Secia: Interne

Spitalul Judetean Brasov.

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: C. M.
cum prefer s i se spun: Mela
vrsta 54, sex: F
data internrii 30.11.2012, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 3.12.2112
secia unde e internat Interne asistenta medical care v e mentor Mariana
nlime*11,61 greutate*73 temperatur* 36,7 C
puls* 78 batai/minut respiraie* 18 respiratii/ minut TA* 135/70 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: Pacienta acuza durere constanta cu debut brusc, in regiunea

lombara dreapta, cu iradiere spre organele genitale si fata interna a coapsei
drepte, neliniste, agitatie, pozitie antalgica, disurie, polakiurie.
boli recente: operaii recente: alte probleme de sntate (boli, malformaii): 2 nasteri, 3 avorturi
fumat: nu numr de igri/ zi: - de ci ani fumeaz: alergii: alimentare: medicamentoase: alte alergii (ln, sintetice, etc.) polen

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: supraponderal
apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: grea:

vrsturi absente

dentiie: carii:

protez absente

tegumente: reci paloare

edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special: balonare:
scaun: numr:
1

zgomote intestinale:
consisten: I

Se completeaz la primul contact cu pacientul

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

folosete acas laxative:

miciuni/ zi: 3-4

antidiareice

miciuni/ noapte: 1 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri galben

inchis, urina concentrata

urin hipercrom
respiraie: frecven 18 respiratii/minut tip regulat
transpiraii somn: numr de ore/ zi 5-6 insomnii
capacitatea de a comunica: normal
tulburri de vorbire

auz

epuizare
modificare

vedere

precizai care sunt

Gradul de independen:
total independent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: coleric
autopercepere: nemodificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei buna
cu ceilali pacieni buna
cu personalul sanitar buna
nivel de educaie: Scoala Profesionala
gradul de igien personal: bun

Diagnostic:
Medical: Colica renala dreapta
Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate

Data cnd valoarea

s-a normalizat

Valori
normale

a. explorri radiologice: Ecografie abdominala, Urografie, Examen radiologic

b. investigaii complementare Analize de laborator, Examen de urina complet
c. medicaie Cefalexine 250 mg - 1 tb la 8 '; Rowatinex 5 pic. de 3 ori/zi;
Glucoza 5% 1000 ml I.V.; Papaverina f. de 0,04 g 2-3 ori/z'; Ketonal f. 100
mg. 2 f/zi; NaCl 1500 ml pev; Polylicitra-K 9-12 g/zi; Kalinor comp.
efervescente 1/zi; Blemaren comp. efervescente 2/zi; Nefrix 25 mg x 1-2/zi;
Celebrex 1 tb./zi.
d. regim alimentar nu
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D

Alterarea comfortului fizic cauzata de litiaza renala, manifestata prin

facies crispat, gemete, iritabilitate, transpiratii reci, neliniste,
agitatie.

Imbunatatirea comfortului fizic.

I:

proprii

- observarea caracterului durerii

- asezarea pacientei in pozitie antalgica
-

observarea

si

masurarea

functiilor

vitale

si

notarea

acestora in FO
- asigurarea unui climat linistit si a unei temperaturi optime
in salon
-

pregatirea

materialelor

necesare

pentru

recoltarea

analizelor de laborator
-

pregatirea

materialelor

necesare

pentru

administrarea

medicatiei
delegate

- pregatirea pacientei pentru investigatii si participarea la

acestea
- administrarea medicatiei prescrisa de medic (Papaverina,
Polylicitrat, No-spa, Ketonal)

2. D

Alterarea functiei de eliminare a urinei din cauza litiazei renale,

manifestata prin disurie, polakiurie.

Imbunatatirea functiei de eliminare a urinei.

I:

proprii

- observarea eliminarii diurezei (calitate, cantitate)

- notarea diurezei in FO
- efectuarea toaletei dupa fiecare mictiune

delegate

- dus fierbinte in regiunea lombara

- cresterea aportului lichidian
-reechilibrarea pacientei hidro-electrolitic si volemic prin
perfuzie endo-venoasa
-administrarea

medicatiei

prescrisa

de

medic

(Kalinor,

Blemaren, Rowatinex, Nefrix)

3. D

Alterarea starii de nutritie cauzata de lipsa de cunoastere a nevoilor

de hidratare a organismului, manifestata prin consumarea de alimente si
bauturi interzise, omisiuni ale meselor, mese neechilibrate.

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic.

I:

proprii

- explorarea preferintelor alimentare ale pacientei

- calcularea bilantului lichidelor eliminate si ingerate
-

constientizarea

pacientei

de

importanta

respectarii

regimului alimentar in mentinerea sanatatii

- pregatirea materialelor necesare pentru instituirea unei
perfuzii endovenoase
delegate

- administrarea medicatiei la indicatia medicului ( Glucoza,

Celebrex)

4. D

Alterarea echilibrului termic din cauza litiazei renale, manifestata

prin diaforeza, cresterea temperaturii peste valorile normale.

