SKENARIO :

Seorang pasien Ny. SS 26 th diantar suaminya datang ke anda ketika

sedang bertugas di poliklinik dengan keluhan mata merah, nrocoh, silau
bila melihat sinar, melihat dobelterutama bila mata melirik dan atau nyeri
bila mata digerakkan, berdebar sejak 4 bulan lalu. Keluhan lainnya adalah
tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin. Dalam 3 bulan
terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak 5 kg padahal nafsu
makannya baik. Keluhan lain adalah mudah letih saat aktivitas ringan dan
timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun. Pada
pemeriksaan didapatkan mata menonjol, pembengkakan kelopak mata,
pembatasan gerakan mata. Penderita mempunyai kebiasaan merokok
sehari 10 batang.

1. TUJUAN BELAJAR
a. Mampu menjelaskan pathogenesis dan patofisiologi penyakit
hipertiroid
b. Mampu menjelaskan peran autoimun pada penyakit hipertiroid,
khususnya pada penyakitGraves
c. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis hipertiroid
d. Mampu menyusun hipotesa (diagnosis kerja ) dan diagnosa banding
berdasarkan
rangkuman data-data klinis hipertiroid
e. Mengetahui indikasi dan mampu membuat usulan pemeriksaan
penunjang untuk
menegakkan diagnosa penyakit hipertiroid
f. Mengetahui bahaya komplikasi hipertiroid terhadap sistem organ
lain
g. Mampu mengenal tanda dan gejala krisis tiroid
h. Mampu melakukan penatalaksanaan dasar pasien hipertiroid
penyakit Graves
i. Mengetahui prognosa penyakit hipertiroid khususnya penyakit
Graves
j. Mampu melakukan konsultasi dan mengetahui indikasi rujukan ke
dokter spesialis
2. POKOK BAHASAN
a. Hipertiroidisme dan patologinya
b. Tanda dan gejala Penyakit Graves
c. Diagnosis Penyakit Graves
d. Penatalaksanaan Penyakit Graves
e. Indeks klinis Wayne dan New Castle untuk hipertiroid

3. KATA KUNCI
a. Hipertiroid
b. Penyakit autoimun
c. Penyakit Graves
4. PROBLEM
a. Dapatkah anda mengidentifikasi problem apa saja yang sedang
dialami Ny SS ?
b. Buatlah hipotesa dari masing-masing problem
c. Adakah keterkaitan problem satu dengan lainnya ?
d. Patogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan/problem ?
e. Informasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan
diagnose?
f. Dapatkah anda membuat rencana pemeriksaan penunjang
(laboratorium dan radiologis) untuk menegakkan diagnose kasus di
atas?
g. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan
hipertiroid ?
h. Keadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid ?
i. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid ?
j. Bagaimana melakukan edukasi penyakit Graves pada penderita dan
keluarganya.
DATA PASIEN :
Nama
: Ny. SS
Usia
: 26 th
Alamat
: Jl. Soka 23 Gedangan Sidoarjo
Pekerjaan : Karyawan swasta
ANAMNESA :
KU
: Bedebar-debar
RPS
:
o Dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhir
o keluhan mata merah,
o nrocoh,
o silau bila melihat sinar,
o melihat dobelterutama bila mata melirik
o dan atau nyeri bila mata digerakkan
o Keluhan berdebar dirasakan saat aktivitas maupun istirahat, tapi
tidak disertai nyeri dada atau sesak
o Tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin
o Dalam 3 bulan terakhir berat badan turun dari 55 kg menjadi 50 kg,
padahal napsu makan baik, bahkan cenderung meningkat
o Mudah letih walaupun melakukan aktivitas ringan terasa sejak 1
bulan terakhir
o Tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan
penurunan BB
RPD
:

o Sejak 1 tahun lalu muncul benjolan dileher depan dan secara

perlahan bertambah besar.
o Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah
diperiksakan ke dokter
Riwayat Pengobatan :
o Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih, hanya
diberi vitamin
Riwayat Penyakit keluarga :
o Tidak ada yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Sosial :
o Merokok, sehari 10 batang
o Menikah 1 tahun belum memiliki keturunan
PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Baik
Kesadaran : Kompos mentis, TB 160 cm, BB 50 kg
VS
: Tensi 140/60 mmHg, Nadi 108 x/mnt, Suhu 37.20C, RR 26
x/mnt
Kepala
: Kedua mata exoftalmus
-

Occular motility : ada hambatan

Palpebra
: lid lag retraksi +/+
Konjungtiva
: hiperemi +/+,
Kornea
: erosi kornea +/+
Lain-lain
: dalam batas normal +/+

