You are on page 1of 47

Presentasi Kasus

Oleh :
Dr. Hendra Pamuji Pamukti

IDENTITAS

Nama Lengkap
Umur
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat

Masuk RS. tanggal


Dokter DPJP

: By. A
: 14 Hari
: Tn. D
: Ny. J
: jl. Delima No 10 Taman
Madiun
: 04 mei 2015/Jam 20.10

: dr. Meidi, Sp.A

SUBJEKTIF
Keluhan Utama: Bayi Tampak Kuning

Riwayat Perjalanan Penyakit


1HSMRS : Bayi tampak kuning. Menurut ibu,
bayinya kuning secara tiba-tiba saat bangun tidur.
Kemudian bayi dijemur oleh ibunya namun kuning
pada bayi tidak kunjung hilang. Demam (-),
Kepala terangguk-angguk saat mengambil nafas
(-), kejang (-), menggigil (-), penurunan kesadaran
atau kesan ngantukkan (-), menurut ibunya
bayinya masih mau menetek dengan kuat, bayi
rewel (-), tampak kehausan (-), MPASI (-), Muntah
(-),

Riwayat Perjalanan Penyakit


2JSMRS : Karena masih tampak kuning pasien
dibawa ibunya ke praktek dokter spesialis anak
dan diberi rujukan ke IGD RSI untuk dilakukan
fototerapi.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)


Riwayat sakit kuning sebelumnya (-)
Riwayat mondok (-), kejang/step (-)
Riwayat operasi (-)
Kesan : Tidak ada penyakit dahulu yang
berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :


Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak
mengetahui dengan pasti tentang pola penyakit
pada keluarganya, namun alergi/asma/sesak,
penyakit jantung/darah tinggi/bengkak-bengkak di
tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek
paru,diabetes, hepatitis serta infeksi pada kelamin
semua disangkal.
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan penyakit sekarang.

Riwayat Pedigree

Riwayat kehamilan dan Persalinan


Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu
berusia 28 tahun, usia pernikahan + 1,5 tahun, UK: 39 minggu lebih 3
hari. Kontrol rutin di bidan, dengan kontrol pertama pada UK: 3 bulan.
Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali, pada 3 bulan berikutnya sebulan
bisa 2 kali, pada 3 bulan terakhir hampir tiap minggu. Kontrol ke dokter
kandungan 2 kali untuk USG waktu hampir sembilan bulan dan bayi
dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin
dan tablet besi (+), jumlah tablet besi tidak tahu namun konsumsi sudah
mulai sejak UK: + 6 bulanan sehari sekali. Keluhan selama hamil: mual
dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing pernah tapi jarang, darah
tinggi (-), tekanan darah tertinggi 120, demam waktu hamil (-). Kebiasaan
selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan
dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi
psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan
makanan banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kenaikan berat
badan selama hamil 10,5 kg (sebelum hamil 51 kg, menjelang lahir 62,5
kg). Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.

Riwayat kehamilan dan Persalinan


Riwayat Persalinan: Persalinan direncanakan akan
dilakukan sectio cesaria atas indikasi KPD 12 jam. Namun
saat menanti persiapan operasi pembukaan servik lengkap
sehingga dilakukan partus pervaginam. Partus berlangsung
tanpa penyulit. Bayi tunggal. BBL: 2850 gram, PB: 48 cm,
LK: 51 cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung
menangis (+), biru (-). IMD (-). Pemberian injeksi Vitamin K
dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak
diketahui.

Riwayat kehamilan dan Persalinan


Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu
selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam setelah
lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan menangis kuat.
Apgar score 7 ( menurut bidan VK RSI ). Tali pusat kering.
ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari kedua, bayi
menetek dengan baik,
Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan
baik

Riwayat Makanan
Ibu pasien mengaku selalu menggunakan ASI sejak awal,
Pasien tidak pernah diberikan susu formula semenjak lahir
sampai dengan sekarang. Bayi disusui lebih dari 8 kali
sehari. Jika tidur > 2 jam, bayi dibangunkan untuk disusui.

Kesan: kuantitas ASI cukup.

