You are on page 1of 34

LAPORAN

KASUS

PERITONITIS DIFUS ec
PERFORASI GASTER

Oleh
Fenny Rahmadani

Identitas Pasien

Nama : Tn. E
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Karanganyar
III Sukaresik Kab.
Tasikmalaya
Tanggal masuk : 12 Juli
2015

Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri seluruh lapang perut

RPS
Osb datang ke IGD RS. Dr. Soekardjo Tasikmalaya
Pkl 00.15 Wib dengan keluhan nyeri seluruh lapang
perut sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba
dan terus menerus. Awalnya os merasa nyeri pada
ulu hati yang hilang timbul yang biasanya
menghilang ketika telah diberikan antasida. Keluhan
nyeri ulu hati ini sering os rasakan, kurang lebih
selama 2 tahun. Namun sejak 2 hari yang lalu nyeri
tidak hilang meskipun telah diberikan obat antasida.
Nyeri semakin hebat dan dirasakan diseluruh lapang
perut, sekarang perut terasa panas dan semakin
kembung. Os mengeluhkan tidak dapat buang air
besar dan buang angin.

RPS
Keluhan disertai dengan adanya demam. Demam
dirasakan os semakin lama semakin memberat
turun hanya ketika diberi obat penurun panas saja
tapi tidak sampai ke suhu normal. Demam dirasakan
berbarengan dengan keluhan nyeri perut. Os
mengeluhkan mual, muntah disangkal oleh os.
Riwayat sering minum jamu disangkal namun os
mengaku sering meminum obat penghilang rasa
nyeri sendi karena os sering mengeluhkan nyeri
pada sendi. Os mulai sering minum obat penghilang
nyeri sejak kurang lebih selama 2 bulan sebanyak
2x1 hari tanpa resep dari dokter.

Anamnesis
RPD
Os memiliki riwayat penyakit maag.
Riwayat nyeri sendi
RPK
Os mengatakan, keluarga tidak ada
yang pernah mengalami keluhan
sama dengan yang dialami oleh os.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos
Mentis
Keadaan Umum :
Tampak Sakit Berat

Kepala
Mata:
- konjungtiva pucat (+/+),
- sklera ikterik (-/-),
- RP +/+ isokor

Vital Sign
T : 100/70 mmHg
N : 97 x/menit
R : 26 x/menit
S : 39,5 C

Leher
- Kelenjar limfe : tidak teraba
pembesaran
- Kelenjar tiroid: tidak terlihat
dan tidak teraba
pembesaran, nodul (-)
- Kelenjar parotis: tidak
teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Gerakan
dada simetris ka = ki
Palpasi : Vokal Fremitus
ka = ki
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi
Vesikular(+/+),
Rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi:
ictus cordis tidak teraba di ICS IV
MCL S, kuat angkat (-),
Perkusi:
Batas atas ICS II Linea
Parasternalis Sinistra
Batas kanan ICS IV Linea
Parasternalis Dextra
Batas kiri ICS IV Linea
MidClavicularis Sinistra
Auskultasi: S1S2 Tunggal Reguler,
murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : distensi suprapubik (+)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Massa (-),
Hepar/ Lien TTB,
Defans Muskular (+)
Nyeri Tekan (+)
seluruh lapang perut
Perkusi: Hipertimpani
Nyeri Ketok (+)

Ekstremitas
Hangat keempat ekstremitas
CRT < 2 detik

Status Lokalis
Sekitar anus: Normal (tidak tampak skin tag/
hemorrhoid)
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani
: Menurun
Mukosa rectum : Licin
Ampula recti : kolaps
Massa : (-)
Nyeri tekan
: + kesegala arah
Prostat
Konsistensi
: Kenyal,
Lobus kanan dan kiri: Simetris
Pole atas
: Teraba
Nodul
: (-)
Handscoen
: Darah (-), Feses (+)