Refacerea echilibrului termic prin reglarea temperaturii la temperaturi

normal.

I:

proprii

- observare, masurare si notare a temperaturii in FO

-

pregatirea

instrumentelor

necesare

ptr

masurarea

temperaturii
- ferirea pacientei de curenti de aer
- asigurarea unei imbracaminti lejere
- aplicarea de comprese reci
- administrare de cantitati mai de lichide
delegate

- administrarea medicatiei prescrisa de medic (antitermice,

Cefalexine)

5. D

Alterarea starii de nutritie datorita anxietatii, litiazei renale,

manifestata prin greturi, varsaturi alimentare.

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic.

I:

proprii

- observarea si notarea varsaturii in FT

- in functie de starea pacientei va fi ajutata sa se aseze
intr-o pozitie corespunzatoare
- sprijin psihic
- pacienta va fi sustinuta in timpul varsaturilor: cu mana
dreapta sustin fruntea pacientei si cu stanga tavita renala
- pacienta va fi invatata sa respire profund
- aerisirea salonului

delegate

- suspendarea alimentarii pe cale orala si inlocuire cu cea

parenterala
-

administrarea

medicatiei

prescrise

de

medic

(Metoclopramid, NaCl)
6. D

Alterarea nevoii de a dormi si de a se odihni din cauza durerii, oboselii, agitatiei,

nervozitatii, manifestata orin dificultatea de a dormi, numar insuficient de ore.

Asigurarea unui somn odihnitor.

I:

proprii

-asigurarea unei temperaruri adecvate in salon

- stabilirea unui orar de somn impreuna cu pacienta
- crearea unui climat de siguranta fizica si psihica
- educarea apartinatorilor sa respecte orele de vizita

delegate

- administrarea la indicatia medicului (Diazepam)

7. D

Stare de discomfort din cauza spitalizarii.

Asigurarea conditiilor optime de spitalizare.

I:

proprii

- salonul sa fie aerisit, curat, linistit

- sprijin psihic

delegate

- repartizare in saloane in functie de afectiuni

- alimentarea in conformitate cu afectiunea
- intezicerea consumului de alcool, fumatului

8. D

Lipsa cunostintelor despre boala datorita dezinteresului, manifestata

prin solicitare de informatii despre afectiunea sa.

Informarea pacientei despre caracteristicile afectiunii.

I:

proprii

- discutare cu pacienta si raspunderea la intrebari

- oferirea de pliante cu informatii despre afectiunea sa
- prezentarea pacientilor cu aceeazi afectiune, pe cale de
externare

delegate
9. D

I:

proprii

delegate

10. D

I:

proprii

delegate

Evaluare
Pacienta C.M. , in varsta de 54 de ani, s-a internat in data de 30.11.2012, in sectia de
Interne, cu diagnosticul de Colica reanala dreapta. Motivele spitalizarii sunt: durere constanta cu
debut brusc, in regiunea lombara dreapta, cu iradiere spre organele genitale si fata interna a coapsei
drepte, neliniste, agitatie, pozitie antalgica, disurie, polakiurie.
Pe timpul spitalizarii pacienta a urmat tratament cu : Cefalexine 250 mg 1 tb la 8 h,
Rowatinex 5 pic. de 3 ori/zi, Glucoza 5% 1000 mg iv, Papaverina 2 f. de 0,04 g 2-3/zi, Ketonal f.
100 mg, No-spa 2 f/zi, NaCl 1500 ml pev, Paracetamol 1 cp x 2 zi/os, Polycitra-K 9-12 g/zi, Kalinor
comp. efervescente 1/zi, Blemaren comp. efervescente 2/zi, Nefrix 25 mg x 1-2/zi), Celebrex (1
tb/zi)
Pacientei i s-au acordat urmetoarele ingrijiri:
- am asezat pacienta in pozitie antalgica: decubit lateral;
- am urmarit si notat functiile vitale in FO.;
- am prevenit aparitia altor complicatii: prin sedarea durerii;
- s-a pregatit pacienta pentru investigatii: ecografie abdominala, urografie, examen
radiologic, recoltarea probelor de laborator: singe si urina;
- i s-a impus repaus fizic la pat;
- i s-au facut aplicatii locale de caldura( sticle cu apa calda, termofor, comprese umede) pe
zona de maxima durere (loja lombara, hipogastru).
Pacienta s-a externat cu recomandarile:
- sa respecte regimul alimentar penru pacientii cu probleme urologice;
- sa evite efortul fizic;
- sa respecte tratamentul recomandat de medic;
- sa se prezinte la contol periodic.