You are on page 1of 26

BAB I

PENDAHULUAN

Herpes zoster oftalmikus (HZO) adalah infeksi virus herpes zoster yang
menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang
oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral
pada kulit.(1)
Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah
serangan varicella.virus ini dapat menyerang saraf kranial V. Pada nervus
trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan
terjadi gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar,
mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri dan yang
terganggu adalah cabang oftalmik. Bila cabang oftalmik yang terkena, maka
terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi, alis, dan kelopak mata disertai
kemerahan yang dapat disertai vesikel, dapat mengalami supurasi, yang bila pecah
akan menimbulkan sikatriks. Bila cabang nasosiliar yang terkena, kemungkinan
komplikasi pada mata sekitar 76 %. Jika saraf ini tidak terkena maka resiko
komplikasi pada mata hanya sekitar 3,4%.(2)
Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 %
diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus. Di negara maju seperti Amerika,
penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan
di Indonesia lebih kurang 1% setahun. Kejadian HZ bervariasi 1,5-3,4 kasus per
1000 individuals. Faktor risiko utama untuk pengembangan HZ adalah
memudarnya diperantarai sel sistem kekebalan tubuh yang terkait dengan proses
penuaan normal. Namun, insiden herpes zoster di antara individu-individu yang
lebih tua dari 75 tahun melebihi 10 kasus per 1.000 orang-tahun. Hal ini mungkin
disebabkan oleh kenyataan bahwa kekebalan memudar sebagai usia dewasa. HZO
mewakili 10-25% dari semua kasus herpes zoster.(1)
Virus varicella zoster dapat laten/dorman pada ganglion N.V dan pada
frekuensi yang kecil di sel non-neuronal satelit dari akar dorsal tanpa
menyebabkan gejala apapun. Reaktivasinya didahului oleh gejala prodormal
seperti demam, malaise, sakit kepala dan nyeri pada daerah saraf yang terkena tapi

sebelumnya terbentuk lesi kulit. Kulit kelopak mata dan sekitarnya berwarna
merah dan bengkak diikuti terbentuknya vesikel, kemudian menjadi pustule lalu
pecah menjadi krusta. Jika krusta lepas akan meninggalkan jaringan sikatrik.(3)
Herpes zoster (HZ) yang khas ditandai oleh adanya nyeri radikuler yang
unilateral serta adanya erupsi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang
diinervasi oleh serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensoris dari
nervus cranialis. Manifestasi herpes zoster oftalmikus antara lain sakit mata, mata
merah, penurunan visus dan mata berair.(3)
Blefarokonjungtivitis pada herpes zoster oftalmikus ditandai dengan
hiperemis dan konjungtivitis infiltratif disertai dengan erupsi vesikuler yang khas
sepanjang penyebaran dermatom N.V cabang oftalmikus. Konjungtivitis biasanya
papiler, tetapi pernah ditemukan folikel, pseudomembran, dan vesikel temporer,
yang kemudian berulserasi. Lesi palpebra mirip lesi kulit di tempat lain, bisa
timbul di tepi palpebra ataupun palpebra secara keseluruhan, dan sering
menimbulkan parut.(3)
Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari manifestasi nyeri dan
gambaran ruam dermatom serta adanya
Penatalaksanaan infeksi

akut herpes

riwayat menderita cacar air.

zoster

oftalmikus

yaitu antivirus,

kortikosteroid topikal, dan analgesik yang adekuat. Pengobatan akan optimal bila
dimulai dalam 72 jam dari onset ruam kulit.(3)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Palpebra dan Konjungtiva
Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot dan jaringan fibrosa,
yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat
mudah digerakkan karena kulitnya paling tipis di antara kulit di bagian tubuh lain.
Di palpebra terdapat rambut halus, yang hanya tampak dengan pembesaran. Di
bawah kulit terdapat jaringan areolar longgar yang bisa mengembang pada edema
massif. Musculus orbicularis oculi melekat pada kulit. Permukaan dalamnya
dipersarafi nervus kranialis fasialis (VII) dan fungsinya adalah untuk menutup
palpebra. Otot ini terbagi atas bagian orbital, praseptal dan pratarsal. Bagian
orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata dengan kuat, adalah suatu
otot sirkular tanpa insersio temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki caput
medial superfisial dan profunda yang berperan dalam pemompaan air mata.(14)
Secara anatomis konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan
tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva
palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva
palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus.
Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks
superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva
bulbaris. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbital di forniks dan
melipat berkali-kali. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata
bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik.(3)