Leher
: Benjolan difus di leher depan, bergerak naik turun saat
menelan, didapatkan bunyi bruit
Thorak
: Jantung tak membesar, takikardia , suara jantung normal
tanpa ada bising
Paru
: Dalam batas normal
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ektermitas : Hiperrefleksia (+), telapak tangan hangat dan lembab, jarijari tremor halus (+)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
LABORATORIUM :
Darah
: Hb: 12.3 g/dl; lekosit 7800/ mm3
Kimia Darah :

Gula darah puasa 130 mg/dl, Total Cholesterol 125 mg/dl ;

Triglyceride: 120mg/dl,
Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal
Total T4 : 27 g /dl ( Normal: 4.5-12.5 g/dl),
Total T3 : 4,5 g/dl (Normal: 1.3 2.9 g/dl )
TSH : <0,003 IU/L (Normal 0.3 5.0 IU/L)

RADIOLOGIS :

USG Kelenjar Tiroid : struma solid dengan hipervaskularisasi

Thyroid Scanning
: pembesaran kelenjartiroid dengan
hiperaktivitas homogen

DIAGNOSA
- ODS. Graves ophthalmopathy

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Graves ophthalmopathy adalah suatu penyakit radang autoimune yang mengenai orbita dan jaringan
sekitarnya, dengan gejala khas eyelid retraction, edema, merah, konjungtivitis dan proptosis. Graves

ophthalmopathy dapat terjadi sebelum bersamaan maupun setelah penyakit tiroid. Biasanya
onsetnya lambat setelah beberapa bulan.
Penyakit ini merupakan efek sistemik yang tanda-tandanya dapat ditemui di mata, kelenjar tiroid dan
kulit. Yang disebabkan autoantibodi yang terikat dengan jaringan pada organ tersebut sehingga
terjadi hipertiroid. Autoantibodi menyerang fibroblas otot-otot mata fibroblas juga dapat
berkembang biak pada fat cells. Fat cells dan otot berkembang dan terjadi inflamasi. Pembuluh
darah tertekan sehingga terjadi edema.
Insiden
Penyakit ini biasanya didapatkan pada usia 30=50 tahun dengan perbandingan wanita empat kali lebih
tinggi daripada pria. Wanita 16: 100.000 sedangkan laki-laki 3:100.000. Sekitar 3-5% disertai nyeri,
ulkus kornea dan kompresi saraf optik. Merokok berhubungan dengan beberapa penyakit autoimune
dan meningkatkan insiden penyakit .
GEJALA KLINIS

Pada kasus ringan didapatkan retraksi palpebra. Retraksi palpebra adalah gejala yang
sering ditemui pada graves ophthalmopathy. Gejala ini didapatkan pada 94% penderita
Graves Ophtalmopathy. Sedangkan status hormonalnya dapat hipertiroid 80%, eutiroid 10%
danhipotiroid 10%.
Pada stadium awal mata kelihatan menonjol tetapi pada pemeriksaan eksotalmometer
masih dalam keadaan normal. Pada stadium ini diikuti dengan infiltrasi sel-sel radang
sehingga didapatkan juga gejala merah, ngeres, nrocoh dan terasa panas.
Apabila eksoftalmus terus berlangsung kelopak mata atas sulit menutup dengan
sempurna sehingga mata menjadi kering. Lama-kelamaan terjadi ulkus kornea dan radang
pada bola mata. Pergerakan bola mata terhambat, obyek yang dilihat menjadi dobel. Adanya
ulkus kornea menyebabkan penglihatan menurun sampai buta.
DIAGNOSIS
Diagnosis Graves Ophthalmopathy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan
pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang keluhan umum seperti berdebar-debar,
gelisah dan tidak tahan panas. Keluhan khusus pada mata yang sering muncul seperti ada
pasir pada mata, air mata berlebihan, mata yang tampak membelalak. Pernah dilaporkan
penderita hanya mengeluh air matanya berlebihan.

Pemeriksaan klinis
Tanda pada pemeriksaan klinis diklasifikasikan menurut Wener yang telah diterima oleh The
American Thyroid Association disingkat NOSPECS
Klas 0

: Tidak terdapat tanda maupun gejala

Klas 1

: Hanya terdapat tanda retraksi kelopak mata atas, mata membelalak dan lid lag

Klas 2

: Mengenai jaringan lunak

Klas 3

: Eksoftalmus

Klas 4

: Mengenai otot luar bola mata

Klas 5

: Mengenai kornea

Klas 6

: Hilangnya penglihatan karena terkenanya saraf optik.

