PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN PASIAEN DM TIPE 2 DENGAN GANGREN

A. Identitas Klien
Nama
: Ny Juminten
No. RM
:
Usia
: 58 tahun
Tgl masuk
: 28 Oktober 2012
Jenis kelamin
: Perempuan
Tgl pengkajian: 29 oktober 2012
Alamat
: Sawojajar
Sumber Informasi : Klien
No. Telepon
:
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Suami
Status pernikahan
: Menikah
Status
: Suami
Agama
: Islam
Alamat
: Sawojajar
Suku
: Jawa
No. Telepon : .....
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: ..
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga Pekerjaan
: Sopir
Lama bekerja
:
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan di bawah ibu jari.
2. Lama Keluhan
: 6 hari.
3. Kualitas Keluhan :
4. Factor Pencetus : Terkena kerikil karena tidak memekai alas kaki.
5. Factor Pemberat :
6. Upaya yang telah dikaukan
: Diberi betadin.
7. Keluahan saat pengkajian
: Luka pada kaki kanan di bawah ibu jari.
C. Riwayat kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa Medis
a. Kencing manis
tanggal
tahun 2009
b. DM tipe 2 dengan gangrene
tanggal
29 Oktober 2012
D. Riwayat kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
: Opname karena pernah lemas dan tiba-tiba
pingsan.
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :...
b. Operasi (jenis & waktu)
:
c. Penyakit :
Kronis :
Akut :
d. Terakhir masuki RS
: tahun 2009
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
:
Tipe
Reaksi
Tindakan

..
3. Imunisasi
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT
( ) Hepatitis
( ) Campak dll
4. Kebiasaan
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Lamanya
Merokok
3x
3 batang/hari
10 tahun
Kopi
1x
1 geas/hari
15 tahun
Alkohol

.
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis
Lamanya
Dosis
Glibeklamid
1 bulan
1x/hari
E. Riwayat Keluarga
Ayah meninggal karena komplikasi kencing manis

F. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan
Bahaya kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan
G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

Rumah
Bersih

Tdk ada
Baik
baik

Pekerjaan
.
.
.
.
....

Rumah
Normal
.
.
.
.
.
Terganggu
Terganggu

Rumah Sakit
Menurun
.
.
.
.
.
Terganggu
Terganggu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis
Rumah
1. Jenis diit/makanan
Nasi
2. Frekuensi/pola
3x sehari
3. Porsi yang dihabiskan
..
4. Komposisi menu
nasi, lauk
5. Pantangan
..
6. Napsu makan
Normal
7. Fluktuasi BB 6 bln trakhir
..
8. Jenis minuman
Air putih
9. Frekuensi /pola minum
15x/sering
10. Gelas yang dihabiskan
15 gelas
11. Sukar menelan (padat/cair)
..
12. Pemakaian gigi palsu
..
13. Riwayat masalah penyembuhan luka ..
I. Pola Eliminasi
BAB
Rumah
1. Frekuensi/pola
Normal
2.
3.
4.
5.

Konsistensi
Warna dan bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

BAK
1. Frekuensi/pola
2. Konsistensi
3. Warna dan bau
4. Kesulitan
5. Upaya mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis

Rumah Sakit
..
2xsehari/menurun
..
..
..
Menurun
.
Air putih
10x/menurun
10 gelas
..
..
..
Rumah Sakit

..
..
..

Sering

.
Kekuningan, pesing

Rumah

Rumah Sakit

1. Tidur Siang: Lamanya

2. Jam
3. Kenyamanan setelah tidur

Tidak pernah

.
.
.

1. Tidur malam: lamanya

..
2. Jam

..
3. Kenyamanan setelah tidur

Masih mengantuk
4. Kebiasaan sebelum tidur

5. Kesulitan

6. Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis
Rumah
Rumah Sakit
1. Mandi : Frekuensi

2. Penggunaan sabun

3. Keramas : Frekuensi

4. Penggunaan shampoo

5. Gosok gigi : Frekuensi

6. Mengunakan odol

7. Ganti baju: Frekuensi

8. Memotong Kuku : Frekuensi

9. Kesulitan

10. Upaya yang dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stress

1. Pengambilan Keputusan (X ) sendiri
( ) dibantu orang lain
2. Masalah utama terkait dengan perawatan RS atau penyakit (biaya, perawatan diri

M.

