CEK LIST DOKUMEN

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

STA
D

DOKUMEN

TKP
1

Pengorganisasian rumah sakit

Hospital Bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan Penilaian kinerja
Direktur dan para pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS,
Direktur dan para pimpinan di RS

Y/
T

KETERANGAN

Ketentuan penilaian
kinerja agar disusun
Solusi : Penilaian
kinerja RS
Hasil
penilaian
kinerja direksi
Solusi : HBL ?

TKP
1.1

TKP
1.2

HBL RS memuat ketentuan

Siapa yang menyetujui visi dan
misi rumah sakit
Siapa yang melakukan review
berkala
Siapa yang mengumumkan visi
& misi ke publik.
SK Misi rumah sakit oleh pemilik
Dokumen review berkala
SPO bagaimana publikasi visi &
misi ke publik
HBL memuat ketentuan :
Siapa yang menyetujui rencana
tahunan
Siapa yang menyetujui
kebijakan dan prosedur
Siapa yang menyetujui
pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan

Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk
operasional rumah sakit

Buat
kebijakan
dari
pemilik
terkait
dengan
review berkala
Ketentuan di rs
utk publikasi misi
RS
Solusi :

TKP
1.3

TKP
1.4

TKP
1.5

TKP
2

HBL memuat ketentuan :

Yang memberikan persetujuan
atas anggaran modal dan
operasional rumah sakit
Yang mengalokasikan sumber
daya
RKA
HBL memuat ketentuan :
Yang menetapkan Direktur
rumah sakit
Evaluasi kinerja Direktur
SK penetapan direktur dan pejabat
struktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
Kebijakan/pedoman/SPO tentang
perencanaan, monitoring,
pelaporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak
lanjutnya
Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung
Uraian tugas Direktur
Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung
Dokumen usulan kebijakan ke
pemilik

Lihat di
PMKP

pedoman

Catatan : regulasi
agar direkap sesuai
dgn babnya

TKP
3

TKP
3.1

TKP
3.2

TKP
3.2.1

TKP
3.3

Hasil inspeksi dan rekomendasi

dari badan audit eksternal
Kebijakan dan prosedur monitoring
pelaksaan regulasi di RS
SK pengangkatan para pimpinan
RS
Dokumen bukti proses penetapan
misi RS
Bukti
pelaksanaan
rapat
koordinasi
Pertemuan dengan tokoh
masyarakat untuk minta masukan
rencana yan yg dibutuhkan
Pertemuan dengan organisasi
pelayanan kesehatan lainnya
Pertemuan dengan perorangan
atau perkumpulan-perkumpulan di
rumah sakit. Misal perkumpulan
diabet,
Rapat dan notulen rapat
koordinasi dgn pemangku
kepentingan
Penetapan jenis pelayanan yang
ada di rumah sakit
Kebijakan dan prosedur kajian
untuk alat atau bahan obat baru,
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan
bulanan
Kebijakan seleksi, perencanaan,
pengadaan obat dan peralatan
habis pakai
Bukti dokumen pengadaan obat
dan peralatan habis pakai RS
Daftar alat dan obat standar
(formularium RS)
Daftar mutasi alat dan obat.
Kebijakan/SPO pemilihan,
penetapan dan monitoring kontrak
manajerial dan kontrak klinis

Bukti-2
kegiatan
agar dikumpulkan

TKP
3.3.1

Solusi :
Tomas
Eksternal.
(Koordinasi
dg
humas)

TKP
3.3.2

Solusi :
PJ
(Apoteker
Bag.Pengadaan)

+
TKP
3.4

Kebijakan mengakhiri kontrak

Bukti kontrak
Dokumen kontrak manajerial
Dokumen kontrak klinis
Bukti kontrak baru shg menjamin
kontinuitas pelayanan
Kebijakan& SPO evaluasi kontrak
klinis dan manajerial dengan
melibatkan komite mutu
Dokumen
kontrak
dan
hasil
evaluasi kontrak
Dokumen analisis hasil evaluasi
kontrak yang melibatkan pimpinan
klinis dan manajerial
SK Dir yang menetapkan jenis
pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik
mandiri yang menerima konsul
dari RS
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja dengan dokter
praktik mandiri
Dokumen kredensial
Kebijakan dan prosedur monitoring
mutu
pelayanan
praktisi
independent
Hasil monitoring

Program diklat mutu utk para

pimpinan RS
Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan pelaksanaan program
PMKP dari pimpinan medis,
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain
Bukti dokumen penilaian kinerja
profesional (dokter, perawat &
praktisi kes lainnya)

+
Keterlibatan
komite
PMKP,
pimpinan klinis dan
manajemen

Kredensial
untuk
dokter
rujukan
paraktik
mandiri
dan
dokter
pengganti
-
regulasi
ditambahkan
di
regulasi kredensial
di komite medis
Keterlibatan komite
PMKP
dalam
melakukan evaluasi
mutu
pelayanan
oleh
praktisi
independen.
Solusi :
PJ (Direktur + Sub
komite Kredensial +
SDM)
Koordinasi dengan
komite mutu dan
KPS
PJ : PMKP

TKP
3.5

TKP
4

Ketentuan RS tentang penerimaan

staf
Program pelatihan seluruh unit
Program
retensi
pegawai
kumpulkan dokumen
Dokumen
proses
perencanaan
kebutuhan pegawai
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
(pimpinan medis, keperawatan &
lainnya) perlu buat SOTK
evaluasi SO

