Laporan Kasus

SLAMET WAHID KASTURY

Dosen Pembimbing:
dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

Identitas Pasien

Nama : Tn. I.F

Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 20 tahun
Alamat : Desa Bahoea reko-reko (bungku
barat)
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 12
September2015

Deskripsi Kasus

Tn. I.F dibawa ke RS Madani karena

gelisah, tidak mau berbicara, sulit tidur
dan tidak makan selama 2 hari. Pasien
sering berdiam diri dan tidak bicara
ketika diajak berkomunikasi dengan
keluarganya. Pasien susah untuk tidur,
biasanya tertidur jam 3 subuh, gelisah
saat tidur dan bangun pagi sekitar jam
10 pagi. Keluhan ini telah dialami sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit.

Deskripsi Kasus

Menurut informasi dari Tn. H., Pasien mulai mengalami

perubahan perilaku sejak 5 bulan yang lalu. Perubahan
perilaku pasien mulai dari menyendiri , biasanya pasien
terlihat berbicara sendiri dan ketawa sendiri. Lama
kelamaan pasien tidak mau berbicara dan makan
sebelum dibawa ke Rumah Sakit Madani.
Pasien mengatakan ada mendengar suara-suara yang
berbisik-bisik kepada dirinya saat di malam hari tapi
tidak bisa menjelaskan bisikan apa yang didengarnya.
Ketika ditanyakan sejak kapan keluhan nya ini muncul
pasien tidak mengetahuinya. Pasien menyangkal
mencium bau-bau aneh yang tidak nyata, mengecap
rasa-rasa aneh yang tidak nyata di lidahnya.

Pasien mengatakan tinggal bersama nenek

sanna di morowali, karena kedua orang tuanya
pisah. Sekarang ibunya tinggal di Masamba
(Makassar) dan menikah lagi dan mempunyai
anak perempuan disana. Begitu pula ayahnya,
menikah lagi dengan perempuan kenalan d
morowali.
Pasien mengatakan dia menyayangi ibunya tapi
suami baru ibunya tidak menyukainya dan sering
disakiti. Begitupula ayah kandungnya, pasien
sering disakiti oleh ayah kandungnya. Sehingga Tn
.I.F. di bawa oleh neneknya.

Pasien mengatakan tinggal bersama nenek

sanna di morowali, karena kedua orang tuanya
pisah. Sekarang ibunya tinggal di Masamba
(Makassar) dan menikah lagi dan mempunyai
anak perempuan disana. Begitu pula ayahnya,
menikah lagi dengan perempuan kenalan d
morowali.
Pasien sebelumnya sering pindah-pindah sekolah
dan saat duduk di SMA Al-khairat kelas VIII ( IPS ),
pasien sering membolos dengan teman-temannya
tanpa alasan yang jelas. Di sekolah, pasien hanya
memiliki beberapa teman saja.

Ketika dibawa ke RS Madani, tangan pasien tampak

terlihat kaku, mulut berdecik dan pasien sering
menyeringai. Pasien lebih memilih berdiam diri
daripada berbicara dengan orang-orang di RS
Madani. Pasien juga biasanya melakukan kegiatan
tanpa tujuan, mondar mandir tidak jelas.
Ketika petugas memegang tangan pasien terlihat
pasien melakukan perlawanan yang tidak bertujuan
seperti menjauhkan tangannya. Biasanya juga
pasien menahan posisi tangan yang digerakkan
oleh petugas sampai beberapa menit.

Riwayat kehidupan pasien

Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
Alkohol (-)
rokok (+), sejak SMP sampai sekarang

Hendaya / Disfungsi :

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)

Hubungan gangguan, sekarang

dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya:

Tahun lalu pasien pernah dirawat dengan

keluhan yang sama ( masuk RS Jiwa
tanggal 6 Agustus 2014; keluar tanggal
1 september 2014)

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan di Rumah pribadi dan
ditolong oleh bidan. Selama masa kehamilan, Ibu
pasien dalam keadaan sehat. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien sama dengan anak
sebayanya.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anakanak biasa. Anaknya pendiam. Hubungan pasien
dengan kedua orang tua baik . katanya, pasien
sering bermain kelereng bersama teman-teman

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman-temannya seperti biasa
tetapi
terkadang
pasien
lebih
sering
dirumah
dibandingkan main dengan teman di luar. Pasien mulai
mengenal menggunakan rokok sejak SMP. Awalnya
diajak oleh teman-temannya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan ke SMA Al-khairat. Hubungan pasien
sangat baik dengan teman-temannya di Sekolah. Pasien
memiliki teman baik yang bernama Adi Wijaya dan
Husna, Cuma mereka berdua yang pasien kenal
disekolahnya. Prestasi di sekolahnya biasa-biasa saja.