Riwayat Vaksinasi

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Compos mentis

Pemeriksaan Umum

Px fisik Thorax

Px fisik Thorax

Px fisik Abdomen

Px fisik Kepala

Px Penunjang
Pemeriksaan billirubun pre Fototerapi : Tidak
dilakukan
Pemeriksan Darah Rutin : tidak dilakukan
Pemeriksaan billirubun post Fototerapi :
- Billirubin Total : 11,81 mg/dl
- Billirubin Direk : 1,06 mg/dl

Data Dasar

DIAGNOSIS KERJA
NCB SMK PPS dengan Ikterus Neonatorum susp Breastmilk
Jaundice DD Atresia Kongenital Saluran Empedu .

PLANNING
Pemeriksaan
1)
2)
3)
4)

Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala.


Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G-6-PD.
Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi.

Terapi
1) Stimulasi proses konjugasi bilirubin dengan menggunakan fenobarbital
2) Memberikan terapi sinar sehingga bilirubin diubah menjadi isomer foto
yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut
dalam air.
3) Bayi dijemur pada pagi hari

EDUKASI
Menurut The American Academy of Pediatrics (AAP) :
- Tidak dianjurkan penghentian ASI dan merekomendasikan pemberian
ASI terus menerus (minimal 8-10 kali dalam 24 jam).
- Penggantian ASI dengan pemberian air putih, air gula atau susu
formula tidak akan menurunkan kadar bilirubin .
Menurut Gartner dan Auerbach :
- Pada kasus BMJ, dilakukan penghentian ASI sementara. Penghentian
ASI akan memberi kesempatan hati mengkonjungasi bilirubin indirek
yang berlebihan. Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian
ASI dilanjutkan sampai 1824 jam dan dilakukan pengukuran kadar
bilirubin setiap 6 jam. Apabila kadar bilirubin tetap meningkat setelah
penghentian ASI selama 24 jam, maka penyebabnya bukan karena ASI,
ASI boleh diberikan kembali sambil mencari penyebab
hiperbilirubinemia yang lain.

TINJAUAN PUSTAKA

IKTERUS NEONATORUM
Epidemiologi
Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu
pertama. Kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan
pada bayi 80% bayi kurang bulan
Di Amerika Serikat sekitar 60% bayi menderita ikterus .Lebih dari 50%.
bayi-bayi yang mengalami ikterus itu mencapai kadar bilirubin yang
melebihi 10 mg.
Di Jakarta dilaporkan 32,19 % bayi baru lahir menderita ikterus. Ikterus
ini pada sebagian lagi bersifat patologik

Pengertian
Ikterus Neonatorum
Yaitu disklorisasi pada kulit atau organ lain karena
penumpukan bilirubin.

IKTERUS FISIOLOGIS
Timbul 24- 72 jam sesudah lahir
Biasanya ikterus fisiologis, tetapi masih ada kemungkinan
inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau golongan lain. Hal
ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat,
misalnya melebihi 5 mg%/24 jam.
1) Polisitemia
2) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan
subaponeurosis, perdarahan hepar subkapsuler dan lainlain).

3)
4)
5)
6)

Hipoksia.
Sferositosis, eliptositosis
Dehidrasi asidosis.
Defisiensi enzim eritrosit lainnya.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan, bila keadaan bayi baik


dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan
pemeriksaan daerah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin
berkala, pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD .

Ikterus Patologis
1. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama kehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin.
2. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama setelah lahir
peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5 mg/dl atau
lebih setiap 24 jam. Kemungkinan akibat eritroblastosis
foetalis, sepsis, penyakit inklusi sitomegalik, rubela atau
toksoplasmosis kongenital
3. Ikterus yang disertai: Berat lahir < 2.000 gr atau Masa
gestasi < 36 minggu

Ikterus Patologis
4. Ikterus yang baru timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3,
biasanya bersifat fisiologik, tetapi dapat pula merupakan
manifestasi ikterus yang lebih parah yang dinamakan
hiperbilirubinemia neonatus
5. Ikterus nonhemolitik familial (sindroma Criggler-Najjar) pada
permulaannya juga terlihat pada hari ke-2 atau hari ke-3.
6. Ikterus yang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu
pertama, kemungkinan septikemia sebagai penyebabnya;
keadaan ini dapat disebabkan oleh infeksi-infeksi lain
terutama sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi
sitomegalik.

