitate funcional <4 METS au risc nalt. O capacitate
funcional egal sau mai puin de 4 METS echivaleaz cu incapacitatea de a urca 2 etaje sau
de a alerga o distan scurt. n mod evident, la pacienii cu insuficien arterial la nivelul
membrelor inferioare, este posibil s nu se poat aprecia ntotdeauna capacitatea funcional.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut, trebuie considerat riscul cardiac al procedurii
(Tabel 11).
Tabel 11 Stratificarea riscului cardiac pentru interveniile chirurgicale non-cardiace
Risc nalt (riscul cardiac raportat este deseori > 5%)
Interveniile chirurgicale pe aort sau pe alte vase majore
Chirurgia vascular periferic
Risc intermediar (riscul cardiac raportat este n general ntre 1%- 5%)
Interveniile chirurgicale pentru patologia intraperitoneal sau intratoracic
Endarterectomia carotidian
Interveniile chirurgicale n zona capului i gtului
Interveniile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei
Risc sczut (riscul cardiac raportat este n general < 1%)
Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenia chirurgical pentru cataract
Chirurgia snului
Interveniile chirurgicale din ambulatoriu
Reprodus cu permisiunea lui Poldermans et al.47

Trei studii randomizate, care au inclus pacieni cu BAMI, au analizat rolul revascularizrii
coronariene profilactice la pacieni coronarieni stabili, programai pentru chirurgia vascular.
Studiul CARP (The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) a fost primul care a
comparat tratamentul medical optim cu revascularizarea (prin CABG sau PCI), nainte de
intervenia chirurgical vascular major, la pacienii cu boal cardiac ischemic stabil. 396
Dintre cei 5859 pacieni recrutai, doar 510 au fost randomizai. Pacienii au fost inclusi n
studiu pe baza combinaiei factorilor de risc cardiovascular i detectrii ischemiei miocardice
la testele non-invazive. Nu a existat diferen ntre grupuri n privina indicatorului primar al
studiului, reprezentat de rata mortalitii la 2.7 ani de la randomizare: 22% n grupul
revascularizat vs. 23% n grupul tratat medical. n plus, nu s-a observat nici o diferen ntre
ratele infarctului miocardic peri-operator (12% vs. 14%). Ca i limite ale studiului, notm c
numai o mic proporie (8.9%) dintre pacienii recrutai iniial au fost randomizai, iar
pacienii cu boal de trunchi comun de coronar stng au fost exclui de la randomizare,
conform planului studiului.
Studiul DECREASE-V a fost un studiu pilot, care a aplicat o metodologie precis de
screening i un management medical peri-operator mai de actualitate. 397 Pacienii considerai
la risc nalt pentru chirurgie, au efectuat o ecocardiografie de stress cu dobutamin sau o
scintigrafie miocardic de stress, iar cei cu ischemie miocardic extensiv evident au fost
randomizai n 2 grupuri, cu sau fr revascularizare coronarian. Tratamentul cu -blocante a
fost iniiat, iar aspirina s-a continuat la toi pacienii, inclusiv n timpul chirurgiei. Toi
86

Ghid ESC

pacienii (n=101) au avut n antecedente un infarct miocardic, 51% dintre ei erau simptomatici
prin angin i 47% aveau insuficien cardiac congestiv. Boala tricoronarian sau de
trunchi comun de coronar stng au fost prezente la 75% din cazuri i 43% dintre ei aveau
fracie de ejecie 35%. n ambele grupuri, rata decesului la 30 zile sau a infarctului miocardic
la 30 zile au fost foarte mari (43% pentru grupul revascularizat vs. 33% n grupul fr
revascularizare; p= nesemnificativ) i la 1 an (44% vs. 43%). Este posibil, ca datorit faptului
c toi pacienii randomizai n grupul tratat prin revascularizare au fost obligai s efectueze
intervenia, acesta s fi determinat riscul crescut al revascularizrii la pacienii cu leziuni
nepretabile pentru PCI i cu risc nalt pentru CABG.397
Cel de-al treilea studiu a inclus 208 pacieni consecutivi, cu risc chirurgical moderat-nalt,
programai pentru tratament chirurgical electiv pentru boala de vase mari. Pacienii au fost
randomizai n 2 grupuri: un grup n care toti pacienii au fost evaluai coronarografic preoperator i dac era necesar, revascularizai, i un alt grup, bazat pe o strategie selectiv, n
care coronarografia a fost efectuat numai dac era indicat, pe baza rezultatelor testelor noninvazive.395 Ratele revascularizrii au fost 58% i respectiv, 40% (p= 0.01). Ratele
evenimentelor adverse majore cardiovasculare intra-spitaliceti nu au diferit ntre grupuri, dar
dup o perioad medie de urmrire de 58 luni, s-a observat c pacienii care au efectuat
coronarografie sistematic pre-operator au avut un beneficiu semnificativ statistic, reflectat n
absena evenimentelor majore cardiovasculare i ntr-o curb de supravieuire mai bun.
Pacienii cu BAMI, care sunt programai pentru intervenii chirurgicale cu risc intermediar,
pot fi operai fr necesitatea unor teste adiionale pentru evaluarea BAC. La pacienii
programai pentru intervenii chirurgicale cu risc nalt, trebuie stabilit numrul factorilor de
risc cardiac: prezena anginei pectorale, a infarctului miocardic, AVC sau AIT, disfuncia
renal (creatinina > 177 mol/l; 2 mg/dl), insuficiena cardiac i diabetul zaharat. La
pacienii cu 3 factori de risc, se recomand teste cardiace suplimentare pentru a stabili
prezena i extensia BAC, dac aceast abordare poate modifica managementul cazului. n
cazuri selecionate, se poate considera testarea cardiac adiional ca un mijloc de consiliere a
pacientului. Dac testele de stres, nu evideniaz ischemie sau arat doar o zon uoar de
ischemie miocardic indus la stress, nu este recomandat testarea cardiac invaziv
adiional. Din nou, trebuie subliniat c toi pacienii trebuie s primeasc statine, -blocante
n doze mici, titrate nainte de intervenia chirurgical i aspirin; iar aceia cu disfuncie
sistolic de ventricul stng trebuie s primeasc inhibitori de ECA. Pacienii cu zon
extensiv de ischemie miocardic indus la testele de stres reprezint un grup de pacieni
foarte dificil de abordat. Tratamentul medical optim, inclusiv -blocante i statine nu va oferi
suficient cardioprotecie. Cu toate acestea, revascularizarea pre-operatorie profilactic nu
este n general, asociat cu un prognostic mai bun perioperator, la aceast categorie de
pacieni. Este recomandat o abordare individualizat a acestor pacieni, care va lua n
considerare riscul cardiac foarte nalt al procedurii chirurgicale planificat i posibilele
prejudicii cauzate de anularea interveniei chirurgicale (ex. riscul rupturii unui anevrism de
aort abdominal). Dac se va decide efectuarea revascularizrii pre-operatorii, ntr-o
consultare multidisciplinar, trebuie inut cont de faptul c intervenia chirurgical vascular
trebuie amnat pentru 14 zile dup angioplastia cu balon, pentru 3 luni dup angioplastia
cu stent metalic simplu i pentru 12 luni dup angioplastia cu stent activ farmacologic.47
87

Ghid ESC

Sumariznd, complicaiile cardiovasculare perioperatorii sunt comune la pacienii cu


BAMI i determin o rat semnificativ a morbiditii, asociat chirurgiei non-cardiace. Toi
pacienii necesit un screening pre-operator pentru a identifica i minimiza riscul imediat i
viitor, care trebuie s se concentreze atent pe evaluarea BAC, documentat sau probabil i pe
capacitatea funcional a pacienilor. Ghidul ESC47 din 2009 recomand ferm ca testrile noninvazive i invazive s fie limitate situaiilor n care rezultatele lor pot influena n mod
evident managementul pacientului sau atunci cnd testarea este oricum indicat. Tratamentul
cu -blocante, statine i aspirin trebuie continuat la pacienii aflai deja pe acest tratament i
va fi nceput la pacienii cu BAP, care vor efectua intervenii chirurgicale cu risc intermediar
sau nalt.
4.6.3.2.2.2 Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioare fr soluie chirurgical
n afara situaiilor specifice, cnd pacientul cu BAMI va efectua intervenia chirurgical
vascular, scopul screeningului pentru BAC este de a identifica pacienii cu BAMI cu un
prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul i controlul factorilor de risc ar
putea ameliora evoluia lor. Co-existena unor leziuni vasculare semnificative cu diferite
localizri este o caracteristic comun a aterosclerozei, o boal sistemic care poate afecta
practic orice arter.384, 402-404 Importana diagnosticului prompt i a tratamentului BAC au fost
subliniate n mod repetat. Jumtate dintre pacienii cu BAMI decedeaz datorit unor
complicaii cardiovasculare la mai puin de 1 an de la diagnostic; rata mortalitii de cauz
cardiovascular este de 3.7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienilor fr BAMI. 405 O
treime dintre pacienii cu BAMI au leziuni coronariene semnificative. Este bine de tiut c
BAC asimptomatic este de regul, asociat independent cu prezena factorilor de risc
tradiionali, dar de asemenea, i cu severitatea i extensia afectrii BAMI fr soluie
chirurgical.
ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poate ameliora prognosticul clinic al
pacienilor, care sunt deja inclui n programele de prevenie secundar. Este important de
amintit c, pacienii cu determinri aterosclerotice stabile, fr istoric de evenimente
ischemice, pot suferi un numr semnificativ mai mare de evenimente, dac boala arterial are
determinri multiple,406 dar aceasta nu exclude o posibil ameliorare a prognosticului dup o
revascularizare coronarian profilactic. Screeningul pentru BAC asimptomatic la pacienii
cu BAMI ar fi interesant dac ar conduce la un management diferit dect cel propus pentru
pacienii cu BAMI fr BAC asociat. BAC asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin
definiie stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este controversat, pe baza
rezultatelor studiului COURAGE (Clinical Outcomes Utilization Revascularization and
Aggressive Drug Evaluation)407, care nu a reuit s demonstreze superioritatea revascularizrii
coronariene comparativ cu tratamentul medical optim. ns, din acest studiu au fost excluse
cazurile la care revascularizarea era considerat necesar i pacienii cu stenoz semnificativ
> 50% de trunchi comun de coronar stng. Aceste situaii nu sunt ns, rare la pacienii cu
BAMI sever i extensiv, care de regul se asociaz cu determinri arteriale multiple. n
absena unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul i managementul BAC
vor fi considerate pe baza unei discuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.

