You are on page 1of 3

ILUSTRASI KASUS 13

No Rekam Medis
: 08120013
Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2009
Jam pemeriksaan
: 20.00
I. IDENTITAS PASIEN/KORBAN
Nama
: An. Rahmat
Umur
: 17 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Warga Negara : Indonesia

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: pelajar
: Berlan, Jakarta Timur

II. ANAMNESA/WAWANCARA
Korban mendapat luka tusuk di dada saat melintas pulang sekolah. Saat itu terjadi tawuran
pelajar tepat di depan jalan menuju rumah korban. Keluhan nyeri sesak napas tidak ada,
keluhan saat ini nyeri pada luka di dada.
III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Primary survey :
A : Bebas
B : Spontan, RR=20x/menit
C : frek.nadi = 100x/menit,teratur,isi cukup, Tekanan darah=120/80 mmHg
D : GCS=15
Secondary Survey:
Kepala : tidak terdapat luka
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT : perdarahan (-)
Leher : jejas (-), nyeri tekan (-)
Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak teraba
IV. STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA
1. Pada dada sisi kiri, 12 cm dari GPD, 16 cm dibawah tulang selangka, 124 cm diatas
tumit terdapat luka terbuka tepi rata, dengan sudut atas tumpul, sudut bawah lancip,
dasar otot dada, bila dirapatkan berbentuk garis membujur sepanjang 3 cm.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan rontgen dada: tidak terdapat kelainan
VI. TINDAKAN/PENGOBATAN
WT/ HT, antibiotik, analgetik
VII. KESIMPULAN
Vulnus scissum ec sharp trauma.

POLRI DAERAH METRO JAYA DAN SEKITARNYA


RESORT METROPOLITAN JAKARTA Timur

No.Pol
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

: 004/VER/I/2009/JT
:BIASA
: Satu eksemplar
: Permohonan Visum Et-Repertum Luka

Kepada Yth :
Kepala RSCM
Di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan seorang laki-laki dengan keterangan sebagai berikut:
Nama
: Rahmat
Tempat/Tgl Lahir
: Bekasi/4 Juli 1992
Agama
: Islam
Pekerjaan
: pelajar
Kebangsaan
: Indonesia
Alamat
: Berlan, Jakarta Timur
Orang tersebut diduga telah mengalami PENGANIAYAAN
Pada tanggal
: 25 Januari 2009
Menderita
: luka tusuk
Bagian tubuh
: dada
Keterangan lain-lain : senjata tajam di TKP telah disita
Mohon diadakan bantuan pemeriksaan medis/pengobatan/perawatan terhadap orang tersebut
serta dibuatkan Visum Et Repertum (Berita Acara Singkat).

Jakarta, 25 Januari 2009


A.n KAPOLRES METRO JAKARTA TIMUR

EPRI GANDANI
AKP NRP 123456789

You might also like