Ikterus Patologis
7.

Ikterus yang ditemukan setelah minggu pertama kehidupan


mengindikasikan adanya, septikemia, atresia kongenital
saluran empedu, hepatitis serum homolog, rubela, hepatitis
herpetika, pelebaran idiopatik duktus koledoskus,
galaktosemia, anemia hemolitik kongenital (sferositosis)
atau mungkin krisis anemia hemolitik lain, seperti defisiensi
enzim piruvat kinase dan enzim glikolitik lain, talasemia,
penyakit sel sabit, anemia non-sperosit herediter), atau
anemia hemolitik yang disebabkan oleh obat-obatan (seperti
pada defisiensi kongenital enzim-enzim glukosa-6-fosfat
dehidrogenase, glutation sintetase, glutation reduktase atau
glutation peroksidase) atau akibat terpapar oleh bahanbahan lain.

Ikterus Patologis
8. Ikterus

yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir


minggu pertama Biasanya karena infeksi (sepsis),
Dehidrasi asidosis, Difisiensi enzim G-6-PD, Pengaruh
obat, Sindrom Criggler-Najjar, Sindrom Gilbert.

9. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan


selanjutnya karena obstruksi, Hipotiroidisme, breast milk
jaundice, Infeksi, Neonatal hepatitis, Galaktosemia,

Kernicterus
Suatu sindroma neurologik yang timbul sebagai
akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi dalam
sel-sel otak.
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu
suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin
indirek pada otak terutama pada korpus striatum,
talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus
merah dan nukleus di dasar ventrikel IV.

Ikterus yang berhubungan dengan pemberian


air susu ibu.
1. Breastfeeding jaundice (BFJ)
- Kekurangan asupan ASI.
- Timbul hari ke-2 atau ke-3 pada waktu ASI belum banyak.
- Tidak memerlukan pengobatan

2. Breastmilk jaundice (BMJ)


-

Kadar bilirubin indirek masih meningkat setelah 4-7 hari pertama. Dapat
berlangsung 3-12 minggu tanpa ditemukan penyebab hiperbilirubinemia
lainnya.
Terhambatnya uridine diphosphoglucoronic acid glucoronyl transferase
(UDPGA) oleh hasil metabolisme progesteron yaitu pregnane-3-alpha 20
beta-diol yang ada dalam ASI ibuibu tertentu.
Hambatan terhadap fungsi glukoronid transferase di hati oleh
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang tidak di esterifikasi.
Peningkatan aktifitas beta-glukoronidase dalam ASI dan juga pada usus
bayi yang mendapat ASI.
Terlambatnya pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI
serta
Defek aktivitas uridine diphosphateglucoronyl transferase (UGT1A1)
pada bayi yang homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert.

PATOFISIOLOGI

- Umur eritrosit memendek (Sel darah merah pada


neonatus berumur sekitar 70-90 hari, lebih
pendek daripada orang dewasa, yaitu 120 hari ).
- Meningkatnya produksi bilirubin (hemolisis)
- Kurangnya albumin sebagai alat pengangkut
- Penurunan uptake oleh hati
- Penurunan konjugasi bilirubin oleh hati
- Penurunan ekskresi bilirubin
- Peningkatan sirkulasi enterohepatik.
- sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik.

PATOFISIOLOGI

Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar daerah


otak apabila pada bayi terdapat keadaan
imaturitas, berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia,
hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadi karena trauma atau infeksi.

DIAGNOSIS
Anamnesis riwayat obstetri sebelumnya sangat penting
dalam menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi.
Anamnesis riwayat inkompatabilitas darah, riwayat transfusi
tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya.
Faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam
diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor
risiko tersebut antara lain kehamilan dengan komplikasi,
persalinan dengan tindakan/komplikasi, obat yang diberikan
pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan
diabetes melitus, gawat janin, malnutrisi intrauterin, infeksi
intranatal.