5. Lacune n dovezi
88

Ghid ESC

Mai multe aspecte legate de managementul BAP necesit nc dovezi mai solide. n
numeroase situaii, nu sunt disponibile studii clinice adecvate, iar uneori, datele obinute din
studiile referitoare la BAC sunt extrapolate i la managementul BAP. n domeniul
tratamentului intervenional, evoluia rapid a tehnicilor terapeutice disponibile creeaz
situaia n care practica clinic are tendina s urmeze progresele tehnice, n lipsa unor dovezi
rezultate din studii clinice randomizate. n plus, studiile randomizate furnizeaz adesea
rezultate discordante, datorit evoluiei tehnicii i pe baza acumulrii unei experiene mai
mari. n plus, BAP poate avea mai multe localizri, crend un numr mare de scenarii clinice,
care sunt dificil de investigat ntr-o manier sistematic. Toate aceste aspecte contribuie la o
varietate de lacune n dovezi, dintre care cele mai relevante sunt enumerate mai jos.

Boala arterelor carotide


(i)
Beneficiile tratamentului cu statine la pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice
deriv din analiza pe subgrupuri din studiul SPARCL; inta terapeutic pentru LDL
colesterol nu poate fi precizat exact. i mai puine date, referitoare la beneficiile
statinelor la pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice sunt disponibile.
(ii)
Beneficiile altor terapii preventive, ex. tratamentul antiplachetar i cu inhibitori de
ECA, nu sunt bine evaluate n boala arterelor carotide, n special n cazul plcilor
carotidiene fr stenoze semnificative, care reprezint i cea mai frecvent situaie.
(iii)
Beneficiile CEA la pacienii asimptomatici au fost demonstrate n RCT, efectuate
nainte de era modern a preveniei cardiovasculare, cnd tratamentul medical era
aproape inexistent, iar pacienii >80 ani erau exclui din RCT; prin urmare, att
CEA, ct i CAS necesit comparare cu terapia medical optim actual, la
pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice i cu o atenie particular acordat
pacienilor vrstnici.
(iv)
Eficacitatea utilizrii EPD n timpul interveniilor de CAS nu a fost evaluat n
RCT cu suficient valoare statistic, iar rezultatele disponibile sunt discordante.
(v)
Durata optim a tratamentului antiplachetar dup CAS nu este bine stabilit.
Boala arterelor vertebrale
(i)
Nu exist aproape nici o dovad disponibil asupra beneficiului revascularizrii
stenozelor simptomatice de AV i nu exist nici o comparaie ntre revascularizarea
chirurgical i cea endovascular.
Boala arterelor membrelor superioare
(i)
Nu exist aproape nici o dovad disponibil asupra beneficiului clinic al
revascularizrii stenozelor/ocluziei simptomatice de arter subclavie i nici o
comparaie ntre revascularizarea chirurgical i cea endovascular.
(ii)
Evoluia natural a BAMS se cunoate prea puin.
Boala arterial mezenteric
89

Ghid ESC

(i)

Nu exist date de comparaie ntre revascularizarea chirurgical i cea


endovascular pentru boala arterial mezenteric simptomatic.

(ii)

Nu exist date disponibile asupra beneficiilor poteniale ale revascularizrii pentru


boala arterial mezenteric asimptomatic, care evolueaz n 2 sau mai multe
artere viscerale principale.

Boala arterelor renale


(i)
Sunt necesare studii clinice, cu un numr suficient de mare de pacieni, pentru a
clarifica beneficiul potenial al revascularizrii SAR la pacienii cu prezentri
clinice diferite ale bolii de artere renale.
(ii)
Tratamentul specific pentru re-stenoza intra-stent din artera renal nu este nc bine
definit, totui exist cteva studii n desfurare.
Boala arterelor membrelor inferioare
(i)
Beneficiile tratamentului cu statine la pacienii cu BAMI deriv, n principal, din
studii mici sau din analizele unor subgrupuri din marile RCT, care s-au concentrat
pe studiul pacienilor cu BAC; astfel nct, intele terapeutice pentru LDL
colesterol la pacienii cu BAMI nu pot fi bine precizate.
(ii)
Lipsesc dovezile asupra beneficiilor asocierii antrenamentului fizic supravegheat
cu tratamentului medical.
(iii)
Dovezile, care susin superioritatea beneficiului potenial al revascularizrii
endovasculare comparativ cu cel al antrenamentului fizic supravegheat la pacienii
cu claudicaie intermitent, sunt limitate.
(iv)
Rolul stentarii primare vs. stentarea de necesitate pentru boala aortoiliac trebuie
s fie evaluat.
(v)
n cazul leziunilor tip C din artera femural superficial, conform clasificrii
TASC II, rolul stentrii primare, beneficiul potenial al stenturilor acoperite pentru
ocluziile lungi din artera femural superficial i tratamentul optim al restenozei
intra-stent trebuie s fie investigate.
(vi)
Rolul stenturilor active farmacologic i al baloanelor acoperite cu substane active
farmacologic, pentru revascularizarea leziunilor din artera femural superficial i
n interveniile pe arterele situate sub nivelul genunchiului, trebuie s fie stabilit.
(vii) Tratamentul optim pentru stenoza de arter poplitee trebuie s fie stabilit.
(viii) Rolul stenturilor auto-expandabile pentru interveniile pe arterele localizate sub
nivelul genunchiului nu este clar.
(ix)
Beneficiile i/sau reaciile adverse ale tratamentului cu -blocante n ICM trebuie
s fie evaluate n continuare.
(x)
Durata optim a terapiei duble antiplachetare dup angioplastia cu stent pentru
leziunile din BAMI, ca i beneficiul potenial pe termen lung al dublei terapii
antiplachetare la pacienii cu ICM avansat, trebuie s fie investigate n continuare.
(xi)
Rolul terapiei genice sau cu celule stem n ICM necesit studii n continuare.
Boala multivascular
90

Ghid ESC

(i)

(ii)
(iii)

Necesitatea revascularizrii carotidiene profilactice la pacienii cu stenoz de


arter carotid asimptomatic, care sunt programai pentru CABG, este nc
neclar.
Momentul oportun pentru efectuarea CABG asociat cu revascularizarea
carotidian (sincron sau pe etape) este nc neclar.
Dac studiile viitoare vor confirma beneficiile revascularizrii carotidiene la
pacienii cu indicaie de CABG, trebuie stabilit strategia optim de tratament
(CAS vs. CEA).

Mulumiri
Mulumim lui Nathalie Cameron, Veronica Dean, Catherine Despres, Jennifer Franke, Sanne
Hoeks, Tomasz Jadczyk, Radoslaw Parma, Wojciech Wanha and Piotr Wieczorek pentru
suportul lor tehnic excelent.
Bibliografie:
1. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, DAgostino R Sr, Ohman EM, Rother J, Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda
Y, Pencina MJ, Goto S. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA
2007;297:11971206.
2. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D. Mortality over a
period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381386.
3. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, Wahlberg E. A
population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and
sex differences. J Vasc Surg 2007;45:11851191.
4. Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A, Mohlenkamp S, Dragano N, Siegrist J,
Jockel KH, Erbel R. Prevalence of peripheral arterial diseaseresults of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J
Epidemiol 2006;21:279285.
5. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the
Framingham Study. J Am Geriatr Soc 1985;33:1318.
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter- Society Consensus for the
Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5S67.
7. Ingolfsson IO, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Thorgeirsson G, Sigfusson N. A marked decline in the
prevalence and incidence of intermittent claudication in Icelandic men 19681986: a strong relationship to
smoking and serum cholesterol the Reykjavik Study. J Clin Epidemiol 1994;47:12371243.
8. Murabito JM, Evans JC, DAgostino RB Sr, Wilson PW, Kannel WB. Temporal trends in the incidence of
intermittent claudication from 1950 to 1999. Am J Epidemiol 2005;162:430437.
9. Bots ML, Breslau PJ, Briet E, de Bruyn AM, van Vliet HH, van den Ouweland FA, de Jong PT, Hofman A,
Grobbee DE. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study. Hypertension
1992;19:717720.
10. Mathiesen EB, Joakimsen O, Bonaa KH. Prevalence of and risk factors associated with carotid artery
stenosis: the Tromso Study. Cerebrovasc Dis 2001;12:4451.
11. OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson SK Jr, BommerW, Price TR, Gardin
JM, Savage PJ. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the
Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke 1992;23:17521760.
12. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, Cherr GS, Jackson SA, Appel RG, Burke GL, Dean RH. Prevalence of
renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002;36:443451.
13. de Mast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic
literature review. J Hypertens 2009;27:13331340.
14. Valentine RJ, Martin JD, Myers SI, Rossi MB, Clagett GP. Asymptomatic celiac and superior mesenteric
artery stenoses are more prevalent among patients with unsuspected renal artery stenoses. J Vasc Surg
1991;14:195199.
15. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO, Gamst AC, McDermott MM. Subclavian
artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol
2004;44:618623.

91

Ghid ESC

16. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ, Ruckley CV. Smoking,
lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with
ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992;135:331340.
17. Criqui MH. Peripheral arterial diseaseepidemiological aspects. Vasc Med 2001; 6:37.
18. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, Kaiser V, Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and
unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282290.
19. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Peripheral arterial disease in the
elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185192.
20. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of Creactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of
peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:24812485.
21. Chrysochou C, Kalra PA. Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease. Prog
Cardiovasc Dis 2009;52:184195.
22. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF. Angiographic prevalence and clinical predictors of left
subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv
2001;54:811.
23. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular
death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet 2008;371:15871594.
24. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim
S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z,
Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL,Walma E,
Fitzgerald T, Cooney MT, Dudina A. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and
by invited experts). Eur Heart J 2007;28:23752414.
25. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman
MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D.
ESC/EAS Guidelines for the managemeint of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32:17691818.
26. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, Sandercock PA, Fox KA, Lowe GD,
Murray GD. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle
brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841848.
27. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, Blumenthal RS, Aboyans V, Ix JH, Burke GL,
Liu K, Shea S. The anklebrachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;56:15061512.
28. Ruehm SG, Goyen M, Barkhausen J, Kroger K, Bosk S, Ladd ME, Debatin JF. Rapid magnetic resonance
angiography for detection of atherosclerosis. Lancet 2001;357:10861091.
29. Goyen M, Quick HH, Debatin JF, Ladd ME, Barkhausen J, Herborn CU, Bosk S, Kuehl H, Schleputz M,
Ruehm SG. Whole-body three-dimensional MR angiography with a rolling table platform: initial clinical
experience. Radiology 2002;224: 270277.
30. Gohde SC, Goyen M, Forsting M, Debatin JF. [Prevention without radiationa strategy for comprehensive
early detection using magnetic resonance tomography]. Radiologe 2002;42:622629.
31. Fenchel M, Scheule AM, Stauder NI, Kramer U, Tomaschko K, Nagele T, Bretschneider C, Schlemmer HP,
Claussen CD, Miller S. Atherosclerotic disease: whole-body cardiovascular imaging with MR system with 32
receiver channels and total-body surface coil technologyinitial clinical results. Radiology 2006;238:280291.
32. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y. Prevalence of peripheral arterial disease: persistence of excess
risk in former smokers. Aust N Z J Public Health 2002;26:219224.
33. Smith FB, Lowe GD, Lee AJ, Rumley A, Leng GC, Fowkes FG. Smoking, hemorheologic factors, and
progression of peripheral arterial disease in patients with claudication. J Vasc Surg 1998;28:129135.
34. Steinberg MB, Greenhaus S, Schmelzer AC, Bover MT, Foulds J, Hoover DR, Carson JL. Triplecombination pharmacotherapy for medically ill smokers: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:447454.
35. Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist and smoking cessation. Curr Opin Cardiol 2010;25:469
477.
36. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering
with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005
2016.
37. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P,
Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular
disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet
2009;373:18491860.