DIAGNOSIS BANDING
1. Peritonitis ec susp perforasi gaster
2. Peritonitis ec susp perforasi Hallow
viscus

PEMERIKSAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
Darah Rutin
Foto Ro Abdomen Tegak
Foto Ro Abdomen Datar

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Waktu Perdarahan

1.00

1-3

Waktu pembekuan

3.00

1-7

Golongan Darah

Rhesus

Positif

Hemoglobin

12.5

14-15

Hematokrit

40

40-50

Jml Leukosit

14.200

5.000-10.000

Jml Trombosit

258.000

150.000-350.000

74

76-110

Ureum

95

15-45

Kreatinin

1.78

0.7-1.20

Natrium, Na

137

134-146

Kalium, K

6.0

3.40-4.50

Hematology

Karbohidrat
Glukosa Sewaktu
Faal Ginjal

Elektrolit

Terdapat
pneumoperitoneum/perforasi

Diagnosa Pre Operasi


Peritonitis difus ec Susp Perforasi
gaster + Severe Sepsis

Penatalaksaan

Inf RL 30 gtt/i
O2 2L/i
Pasang cateter foley
Pasang NGT
Puasa
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inf Metronidazole 3x500mg
Injeksi Ranitidin 2x1 amp IV
Injeksi ketorolac 3x1 amp IV
Bolus Dx 40% 3 flot + Novorapid 10 unit cek GDS 1
jam kemudian
Konsul Bedah untuk rencana Laparatomi Eksplorasi
CITO

Laporan Hasil OP

Dilakuakan operasi pada tanggal 12 Juli 2015


Jenis operasi: Laparatomi eksplorasi p
Waktu Operasi: pukul 15.30 Wib -16.45 Wib.
Lama Operasi: 1 jam 15 menit,
Jaringan dieksisi: Gaster dilakukan px PA
Nama operasi : Laparatomi eksplorasi+ uture
primer gaster + omental parch
Jenis Anastesi: Genaral Anastesi

DO
Durante Operation:
Ditemukan pneumoperitoneum
Ditemukan cairan peritonium
bercampur gastrik juice kurang
lebih 500 cc
Ditemukan fibrin-fibrin di daerah
suprahepatik, subphrenicus, dan
interlup usus
Ditemukan perforasi di corpus
gaster dengan diameter kurang
lebih 1 cm, tepi rapuh, dengan
sebagian jaringan gaster di
seluruh perforasi keras.

Diagnosa post operasi


Peritonitis difus ec perforasi gaster +
severe sepsis

Hari/Tanggal
Senin/13-07-15

SOAP
POD I
Di ruang ICU
S: - nyeri pada luka (+)
Keadaan lebih membaik,
Rasa kembung sudah tidak ada
O:
TD: 140/80 mmhg
N: 80x/i
Rr: 24x/i
T: 36.5oC
Luka tertutup
BU (+) normal
NT(-), NL(-), DM (-)
Drain Subhepatik: - cc
Drain pelvic: 150 cc
NGT terpasang dengan produksi: 210 cc
A: Post LE + Suture Primer gaster omental pitch POD I
P:
pertahankan NGT
Ceftriaxone 2x75 mg
Metronidazole 3x500 mg
Omeprazole 2x1 amp
Sucralfat 3x50 cc
Ketorolac 2x1 amp
GV POD II
Mobilisasi
-

Selasa/14-07-15

POD II
Di Ruang ICU
S:
- Os merasa lebih baik
- Nyeri pada luka operasi masih terasa
- Rasa kembung sudah tidak terasa lagi
O:
- TD: 121/78 mmhg
- N: 82x/i
- R:19x/i
- T:36.3oC
- BU(+) normal
- NT(-), NL(-), NK(-), DM(-)
- Luka tertutup
- Drain subhepatik: - Drain pelvis: 20 cc
- NGT: - GV POD II
A: Post LE + Suture Primer gaster omental pitch POD II
P:
- Terapi lanjutkan, - Diit cair 2x200 ml

