Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur
pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan
merupakan sasaran pukulan dan benturan.(1) Fraktur mandibula yang sering ditemukan
biasanya disebabkan oleh trauma langsung. Pada pemeriksaan harus diperhatikan
adanya asimetri dan maloklusi. Pada palpasi, dapat teraba garis fraktur dan mati rasa
bibir bawah akibat kerusakan pada n. mandibularis.(2) Fraktur pada umumnya diderita
pada laki-laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri
kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)
Fraktur mandibula umumnya disertai dislokasi fragmen tulang sesuai dengan
tonus otot yang berinsersi di tempat tersebut. Pada fraktur daerah dagu, otot akan
menarik fragmen tulang kearah dorsokaudal, sedangkan pada fraktur bagian lateral,
patahan tulang akan tertarik kearah kranial.(2)
Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan
keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan
struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah subkondilar, angulus
mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak
sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,3)
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara
tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh
dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai
dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka
bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur
direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang
disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Osteosintesis adalah operasi untuk
menyambung patah tulang menggunakan plat atau sekrup. Kedua teknik ini tidak
selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut
dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu
diperhatikan prinsip-prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami
fraktur akan kembali / mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi
yang baik.(2, 4)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.
Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama
kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan
sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari
korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan
disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus
terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis
median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang
merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.(5)
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris
yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula
mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula
kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa
dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan
linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah
pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.
Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus
aurikularis.(5)
Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di
belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga
membentuk pilar, ramus membentuk sudut 120 0 terhadap korpus pada orang dewasa.
Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.(5)
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial
pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral
angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial
bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis
merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.
M. pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporomandibular,
melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan
darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis
anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena
fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.(5)
Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam
melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik
yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut
otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan
medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan
yang penting dalam fungsi mandibula.(8)
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus
lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior (yang
berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang
berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi
oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa
pada gigi seri 40kg, geraham 90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus
10kg, molar 15 kg.(6)
Fraktur Mandibula
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas
tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau
karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian,
kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat
pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang
akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta,
osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis
nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur
dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah.(9)
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai
adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang
kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya
pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah
4
angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari
mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus
mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya
akan diteruskan kearah belakang.(1, 3)
(10)
gb 2.3 fr
angulus mandibula(10)
(8)
Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini
terfiksasi oleh m. masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus
medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.(1,
3)
Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula(6)
(6)
10
Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula
antara lain;(14)
- foto skull AP/Lateral
- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus,
dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula
- reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus
mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral
maksila
11
13
b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi
soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi
persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar
c.
14
d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/
tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan
fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi
sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.
Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah
adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada
ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita
dengan edentulous luas.
e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet
dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya
sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.
Gb 2.14 eyelet
15
(6)
Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan
1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter
16
0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini linier pada
fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2
buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan
antirotasi. (4, 6)
Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring
pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan
ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.
Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga
sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan
kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang
sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks. Pemasangan sekrup dimulai
dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.
(6)
GbGb
2.20
2.19
cara
penempatan
pemasangan
lgaminiplate
screw
(6)
(6)
pada daerah
yang benar
yang diarsir
17
Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih
rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat
poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya
MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;
mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya
adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk
tindakannya.(4, 6)
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan
atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian
superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada
bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis
fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen
fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.(4)
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior,
diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan
plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati
daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan
diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension
trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau
dari prinsip biomekaniknya.(4)
18
19
BAB III
KESIMPULAN
Tujuan
dari
perawatan
fraktur
mandibula
utamanya
adalah
untuk
mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan
pemilihan modalitas yang tepat, teknik operasi yang benar terutama dalam pencapaian
oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana
fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan
letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Matorin A Philip. 2006. Treatment of Traumatic Mandibular Fractures. from
www.bcm.edu/oto/
2. Sjamsuhidajat R. dan Jong W.D. 2015. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta:
EGC.
3. Pederson GW. 2012. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta, EGC.
4. Fonseca RJ, Walker RV. 2013. Oral and Maxillofacial trauma, 4th ed,
Philadelpia: WB Saunders Co.
21
5. Keith L Moore. 2013. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed, Lippicott William
& Wilkins.
6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis
dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher
SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 2006:25-26, 58-63, 71-71,
89-95, 98,100,125-132.
7. Spalteholz & Spanner. 2013. Atlas Anatomi Manusia. Jakarta, EGC.
8. Joseph Mc Carthy MD. 2006. Current Therapy in Plastic Surgery. Universitas
Michigan: Saunders/ Elsevier.
9. Okeson JP. 2003. Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory
system, Okeson Jeffrey P, Mosby, St Louis.
10. Miloro, Michael et.al,. 2011. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial
Surgery, 3rd, USA: Peoples Medical Publishing House.
11. Saunders, Elsevier. 2012. Dorlands Illustrated medical dictionary, 32nd ed.
WB Saunders Co: Philadelpia.
12. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010.
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : FK UI.
13. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006.
at www.emedicine/Ent/Topic415.htm
14. Farman G Allan, Kushner M George. 2005. Panoramic Radiology in
Maxillofacial Trauma, Panoramic Imaging News, Richmond Institute, Vol V,
Issue IV.
22