92

Ghid ESC

38. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348: 13291339.
39. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton
JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson
TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA
Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl
J Med 2006;354: 17061717.
40. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients with peripheral arterial disease in the
CHARISMA trial. Eur Heart J 2009;30:192201.
41. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM,
Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C,
Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M,
Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Manolis A,
Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C,
Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, OBrien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P,
Waeber B, Williams B, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:14621536.
42. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D,
Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen SE, Kiowski
W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P, Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L,
Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A; European Society of
Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of
Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:21212158.
43. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme
inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145153.
44. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C.
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:15471559.
45. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects
with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991;151:17691776.
46. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronary events in older persons with prior
myocardial infarction and symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:12841286.
47. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Lung B,
Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid
JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F, Hoeks SE, Vanhorebeek I. Guidelines for
preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: the Task
Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery
of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J
2009;30:27692812.
48. Hobbs SD, Bradbury AW. Smoking cessation strategies in patients with peripheral arterial disease: an
evidence-based approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26:341347.
49. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, Glahn J, Brandt T, Hacke W, Diener
HC. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke
2001;32: 25592566.
50. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski
VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic
moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J
Med 1998;339:14151425.
51. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently
symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet
1998;351:13791387.
52. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of
stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000;342:16931700.

93

Ghid ESC

53. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic
Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273: 14211428.
54. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevention of disabling and fatal
strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised
controlled trial. Lancet 2004;363:14911502.
55. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with
asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:e573e583.
56. Schneider PA, Naylor AR. Transatlantic debate. Asymptomatic carotid artery stenosismedical therapy
alone versus medical therapy plus carotid endarterectomy or stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:274
281.
57. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A simple score
(ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005;366:29
36.
58. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J,
Hertzberg BS, Katanick S, Needleman L, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE. Carotid artery
stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosisSociety of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference.
Radiology 2003;229:340346.
59. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J, Berry E, Young G, Rothwell P,
Roditi G, Gough M, Brennan A, Bamford J, Best J. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid
stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006;10:iiiiv, ixx, 1182.
60. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H,
Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N
Engl J Med 2006;355: 549559.
61. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, Messig M, Welch KM.
Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary
analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke
2008;39:32973302.
62. Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure
for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD000160.
63. Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus
primary closure: a prospective randomized study. J Vasc Surg 2005;41:403407; discussion 407408.
64. Cao PG, de Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG. Eversion versus conventional carotid
endarterectomy for preventing stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001921.
65. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks
M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery
(GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:21322142.
66. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, Pan H, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau A,
Robertson S, Streifler J, Thomas D. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for
asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010;376:10741084.
67. McKevitt FM, Randall MS, Cleveland TJ, Gaines PA, Tan KT, Venables GS. The benefits of combined antiplatelet treatment in carotid artery stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:522527.
68. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, Stegher S, Malacrida G, Tealdi DG. Dual antiplatelet regime versus acetylacetic acid for carotid artery stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:519521.
69. Roffi M, Sievert H, GrayWA, White CJ, Torsello G, Cao P, Reimers B, Mathias K, Setacci C, Schonholz C,
Clair DG, Schillinger M, Grunwald I, Bosiers M, Abou-Chebl A, Moussa ID, Mudra H, Iyer SS, Scheinert D,
Yadav JS, van Sambeek MR, Holmes DR, Cremonesi A. Carotid artery stenting versus surgery: adequate
comparisons? Lancet Neurol 2010;9:339341.
70. Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB, Jovin TG, Kanal E, David S, Makaroun MS. A randomized trial of
carotid artery stenting with and without cerebral protection. J Vasc Surg 2008;47:760765.
71. Macdonald S, Evans DH, Griffiths PD, McKevitt FM, Venables GS, Cleveland TJ, Gaines PA. Filterprotected versus unprotected carotid artery stenting: a randomised trial. Cerebrovasc Dis 2010;29:282289.
72. Kastrup A, Nagele T, Groschel K, Schmidt F, Vogler E, Schulz J, Ernemann U. Incidence of new brain
lesions after carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke 2006;37:23122316.
73. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, Sohal DP, Longo GM, Johanning JM, Lynch TG, Pipinos II. Cerebral
protection devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting: a systematic review of
the current literature. J Endovasc Ther 2009;16:412427.
74. Zahn R, Mark B, Niedermaier N, Zeymer U, Limbourg P, Ischinger T, Haerten K, Hauptmann KE, Leitner
ER, Kasper W, Tebbe U, Senges J. Embolic protection devices for carotid artery stenting: better results than
stenting without protection? Eur Heart J 2004;25:15501558.

94

Ghid ESC

75. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, Setacci C, Castriota F. Protected carotid stenting: clinical advantages and
complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003;34:19361941.
76. Jansen O, Fiehler J, Hartmann M, Bruckmann H. Protection or nonprotection in carotid stent angioplasty: the
influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE Trial. Stroke 2009;40:841846.
77. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A,
Stierli P, Jager HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB,
Engelter ST. New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol 2010;9:353362.
78. Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, Schultz G, Schreiber T, Ashchi M, Hibbard
R. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide
Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:129136.
79. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber
PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD,
Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF. Stenting versus endarterectomy for
treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:1123.
80. Stabile E, Salemme L, Sorropago G, Tesorio T, Nammas W, Miranda M, Popusoi G, Cioppa A, Ambrosini V,
Cota L, Petroni G, Della Pietra G, Ausania A, Fontanelli A, Biamino G, Rubino P. Proximal endovascular
occlusion for carotid artery stenting: results from a prospective registry of 1,300 patients. J Am Coll Cardiol
2010;55:16611667.
81. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid
endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med
1993;328: 221227.
82. Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. Eur Heart J 2009;30:2693
2704.
83. Gray WA, Yadav JS, Verta P, Scicli A, Fairman R, Wholey M, Hopkins LN, Atkinson R, Raabe R, Barnwell
S, Green R. The CAPTURE registry: results of carotid stenting with embolic protection in the post approval
setting. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:341348.
84. Katzen BT, Criado FJ, Ramee SR, Massop DW, Hopkins LN, Donohoe D, Cohen SA, Mauri L. Carotid
artery stenting with emboli protection surveillance study: thirty-day results of the CASES-PMS study. Catheter
Cardiovasc Interv 2007; 70:316323.
85. Theiss W, Hermanek P, Mathias K, Ahmadi R, Heuser L, Hoffmann FJ, Kerner R, Leisch F, Sievert H, von
Sommoggy S. Pro-CAS: a prospective registry of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2004;35:21342139.
86. Sidawy AN, Zwolak RM, White RA, Siami FS, Schermerhorn ML, Sicard GA. Risk-adjusted 30-day
outcomes of carotid stenting and endarterectomy: results from the SVS Vascular Registry. J Vasc Surg
2009;49:7179.
87. GrayWA, Chaturvedi S, Verta P. Thirty-day outcomes for carotid artery stenting in 6320 patients from 2
prospective, multicenter, high-surgical-risk registries. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:159166.
88. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney
LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z; Early use
of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic
attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential
comparison. Lancet 2007;370:14321442.
89. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and
minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential
comparison. Lancet Neurol 2009;8:235243.
90. Naylor AR. The importance of initiating best medical therapy and intervening as soon as possible in
patients with symptomatic carotid artery disease: time for a radical rethink of practice. J Cardiovasc Surg
(Torino) 2009;50:773782.
91. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, Colling C, Eskridge J, Deykin D,
Winn HR. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans
Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:32893294.
92. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ.
Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis. Lancet 2003;361: 107116.
93. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915924.
94. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:17291737.
95. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Lievre M, Leys D,
Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud M,

95

Ghid ESC

Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X. Endarterectomy versus stenting in patients with
symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355: 16601671.
96. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman
PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting
compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting
Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375: 985997.
97. Fiehler J, Jansen O, Berger J, Eckstein HH, Ringleb PA, Stingele R. Differences in complication rates among
the centres in the SPACE study. Neuroradiology 2008; 50:10491053.
98. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE,
Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stenting versus
endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:14931501.
99. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Ansel G, Strickman NE, Wang H, Cohen
SA, Massaro JM, Cutlip DE. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N
Engl J Med 2008;358:15721579.
100. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard JD, Venables GS, Markus HS, Clifton
A, Sandercock P, Brown MM. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in
patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study
(CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:898907.
101. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O,
Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, HackeW. 30 day
results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic
patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:12391247.
102. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J,
Zeumer H, Jansen O. Results of the Stent- Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study
to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008;
7:893902.
103. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B. Carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection:
clinical alert from the Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis
(EVA-3S) trial. Stroke 2004;35:e18e20.
104. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier
P, Viader F, Touze E, Julia P, Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, Houdart E, Henon H,
Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, Chatellier G. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with
Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial.
Lancet Neurol 2008; 7:885892.
105. Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, Mariolis AD, Stefanadis C. Carotid artery stenting
versus carotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes. Stroke
2011;42:687692.
106. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence and prognosis of 50%
symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain 2009;132:982988.
107. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive
patients with first stroke. Stroke 1988;19:10831092. 108. Bogousslavsky J, Regli F. Borderzone infarctions
distal to internal carotid artery occlusion: prognostic implications. Ann Neurol 1986;20:346350.
109. Wityk RJ, Chang HM, Rosengart A, Han WC, DeWitt LD, Pessin MS, Caplan LR. Proximal extracranial
vertebral artery disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol
1998;55:470478.
110. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, Teal P, Dashe JF, Chaves CJ, Breen JC,
Vemmos K, Amarenco P, Tettenborn B, Leary M, Estol C, Dewitt LD, Pessin MS. New England Medical Center
Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004;56:389398.
111. Khan S, Cloud GC, Kerry S, Markus HS. Imaging of vertebral artery stenosis: a systematic review. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2007;78:12181225.
112. Berguer R, Flynn LM, Kline RA, Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery:
management and outcome. J Vasc Surg 2000;31:918.
113. Aboyans V, Criqui MH, McDermott MM, Allison MA, Denenberg JO, Shadman R, Fronek A. The vital
prognosis of subclavian stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:15401545.
114. Sixt S, Rastan A, Schwarzwalder U, Burgelin K, Noory E, Schwarz T, Beschorner U, Frank U, Muller C,
Hauk M, Leppanen O, Hauswald K, Brantner R, Nazary T, Neumann FJ, Zeller T. Results after balloon
angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:395
403.

