You are on page 1of 24

6

BAB I
PENDAHULUAN
Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan
perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (sectio
cesarea) selalu disertai perdarahan. Perdarahan post partum merupakan salah satu
masalah penting karena berhubungan dengan kesehatan ibu yang dapat menyebabkan
kematian. Angkakematianmaternalmerupakanindikatoryangmencerminkanstatus
kesehatanibu, walaupun angka kematian maternal telah menurun dari tahun ke tahun
dengan adanya pemeriksaan dan perawatan kehamilan, persalinan di rumah sakit serta
adanya fasilitas transfusi darah, namun perdarahan masih tetap merupakan faktor utama
dalam kematian ibu.1
Perdarahan post partum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun
merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga
berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan
wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok.
Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu:
(1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik
dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. Definisi
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau
lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau
sesudah lahirnya plasenta. Definisi lain menyebutkan Perdarahan post partum adalah
perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih pada persalinan pervaginam dan
lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. 1,2
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
a. Perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam
24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia
uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri.
Terbanyak dalam 2 jam pertama.
b. Perdarahan postpartum lambat (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah
24 jam pertama sampai 6 minggu pasca partum. Biasanya disebabkan oleh
infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. 1,3
II. 2. Epidemiologi
Kematian maternal didefinisikan sebagai kematian ibu yang ada hubungannya
dengan kehamilan, persalinan, dan nifas yakni 6 minggu setelah melahirkan. Perdarahan
postpartum masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal, terhitung sekitar
100.000 kematian maternal setiap tahunnya. Dari laporan-laporan baik di negara maju
maupun di negara berkembang angka kejadian perdarahan postpartum berkisar antara
5% sampai 15%. Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri
(50 60 %), sisa plasenta (23 24 %), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir
(4 5 %), kelainan darah (0,5 0,8 %).4

II. 3.

Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum yang
terjadi terjadi karena adanya abnormalitas pada keempat proses dasar, yang disingkat 4
T, baik tunggal ataupun gabungan: tone (kontraksi uterus yang buruk setelah
persalinan), tissue (retensi sisa hasil konsepsi), trauma (pada saluran genital), atau
thrombin (abnormalitas pembekuan darah). 4
Berdasarkan waktu terjadinya penyebab perdarahan post partum dini adalah
atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan
darah, sedangkan penyebab perdarahan post partum lambat adalah tertinggalnya sisa
plasenta, subinvolusi di daerah insersi plasenta dan perdarahan dari luka bekas seksio
sesarea.5
Perdarahan post partum dini
a. Atonia Uteri (Tone Dimished)
Atonia Uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah
persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak
mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah
terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah
yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas
keseluruhan. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan post partum yaitu
sebesar 50 60 %.5
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan.
Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh
darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua
buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan
otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah.
Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya
pendarahan pasca persalinan.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 1-3

Manipulasi uterus yang berlebihan pada penanganan kala III persalinan,


yaitumemijatuterusdanmendorongnyakebawahdalamusahamelahirkan

plasenta,dimanasebenarnyaplasentabelumterlepasdaridindinguterus.
General anestesi (pada persalinan dengan operasi )
Uterus yang teregang berlebihan :
o Kehamilan ganda
o Fetal macrosomia
o polihidramnion
Kehamilan lewat waktu
Kelelahan karna persalinan lama
Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )
Anestesi yang dalam
Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)
Plasenta previa
Solutio plasenta
Ibu dengan keadaan umum jelek, anemis atau menderita penyakit menahun.

Gambar 1. Atonia Uteri


b. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam
setelahjaninlahir.Haltersebutdisebabkan:

10

1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus


2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Bilaplasentabelumlepassamasekalitidakakanterjadiperdarahan,tapibilasebagian
plasentasudahlepasakanterjadiperdarahandaninimerupakanindikasiuntuksegera
mengeluarkannya.6
Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 23-24 % dari kasus perdarahan
postpartum.Plasentabelumlepasdaridindinguterusdisebabkan:
1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)
2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus
desidua sampai miometrium (plasenta akreta)
3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus
sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta).
Plasentasudahlepasdaridindinguterusakantetapibelumkeluar,disebabkanolehtidak
adanyausahauntukmelahirkanataukarenasalahpenanganankalaIII,sehinggaterjadi
lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta
(inkarserasioplasenta).7

Gambar 2. Retensio Plasenta


c. Robekan Jalan Lahir
Sekitar 5% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir
Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca

11

persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan
serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan
perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan
setelah persalinan. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan
pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui
dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi.3
Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena
persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar,
malpresentasi, partus presipitatus dan distosia bahu. 5
1.

Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu
dijahit.

2.

Derajat

kedua:

laserasi

mengenai

mukosa vagina,

kulit

dan

jaringan perineum (perlu dijahit).


3.

Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan
spinkter ani.

4.

Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan
spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Gambar 3. Derajat Laserasi

d. Inversio Uteri

12

Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri,
dapat secara mendadak atau terjadi perlahan. Pada inversio uteri bagian atas uterus
memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri. Inversio uteri dapat dibagi menjadi inversio komplit dan inkomplit, pada inversio
komplit, fundus uteri tidak sampai keluar dari servix , sedang pada inversio komplit
seluruh uterus keluar dari servix. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, sebab inversio
uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III, yaitu menekan fundus
uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum terlepas dari
insersinya. Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam beberapa tingkat :3
1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut
2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina
3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina
Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila
kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang keras
dan bisa menyebabkan syok, syok yang terjadi sering sekali tidak sesuai dengan
banyaknya perdarahan yang hilang. Banyaknya perdarahan tergantung dari kemampuan
uterus yang mengalami inversi untuk mengadakan kontraksi dan jenis inversinya , pada
vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasentas yang melekat.
Klasifikasi prolapsus uteri : 5-6
-

Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina
Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina
Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio
vagina (prosidensia uteri)

13

Gambar 4. Klasifikasi Inversio Uteri


Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama
maka jepitan servix yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis
dan infeksi.
e. Gangguan pembekuan darah (Thrombin)
Sering sekali perdarahan post partum yang peresisten adalah akibat dari
pembekuan darah. Biasanya mengetahui adanya gangguan ini dilakukan Clott
observation test, cara melakukannya sebagai berikut 5cc darah dimasukan dalam tabung
gelas, kemudian diobservasi dan dicatat kapan terjadinya pembekuan darah. Setelah

14

terjadinya pembekuan darah masih dilakukan observasi untuk melihat apakah masih
terjadi lisis bekuan darah tersebut. 1
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun
didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
-

Hipofibrinogenemia
Trombocitopeni
Idiopathic thrombocytopenic purpura
HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )
Disseminated Intravaskuler Coagulation
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit.

f. Hematoma
Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi
atau pada daerah jahitan perineum. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang
berlebihan jika mengenai arteri atau vena yang besar jika episitomi luas. Perawatan
hematoma post partum meliputi insisi, eksplorasi, mengikat sumber perdarahan dan
tamponade/drainase.3-4
Perdarahan post partum lambat
Perdarahan post partum lambat biasanya terjadi pada 6-10 hari setelah persalinan.
Sebab yang tersering adalah sisa plasenta. Sebab yang lain yaitu infeksi, gangguan
involusi pada insersi plasenta, terbukanya jahitan episiotomi atau terbukanya luka
seksio sesaria. Gejalanya berupa perdarahan dan perdarahan ini dapat langsung terus
menerus atau berulang. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih dapat teraba yang
lebih besar dari yang diperkirakan. Pada pemeriksaan dalam didapatkan uterus yang
membesar, lunak dan dari ostium uteri keluar darah.3,7
Perdarahan post partum lambat dapat dibagi menjadi tiga katagori :

Perdarahan sedikit, tirah baring di rumah dibantu pemberian obat-obat oral

golongan uterotonika. Bila dicurigai infeksi dapat diberi antibiotika


Perdarahan sedang, diberikan oksitosin intravena ( 20 Unit dalam 500 cc
ringer laktat). Bila dengan pengobatan ini perdarahan dapat dihentikan dan
tidak didapatkan bukti adanya sisa plansenta yang tertinggal, tidak perlu

15

dilakukan kuret. Apabila didapatkan gejala-gejala infeksi, dapat diberi

antibiotika parental
Perdarahan banyak, pemberian cairan intravena dan transfusi darah.
Dianjurkan dilakukan kuret bila dengan pemberian oksitosin perdarahan
masih berlangsung atau bila ada bukti sisa plasenta yang tertinggal. Bila
dengan cara tersebut perdarahan masih berlangsung terus, dilakukan
lapartomi umtuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteri hipogastrika.1

II. 4.

Faktor Resiko

Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor


resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus
dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang
perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum : 8,9
a.
b.
c.
d.

Grande multipara
Perpanjangan persalinan
Chorioamnionitis
Kehamilan multiple
II. 5.

Diagnosis

Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum, selama,
setelah plasenta lahir. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum:10
a.
b.
c.
d.
e.

Perdarahan yang tidak dapat dikontrol


Penurunan tekanan darah
Peningkatan detak jantung
Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)
Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai


penyebabnya. Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau
dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus
sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam
syok.

16

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan
darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada
perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi
jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta
lahir.
Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya
antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik
diagnosis atonia uteri ditegakkan bila pada palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi uterus yang lembek. Bila kontraksi uterus
baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan
lahir.11
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum: 10
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang
pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan
lain-lain.
6. Pemeriksaan Ultrasonografi : adanya masa uterus yang echogenic
mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika
perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada perdarahan post
partum sekunder. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan
dilatasi dan curettage.
Tabel 1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum6
Gejala dan Tanda
Penyulit
- Uterus tidak berkontraksi dan Syok
lembek.