N.

O.

P.

dll) : Mahal, bayar sendiri

3. Yang biasa dilakukan apabila stess/mengalami masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan dirasakan setelah sakit :
Konsep Diri
1. Gambaran Diri
: Malu karena bau pada luka
2. Ideal Diri
: ..
3. Harga Diri
: ..
4. Peran
: ibu rumah tangga
5. Identitas Diri
: Ibu Rumah tangga
Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung: suami dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga :..
4. Masalah tentang peran /hubungan dala keluarga selama perawatan di RS: ..
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
Pola Komunikasi
1. Bicara
: Normal
2. Tempat Tinggal : Sendiri
3. Kehidupan keluarga:
a. Adat istiadat yang dianut:
b. Pantangan dan agama yang daianut:
c. Penghasilan keluarga: 800.000
Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksualitas selama sakit: ( ) tidak ada
( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan : ( ) perhatian ( ) sentuhan

Q. Pola Nilai dan Kepercayaan
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Kompos Metis
Kesadaran
: GCS 456
TTV
:
Tekanan darah
: 200/100mmHg
Nadi
: 95x/menit
Suhu
: 37 C
RR
: 19x/menit
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan : 75 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk :
Massa :
Distribusi rambut :
Warna kulit kepala :
Keluhan : pusing karena kurang tidur.
b. Mata
Bentuk :
Konjungtifa : tidak anemis
Pupil :
Tanda radang :
Fungsi penglihatan : Baik
Penggunaan alat bantu : iya
c. Hidung
Bentuk :
Warna :
Pembengkakan :
Nyeri tekan :
Perdarahan :
Sinus :
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir :
Mukosa :
Ulkus :
Lesi :
Massa :
Warna lidah :
Perdarahan gusi :
Karies :
Gangguan bicara : Bicara Normal
e. Telinga
Bentuk :
Warna :
Massa:
Nyeri :
Nyeri tekan :
f. Leher
Kekekuan :
Benjolan/massa :

( ) dll

3.

4.

5.
6.
7.
8.

Vena junggularis :
Nyeri :
Nyeri tekan :
Keterbatasan gerak:
Keluhan lain :
Thorak dan Dada
a. Jantung
IPPA
b. Paru
IPPA
Payudara dan Ketiak
a. Benjolan/massa :
b. Bengkak :
c. Nyeri :
d. Nyeri tekan :
e. Kesimetrisan :
Punggung dan tulang belakang
Abdomen
IPPA
Genitalia dan anus
IP
Ekstremitas
a. Atas :
b. Bawah :
Pengakajian Luka :
Ukuran luka 2 cmx 2cm.
Dalam dan lapisan kulit hilang.
Lubang dalam seperti terowongan berbatas tegas tidak mencapai dasar

luka.
Ada jaringan nekrotik.
Berwarna kekuningan dan lengket.
Eksudat sedang dan berbau.
Sekitar luka merah kehitaman.
Piting edema (-)
Indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka.
Granulasi 20%.
Epitelisasi 25%.
CRT 3 detik.
sedang
9. Sistem Neurologi :
10. Kulit dan kuku
a. Kulit : pada daerah uka warna merah kehitaman.
b. Kuku : CRT<2 detik.
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : darah lengkap masih menunggu.
b. USG, Rontgen, MRI
T. Terapi (medis, Rehabmedik, nutrisi).
Klien diberi Insulatard dan diit 1900 kalori.

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakit.

1. Klien merasa malu karena lukanya bau
2. Pasien takut apakah sakit yang dideritanya dapat menurun ke anaknya.
3. Pasien kurang mengetahui terhadap penyakitnya.
V. Kesimpulan
W. Perencanaan Pulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tujuan Pulang : rumah

Transportasi pulang : sewa mobil
Dukungan keluarga : mendukung
Antisipasi biaya setelah pulang:
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :
Pengobatan :
Rawat jalan ke :
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
Keterangan lain :

ANALISA DATA
No.
Data
1. DS:
pasien mengatakan
sering merokok 3x
setiap hari selama

a. pasien

Etiologi
mengatakan

Masalah Keperawatan
sering Risiko
ketidakstabilan

merokok 3x setiap hari selama

10 tahun dan minum kopi 1x

10 tahun dan minum

setiap hari selama 15 tahun.