96

Ghid ESC

115. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC, Overtoom TT, Ackerstaff RG, Van de Pavoordt ED, Moll FL.
Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: longterm results. J Vasc Surg 2005;41:1923.
116. Cina CS, Safar HA, Lagana A, Arena G, Clase CM. Subclavian carotid transposition and bypass grafting:
consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2002;35:422429. ESC Guidelines Page 49 of 56
117. Hughes K, Hamdan A, Schermerhorn M, Giordano A, Scovell S, Pomposelli F Jr. Bypass for chronic
ischemia of the upper extremity: results in 20 patients. J Vasc Surg 2007;46:303307.
118. Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Hart JP, Singh MJ, Rhodes JM, Waldman DL, Davies MG. Outcomes of
endoluminal therapy for ostial disease of the major branches of the aortic arch. Ann Vasc Surg 2008;22:388394.
119. Lee AD, Agarwal S, Sadhu D. A 7-year experience with thoracoscopic sympathectomy for critical upper
limb ischemia. World J Surg 2006;30:16441647.
120. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic mesenteric
arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27:840844.
121. van Bockel JH, Geelkerken RH, Wasser MN. Chronic splanchnic ischaemia. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2001;15:99119.
122. Babu SC, Shah PM. Celiac territory ischemic syndrome in visceral artery occlusion. Am J Surg
1993;166:227230.
123. Liberski SM, Koch KL, Atnip RG, Stern RM. Ischemic gastroparesis: resolution after revascularization.
Gastroenterology 1990;99:252257.
124. Taylor LM Jr, Moneta GL. Intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 1991;5:403406.
125. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac
surgical patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:411416.
126. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards MS, Hansen KJ. Clinical course of mesenteric
artery stenosis in elderly Americans. Arch Intern Med 2006;166:20952100.
127. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB, Kolkman JJ. Clinical significance of
splanchnic artery stenosis. Br J Surg 2006;93:13771382.
128. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia. Clinical presentation and diagnosis. Surg Clin North
Am 1997;77:357369.
129. Pellerito JS, Revzin MV, Tsang JC, Greben CR, Naidich JB. Doppler sonographic criteria for the diagnosis
of inferior mesenteric artery stenosis. J Ultrasound Med 2009;28:641650.
130. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LM Jr, Porter JM. Mesenteric duplex scanning: a blinded
prospective study. J Vasc Surg 1993;17:7984; discussion 8576.
131. Armstrong PA. Visceral duplex scanning: evaluation before and after artery intervention for chronic
mesenteric ischemia. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:386392; discussion 393384.
132. Dietrich CF, Jedrzejczyk M, Ignee A. Sonographic assessment of splanchnic arteries and the bowel wall.
Eur J Radiol 2007;64:202212.
133. Zwolak RM. Can duplex ultrasound replace arteriography in screening for mesenteric ischemia? Semin
Vasc Surg 1999;12:252260.
134. Cademartiri F, Palumbo A, Maffei E, Martini C, Malago R, Belgrano M, La Grutta L, Bartolotta TV,
Luccichenti G, Midiri M, Raaijmakers R, Mollet N, Zompatori M, Crisi G. Noninvasive evaluation of the celiac
trunk and superior mesenteric artery with multislice CT in patients with chronic mesenteric ischaemia. Radiol
Med 2008;113:11351142.
135. Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia. Radiol
Clin North Am 2007;45:275288.
136. Hellinger JC. Evaluating mesenteric ischemia with multidetector-row CT angiography. Tech Vasc Interv
Radiol 2004;7:160166.
137. Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, Passariello R. Multislice spiral computed tomography angiography of
mesenteric arteries. Lancet 2001;358:638639.
138. Otte JA, Huisman AB, Geelkerken RH, Kolkman JJ. Jejunal tonometry for the diagnosis of gastrointestinal
ischemia. Feasibility, normal values and comparison of jejunal with gastric tonometry exercise testing. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2008;20:6267.
139. Cleveland TJ, Nawaz S, Gaines PA. Mesenteric arterial ischaemia: diagnosis and therapeutic options. Vasc
Med 2002;7:311321.
140. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, Cercueil JP, Weiller M, Tatou E, Boyer L, Krause D. Chronic
mesenteric ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics 2002;22:863879; discussion 879
880.
141. Laissy JP, Trillaud H, Douek P. MR angiography: noninvasive vascular imaging of the abdomen. Abdom
Imaging 2002;27:488506.
142. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli FB. Mesenteric revascularization:
management and outcomes in the United States, 19882006. J Vasc Surg 2009;50:341348.

97

Ghid ESC

143. Davies RS, Wall ML, Silverman SH, Simms MH, Vohra RK, Bradbury AW, Adam DJ. Surgical versus
endovascular reconstruction for chronic mesenteric ischemia: a contemporary UK series. Vasc Endovascular
Surg 2009;43:157164.
144. Lee RW, Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Davies MG. Long-term outcomes of endoluminal therapy for
chronic atherosclerotic occlusive mesenteric disease. Ann Vasc Surg 2008;22:541546.
145. Zerbib P, Lebuffe G, Sergent-Baudson G, Chamatan A, Massouille D, Lions C, Chambon JP. Endovascular
versus open revascularization for chronic mesenteric ischemia: a comparative study. Langenbecks Arch Surg
2008;393:865870.
146. AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC, Welch CA. Angioplasty/stenting of the superior mesenteric artery and
celiac trunk: early and late outcomes. J Endovasc Ther 2003;10:10461053.
147. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Schwarz T, Frank U, Burgelin K, Sixt S, Muller C, Rothenpieler U,
Flugel PC, Neumann FJ. Endovascular therapy of chronic mesenteric ischaemia. EuroIntervention 2007;2:444
451.
148. Schaefer PJ, Schaefer FK, Hinrichsen H, Jahnke T, Charalambous N, Heller M, Mueller-Huelsbeck S. Stent
placement with the monorail technique for treatment of mesenteric artery stenosis. J Vasc Interv Radiol
2006;17:637643.
149. Mell MW, Acher CW, Hoch JR, Tefera G, Turnipseed WD. Outcomes after endarterectomy for chronic
mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2008;48: 11321138.
150. Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, Hakaim AG. Surgical and interventional
visceral revascularization for the treatment of chronic mesenteric ischemiawhen to prefer which? World J Surg
2007;31:562568.
151. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431442.
152. Neymark E, LaBerge JM, Hirose R, Melzer JS, Kerlan RK Jr, Wilson MW, Gordon RL. Arteriographic
detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and effect on donor surgery. Radiology
2000;214: 755760.
153. De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NH, Verhamme K, Madaric J, Bartunek J, Vanderheyden M, Heyndrickx
GR. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. J Am Coll Cardiol
2006;48:18511855.
154. Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Intern
Med 1993;118:712719.
155. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-Gab K, Casadei A, Davidson RC,
Strandness DE Jr. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 1998;53:735
742.
156. Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra S, Grande JP, Textor SC. Preserved
oxygenation despite reduced blood flow in poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery stenosis.
Hypertension 2010;55: 961966.
157. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality in end-stage renal disease attributed to
renovascular disease in the United States. Am J Kidney Dis 2001;37:11841190.
158. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:12961305.
159. Hostetter TH. Chronic kidney disease predicts cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;351:13441346.
160. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Left ventricular mass and incidence of
coronary heart disease in an elderly cohort. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1989;110:101107.
161. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications of
echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med
1990;322:15611566.
162. Wright JR, Shurrab AE, Cooper A, Kalra PR, Foley RN, Kalra PA. Left ventricular morphology and
function in patients with atherosclerotic renovascular disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:27462753.
163. Greco BA, Breyer JA. The natural history of renal artery stenosis: who should be evaluated for suspected
ischemic nephropathy? Semin Nephrol 1996;16:211.
164. Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease.
Urol Clin North Am 1984;11:383392.
165. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, Cantwell-Gab K, Polissar NL, Strandness DE Jr. A prospective
study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens 1996;9:1055
1061.
166. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT, Dees A, Woittiez AJ, Bartelink
AK, Man int Veld AJ, Schalekamp MA. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group.
N Engl J Med 2000;342:10071014.

98

Ghid ESC

167. Connolly JO, Higgins RM, Walters HL, Mackie AD, Drury PL, Hendry BM, Scoble JE. Presentation,
clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. QJM 1994;87:413
421.
168. White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ, Jones DJ, Olin JW, Rocha-Singh KJ, Rosenfield KA, Rundback JH, Linas
SL. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: a science advisory from the
American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council
on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in
Cardiovascular Disease. Circulation 2006;114: 18921895.
169. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J, Heyndrickx GR, Pijls NH, De Bruyne B.
Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with
pressure gradient measurements. Eur Heart J 2008;29:517524.
170. AIUM practice guideline for the performance of renal artery duplex sonography. J Ultrasound Med
2009;28:120124.
171. Zeller T, Bonvini RF, Sixt S. Color-coded duplex ultrasound for diagnosis of renal artery stenosis and as
follow-up examination after revascularization. Catheter Cardiovasc Interv 2008;71:995999.
172. Zeller T, Frank U, Spath M, Roskamm H. [Color duplex ultrasound imaging of renal arteries and detection
of hemodynamically relevant renal artery stenoses]. Ultraschall Med 2001;22:116121.
173. Radermacher J, Weinkove R, Haller H. Techniques for predicting a favourable response to renal angioplasty
in patients with renovascular disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:799805.
174. Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, Maki JH, Leiner T, Beek FJ, Korst MB, Flobbe K, de
Haan MW, van Zwam WH, Postma CT, Hunink MG, de Leeuw PW, van Engelshoven JM, Renal Artery
Diagnostic Imaging Study in Hypertension (RADISH) Study Group. Accuracy of computed tomographic
angiography and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis. Ann Intern Med
2004;141:674682; discussion 682.
175. Kribben A, Witzke O, Hillen U, Barkhausen J, Daul AE, Erbel R. Nephrogenic systemic fibrosis:
pathogenesis, diagnosis, and therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 53:16211628.
176. Kapoor N, Fahsah I, Karim R, Jevans AJ, Leesar MA. Physiological assessment of renal artery stenosis:
comparisons of resting with hyperemic renal pressure measurements. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:726
732.
177. Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, Davidavicius G, Protasiewicz M, Muller O, Ntalianis A, Misonis N, Van
Vlem B, Heyndrickx GR, De Bruyne B. Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after
renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2010;3: 537542.
178. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Derkx FH, Oei HY, Postma CT, Schalekamp MA. The place of renal
scintigraphy in the diagnosis of renal artery stenosis. Fifteen years of clinical experience. Arch Intern Med
1997;157:12261234.
179. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease
causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J
Kidney Dis 1994;24: 622629.
180. Zeller T, Muller C, Frank U, Burgelin K, Schwarzwalder U, Horn B, Roskamm H, Neumann FJ. Survival
after stenting of severe atherosclerotic ostial renal artery stenoses. J Endovasc Ther 2003;10:539545.
181. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, Li P, Tobe SW, Spence JD, Garg AX. Angiotensin inhibition in
renovascular disease: a population-based cohort study. Am Heart J 2008;156:549555.
182. Plouin PF. Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosis should be treated first with medical
management. Am J Kidney Dis 2003;42:851857.
183. Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, Loose H, Main J, Padfield P,
Russell IT, Walker B, Watson M, Wilkinson R. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs
continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998; 12:329335.
184. Nordmann AJ, Logan AG. Balloon angioplasty versus medical therapy for hypertensive patients with renal
artery obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2003;3: CD002944.
185. Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, Chew P, Gilbert SJ, Lau J. Effectiveness of
management strategies for renal artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006;145:901912.
186. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clinical benefit of renal artery angioplasty
with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;7:275279.
187. Kane GC, Xu N, Mistrik E, Roubicek T, Stanson AW, Garovic VD. Renal artery revascularization improves
heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:813
820.
188. Kalra PA. Renal revascularization for heart failure in patients with atherosclerotic renovascular disease.
Nephrol Dial Transplant 2010;25:661663.