Pedoman
kesejahteraan
&
diklat
RS
agar
dikumpulkan.
Contoh 2 usulan
kebutuhan tenaga
dari unit kerja

Komunikasi antar
profesi
Perencanaan
klinik
dan
pengembangan
kebijakan
Pengawasan atas
berbagai
issue
etika profesi
Pengawasan atas
mutu pelayanan
klinik

Struktur organisasi
RS SMF tidak
dibawah
komite
medik lagi tetapi
dibawah
Direktur
RS.
Buat
struktur
organisasi dir med
kebawah
yang
dilengkapi dengan
komite-2 sehingga
kelihatan
tata
hubungan kerjanya
PJ : (Kepala unit
Pedoman Pelayanan
bab tata hubungan
kerja)
Buat
struktur
organisasi
dir
umum
dan
keuangan
kebawah
yang
dilengkapi
dengan komite-2
sehingga
kelihatan
tata
hubungan
kerjanya
Buat
tata
hubungan kerja
antara yan med
dan yan umum
keuangan terkait
yang
dapat
mendukung :

Bentuk
tata
hubungan kerja bisa
berupa
panduan
atau SPO

TKP
5

TKP
5.1

Regulasi RS tentang persyaratan

jabatan (regulasi agar dimasukan
didalam pedoman
pengorganisasian di setiap
instalasi pelayanan)
Regulasi RS tentang uraian
jabatanjabatan (regulasi agar
dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setiap
instalasi pelayanan)
Ijazah, sertifikasi dan dokumen
pendukung
Standarisasi formulir usulan obat,
bahan habis pakai, peralatan
pelayanan di setiap unit/instalasi
pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
Pedoman pelayanan disetiap unit
kerja/instalasi
Pola ketenagaan di setiap unit
kerja
Kebijakan kualifikasi pengetahuan
dan staf di setiap pelayanan.

TKP 5 sd TKP 5.5

regulasi berbentuk :
Kebijakan
pelayanan
Pedoman
pengorganisasia
n
Pedoman
Pelayanan
Panduan
(bila
diperlukan)
Program PMKP
PJ : Masing2 Kepala
unit kerja + SKR.
Form
usulan
kebutuhan
obat,
bahan habis pakai,
dll
agar
dikumpulkan
termasuk SPO nya
Setiap Instalasi agar
membuat kebijakan
pelayanan saat ini
dan
yang
direncanakan.
PJ : masing2 Kepala

TKP
5.1.1

TKP
5.2

TKP
5.3

TKP
5.4

TKP
5.5

Panduan/SPO koordinasi dan

integrasi di unit pelayanan dan
antar unit kerja, misal transfer
pasien, operan, dll
Rapat rutin
Rapat koordinasi
Regulasi RS tentang standar
fasilitas
Regulasi RS tentang standar
ketenagaan
Regulasi standar ruangan
Regulasi
dimasukkan
di
pedoman yang di masingmasing instalasi/unit kerja
Dokumen persyaratan jabatan di tiap
unit kerjadan kualifikasi staf nya
regulasi agar dimasukkan ke ped
pengorganisasian Data bagian SDI

Pelaksanaan orientasi di setiap

unit kerja/instalasi
Program Orientasi di setiap unit
kerja/instalasi

Program PMKP unit kerja/instalasi

Laporan bulanan ttg capaian
indikator mutu
Analisis terhadap capaian
indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Penilaian kinerja staf. evaluasi

unit kerja + Direksi

Panduan/SPO
transfer
pasien
didalam RS, operan
shift, konsul
PJ : Yanmed

TKP
6

Pedoman pelayanan
masing-2 instalasi.
PJ : Masing2 kepala
unit kerja

TKP
6.1

Contoh
bukti
seleksi,
yang
diterima
sesuai
dengan
kualifikasi
staf lampirkan
ijazah & sertifikat
pelatihan terkait
PJ : SDM + masing2
kepala Unit kerja
Pedoman
pengorganisasian
Bukti
telah
dilakukan orientasi
PJ
:
Diklat
+
masing2 kepala unit
kerja
Buat program PMKP
dengan sistematika
yang 9 item seperti
yang di lab
Lengkapi
laporan
kegiatan.
Feed
back
pelayanan dari RM
data dan RTL
PJ : Masing2 kepala
Unit Kerja.

TKP
6.2

SK Komite/Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
Hak Pasien
Kode etik RS
Kode etik dokter, perawat &
tenkes lainnya
Brosur informasi pelayanan RS /
Profil RS
Dokumen Inform consent
SK tarif RS
SPO penagihan sehingga tidak
ada tagihan susulan dan yang di
tolak. direfreshing
Rincian tagihan kepada pasien
Manajemen komplain
pedoman/panduan/spo

Data
dikumpulkan

Etika rumah sakit

SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
SK Komite keperawatan & program
kerja
Program kerja Panitia Etik Rumah
Sakit Tim Etik
Program kerja Sub Komite Etik dan
Disiplin Komdis
Panduan/Pedoman/SPO dilema etik
klinis Yanmed
Panduan/pedoman/SPO dilema etik
manajemen Tim Etik
Notulen rapat
Laporan insiden (laporan kejadian)
dilengkapi lbh banyak

Form
IC
penolakan
mengacu
KKI

agar

PJ : Komite Medik

Form IC mengacu
ke manual KKI
Catatan : setiap
komplain
ada
insiden report
PJ
:
Komdis
Humas

untuk

manual