Autoritatea de Management pentru Programul Operaional Capacitate Administrativ

Februarie 2015

ANEXA 6

Cod SMIS:
Nume Beneficiar:
Titlu proiect:

FORMULAR DE IDENTIFICARE FINANCIAR

DEINTORUL CONTULUI
NUME ....................................................................................................................
ADRES .................................................................................................................
ORA ...................................................................................................................
COD POTAL ...........................

AR ..........................................

CONTACT ..................................................................................
TELEFON ...............................................
FAX

...............................................

E-MAIL .....................................................

COD DE NREGISTRARE FISCAL ...........................................................

COD IBAN

TREZORERIA/ BANCA COMERCIAL

SUCURSAL .............................................................................................................
ADRES ..................................................................................................................
ORA ...............................................................................
COD POTAL

....................................

AR ........................................................

Acest cont este dedicat proiectului avnd codul SMIS ..................

TAMPILA
TREZORERIEI/BNCII
COMERCIALE

SEMNTURA REPREZENTANTULUI
TREZORERIEI/BNCII
COMERCIALE
DATA:

TAMPILA DEINTORULUI DE
CONT:
SEMNTURA
REPREZENTANTULUI
LEGAL:
DATA:

Toate cmpurile sunt obligatorii de completat, chiar i cu sintagma nu este cazul/nu se aplic, nu se accept doar -.