99

Ghid ESC

189. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic
renal artery stenosis: a randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study
Group. Hypertension 1998; 31:823829.
190. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive
patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med
2003;114:4450.
191. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, Carr S, Chalmers N, Eadington D, Hamilton
G, Lipkin G, Nicholson A, Scoble J. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J
Med 2009;361: 19531962.
192. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, Braam B, Huysmans FT, Schultze
Kool LJ, Rutten MJ, Doorenbos CJ, Aarts JC, Rabelink TJ, Plouin PF, Raynaud A, van Montfrans GA, Reekers
JA, van den Meiracker AH, Pattynama PM, van de Ven PJ, Vroegindeweij D, Kroon AA, de Haan MW, Postma
CT, Beutler JJ. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function:
a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840848, W150W841.
193. Kalra PA, Chrysochou C, Green D, Cheung CM, Khavandi K, Sixt S, Rastan A, Zeller T. The benefit of
renal artery stenting in patients with atheromatous renovascular disease and advanced chronic kidney disease.
Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:110.
194. Krishnamurthi V, Novick AC, Myles JL. Atheroembolic renal disease: effect on morbidity and survival after
revascularization for atherosclerotic renal artery stenosis. J Urol 1999;161:10931096.
195. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E, Maiorca R. Cholesterol crystal embolism: a
recognizable cause of renal disease. Am J Kidney Dis 2000;36: 10891109.
196. Cooper CJ, Haller ST, Colyer W, Steffes M, Burket MW, Thomas WJ, Safian R, Reddy B, Brewster P,
Ankenbrandt MA, Virmani R, Dippel E, Rocha-Singh K, Murphy TP, Kennedy DJ, Shapiro JI, DAgostino RD,
Pencina MJ, Khuder S. Embolic protection and platelet inhibition during renal artery stenting. Circulation
2008;117:27522760.
197. Bloch MJ, Trost DW, Pickering TG, Sos TA, August P. Prevention of recurrent pulmonary edema in patients
with bilateral renovascular disease through renal artery stent placement. Am J Hypertens 1999;12:17.
198. Symonides B, Chodakowska J, Januszewicz A, Lapinski M, Januszewicz M, Rowinski O, Szmidt J, KuchWocial A, Kurzyna M, Malek G, Berent H, Szmigielski C, Januszewicz W. Effects of the correction of renal
artery stenosis on blood pressure, renal function and left ventricular morphology. Blood Press 1999;8:141150.
199. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Muller C, Frank U, Burgelin K, Sixt S, Schwarz T, Noory E,
Neumann FJ. Regression of left ventricular hypertrophy following stenting of renal artery stenosis. J Endovasc
Ther 2007;14:189197.
200. Schwarzwalder U, Hauk M, Zeller T. RADARa randomised, multi-centre, prospective study comparing
best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with
haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis. Trials 2009;10:60.
201. Sos TA, Pickering TG, Sniderman K, Saddekni S, Case DB, Silane MF, Vaughan ED Jr, Laragh JH.
Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular
dysplasia. N Engl J Med 1983;309:274279.
202. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:18621871. 203. Davies MG, Saad
WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, Lumsden AB. The long-term outcomes of percutaneous therapy for
renal artery fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2008;48:865871.
204. Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF. Efficacy of revascularization for renal
artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hypertension
2010;56:525532.
205. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJ, Woittiez AJ, Buskens E, Koomans HA, Mali WP. Arterial
stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet
1999;353:282286.
206. Rastan A, Krankenberg H, Muller-Hulsbeck S, Sixt S, Tubler T, Muller C, Schwarzwalder U, Frank U,
Schwarz T, Leppaenen O, Neumann FJ, Zeller T. Improved renal function and blood pressure control following
renal artery angioplasty: the renal artery angioplasty in patients with renal insufficiency and hypertension using a
dedicated renal stent device study (PRECISION). EuroIntervention 2008;4:208213.
207. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Santos R, Phillips HR, Stack RS, Crowley JJ. Primary renal artery stenting:
characteristics and outcomes after 363 procedures. Am Heart J 2001;142:314323.
208. Zahringer M, Sapoval M, Pattynama PM, Rabbia C, Vignali C, Maleux G, Boyer L, Szczerbo-Trojanowska
M, Jaschke W, Hafsahl G, Downes M, Beregi JP, Veeger NJ, Stoll HP, Talen A. Sirolimus-eluting versus baremetal low-profile stent for renal artery treatment (GREAT Trial): angiographic follow-up after 6 months and
clinical outcome up to 2 years. J Endovasc Ther 2007;14:460468.

100

Ghid ESC

209. Misra S, Thatipelli MR, Howe PW, Hunt C, Mathew V, Barsness GW, Pflueger A, Textor SC, Bjarnason H,
McKusick MA. Preliminary study of the use of drug-eluting stents in atherosclerotic renal artery stenoses 4 mm
in diameter or smaller. J Vasc Interv Radiol 2008;19:833839.
210. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Mueller C, Schwarz T, Frank U, Burgelin K, Sixt S, Noory E,
Beschorner U, Hauswald K, Branzan D, Neumann FJ. Treatment of instent restenosis following stent-supported
renal artery angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:454459.
211. NDandu ZM, Badawi RA, White CJ, Grise MA, Reilly JP, Jenkins JS, Collins TJ, Ramee SR. Optimal
treatment of renal artery in-stent restenosis: repeat stent placement versus angioplasty alone. Catheter Cardiovasc
Interv 2008;71:701705.
212. Patel PM, Eisenberg J, Islam MA, Maree AO, Rosenfield KA. Percutaneous revascularization of persistent
renal artery in-stent restenosis. Vasc Med 2009;14: 259264.
213. Davies MG, SaadWA, Bismuth JX, Peden EK, Naoum JJ, Lumsden AB. Outcomes of endoluminal
reintervention for restenosis after percutaneous renal angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2009;49:946952.
214. Novick AC, Ziegelbaum M, Vidt DG, Gifford RW Jr, Pohl MA, Goormastic M. Trends in surgical
revascularization for renal artery disease. Ten years experience. JAMA 1987;257:498501.
215. Clair DG, Belkin M, Whittemore AD, Mannick JA, Donaldson MC. Safety and efficacy of transaortic renal
endarterectomy as an adjunct to aortic surgery. J Vasc Surg 1995;21:926933; discussion 934.
216. Cambria RP, Brewster DC, LItalien GJ, Moncure A, Darling RC Jr, Gertler JP, La Muraglia GM, Atamian
S, Abbott WM. The durability of different reconstructive techniques for atherosclerotic renal artery disease. J
Vasc Surg 1994;20:7685; discussion 8677.
217. Senekowitsch C, Assadian A, Wlk MV, Assadian O, Ptakovsky H, Hagmuller GW. Renal artery surgery in
the era of endovascular intervention. Vasa 2004;33:226230.
218. Balzer KM, Pfeiffer T, Rossbach S, Voiculescu A, Modder U, Godehardt E, Sandmann W. Prospective
randomized trial of operative vs interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RAOOD). J
Vasc Surg 2009;49: 667674; discussion 674665.
219. Hollenberg NK. Medical therapy of renovascular hypertension: efficacy and safety of captopril in 269
patients. Cardiovasc Rev Rep 1983;4:852876.
220. Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosis achieves better relief of the obstructive
lesion than balloon angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:191198.
221. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Horn B, Flugel PC, Schwarzwalder U, Roskamm H,
Neumann FJ. Stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic renal artery stenosis preserves renal function
and improves blood pressure control: long-term results from a prospective registry of 456 lesions. J Endovasc
Ther 2004;11:95106.
222. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Bestehorn HP, Cook-Bruns N, Neumann FJ. Predictors of
improved renal function after percutaneous stentsupported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal
artery stenosis. Circulation 2003;108:22442249.
223. Korsakas S, Mohaupt MG, Dinkel HP, Mahler F, Do DD, Voegele J, Baumgartner I. Delay of dialysis in
end-stage renal failure: prospective study on percutaneous renal artery interventions. Kidney Int 2004;65:251
258.
224. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose
Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:11011109.
225. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Dolan NC, Chan C, Celic L, Pearce WH,
Schneider JR, Sharma L, Clark E, Gibson D, Martin GJ. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated
clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:15991606.
226. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. ROC analysis of noninvasive tests for
peripheral arterial disease. Ultrasound Med Biol 1996;22: 391398.
227. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, Knottnerus JA. The diagnostic value of the
measurement of the anklebrachial systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol
1996;49:14011405.
228. Baker JD, Dix DE. Variability of Doppler ankle pressures with arterial occlusive disease: an evaluation of
ankle index and brachialankle pressure gradient. Surgery 1981;89:134137.
229. Schroder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, Lawall H, Diehm C. A modified calculation
of anklebrachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease. J Vasc Surg
2006;44: 531536.
230. Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW. Limitation of the resting ankle
brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:2933.
231. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO, Ho LA, Natarajan L, Criqui MH. The association between elevated ankle
systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg
2008;48:11971203.