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat Masa Dewasa (19-20 tahun)
Pasien lebih sering berdiam diri dirumah
dan pasien pernah dimasukkan ke RS
Jiwa pada tanggal 6 Agustus 2014
dengan keluhan yang sama seperti
sekarang.

Riwayat kehidupan keluarga

Pasien anak ke-1 dari dua bersaudara. Pasien tinggal di

rumah milik nenek di morowali. Pasien diperlakukan
tidak seperti anak oleh ayah kandungnya karena
ayahnya ini memiliki kebiasaaan buruk seperti berjudi,
main perempuan dan minum alkohol sehingga pasien
biasa jadi tempat pelampiasan. Pasien pun hanya
terdiam ketika
dipukul
oleh ayahnya.
Kedua
orangtuanya cerai saat pasien berumur 5 tahun lalu
ibu kandungnya sudah tidak bisa mengurusi pasien
dan pergi ke Makassar setelah itu menikah lagi dan
mempunyai anak laki-laki disana. Menurut informasi
dari Tn.H., ayah tirinya juga kurang baik dengan
pasien sehingga pasien di bawa pulang ke neneknya.

Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama neneknya di morowali.

Pasien lebih sering menyendiri di rumah akhir-akhir
ini. Sulit tidur dan tidak makan selama beberapa
hari.
Pasien mengatakan ada mendengar suara-suara
yang berbisik-bisik kepada dirinya saat di malam
hari tapi tidak bisa menjelaskan bisikan apa yang
didengarnya. Ketika ditanyakan sejak kapan
keluhan
nya
ini
muncul
pasien
tidak
mengetahuinya.
saat tiba di RS madani pasien hanya berdiam diri
dan tidak mau berkomunikasi dengan orang.

Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan:
Pasien laki-laki dengan wajah sesuai umur, berpakaian
kaos warna biru dan celana pendek abu-abu.Rambut
gondrong dan berjenggot. Higienitas buruk, kulit sawo
matang, dan perawakan tinggi kurus. pasien tampak diam
dan tidak merespon ketika diwawancarai tentang keluarga
Kesadaran: kompos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang
Pembicaraan: tidak Spontan, monoton, intonasi sedang,
volume suara sedang.
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

Keadaan Afek
Mood: eutimia
Afek: terbatas
Empati: tidak dapat dirabarasakan

Fungsi Intelektual

Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan

kecerdasan : Pengetahuan umum sesuai
dengan tingkat pendidikannya
Daya konsentrasi: kurang dan mudah teralihkan
Orientasi waktu, tempat, dan orang: baik
Daya ingat jangka panjang dan menengah baik
dan pendek: baik
Pikiran abstrak: kurang
Bakat kreatif: olahraga sepak bola
Kemampuan menolong diri sendiri: cukup

Persepsi

Halusinasi
:
halusinasi auditorik (+) berbisik-bisik
tapi pasien tidak tau arti bisikannya
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi
: (-)

Pikiran

Proses pikir:
Produktivitas: Miskin ide
Kontinuitas: blocking
Hendaya berbahasa: tidak ada
Isi pikir:
Preokupasi: tidak tau
Gangguan isi pikir: tidak tau

Pengandalian dan Tilikan

Pengendalian Impuls
terganggu
Daya Nilai
Norma sosial:
- Pekerjaan: Terganggu
- Waktu Senggang: Terganggu
- Sosial: Terganggu
- Kebutuhan Dasar: Terganggu
Uji daya nilai: terganggu
Penilaian realitas: terganggu
Tilikan: penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit (derajat 1 )
Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik
Status Internus
: T = 110/80 mmHg, N = 88x/menit, P =
24x/menit, S = 36,5C
Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang
bermakna :
GCS E M V
4 6 5

Kepala : normocephale
Pemeriksaan Thoraks :
Paru-paru : auskultasi vesikular (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung : auskultasi bunyi jantung I/II murni regular
Pemeriksaan abdomen : auskultasi: peristaltik (+) kesan
normal
Ekstremitas : atrofi otot tangan dan kaki (-)

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA

Pasien dibawa oleh Om nya ke RSD Madani karena

tidak mau berbicara, tidak makan selama 2 hari.
Susah untuk tidur.
Mendengar suara-suara yang berbisik-bisik kepada
dirinya. Suara tidak terlalu jelas
Pasien tidak mau berkomunikasi dengan keluarga
Pasien mulai merokok saat SMP dan saat SMA
pasien sering membolos tanpa alasan yang jelas
Pasien sering dianiyaya oleh ayah kandung dan
ayah tirinya