Bekuan

Diagnosis Kerja
Atonia uteri
darah

pada

17

Perdarahan segera setelah anak serviks


lahir

atau

posisi

telentang

akan

menghambat

aliran

darah keluar
Darah segar mengalir segera Pucat
setelah bayi lahir

Lemah

Uterus berkontraksi dan keras

Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
menit

traksi berlebihan

Perdarahan segera

Inversio uteri akibat

Uterus berkontraksi dan keras

tarikan

Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian selaput Uterus
berkontraksi Retensi sisa plasenta
tidak lengkap

tetapi

Perdarahan segera
Uterus tidak teraba

tidak berkurang
Neurogenik syok

Lumen vagina terisi massa

Pucat dan limbung

Tampak

tali

pusat

plasenta belum lahir)


Sub-involusi uterus

tinggi

fundus
Inversio uteri

(bila
Anemia

Endometritis atau sisa

Nyeri tekan perut bawah dan Demam

fragmen

plasenta

pada uterus

(terinfeksi atau tidak)

Perdarahan sekunder
II. 6.

Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah


menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.
Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok : 9,10
1) Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

18

Pasien

dengan

perdarahan

postpartum

memerlukan

penggantian

cairan

dan

pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan,
kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateter intravena ukuran besar
untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan
resusitasi cairan cepat.
-

Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer laktat


Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi
cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)
Tabel 2. Penanganan Umum Perdarahan Postpartum12

2) Manajemen penyebab perdarahan postpartum


Tentukan penyebab perdarahan postpartum :10-12

Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri

dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila
terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang
lebih keras dan pemberian oksitocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah
kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.

19

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di
belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan
ditekankan pada fornix anterior.1
Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin
dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah
ergotamine.12

Gambar 5. Kompresi Bimanual Interna

Gambar 6. Kompresi Bimanual Eksterna

Retensio plasenta
Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir

disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan penanganan
aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Pada
retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan
perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang
cukup banyak (perdarahan kala tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan plasenta
manual, meskipun kala plasenta belum lewat setengah jam. 1,3,12

20

Gambar 7. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 8. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

21

Gambar 9. Mengeluarkan plasenta

Sisa plasenta
Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus disebut sisa plasenta.

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun
massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi ke dalam
rahim dengan cara manual/digital atau kuret. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi
secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh
dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi.
Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan
pemberian uterotonica.7,9
Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual
removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa
dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterovaginal juga
cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi.12

22

Gambar 10. eksplorasi ke dalam rahim

Trauma jalan lahir


Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah

berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir
untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi
penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas
puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah
penjahitan selesai.
Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi
pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan insisi dan
drainase. Apabila hematom sangat besar curiga sumber hematoma karena pecahnya
arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Inervesio Uteri

Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri dilakukan palpasi abdomen dan


pemeriksaan dalam. Palpasi abdomen pada inversio inkomplit didapatkan cekungan

23

berbentuk seperti kawah pada fundus uteri,sedangkan pada inversio komplit fundus
uteri tidak dapat diraba atau bahkan sudah keluar dari vagina. Kelainan tersebut dapat
menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Prinsip
penanganan adalah mengatasi syok. Segera setelah syok dapat diatasi, dilakukan
reposisi secara manual, dan apabila reposisi berhasil diberikan uterotonika.3

Gambar 11. Reposisi uteri pervaginam

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta dan
perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab
perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Perdarahan akibat gangguan
pembekuan darah ini umumnya dapat diatasi dengan pemberian darah segar. 1,3

Terapi pembedahan12
o Laparatomi
Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung
operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi
uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri ataupun hematoma.
Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan
perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan
perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah

24

pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan
kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.
o Ligasi arteri
Ligasi uteri uterine
Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal
dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke
uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.
Ligasi arteri ovarii
Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan
Ligasi arteri iliaca interna
Efektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus
genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar
pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan
berikutnya adalah histerektomi.
o

Histerektomi
Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal
dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun
subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal
histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal
dari segmen bawah rahim, servix,fornix vagina.
Rekomendasi pencegahan dan manajemen perdarahan post partum menurut FIGO:
Pencegahan :10-12
1. Oksitosin
Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah
persalinan 10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.
2. Ergometrin / Metilergometrin
0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.
3. Misoprostol
600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila oksitosin
tidak tersedia.
Manajemen :