101

Ghid ESC

232. Hiatt WR, Cox L, Greenwalt M, Griffin A, Schechter C. Quality of the assessment of primary and
secondary endpoints in claudication and critical leg ischemia trials. Vasc Med 2005;10:207213.
233. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of
peripheral vascular disease. Surgery 1982;91:686693.
234. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group.
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1S296.
235. Regensteiner JG, Gardner A, Hiatt WR. Exercise testing and exercise rehabilitation for patients with
peripheral arterial disease: status in 1997. Vasc Med 1997;2: 147155.
236. Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJ. Diagnosis of arterial
disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404409.
237. Visser K, Hunink MG. Peripheral arterial disease: gadolinium-enhanced MR angiography versus colorguided duplex USa meta-analysis. Radiology 2000; 216:6777.
238. Collins R, Cranny G, Burch J, Aguiar-Ibanez R, Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J,
Westwood M. A systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed
tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial
disease. Health Technol Assess 2007;11:iiiiv, xixiii, 1184.
239. Winter-Warnars HA, van der Graaf Y, Mali WP. Interobserver variation in duplex sonographic scanning in
the femoropopliteal tract. J Ultrasound Med 1996;15:421428; discussion 329430.
240. Koelemay MJ, Legemate DA, van Gurp JA, de Vos H, Balm R, Jacobs MJ. Interobserver variation of colour
duplex scanning of the popliteal, tibial and pedal arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:160164.
241. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex ultrasound surveillance can be worthwhile after arterial intervention.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:354359; discussion 360351.
242. Ferris BL, Mills JL Sr, Hughes JD, Durrani T, Knox R. Is early postoperative duplex scan surveillance of
leg bypass grafts clinically important? J Vasc Surg 2003;37:495500.
243. Ouwendijk R, de Vries M, Stijnen T, Pattynama PM, van Sambeek MR, Buth J, Tielbeek AV, van der Vliet
DA, SchutzeKool LJ, Kitslaar PJ, de Haan MW, van Engelshoven JM, Hunink MG. Multicenter randomized
controlled trial of the costs and effects of noninvasive diagnostic imaging in patients with peripheral arterial
disease: the DIPAD trial. AJR Am J Roentgenol 2008;190:13491357.
244. Hingorani A, Ascher E, Marks N. Preprocedural imaging: new options to reduce need for contrast
angiography. Semin Vasc Surg 2007;20:1528.
245. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnostic performance of computed
tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2009;301:415424.
246. Poon E, Yucel EK, Pagan-Marin H, Kayne H. Iliac artery stenosis measurements: comparison of twodimensional time-of-flight and three-dimensional dynamic gadolinium-enhanced MR angiography. AJR Am J
Roentgenol 1997;169: 11391144.
247. Ho KY, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJ, van Engelshoven JM. Peripheral vascular tree stenoses:
detection with subtracted and nonsubtracted MR angiography. Radiology 1998;206:673681.
248. Quinn SF, Sheley RC, Semonsen KG, Leonardo VJ, Kojima K, Szumowski J. Aortic and lower-extremity
arterial disease: evaluation with MR angiography versus conventional angiography. Radiology 1998;206:693
701.
249. Nelemans PJ, Leiner T, de Vet HC, van Engelshoven JM. Peripheral arterial disease: meta-analysis of the
diagnostic performance of MR angiography. Radiology 2000;217:105114.
250. Koelemay MJ, Lijmer JG, Stoker J, Legemate DA, Bossuyt PM. Magnetic resonance angiography for the
evaluation of lower extremity arterial disease: a meta-analysis. JAMA 2001;285:13381345.
251. Barnes RW. Noninvasive diagnostic assessment of peripheral vascular disease. Circulation 1991;83:I20
I27.
252. Clement DL, Van Maele GO, De Pue NY. Critical evaluation of venous occlusion plethysmography in the
diagnosis of occlusive arterial diseases in the lower limbs. Int Angiol 1985;4:6974.
253. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev
2008;4:CD000990.
254. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A metaanalysis. JAMA 1995;274:975980.
255. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus nonsupervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263.
256. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of treadmill walking exercise versus strength
training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response.
Circulation 1994;90:18661874.

102

Ghid ESC

257. Hodges LD, Sandercock GR, Das SK, Brodie DA. Randomized controlled trial of supervised exercise to
evaluate changes in cardiac function in patients with peripheral atherosclerotic disease. Clin Physiol Funct
Imaging 2008;28:3237.
258. Claeys R, Bogaert M, Clement D. Study on the non-drug, conservative treatment of intermittent
claudication. T Geneeskunde 1982;38:585588.
259. Treat-Jacobson D, Bronas UG, Leon AS. Efficacy of arm-ergometry versus treadmill exercise training to
improve walking distance in patients with claudication. Vasc Med 2009;14:203213.
260. Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, Hittel N, Creager MA, McDermott M. A pooled analysis of the durability
and predictors of treatment response of cilostazol in patients with intermittent claudication. Vasc Med
2010;15:181188.
261. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy
for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust
randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:463474.
262. ODonnell ME, Badger SA, Sharif MA, Young IS, Lee B, Soong CV. The vascular and biochemical effects
of cilostazol in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2009;49:12261234.
263. Lehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Naftidrofuryl in intermittent claudication: a retrospective
analysis. J Cardiovasc Pharmacol 1994;23 Suppl 3:S48S52.
264. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication: metaanalysis based on individual patient data. BMJ 2009; 338:b603.
265. Spengel F, Clement D, Boccalon H, Liard F, Brown T, Lehert P. Findings of the Naftidrofuryl in Quality of
Life (NIQOL) European study program. Int Angiol 2002;21:2027.
266. Brevetti G, Diehm C, Lambert D. European multicenter study on propionyl-L-carnitine in intermittent
claudication. J Am Coll Cardiol 1999;34: 16181624.
267. Hiatt WR, Regensteiner JG, Creager MA, Hirsch AT, Cooke JP, Olin JW, Gorbunov GN, Isner J, Lukjanov
YV, Tsitsiashvili MS, Zabelskaya TF, Amato A. Propionyl-L-carnitine improves exercise performance and
functional status in patients with claudication. Am J Med 2001;110:616622.
268. Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with
peripheral arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation
2008;117:816822.
269. de Backer TL, Bogaert M, Vander Stichele R. Buflomedil for intermittent claudication. Cochrane Database
Syst Rev 2008;1:CD000988.
270. De Backer TL, Vander Stichele RH, Van Bortel LM. Bias in benefitrisk appraisal in older products: the
case of buflomedil for intermittent claudication. Drug Saf 2009;32:283291.
271. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc
Dis 2008;50:238263.
272. Shahin Y, Mazari F, Chetter I. Do angiotensin converting enzyme inhibitors improve walking distance in
patients with symptomatic lower limb arterial disease? A systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials. Int J Surg 2011;9:209213.
273. Bogaert MG, Clement DL. Lack of influence of propranolol and metoprolol on walking distance in patients
with chronic intermittent claudication. Eur Heart J 1983;4:203204.
274. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2009;38:6670.
275. Nicolai SP, Kruidenier LM, Bendermacher BL, Prins MH, Teijink JA. Ginkgo biloba for intermittent
claudication. Cochrane Database Syst Rev 2009;2: CD006888.
276. Labropoulos N, Wierks C, Suffoletto B. Intermittent pneumatic compression for the treatment of lower
extremity arterial disease: a systematic review. Vasc Med 2002;7:141148.
277. de Haro J, Acin F, Florez A, Bleda S, Fernandez JL. A prospective randomized controlled study with
intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication. J Vasc Surg 2010;51:857862.
278. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do DD, Minar E, Schmidli J, Diehm C, Biamino G, Vermassen F,
Scheinert D, van Sambeek MR, Schillinger M. A call for uniform reporting standards in studies assessing
endovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries. Eur Heart J 2007;28:798805.
279. Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG. Intermittent claudication: clinical
effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise trainingrandomized
controlled trial. Radiology 2009;250:586595.
280. Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, Moll FL, Mali WP. Long-term cardiovascular morbidity, mortality,
and reintervention after endovascular treatment in patients with iliac artery disease: The Dutch Iliac Stent Trial
Study. Radiology 2004;232:491498.
281. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent
placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997; 204:8796.

103

Ghid ESC

282. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, OHara PJ, Lyden SP, Clair DG. The management of severe
aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:14511457.
283. Grenacher L, Rohde S, Ganger E, Deutsch J, Kauffmann GW, Richter GM. In vitro comparison of selfexpanding versus balloon-expandable stents in a human ex vivo model. Cardiovasc Intervent Radiol
2006;29:249254.
284. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, van Engelen AD, Hunink MG, Eikelboom BC, Mali WP.
Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent
placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet
1998;351:11531159.
285. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C, Cejna M, Lammer J, Minar
E. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with
optional stenting. Circulation 2007;115:27452749.
286. Dick P,Wallner H, Sabeti S, Loewe C, Mlekusch W, Lammer J, Koppensteiner R, Minar E, Schillinger M.
Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions.
Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:10901095.
287. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Braunlich S, Ulrich M, Biamino G, Schmidt A. Prevalence
and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2005;45:312315.
288. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe
G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment
of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J
Endovasc Ther 2006;13:701710.
289. Tepe G, Zeller T, Albrecht T, Heller S, Schwarzwalder U, Beregi JP, Claussen CD, Oldenburg A, Scheller B,
Speck U. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J Med
2008;358:689699.
290. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable D. Randomized comparison of
percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral popliteal bypass in the treatment of superficial femoral
arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:1016.
291. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, Lammer J, Carpenter J, Buchbinder M, Dave R, Ansel G, Lansky A,
Cristea E, Collins TJ, Goldstein J, Jaff MR; RESILIENTInvestigators. Nitinol stent implantation versus balloon
angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from
the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:267276.
292. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C, Assaloni R, Sganzaroli A, Pomidossi G,
Bonanomi C, Danzi GB. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic
patients with critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:336342.
293. Conrad MF, Kang J, Cambria RP, Brewster DC, Watkins MT, Kwolek CJ, LaMuraglia GM. Infrapopliteal
balloon angioplasty for the treatment of chronic occlusive disease. J Vasc Surg 2009;50:799805.
294. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Diamantopoulos A, Spiliopoulos S, Kagadis GC, Tsolakis J.
Infrapopliteal application of sirolimus-eluting versus bare metal stents for critical limb ischemia: analysis of
long-term angiographic and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol 2009;20:11411150.
295. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of direct anatomical open surgical
management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460471.
296. Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev
2010;5:CD001487.
297. Griffiths GD, Nagy J, Black D, Stonebridge PA. Randomized clinical trial of distal anastomotic
interposition vein cuff in infrainguinal polytetrafluoroethylene bypass grafting. Br J Surg 2004;91:560562.
298. SCAMICOS. PTFE bypass to below-knee arteries: distal vein collar or not? A prospective randomised
multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39: 747754.
299. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A contemporary meta-analysis of Dacron versus
polytetrafluoroethylene grafts for femoropopliteal bypass grafting. J Vasc Surg 2010;52:232236.
300. Johnson WC, Lee KK. A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene, umbilical vein, and saphenous
vein bypass grafts for femoralpopliteal aboveknee revascularization: a prospective randomized Department of
Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg 2000;32:268277.
301. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL
TrialParticipants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat
analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon
angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg 2010;51:5S17S.
302. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV,
Raab G, Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:19251934.