b. pasien
mengatakan
minum

kopi 1x setiap hari

glibenklamid 1xsehari selama 1

selama 15 tahun
pasien mengatakn

bulan pada tahun 2009 setelah

tetap merokok dan

minum kopi setelah
diagnose

kencing

manis pada tahun

2009
pasien mengatakan
minum glibenklamid
1xsehari selama 1

didiagnosa kencing manis.

c. Pasien mengatakan,ayah pasien
meninggal

karena

komplikasi

DM
Glukosa darah meningkat
Sirkulasi perifer terhambat
Luka karena kerikil tidak kunjung
sembuh
Pasien tetap mengkonsumsi rokok n
kopi setelah didiagnosa DM th 2009
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

kadar glukosa darah

bulan

pada

2009

tahun
setelah

didiagnosa kencing
manis.

darah

DO:
29 Oktober 2012
BB 75 kg TB 150 cm
BMI 33,3 (obese)
BBI seharusnya 45
kg.
TD : 200/100
Tangga 28 oktober
2012
Glukostik 302
Tanggal 29 Oktober
2012
Glukostik 210.

Riwayat Kencing manis BB 75 kg TB

2.

DS:

150 cm

Kerusakan

Pasien mengatakan
bahwa ada riwayat
kencing manis

kulit
Kaki kanan pasien
terkena kerikil

Pasien mengatakan
usia 58 tahun.

di bagian
bawah jempol

Pasien mengatakan
luka terkena kerikil
karena

tidak

memakai alas kaki.

Pasien

Luka pada kaki

kanan
dibawah jempol

mengeluh

sakit
ekstremitas

pada
bawah

ketika berjalan.

Darah lebih kental

Gukosa darah
meningkat
(glukostik 210)

integritas

DO:
Tanggal 29 oktober
2012
BB 75 Tb 150 cm
BMI 33,3
BBI seharusnya 45
kg
CRT 3 detik
Tanggal 28 Oktober

Sirkulasi terganggu
CRT 3 detik

Penurunan asupan
glukosa pada sel

daerah sekitar
luka merah kehitaman

2012
Glukostik 302
Tanggal 29 Oktober

Penyembuhan

2012
Glukostik 210
Pengkajian Luka

luka menjadi
lama

tanggal 29 Okober
2012
Terdapat luka di
bawah jempol kanan
bawah
Ukuran luka 2x2
Luka terlihat dalam

Ukuran 2x2,

lapisan kulit hilang

Seperti

dalam, timbul

terowongan,batas
tegas tidak sampai
dasar Luka,ada
jaringan nekrotik
kekuningan lengket
Eksudat purulen

lukaterlihat
terowongan.
Infeksi
Eksudat purulen
Berbau

berbau dan
berjumlah sedang
Warna kulit sekitar
luka
3.

merah

kehitaman
DS:
Pasien mengatakan
bahwa suka minum

Pola nutrisi kurang baik (Pasien

Ketidakseimbangan

mengatakan bahwa suka minum kopi

nutrisi

lebih

yang manis 1 x hari selama 15 tahun).

kebutuhan tubuh

dari

kopi yang manis 1 x

hari selama 15
tahun.
DO:
Tanggal 29 oktober
2012
Tanggal 29 oktober
2012
BB : 75 Tb : 150 cm
BMI : 33,3
BBI seharusnya 45
kg
Tanggal 28 Oktober
2012
Glukostik 302
Tanggal 29 Oktober
2012
Gukostik 210

penurunan produksi insulin pada

pancreas akibat nikotin dari rokok
Ketidakstabilan gula darah
BB meningkat
Ketidakseimbangan nutrisi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
29 Oktober 2012
29 Oktober 2012
29 Oktober 2012

Nomor
1
2
3

Diagnosa
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Kerusakan integritas kulit b.d. kondisi gangguan metabolik
Ketidakseimbangan nurtisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d asupan
berlebihan kebutuhan metabolik.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa

Dx

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan

Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam kadar gula darah
pasien terkontrol.

Indikator

NOC :
kadar gula darah pasien menurun dari 210 ke 110 dari 3 ke 5

Intervensi

NIC :
1. Managemen Hiperglikemi
2. Monitor level glukosa darah.
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poliuri, polidipsi, polifagi,
4.
5.
6.
7.
8.
9.

kelemahan,letargi,malaise, pandangan kabur, atau sakit kepala).

