You are on page 1of 3

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 82/ VER/ VIII/ 2015/ SEK BKS TIM
: Visum et repertum mayat
:-

Jakarta, 23 Agustus 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
772/SK-I/VIII/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hendi Putra Hartanto, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Sektor Bekasi Timur dengan suratnya
tertanggal dua puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas. Nomor Surat
82/VER/VIII/2015/SEK BKS TIM, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua
puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Bedah Mayat Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan
luar mayat, atas mayat dengan nomor registrasi 3526A dengan keterangan sebagai berikut:-------Nama
: Ms. X------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Perempuan.-------------------------------------------------------Umur
: Sekitar 50 tahun.-------------------------------------------------Warganegara
: ---------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------Alamat
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR---------------------------------------------------------------------------------1. Label tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------2. Mayat terbungkus dengan:------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kantong jenazah, berbahan parasut, berwarna oranye, bertuliskan “DINAS
PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA” tahun anggaran
2015.----------------------------------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: ---------------------------------------------------------------a. Satu helai kaos oblong lengan pendek, bahan katun, warna biru, pada dada kiri terdapat
tulisan “Le Minerale” warna merah, pada bagian belakang terdapat tulisan “Le
Minerale” warna merah dan “air pegunungan” warna biru, bagian belakang terdapat
lumuran darah, tanpa merek dan tanpa ukuran.--------------------------------------------------b. Satu helai BH, bahan katun, warna krem ukuran tiga puluh delapan merek “Sports
Bra”.-

13. warna krem tanpa merek dan ukuran. terdapat luka terbuka.----------------------------------------------------------------------------------------Gigi-geligi berjumlah dua puluh tiga buah. tepi tidak rata. hilang pada penekanan. pipi kiri. tumbuhnya lurus. dasar tulang tengkorak yang ..----------------Benda yang terdapat di samping mayat:---------------------------------------------------------------a. tumbuhnya lurus. lima sentimeter di atas sudut mata. tidak terdapat gigi geraham belakang kesatu. Satu helai celana dalam. tidak terdapat gigi geraham belakang kesatu.. bahan katun. bergizi baik.. ras Mongoloid. Alis mata berwarna hitam. selaput kelopak mata pucat. Pada rahang atas kanan. berisi jaringan otak. tumbuhnya sedang. Mulut terbuka tiga puluh milimeter. warna biru.----------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam. selaput bening mata jernih. Dari lubang kemaluan dan lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.. Pada pipi kanan. Satu helai celana pendek. 12. teleng mata bulat. jika dirapatkan membentuk garis sepanjang empat puluh tujuh sentimeter. Satu buah kantong plastik. 8.----------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah seorang perempuan. warna merah. Kumis tidak ada. terdapat satu buah kantong pada sisi kanan dengan isi kosong. tepi tidak rata. lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. terdapat luka terbuka. 7.-----------------------------b. sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan. Pada kepala sisi kanan. 14. tidak terdapat gigi geraham belakang kesatu. berjalan ke arah kiri melewati puncak kepala. lidah tidak dapat dinilai. sepuluh sentimeter dari garis pertengahan. lima sentimeter di bawah sudut mulut. motif kuda warna putih dengan bagian pinggang karet.---------b. kedua dan ketiga. panjang satu sentimeter. kepala sisi kiri. Pada rahang bawah kanan. d. Satu helai celana dalam. berakhir di dagu kiri. berumur sekitar lima puluh sampai enam puluh tahun.------------d. sepuluh sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang. mata kiri tidak ditemukan. terdapat tahi lalat bentuk bulat warna hitam tidak menonjol dengan diameter nol koma tiga sentimeter. selaput bola mata putih. 11. kulit berwarna sawo matang.------------------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut. Bulu mata berwarna hitam. Lanjutan visum et repertum nomor : 82/ VER/ VIII/ 2015/ SEK BKS TIM Halaman ke 2 dari 3 halaman 5. rahang dan jaringan otak yang hilang. Lebam mayat terdapat pada punggung berwarna merah keunguan.-------------------------------------Hidung berbentuk sedang. tiga sentimeter dari garis pertengahan depan. 6. Pada rahang atas kiri.c.---------------------------------Kaku mayat tidak ada. berat tubuh empat puluh enam kilogram. 9. panjang tiga puluh enam sentimeter. Pada kedua cuping telinga. bangsa Indonesia. dua sentimeter di bawah sudut dalam mata.. panjang dua sentimeter. bahan katun. Pada rahang bawah kiri. kedua dan ketiga.-----------------Identifikasi khusus : -------------------------------------------------------------------------------------a. dengan dasar tulang tengkorak yang terbelah. Jenggot tidak ada. belakang telinga. Pada dahi sisi kiri.-------------------------------------Luka-luka :------------------------------------------------------------------------------------------------a. lubang hidung. tidak terdapat gigi geraham belakang kedua dan ketiga. diameter lima milimeter. Pada mata kanan. tiga sentimeter dari garis pertengahan depan.. panjang tubuh seratus lima puluh enam sentimeter. terdapat luka berbentuk titik (tindik). warna tirai mata cokelat. Telinga berbentuk oval..-------Mata kanan terbuka dua puluh lima milimeter. 10.

------------------------------------------------------------------------------------Perkiraan kematian tiga puluh menit sampai dua jam sebelum pemeriksaan. Urin tidak berhasil diambil. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. wajah. Tepat pada siku kiri. rahang bawah. Lain-lain :--------------------------------------------------------------------------------------------------a. tujuh sentimeter. rahang bawah dan kaki kiri. tepi tidak rata. Lanjutan visum et repertum nomor : 82/ VER/ VIII/ 2015/ SEK BKS TIM Halaman ke 3 dari 3 halaman c. —--------------------------------------------------------------------------------------------------------Jakarta. Pada pencampuran darah dengan anti serum A terjadi penggumpalan. Pada telapak kaki kiri. Hendi Putra Hartanto NIP:123456789 . Darah diambil dua mililiter. dengan panjang kaki-kaki sembilan sentimeter. masing-masing berukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan tiga sentimeter kali tiga koma lima sentimeter. terdapat dua buah memar berwarna kebiruan.. Pada pergelangan tangan kiri sisi depan.---------d. Pada telapak kaki kiri. 23 Agustus 2015 Dokter Pemeriksa. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat. jika dirapatkan membentuk garis sepanjang tujuh sentimeter. terdapat luka terbuka. dilakukan pemeriksaan golongan darah.-------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan berusia antara lima puluh sampai enam puluh tahun dengan golongan darah A ini ditemukan patah tulang tengkorak. dengan dasar tulang yang tampak patah.... terdapat dua buah luka lecet.------------16.----------------------------------------------- c.. dr.---------------------------------------------------------------b. jika dirapatkan membentuk huruf “Y”...--------------------------------------------------------e.. masing-masing berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan dua sentimeter kali satu sentimeter.-------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya. dan kaki kiri.tampak patah. memar pada tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Patah tulang terdapat pada tulang tengkorak. luka-luka terbuka pada kepala. luka lecet pada siku kiri. dan telapak kaki kiri. dan enam sentimeter.----------------15. dengan anti serum B tidak terjadi penggumpalan (golongan darah A).