104

Ghid ESC

303. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL
TrialParticipants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: a survival prediction
model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg 2010;51:52S68S.
304. Diehm N, Schillinger M, Minar E, Gretener S, Baumgartner I. TASC II section E3 on the treatment of acute
limb ischemia: commentary from European interventionists. J Endovasc Ther 2008;15:126128.
305. Bandyk DF. Surveillance after lower extremity arterial bypass. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther
2007;19:376383.
306. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR, Thompson SG; VGSTParticipants. Is duplex surveillance of value after
leg vein bypass grafting? Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial (VGST). Circulation
2005;112:19851991.
307. Brumberg RS, Back MR, Armstrong PA, Cuthbertson D, Shames ML, Johnson BL, Bandyk DF. The
relative importance of graft surveillance and warfarin therapy in infrainguinal prosthetic bypass failure. J Vasc
Surg 2007;46:11601166.
308. Brown J, Lethaby A, Maxwell H, Wawrzyniak AJ, Prins MH. Antiplatelet agents for preventing thrombosis
after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000535.
309. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass
Oral Anticoagulants or Aspirin Study): a randomised trial. Lancet 2000;355:346351.
310. Johnson WC, Williford WO; Department of Veterans Affairs Cooperative Study #362. Benefits, morbidity,
and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral
arterial bypass procedures: a prospective randomized study. J Vasc Surg 2002;35:413421.
311. Sarac TP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, Seeger JM.Warfarin improves the
outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for failure. J Vasc Surg 1998;28:446457.
312. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee, Biasi BM, Cairols M, Diehm C, Eikelboom B,
Golledge J, Jawien A, Lepantalo M, Norgren L, Hiatt WR, Becquemin JP, Bergqvist D, Clement D, Baumgartner
I, Minar E, Stonebridge P, Vermassen F, Matyas L, Leizorovicz A. Results of the randomized,
placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease
(CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825833, 833 e821 822.
313. Dagher NN, Modrall JG. Pharmacotherapy before and after revascularization: anticoagulation, antiplatelet
agents, and statins. Semin Vasc Surg 2007;20:1014.
314. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, Ikeda U, Shintani S, Masaki H, Amano K, Kishimoto Y,
Yoshimoto K, Akashi H, Shimada K, Iwasaka T, Imaizumi T. Therapeutic angiogenesis for patients with limb
ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial.
Lancet 2002;360:427435.
315. Kusumanto YH, van Weel V, Mulder NH, Smit AJ, van den Dungen JJ, Hooymans JM, Sluiter WJ, Tio RA,
Quax PH, Gans RO, Dullaart RP, Hospers GA. Treatment with intramuscular vascular endothelial growth factor
gene compared with placebo for patients with diabetes mellitus and critical limb ischemia: a double-blind
randomized trial. Hum Gene Ther 2006;17: 683691.
316. Nikol S, Baumgartner I, Van Belle E, Diehm C, Visona A, Capogrossi MC, Ferreira-Maldent N, Gallino A,
Wyatt MG, Wijesinghe LD, Fusari M, Stephan D, Emmerich J, Pompilio G, Vermassen F, Pham E, Grek V,
Coleman M, Meyer F. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival
in patients with critical limb ischemia. Mol Ther 2008;16:972978.
317. Shigematsu H, Yasuda K, Iwai T, Sasajima T, Ishimaru S, Ohashi Y, Yamaguchi T, Ogihara T, Morishita R.
Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb
ischemia. Gene Ther 2010;17:11521161.
318. Rajagopalan S, Mohler ER 3rd, Lederman RJ, Mendelsohn FO, Saucedo JF, Goldman CK, Blebea J, Macko
J, Kessler PD, Rasmussen HS, Annex BH. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in
peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of
vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication. Circulation
2003;108:19331938.
319. Grossman PM, Mendelsohn F, Henry TD, Hermiller JB, Litt M, Saucedo JF, Weiss RJ, Kandzari DE,
Kleiman N, Anderson RD, Gottlieb D, Karlsberg R, Snell J, Rocha-Singh K. Results from a phase II multicenter,
double-blind placebocontrolled study of Del-1 (VLTS-589) for intermittent claudication in subjects with
peripheral arterial disease. Am Heart J 2007;153:874880.
320. Huang PP, Yang XF, Li SZ, Wen JC, Zhang Y, Han ZC. Randomised comparison of G-CSF-mobilized
peripheral blood mononuclear cells versus bone marrowmononuclear cells for the treatment of patients with
lower limb arteriosclerosis obliterans. Thromb Haemost 2007;98:13351342.
321. Sprengers RW, Moll FL, Verhaar MC. Stem cell therapy in PAD. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl
1:S38S43.

105

Ghid ESC

322. Belch J, Hiatt WR, Baumgartner I, Driver IV, Nikol S, Norgren L, Van Belle E; on behalf of the TAMARIS
Committees and Investigators. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a
randomized placebocontrolled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet 2011;377: 19291937.
323. Whyman MR, Fowkes FG, Kerracher EM, Gillespie IN, Lee AJ, Housley E, Ruckley CV. Is intermittent
claudication improved by percutaneous transluminal angioplasty? A randomized controlled trial. J Vasc Surg
1997;26:551557.
324. Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, Gaines PA, Gao L, Reise JA, Thompson SG. The adjuvant benefit of
angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised
exercise, smoking cessation advice and best medical therapy: results from two randomised trials for stenotic
femoropopliteal and aortoiliac arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: 680688.
325. Murphy TP, Hirsch AT, Ricotta JJ, Cutlip DE, Mohler E, Regensteiner JG, Comerota AJ, Cohen DJ;
CLEVER Steering Committee. The Claudication: Exercise Vs. Endoluminal Revascularization (CLEVER)
study: rationale and methods. J Vasc Surg 2008;47:13561363.
326. Diehm C, Lange S, Darius H, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G, Haberl RL, Allenberg JR, Dasch B,
Trampisch HJ. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J
2006;27:17431749.
327. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med
2008;13:281291.
328. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards
for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517538.
329. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of cholesterol-lowering with
simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial
disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg 2007;45:645654.
330. Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with
peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. J Intern Med 2007;261:276284.
331. Dick F, Diehm N, Galimanis A, Husmann M, Schmidli J, Baumgartner I. Surgical or endovascular
revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome. J
Vasc Surg 2007;45:751761.
332. Lawrence PF, Chandra A. When should open surgery be the initial option for critical limb ischaemia? Eur J
Vasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl 1:S32S37.
333. Van Damme H, Zhang L, Baguet E, Creemers E, Albert A, Limet R. Crural artery bypass with the
autogenous greater saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:635642.
334. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Campbell DR, Skillman JJ, Logerfo FW. A
decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg
2003;37: 307315.
335. Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW, Hevelone ND, Lipsitz SR, Moneta GL, Nehler MR, Powell RJ,
Sidawy AN. Suggested objective performance goals and clinical trial design for evaluating catheter-based
treatment of critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50:14621473.
336. Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:578582.
337. Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Harmon SA, Langan EM 3rd, Youkey JR. Critical analysis of
clinical success after surgical bypass for lowerextremity ischemic tissue loss using a standardized definition
combining multiple parameters: a new paradigm of outcomes assessment. J Am Coll Surg 2007;204: 831838.
338. Dormandy JA. Prostanoid drug therapy for peripheral arterial occlusive diseasethe European experience.
Vasc Med 1996;1:155158.
339. Creutzig A, LehmacherW, Elze M. Meta-analysis of randomised controlled prostaglandin E1 studies in
peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. Vasa 2004;33:137144.
340. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev
2010;1:CD006544.
341. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia.
Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004001.
342. Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S843S.
343. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, Green RM, Francis CW, Azodo MV, Gutierrez OH, Manzione JV, Cox
C, Marder VJ. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of
acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg 1994;19:10211030.
344. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower
extremity. The STILE trial. Ann Surg 1994;220: 251266.
345. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial
treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS)
Investigators. N Engl J Med 1998;338:11051111.

106

Ghid ESC

346. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, LopezSendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ,
Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V,
Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes
PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky P, Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G,
Vouhe P, von Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D, Antunes MJ, Atalar E, Brutel de la Riviere
A, Doganov A, Eha J, Fajadet J, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S, Kervinen K, Laufer G,
Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, Nihoyannopoulos P, Noc M, Piek JJ, Pirk J, Rozenman Y,
Sabate M, Starc R, Thielmann M, Wheatley DJ, Windecker S, Zembala M. Guidelines on myocardial
revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:25012555.
347. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB. Preexisting cardiovascular conditions and
long-term prognosis after initial myocardial infarction: the Framingham Study. Am Heart J 1993;125:863872.
348. Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Rother J, Salette G, Goto S, Smith SC Jr, Liau CS,
Wilson PW, Steg PG; REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry Investigators. Three-year
follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry.
Eur Heart J 2009;30:23182326.
349. Ferrieres J, Cambou JP, Gayet JL, Herrmann MA, Leizorovicz A. Prognosis of patients with
atherothrombotic disease: a prospective survey in a non-hospital setting. Int J Cardiol 2006;112:302307.
350. Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid screening in patients with coronary artery disease. Presse Med
2009;38:977986.
351. Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD Jr. The preoperative cerebrovascular consultation:
common cerebrovascular questions before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc 2004;79:223229.
352. Aboyans V, Lacroix P, Guilloux J, Rolle F, Le Guyader A, Cautres M, Cornu E, Laskar M. A predictive
model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2005;4:9095.
353. Brown KR, Kresowik TF, Chin MH, Kresowik RA, Grund SL, Hendel ME. Multistate population-based
outcomes of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass. J Vasc Surg 2003;37:3239.
354. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706713.
355. Naylor R, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PR. A systematic review of outcome following
synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230241.
356. Kolh PH, Comte L, Tchana-Sato V, Honore C, Kerzmann A, Mauer M, Limet R. Concurrent coronary and
carotid artery surgery: factors influencing perioperative outcome and long-term results. Eur Heart J 2006;27:49
56.
357. Hill MD, Shrive FM, Kennedy J, Feasby TE, Ghali WA. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary
artery bypass surgery in Canada. Neurology 2005;64:14351437.
358. Dubinsky RM, Lai SM. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass
surgery in the US. Neurology 2007;68:195197.
359. Byrne J, Darling RC 3rd, Roddy SP, Mehta M, Paty PS, Kreienberg PB, Chang BB, Ozsvath KJ, Shah DM.
Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in patients with asymptomatic high-grade
stenoses: an analysis of 758 procedures. J Vasc Surg 2006;44:6772.
360. Char D, Cuadra S, Ricotta J, Bilfinger T, Giron F, McLarty A, Krukenkamp I, Saltman A, Seifert F.
Combined coronary artery bypass and carotid endarterectomy: long-term results. Cardiovasc Surg 2002;10:111
115.
361. Cywinski JB, Koch CG, Krajewski LP, Smedira N, Li L, Starr NJ. Increased risk associated with combined
carotid endarterectomy and coronary artery bypass graft surgery: a propensity-matched comparison with isolated
coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:796802.
362. Ricotta JJ, Wall LP, Blackstone E. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass:
a case-controlled study. J Vasc Surg 2005;41: 397401; discussion 401392.
363. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP. Trends and outcomes of
concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355361.
364. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, Lauer MS, Bhatt DL, Kapadia S, Roffi M, Vora N, Tiong I, Bajzer C.
Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid
endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J
Cardiol 2005;96:519523.
365. Kovacic JC, Roy PR, Baron DW, Muller DW. Staged carotid artery stenting and coronary artery bypass
graft surgery: initial results from a single center. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:142148.