Berikan insulin sesuai yang diresepkan.
Identifikasi penyebab mungkin dari hiperglikemi.
Antisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat.
Batasi kegiatan ketika kadar gula darah >250.
Anjurkan pasien untuk melakukan monitoring mandiri kadar gula darah.
Instruksikan pasien dan keluarga dalam pencegahan, pengenalan dan

management hiperglikemi.
10.Bantu pasien untuk menginterpretasi hasil pengukuran kadar gula darah.
Rasional

1. Managemen hiperglikemi yang baik dapat menstabilkan level gula darah,

managemen ini termasuk diet (rendah kalori, rendah lemak, dan tinggi
serat), olahraga, pemberian obat (ex: golongan sulfonilurea), dan

pemberian insulin
2. Monitor level glukosa darah untuk memantau kestabilan gula darah, dan
sebagai dasar untuk pelaksanaan tindakan selanjutnya
3. Tanda dan gejala tersebut untuk mengatahui sejauh mana tingkat
ketidakstabilan gula darah dan untuk mengetahui kemungkinan adanya
komplikasi yang menyertai
4. Insulin berfungsi untuk membantu transport glukosa ke dalam sel,
sehingga akan mengurangi level glukosa darah
5. Penanganan hiperglikemi akan lebih mudah jika dapat diketahui
penyebabnya
6. Kebutuhan tiap pasien terhadap insulin tidak sama, sehingga perlu
diantisipasi apakah pasien memelukan insulin basal, post pandrial atau
pada situasi keduanya
7. Kadar gula > 250 akan beresiko terhadap terjadinya koma ketoasidosis
8. Kerjasama pasien akan lebih memudahkan penanganan dan
pengawasan keadaan pasien
9. Keluarga adalah pendukung yang baik bagi pasien baik dalam
pencegahan maupun penanganan
10. Pemahaman pasien akan interpretasi hasil pengukuran gula darah dapat
membantu dalam pengawasan dan penanganan pasien hiperglikemia
melalui pelaporan pasien dan juga sebagai dasar pengetahuan bagi
pasien untuk dapat melakukan tindakan mandiri yang diajarkan oleh
perawat.

No Diagnosa

Dx

Gangguan integritas kulit b.d. kondisi gangguan metabolik

Tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka selama 7x24 jam

Indikator

Intervensi

intergritas kulit mengalami perbaikan.

NOC:
1. Integritas kulit meningkat dari kondisi granulasi 20% ke 50%
2. Epitelisasi meningkat dari 25% ke 30%.
3. Eksudat berkurang dan tidak berbau.
4. Indurasi berkurang dari 3 cm ke 2 cm.
NIC 1 : Wound Care
1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran, bau.
2. Berikan dressing sesuai dengan jenis luka.

3. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka.

4. Ganti dressing tergantung pada jumlah eksudat dan drainase.
5. Inspeksi luka tiap mengganti dressing.
6. Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara regular.
7. Berikan posisi yang menghindari pemberian tekanan pada luka.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait pemberian diit.
9. Instruksikan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi.
10. Dokumentasi lokasi, ukuran dan penampakan luka.
NIC 2 Kontrol Infeksi
1.
2.
3.
4.
5.
Rasional

Bersihkan lingkungan setelah melakukan tindakan ke tiap pasien.

Cuci pakai sabun tangan sebelum dan sesudah memegang pasien.
Gunakan sarung tangan steril.
Penggantian dressing sesuai CDC
Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai.