Klasifikasi ini sangat membantu diagnosis dan penetalaksanaan Graves Ophthalmopathy.

Pemeriksaan Penunjang
1.

Ultrasonografi : Gambaran khas berupa pembengkakan jaringan lunak orbita dengan

akustik yang normal. Penebalan jaringan lunak terutama adanya penebalan otot luar
bola mata.
2. CT scan : Terlihat empat kardinal dari kelainan pada orbita yaitu eksoftalmus,
penebalan otot luar bola mata, penebalan saraf optik dan prolaps septum orbitalis ke
arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot.
Diagnosa Banding
1. Tumor orbita
2. Selulitis orbita
3. Fistula sinus kavernosus
Penatalaksanaan
Pemberian obat-obat antitiroid atau terapi ablative seperti tiroidektomi, radiiodine atau
keduanya. Terapi spesifik tergantung derajat keparahan penyakit.
Kasus-kasus sedang bisa sembuh dengan sendiri tidak memerlukan terapi khusus,
terapi ditujukan untuk mengurangi gejala yang muncul untuk keluhan mata kering dapat
diberikan air mata buatan, lubrikans, salep mata, prisma bila didapatkan diplopia dan
dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Kasus yang berat memerlukan tindakan
emergensi yaitu terapi dengan steriod khususnya glukokortikoid, kadang-kadang juga
memerlukan terapi siklosporin. Follow up setiap 3 6 bualn tergantung derajat keparahan.
Tujuan terapi pada perubahan mata adalah paliatif karena kelainan pada mata self
limiting disease, kadang-kadang suatu saat penyakit dapat regresi.
Terapi diberikan lokal maupun sistemik, tergantung berat ringannya penyakit/ kelainan pada
mata.

Stadium awal kelainan retraksi kelopak mata, diberikan:

o Artifisisal tears, lubrikans empat kali sehari
o Kelopak diplester pada waktu tidur
Retraksi kelopak mata disertai merah, lakrimasi, ngeres, fotofobi, diberikan:
o Kompres dingin waktu pagi hari
o Tidur dengan bantal tinggi
o Air mata buatan
o Kaca mata hitam
o Diuretik
Bila proses bertambah berat sehingga mata sulit menutup sempurna, pergerakan bola
mata terhambat dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan penurunan
visus, diberikan:
o Prednisosn 40-80 gmg/hari
o Methylprednisolone asetat 16-24 mg diberikan retrobulber
Pada kasus yang hebat dilakukan tindakan: dekompresi

Penatalaksanaan sistemik bekerjasama dengan sejawat penyakit dalam.

PROGNOSA
Tergantung derajat penyakit:
o Usia diatas 50 tahun
o Onset kurang dari 3 bulan
o Merokok
o Diabetes
o Severe or uncontrolled hyperthyroidism
o Presence of pretibial myxedema
o hyperlipidemia
o Peripheral vascular disease

EDUKASI KEPADA PASIEN

PENYAKIT
Didiskusikan oleh mahasiswa

KESIMPULAN
a. Keadaan hipertiroid dapat menimbulkan gejala & keluhan
yang khas.
b. Hipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, yang
terbanyak adalah penyakit Graves.
c. Penyakit Graves dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa
yang khas, pemeriksaan fisik kelenjar tiroid adanya tandatanda hipertiroid serta pemeriksaan penunjang tertentu baik
laboratorium maupun radiologis.
d. Bila tidak diobati, penyakit Graves dapat menimbulkan
komplikasi berbagai organ tubuh, beberapa diantaranya
berakibat fatal bahkan kematian, seperti keadaan krisis
tiroid.
e. Keadaan krisis tiroid memerlukan penatalaksaan khusus
emergensi dan spesialistik.
f. Peran edukasi sangat penting bagi penderita penyakit
Graves.

DAN

KELUARGANYA

TENTANG

Daftar Pustaka
1. Boulos PR, Hardy I (2004). "Thyroid-associated orbitopathy: a clinicopathologic and
therapeutic review". Current opinion in ophthalmology 15 (5): 389400.
doi:10.1097/01.icu.0000139992.15463.1b. PMID 15625899.
2. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/ SMF Ilmu Penyakit Mata, Edisi III Rumah Sakit
Umum Doter Soetomo Surabaya

3. Luigi Bartalena, M.D., and Maria Laura Tanda, M.D Graves OphthalmopathyTh e
new england journal o f medicine. Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved. Downloaded from www.nejm.org at KAISER PERMANENTE on
March 6, 2009
4. Vaughan D, Asbury T: General Ophthalmology, 12th ed, Maruzen Ltd< Lange
Medical Publication 1989, pp253-256