107

Ghid ESC

366. Randall MS, McKevitt FM, Cleveland TJ, Gaines PA, Venables GS. Is there any benefit from staged carotid
and coronary revascularization using carotid stents? A single-center experience highlights the need for a
randomized controlled trial. Stroke 2006;37:435439.
367. Mendiz O, Fava C, Valdivieso L, Dulbecco E, Raffaelli H, Lev G, Favaloro R. Synchronous carotid stenting
and cardiac surgery: an initial single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:424428.
368. Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, Ernst JM, Ackerstaff RG, Schaap J, Kelder JC, Schepens M, Plokker
HW. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic
carotid artery stenosis: early and long-term results. Circulation 2007;116:20362042.
369. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MG. The influence of asymptomatic significant
carotid disease on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2005;29:8890.
370. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM. A systematic review and meta-analysis of 30-day outcomes following
staged carotid artery stenting and coronary bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:379387.
371. Van der Heyden J, Lans HW, van Werkum JW, Schepens M, Ackerstaff RG, Suttorp MJ. Will carotid
angioplasty become the preferred alternative to staged or synchronous carotid endarterectomy in patients
undergoing cardiac surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:379384.
372. Guzman LA, Costa MA, Angiolillo DJ, Zenni M, Wludyka P, Silliman S, Bass TA. A systematic review of
outcomes in patients with staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery. Stroke
2008;39:361365.
373. Wiesmann M, Schopf V, Jansen O, Bruckmann H. Stent-protected angioplasty versus carotid
endarterectomy in patients with carotid artery stenosis: meta-analysis of randomized trial data. Eur Radiol
2008;18:29562966.
374. Versaci F, Reimers B, Del Giudice C, Schofer J, Giacomin A, Sacca S, Gandini R, Albiero R, Pellegrino A,
Bertoldo F, Simonetti G, Chiariello L. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary
artery bypass grafting: the SHARP study. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:393401.
375. Park S, Jung JH, Seo HS, Ko YG, Choi D, Jang Y, Chung N, Cho SY, Shim WH. The prevalence and
clinical predictors of atherosclerotic renal artery stenosis in patients undergoing coronary angiography. Heart
Vessels 2004;19:275279.
376. Zhang Y, Ge JB, Qian JY, Ye ZB. Prevalence and risk factors of atherosclerotic renal artery stenosis in
1,200 Chinese patients undergoing coronary angiography. Nephron Clin Pract 2006;104:c185c192.
377. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, Harrison K, Phillips HR, Schwab SJ, Hermiller JB, Davidson CJ,
Bashore TM. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac
catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2:16081616.
378. Gross CM, Kramer J, Waigand J, Luft FC, Dietz R. Relation between arteriosclerosisin the coronary and
renal arteries. Am J Cardiol 1997;80:14781481.
379. Przewlocki T, Kablak-Ziembicka A, Tracz W, Kozanecki A, Kopec G, Rubis P, Kostkiewicz M,
Roslawiecka A, Rzeznik D, Stompor T. Renal artery stenosis in patients with coronary artery disease. Kardiol
Pol 2008;66:856862; discussion 863854.
380. Tumelero RT, Duda NT, Tognon AP, Thiesen M. Prevalence of renal artery stenosis in 1,656 patients who
have undergone cardiac catheterization. Arq Bras Cardiol 2006;87:248253.
381. Kownator S, Cambou JP, Cacoub P, Leger P, Luizy F, Herrmann MA, Priollet P. Prevalence of unknown
peripheral arterial disease in patients with coronary artery disease: data in primary care from the IPSILON study.
Arch Cardiovasc Dis 2009;102:625631.
382. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, Krook SH, Hunninghake
DB, Comerota AJ, Walsh ME, McDermott MM, Hiatt WR. Peripheral arterial disease detection, awareness, and
treatment in primary care. JAMA 2001;286:13171324.
383. Agnelli G, Cimminiello C, Meneghetti G, Urbinati S; Polyvascular Atherothrombosis Observational Survey
Investigators. Low anklebrachial index predicts an adverse 1-year outcome after acute coronary and
cerebrovascular events. J Thromb Haemost 2006;4:25992606.
384. Poredos P, Jug B. The prevalence of peripheral arterial disease in high risk subjects and coronary or
cerebrovascular patients. Angiology 2007;58:309315.
385. Hayoz D, Bounameaux H, Canova CR. Swiss Atherothrombosis Survey: a field report on the occurrence of
symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease. J Intern Med 2005;258:238243.
386. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Long-term survival in patients with coronary artery
disease: importance of peripheral vascular disease. The Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. J
Am Coll Cardiol 1994;23:10911095.
387. Behar S, Zion M, Reicher-Reiss H, Kaplinsky E, Goldbourt U. Short- and longterm prognosis of patients
with a first acute myocardial infarction with concomitant peripheral vascular disease. SPRINT Study Group. Am
J Med 1994;96: 1519.

108

Ghid ESC

388. Makowsky MJ, McAlister FA, Galbraith PD, Southern DA, Ghali WA, Knudtson ML, Tsuyuki RT; Alberta
Provincial Program for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Lower
extremity peripheral arterial disease in individuals with coronary artery disease: prognostic importance, care
gaps, and impact of therapy. Am Heart J 2008;155:348355.
389. Brevetti G, Oliva G, Silvestro A, Scopacasa F, Chiariello M. Prevalence, risk factors and cardiovascular
comorbidity of symptomatic peripheral arterial disease in Italy. Atherosclerosis 2004;175:131138.
390. Mukherjee D, Eagle KA, Kline-Rogers E, Feldman LJ, Juliard JM, Agnelli G, Budaj A, Avezum A,
Allegrone J, FitzGerald G, Steg PG. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute
coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary
Events). Am J Cardiol 2007;100:16.
391. Leger P, Ferrieres J, Cantie P, Cambou JP, Ruidavets JB, Tarabbia P, Berdague P, Boccalon H. [Chronic
obliterative arterial disease of the lower limbs in the coronary patient: prevalence and prognostic incidence. The
Monica Toulouse register]. Rev Med Interne 1999;20:404407.
392. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, Brener SJ, Steinhubl SR, Lincoff AM, Tcheng JE, Harrington RA, Simoons
M, Hu T, Sheikh MA, Kereiakes DJ, Topol EJ. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled
analysis of mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am Coll
Cardiol 2006;48:15671572.
393. Rihal CS, Sutton-Tyrrell K, Guo P, Keller NM, Jandova R, Sellers MA, Schaff HV, Holmes DR Jr.
Increased incidence of periprocedural complications among patients with peripheral vascular disease undergoing
myocardial revascularization in the bypass angioplasty revascularization investigation. Circulation 1999;
100:171177.
394. Aboyans V, Lacroix P, Postil A, Guilloux J, Rolle F, Cornu E, Laskar M. Subclinical peripheral arterial
disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary
artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005;46:815820.
395. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, Pepino P, Giordano A, Pinna GB, Iannelli G, Ambrosio G.
Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular
surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54:
989996.
396. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J,
Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery
revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:27952804.
397. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de
Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD, Boersma E; DECREASE Study Group. A clinical randomized
trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the
DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49: 17631769.
398. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, Graor RA, OHara PJ, Ruschhaupt WF 3rd, deWolfe VG, Maljovec LC.
Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med 1985;145:849
852.
399. Hofmann R, Kypta A, Steinwender C, Kerschner K, Grund M, Leisch F. Coronary angiography in patients
undergoing carotid artery stenting shows a high incidence of significant coronary artery disease. Heart
2005;91:14381441.
400. Illuminati G, Ricco JB, Greco C, Mangieri E, Calio F, Ceccanei G, Pacile MA, Schiariti M, Tanzilli G,
Barilla F, Paravati V, Mazzesi G, Miraldi F, Tritapepe L. Systematic preoperative coronary angiography and
stenting improves postoperativeresults of carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery
disease: a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:139145.
401. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, OHara PJ, Ruschhaupt WF 3rd, Graor RA,Dewolfe VG, Maljovec LC.
Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results
of surgical management. Ann Surg 1984;199:223233.
402. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, Goto S, Liau CS, Richard AJ, Rother J,
Wilson PW; REACH REGISTRY Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of
cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180189.
403. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and
atherothrombotic brain infarction in men and women.or62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:6465.
404. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, ischemic stroke, and peripheral
arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am
Geriatr Soc 1999; 47:12551256.
405. Lange S, Trampisch HJ, Haberl R, Darius H, Pittrow D, Schuster A, von Stritzky B, Tepohl G, Allenberg
JR, Diehm C. Excess 1-year cardiovascular risk in elderly primary care patients with a low anklebrachial index
(ABI) and high homocysteine level. Atherosclerosis 2005;178:351357.

109

Ghid ESC

406. Bhatt D, Eagle K, Ohman EM, Hirsch AT, S? G, Wislon PFW, DAgostino R, Liau CS, Mas JL, Rother J,
Smith SC, Salette G, Constant CF, Massaro JM, Steg PG. Comparative determinants of 4-year cardiovascular
event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010;304: 13501357.
407. Boden WE, ORourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson
P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates
ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical
therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:15031516.

110