NIC 1: Wound care

1. Pengkajian yg tepat terhadap luka dapat membantu dalam menentukan
tingkat keparahan luka serta untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2. Terdapat beberapa macam dressing yang disesuaikan dengan kondisi
luka yang perlu untuk diperhatikan dalam mempercepat proses
penyembuhan luka.
3. Perawatan luka yang steril dapat mencegah kontaminasi luka lebih lanjut.
4. Eksudat dan drainage akan mempengaruhi proses penyembuhan luka
termasuk granulasi dan juga epitelisasi.
5. Inspeksi luka perlu dilakukan tiap penggantian balutan untuk mengetahui
perkembangan kesembuhan luka, serta untuk mengetahui adanya
komplikasi yang mungkin timbul.
6. Pencatatan proses penyembuhan luka dilakukan untuk mengetahui
sejauh mana fase penyembuhan luka terjadi.
7. pemberian tekanan pada luka mengakibatkan sirkulasi udara yang tidak
lancar sehingga beresiko untuk mengakibatkan infeksi.
8. Nutrisi diperlukan dalam proses penyembuhan luka.
9. Keluarga adalah pendukung yang baik terhadap perawatan pasien,
sehingga kerjasama keluarga keluarga pasien sangat diperlukan.
10. Pendokumentasian luka untuk menentukan tindakan selanjutnya
NIC 2: Kontrol infeksi
1. Lingkungan yang kotor memudahkan transmisi infeksi ke dalam luka
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah memgang pasien untuk menjaga
pasien dan perawat terhadap infeksi
3. Sarung tangan steril untuk melindungi luka terhadap kontaminasi dari

luar
4. Penggantian dressing sesuai CDC berfungsi untuk mengontrol terjadinya
infeksi pada luka
5. Teknik perawatan luka yang sesuai akan membatu mempercepat proses
penyembuhan luka

No Diagnosa

Dx
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan selam 7x24 jam status nutrisi pasien membaik

Indikator

NOC :
1. BB pasien menurun dari 75 kg ke 72 kg
2. BMI menurun dari 33,3 ke 32

Intervensi

NIC 1 : Pendampingan pengurangan BB.

1. Mengkaji keinginan dan motivasi pasien untuk menurunkan BB nya.
2. Mendiskusikan dengan pasien jumlah BB yang diturunkan.
3. Tetapkan penurunan BB dalm 1 minggu.
4. Buat rencana yang realistis dengan pasien terkait dengan penurunan
asupan makan dan peningkatan aktivitas fisik.
5. Tentukan pola makan harian pasien yang meliputi apa, kapan, dan
dimana dia makan.
6. Fasilitasi pasien untuk melakukan aktivitas fisik minimal 3x dalam
seminggu.
7. Rencanakan program latihan fisik yang dipertimbangkan sesuai
keterbatasan pasien.
8. Kembangkan rencana

Rasional

makan

harian

yang

seimbang

meliputi

pengurangan kalori dan lemak sesuai indikasi.

9. Tambahkan pengganti gula sesuai indikasi.
10. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait dengan program pengontrolan BB.
1. Motivasi dan keinginan pasien dalam mengurangi BB dapat membantu
dalam keberhasilan pelaksanaan program.
2. Pemberian informasi kepada pasien dapat meningkatkan kerjasama
pasien dalam proses pelaksanaan program.
3. Penetapan tujuan diperlikan untuk hasil yang realistis.
4. Perencanaan realistis mempermudah pasien dalam memperoleh hasil
sesui yang diharapkan
5. Berguna untuk memonitoring dan evalusi tindakan yang sudah dilakukan
pasien.

6. Aktivitas fisik mampu membantu dalam proses penurunan BB

7. Perencanaan yang sesuai kemampuan pasien mempermudah pasien
dalam melakukannya.
8. Penurunan kalori dan lemak adlah indicator dari penurunan BB
9. Memberikan piliha yang lebih variatif terhadap konsumsi gula
10. Mengembangkan program yang komprehensif dalam penurunan BB,
dengan mengatur jumlah kalori dan nutrisi lainnya.

1. Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal
Jam
2/11/12
8.30

dan

No Diagnosa

Implementasi

Pengkajian
Luka

Respon
pasien
dan
evaluasi
tindakan
Ukuran luka skor
2
Kedalaman lluka
skor 2
Tepi luka skor 3
Terowongan skor
2
Jenis
jaringan
nekrotik skor 3
Jumlah jaringan
nekrotik skor 2
Jenis
eksudat
skor 5
Jumlah
eksudat
skor 4
Warna
sekitar
luka skor 4
Edema jaringan
perifer skor 1
Indurasi jaringan
perifer skor 3
Jaringan
granulasi skor 4
Epitelisasi skor 4

Tanda tangan

Perawatan luka
debridement.

Total
skor
39
kategori
luka
sedang.
1. Menggunaka
n
hidrogel
karena
terdapat
terowongan,
eksudat
banyak dan
untuk
melunakkan
jaringan
nekrotik
2. Menggunaka
n
foam
karena
eksudat
banyak.

Daftar Pustaka