25

1. Oksitosin
10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan atau 20-40 IU/L drip
2. Misoprostol
800 mikrogram sublingual
3. Ergometrin / Metilergometrin
0,2 mg IM dapat diulang 2-4 jam dengan dosis maksimum 1 mg/hari
4. Syntometrin
Kombinasi dari oksitosin 5IU dan ergometrin 0,5 mg. pemberian IM
5. Carbetocin
100 mikrogram IM atau IV
6. Carboprost
0,25 mg IM setiap 15 menit (maksimum 2 mg per hari)
Tabel. 3 Obat Uterotonika , menurut USAID
Obat

Cara Kerja dan


Keefektifitasan
Onset : 2- 3 Belum

Oksitosin
(ekstrak

Efek Samping

hipofisis menit

anterior)

diketahui

kontraindikasinya

untuk

pemakaian pasca persalinan

Lama kerja : Tidak ada/minimal efek samping


15- 30 menit

Jika untuk induksi persalinan, jangan gunakan


oksitosin sebelum 6 jam setelah pemberian dosis

Misoprostol
(E1

Onset

misoprostol
3-5 Belum
diketahui

analog menit)

prostaglandin)

kontraidikasinya

untuk

pemakaian pasca persalinan

Konsentrasi

Efek samping : menggigil dan kenaikan suhu

tertinggi dalam tubuh sementara


darah pada 1834 menit
Lama kerja 75
Syntometrin
(kombinasi

menit
Kombinasi
dari kerja

5IU oksitosin dan oksitosin


0,5 mg ergometrin) kerja

Kontraindikasinya sama dengan ergometrin (pada


cepat wanita

yang

dan preeklamsi,

mempunyai

eklamsi,

plasenta inkarserata)

riw.hipertensi,

penyakit jantung, dan

26

ergometrin
yang

Hanya digunakan pada pasca persalinan

terus- Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan

Ergometrin

menerus
TD meningkat
Onset : 6- 7 Kontraindikasi pada wanita yang mempunyai

(Preparat Ergot)

menit (IM)

riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit

Lama Kerja : 2- jantung, dan r. retensi plasenta .


4 jam

Hanya digunakan pada pasca persalinan


Menyebabkan

kontraksi

kuat

uterus-resiko

plasenta inkarserata
Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan
hipertensi.
Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna
II. 7.

Komplikasi

Syok terjadi bila ada hipoperfusi pada organ vital. Hipoperfusi bisa disebabkan oleh
kegagalan kerja jantung (syok kardiogenik), infeksi yang hebat sehingga terjadi
redistribusi cairan yang beredar (intravaskular) ke dalam cairan ekstravaskular (syok
septik), hipovolemia karena dehidrasi (syok hipovolemik) atau karena perdarahan
banyak (syok hemoragik). Tanda dan gejala syok hemoragik bervariasi tergantung pada
jumlah darah yang hilang dan kecepatan hilangnya darah. 8
Tabel 4. Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok
Volume
Kehilangan
Darah
500-1.000 mL
(10-15%)
1000-1500
(15-25%)

Tekanan

Darah Tanda

(sistolik)

Gejala

dan

Derajat Syok

Palpitasi,
Normal
mL Penurunan

takikardia,
pusing
ringan Lemah,

(80-100 mm Hg)

takikardia,

Terkompensasi
Ringan

27

berkeringat
sedang Gelisah, pucat,

1500-2000

mL Penurunan

(25-35%)
2000-3000

(70-80 mm Hg)
oliguria
mL Penurunan
tajam Pingsan,

(35-50%)
II. 8.

(50-70 mm Hg)

hipoksia, anuria

Pencegahan Perdarah Postpartum

Perawatan masa kehamilan


Persiapan persalinan
Persalinan
Penanganan Aktif Kala Tiga
o Pemberian suntikan oksitosin
o Melakukan penegangan tali pusat terkendali
o Melakukan masase fundus uteri7

Gambar 10. Penanganan Aktif Kala Tiga

Kala tiga dan Kala empat

Sedang
Berat

28

o Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study


memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien
yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan
peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik
berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak
ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti
mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan
postpartum sebesar 40%.
o Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit
setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada
untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan
terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah
yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen,
dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta
dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati-hati. Apabila
dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi
untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.13
o Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk
manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual
plasenta. Apabila 30 menit setelah bayi lahir plasenta belum dilahirkan
manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi, tidak menunggu
plasenta lahir secara spontan.
o Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan
lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup.
Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus
yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.7

29

BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal,
terutama di Negara yang kurang berkenbang perdarahan merupakan penyebab terbesar
kematian maternal.
Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau
lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarean.
Perdarahan dapat terjadi secar massif dan cepat, atau secara perlahan lahan tapi secara
terus menerus.
Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan
pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan tindakan yang harus
segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat penting,pasien perdarahan post
partum akan jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dalam waktu <20 menit tanpa
penanganan. Kerjasama antar pelayanan kesehatan secara signifikan dibutuhkan untuk
mengurangi jumlah kematian maternal karena perdarahan pasca persalinan.