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA

Pasien dibawa oleh Om nya ke RSD Madani karena

tidak mau berbicara, tidak makan selama 2 hari.
Susah untuk tidur.
Mendengar suara-suara yang berbisik-bisik kepada
dirinya. Suara tidak terlalu jelas
Pasien tidak mau berkomunikasi dengan keluarga
Pasien mulai merokok saat SMP dan saat SMA
pasien sering membolos tanpa alasan yang jelas
Pasien sering dianiyaya oleh ayah kandung dan
ayah tirinya

Analisis
Diagnosis Multi Axial
Axis I
Skizofrenia Katatonik (F20.2)
Axis II
Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)
Axis III
Tidak ada diagnosis Axis III
Axis IV
Masalah Keluarga
Aksis V
GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik
Masalah neurotransmiter (peningkatan aktivitas
dopaminergik)
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam fungsi
psikis
dan
pengendalian
impuls, sehingga
diperlukan farmakoterapi.
Masalah keluarga broken home
Sosiologik
Terdapat hendaya sosial, pekerjaan dan waktu
senggang

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Faktor Pendukung
Pasien sudah mulai berbicara walaupun masih
sedikit
ADL sudah membaik
Skizofrenia katatonik memiliki prognosis yang baik
Faktor penghambat
Masalah keluarga
Ketidakpatuhan minum obat

Emosi yang terlibat

Kasus ini menarik untuk dibahas karena

pasien mengalami gejala-gejala khas
dari skizofrenia katatonik

Kriteria Diagnostik
Berikut ini merupakan pedoman diagnostik
skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ III:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus
mendominasi gambaran klinis:
(a) stupor ( amat kurangnya aktivitas terhadap
lingkungan dan dalam gerak spontan) atau
mutisme ( tidak bicara))
(b) gaduh gelisah ( tampak aktivitas motorik tanpa
tujuan yang tidak dipengaruhi stimulus eksternal)

Kriteria Diagnostik
(c) negativisme ( tampak jelas perlawanan yang
tidak bermotif terhadap semua perintah atau
upaya
untuk
menggerakkan
ke
arah
berlawanan)
(d) rigiditas ( mempertahankan posisi tubuh yang
kaku )
(e)
fleksibilitas
cerea
(
mempertahankan
anggorak gerak dan tubuh dalam posisi yang
dapat dibentuk dari luar)
(f) command automatism ( kepatuhan secara
otomatis terhadap perintah)

Pada kasus

pasien memenuhi kriteria diagnostik untuk

skizofrenia
secara
umum
dan
skizofrenia
katatonik menurut PPDGJ III. Dimana pada pasien
stupor ( pasien hanya berdiam diri diruangan dan
tidak melakukan aktivitas lain)
gaduh gelisah ( sulit tidur dan pasien sering
mondar-mandir)
negativisme ( tampak jelas perlawanan yang
tidak bermotif terhadap semua perintah atau
upaya untuk menggerakkan ke arah berlawanan)

Pada kasus

rigiditas
(
pasien
selalu
mempertahankan
posisi
kedua
tangannya karena kaku)
fleksibilitas cerea ( mempertahankan
anggota gerak dan tubuh dalam posisi
yang dapat dibentuk dari luar)

Penatalaksanaan

Farmakoterapi
Klasifikasi
dibuat
lebih
sederhana
dengan
membaginya
menjadi
antipsikotik generasi I (APG-I) untuk
obat-obat golongan antagonis dopamine
(DA) dan antipsikotik generasi II (APG-II)
untuk obat-obat golongan serotonin
dopamine antagonis (SDA).

Terapi pada kasus

Risperidon 2 mg 1-0-1
Diazepam 5 mg 0-0-1
Pada pasien ini juga dapat diberikan obat
antipsikotik berupa obat atipikal antipsikotik.
Berdasarkan
meta-analisis
besar,
obat
risperidone
dan
olanzapine
menunjukkan
perubahan yang lebih baik dibandingkan
haloperidol untuk symptom negatif. Dan
simptomm negatif lebih menonjol pada pasien
ini.

Penatalaksanaan

Psikoterapi

Ventilasi :
Memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keinginan serta
masalahnya sehingga pasien merasa lega dan
keluhannya berkurang.
Konseling :
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada
pasien tentang penyakitnya, agar pasien memahami
kondisi
dirinya,
dan
memahami
cara
menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur.

Penatalaksanaan

Sugestif :
Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa
gejalanya akan hilang dengan meningkatkan
motivasi diri pasien
Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan
orang-orang terdekat pasien tentang gangguan
yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan
sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.

Daftar Pustaka

Kusumawardhani, AAAA et al. 2013. Buku Ajar Psikiatri

Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Puri, B.K., Laking, P.J., Treasaden, I.H. 2013. Buku Ajar
Psikiatri Edisi 2. Jakarta: EGC.
Maslim, R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
Sadock B J, Sadock V A. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar
Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC.
Gunawan, S. et al. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi
Kelima. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.