You are on page 1of 1

Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN
Bahwa Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Rhendi Ramdhani

Tempat, tanggal lahir

: Purwakarta, 04 Februari 1995

NIM

: 131211085

Jurusan

: Teknik Mesin

Prog. Studi

: D3 Teknik Mesin

Semester

: V (Lima)

Alamat

: Jl. Ibrahim Singadilaga no.79 RT 01/01 Kel. Purwamekar


Kec./Kab. Purwakarta.

Dengan ini saya menyatakan bahwa :


1. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
2. Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan obat-obatan terlarang
(narkoba)
3. Akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia
Jika dikemudian hari terdapat pelanggaran terhadap pernyataan saya berikut. Maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui,
a.n. Rektor Universitas Mulawarman
Pembantu Rektor III

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM


NIP. 19580820 198403 1 004

Bandung, 10 September 2012


Pemohon

Rhendi Ramdhani
NIM. 131211085