Rabu/15-07-15

POD III
Di Ruang ICU
S:
- Os merasa lebih baik
- Nyeri pada luka operasi masih terasa
- Rasa kembung sudah tidak terasa lagi
O:
- TD: 111/78 mmhg
- N: 80x/i
- R:22x/i
- T:36.3oC
- BU(+) normal
- NT(-), NL(-), NK(-), DM(-)
- Luka tertutup
- Drain subhepatik: - Drain pelvis: - NGT: - Perban sudah diganti
- Mobilisasi os baik
A: Post LE + Suture Primer gaster omental pitch
POD III
P: Terapi lanjutkan
Anjurkan Aff NGT
Anjurkan pindah ruangan

Kamis/16-07-15

POD IV
Di Ruangan 3A
S:
- Os merasa lebih baik
- Nyeri pada luka operasi masih terasa
- Rasa kembung sudah tidak terasa lagi
O:
- TD: 120/80 mmhg
- N: 82x/i
- R:22x/i
- T:36.oC
- BU(+) normal
- NT(-), NL(-), NK(-), DM(-)
- Luka tertutup bersih dan kering
- Drain subhepatik: - Drain pelvis: - GV
A: Post LE + Suture Primer gaster omental
pitch POD IV
P: Terapi lanjutkan
Anjurkan Aff drain

Jumat/17-07-15

POD V
Di Ruangan 3A
S:
- Os merasa lebih baik
- Nyeri pada luka operasi masih terasa
- Rasa kembung sudah tidak terasa lagi
O:
- TD: 120/80 mmhg
- N: 82x/i
- R:20x/i
- T:36.oC
- BU(+) normal
- NT(-), NL(-), NK(-), DM(-)
- Luka tertutup
- GV
A: Post LE + Suture Primer gaster omental
pitch POD V
P: Terapi lanjutkan
Anjurkan pulang

Prognosis

Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad fungsional : Ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Peritonitis adalah peradangan yang
disebabkan oleh infeksi pada selaput
organ perut (peritonieum).
Peritonieum adalah selaput tipis dan
jernih yang membungkus organ
perut dan dinding perut sebelah
dalam

Peritonitis
primer
(Spontaneus)

Klasifikas
i

Peritonitis
Sekunder

Peritonitis
Tertier

Perforasi Gaster
Perforasi gaster dan duodenum
bagiandepan menyebabkan
peritonitis akut. Penderita yang
mengalamiperforasi ini tampak
kesakitan hebat seperti ditikam di
perut. Nyeriini timbul mendadak
terutama dirasakan di daerah
epigastriumkarena rangsangan
peritonium oleh asam lambung,
empedu danatau enzim pankreas.

Gejala Klinis
Tanda abdomen
yang berasal
dari awal
peradangan
nyeri abdomen,
nyeri tekan
kekakuan dari dinding
abdomen
distensi,
+ udara bebas pada
cavum peritoneum
Menurunnya bising usus

Manifestasi
dari infeksi
sistemik
Demam
Dehidrasi
menggigil
Takikardi

Gelisah
Oliguria

Berkeringat
Takipneu
Disorientasi dan pada akhirnya
dapat menjadi syok

Penanganan
Penanganan Preoperatif
Resusitasi Cairan
Antibiotik
NGT
Puasa
pemasangan cateter urin
Penanganan Operatif

Penanganan
Pengananan
Postoperatif
Terapi tunggal :
Ampicilin-sulbactam
Cephalosporins
(berdasarkan
antibiogram)
Imipenem-cilastatin
Meropenem
Piperacilin-tazobactam
Ticarcillin-clavulanic
acid

Terapi kombinasi :
Aminoglycoside +
antianaerob
Aztreonam +
clindamycin
Cefuroxime +
metronidazol
Ciprofloxacin +
metronidazol
Cephalosporin
generasi III dan IV +
antianaerob