PENATALAKSANAAN
- Stimulasi proses konjugasi bilirubin dengan mempergunakan
fenobarbital. Obat ini bekerja lambat, sehingga hanya
bermanfaat apabila kadar bilirubinnya rendah dan ikterus yang
terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik.
- Menambahkan bahan yang kurang dalam proses metabolisme
bilirubin (misalnya menambahkan glukosa pada keadaan
hipoglikemia), atau menambahkan bahan untuk memperbaiki
transportasi bilirubin (misalnya albumin).
- Memberikan terapi sinar sehingga bilirubin diubah menjadi
isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh
karena mudah larut dalam air
Mengeluarkan bilirubin secara mekanik melalui transfusi tukar.
-

PENATALAKSANAAN
Fototerapi intensif : adalah radiasi dalam spektrum biruhijau (panjang gelombang antara 430-490 nm), setidaknya
30 W/cm2 per nm (diukur pada kulit bayi secara langsung
di bawah pertengahan unit fototerapi) dan diarahkan ke
permukaan kulit bayi seluas-luasnya. Pengukuran harus
dilakukan dengan radiometer spesifik dari manufaktur unit
fototerapi.

PENATALAKSANAAN
Terapi sinar dapat dihentikan bila kadar BST sudah berada
di bawah nilai cut off point dari setiap kategori. Bayi yang
dirawat di rumah sakit pertama kali setelah lahir (umumnya
dengan kadar BST > 18 mg/dL (308 mol/L) maka terapi
sinar dapat dihentikan bila BST turun sampai di bawah 13
14 mg/dL (239 mol/L).

KOMPLIKASI
Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila
bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak. Pada
keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus atau
ensefalopati biliaris.

KESIMPULAN
1. Pasien ini termasuk ke dalam ikterus neonatorum patologi
karena terjadi pada akhir minggu pertama dan selanjutnya.
2. Berdasarkan pemeriksaan, diagnosis pasien ini mengarah
kepada Breastmilk Jaundice.
3. Kemungkinan adanya obstruksi belum dapat disingkirkan
karena tidak dilakukan USG.
4. Pada pasien ini dilakukan fototerapi agar bilirubin indirek
dalam darah tidak mencapai kadar yang menimbulkan
neurotoksitas
5. ASI tetap diberikan.

1. Studi ini membuktikan bahwa penggunaan


sinar matahari sebagai terapi pada bayi
yang beresiko mengalami neonatal
jaundice berat terbilang efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Arfin Behrman Kligman, Nelson; Dalam Ilmu Kesehatan Anak, volume I, edisi 15, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1999, hal 610-617.
Rusepno Hassan, Husein Alatas (ed), Hepatologi Anak dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI,
Buku 2, edisi 7, Bab 20, Infomedia, Jakarta, 1997, hal : 519-522.
Shopin Steven M Kern Icterus; Newborn Jaundice on line, Verginia Commonhealth Univercity,
http.//www.mcvfoundation.or
Prawirohartono EP, Sunarto (ed), Ikterus dalam Pedoman Tata Laksana Medik Anak RSUP. Dr.
Sardjito, Edisi 2, Cetakan 2, Medika FK UGM, Yogyakarta 2000, hal 37-43.
Poland R, dan Ostrea E.M.; Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam Klaus M.H, Fanaroff A.A (ed);
Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1998, hal 367-389
Sacharin R.M., Penyakit Saluran Pencernaan, Hepar dan Pankreas dalam Ni Luh Gede Yasmin Asih
(ed); Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2, EGC, Jakarta, 1993, hal 475.
Asil Aminullah; Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam
A.H. Markum (ed), Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, edisi 6, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1999, hal : 313-317.
Rusepno Hassan, Husein Alatas (ed), Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI,
Buku 3, edisi 7, Bab 32, Infomedia, Jakarta, 1997, hal : 1101-1115.
Behrman R.E.; Kliegman R.M., Nelson W.E., Vaughan V.C. (ed); Icterus Neonatorum in Nelson
Textbooks of Pediatrics, XIVrd Edition; W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 19106,
1992; pages 641-647.
Glaser K.L., Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn in Pediatrics, in www.medstudentspediatrics.htm, 2001; page 1-3.

TERIMAKASIH