Gambar 2.1 Topografi palpebra dan konjungtiva

Lapisan sel konjungtiva terdiri atas dua hingga lima lapisan sel epitel silindris
bertingkat, superfisial dan basal. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet
bulat atau oval yang mensekresi mukus yang diperlukan untuk dispersi air mata. Selsel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan dapat
mengandung pigmen. Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid
(superfisialis) dan satu lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung
jaringan limfoid dan tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan.
Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng
tarsus dan tersusun longgar pada mata. (3)

Persarafan sensoris palpebra berasal dari divisi pertama dan kedua nervus
trigeminus (V). Nervus lacrimalis, supraorbitalis, supratrochlearis, infrarochlearis,
dan nasalia eksterna adalah cabang-cabang divisi oftalmika nervus kranial kelima.
Nervus infraorbitalis, zygomaticofacialis, dan zygomaticotemporalis merupakan
cabang-cabang divisi maksilaris (kedua) nervus trigeminus. Konjungtiva juga
menerima persarafan dari percabangan pertama nervus V dengan serabut nyeri
yang relatif sedikit.(14)
Pasokan darah palpebra datang dari arteria lacrimalis dan opthalmica
melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis di antara
arteria palpebralis lateralis dan medialis membentuk cabang-cabang tarsal yang
terletak di dalam jaringan areolar submandibular. Drainase vena dari palpebra
mengalir ke dalam vena opthalmica dan vena-vena yang membawa darah dari
dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra dan pascatarsal.
Pembuluh limfe segmen lateral palpebra berjalan ke dalam kelenjar getah bening
preaurikular dan parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan
isinya ke dalam kelenjar getah bening submandibular.(14) Arteri-arteri konjungtiva
berasal dari arteria siliaris anterior dan arteria palpebralis. Kedua arteri ini
beranastomosis dengan bebas dan bersama dengan banyak vena konjungtiva
membentuk jaringan vaskular konjungtiva yang sangat banyak.(3)

2.2 Blefarokonjungtivitis Herpes Zoster Oftalmikus


2.2.1 Definisi
Blefarokonjungtivitis

berasal

dari

gabungan

kata

blefaritis

dan

konjungtivitis. Blefaritis adalah radang yang sering terjadi pada kelopak mata baik
itu radang pada kelopak mata dan/atau tepi kelopak mata. Radang pada tepi
kelopak mata biasanya melibatkan folikel dan kelenjar rambut. Konjungtivitis
adalah peradangan pada konjungtiva, baik itu pada bagian konjungtiva tarsal
ataupun konjungtiva bulbi.(1)
Blefarokonjungtivitis yang disebabkan oleh herpes zoster merupakan infeksi
yang mengenai kelopak dan konjungtiva mata yang disebabkan oleh virus Varisela
Zoster, virus yang sama yang menyebabkan varisela (chicken pox). Virus ini
termasuk dalam family Herpes viridae, seperti Herpes Simplex, Epstein Barr
Virus, dan Cytomegalovirus. Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil
reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua
cabang dari nervus tersebut bisa terpengaruh dan cabang frontal divisi pertama
N.V merupakan yang paling umum terlibat. Cabang ini menginervasi hampir
semua struktur okular dan periokular.(2)
2.2.2 Etiologi
Blefarokonjungtivitis herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh Varisela
Zoster Virus (VZV). VZV mempunyai kapsid yang tersusun dari 162 sub unit
protein dan berbentuk simetris isohedral dengan diameter 100 nm. Virion
lengkapnya berdiameter 150-200 nm dan hanya virion yang berselubung yang
bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan cepat dapat dihancurkan oleh
bahan organik, deterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang
tinggi. HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik (N.V1).
Infeksi primer varisela zoster virus berupa cacar air dan infeksi sekunder berupa
zoster. Infeksi dapat terjadi akibat kontak langsung dengan lesi kulit atau dengan
inhalasi sekret dari traktus respiratorius yang terinfeksi varisela zoster virus.(3)

2.2.3 Epidemiologi
Lebih dari 90% orang dewasa di Amerika Serikat mempunyai bukti
serologik terinfeksi VZV dan mempunyai resiko untuk terkena HZ. Laporan
tahunan insidensi HZ bervariasi dari 1,5-3,4 kasus per 1000 orang. Faktor resiko
untuk perkembangan HZ ini ialah kekebalan sistem imun yang rendah dan
berhubungan juga dengan proses penuaan yang normal yang biasanya terjadi pada
orang tua yang berusia di atas 75 tahun dengan rata-rata 10 kasus per 1000 orang.
(2)

Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan respons sel
mediated immun, seperti pada pasien dengan obat imunosupresif dan HIV dan
yang lebih spesifik dengan AIDS. HZO terdapat 10-25% dari semua kasus herpes
zoster. Blefarokonjungtivitis akan tampak pada fase awal HZO. Resiko
komplikasi oftalmik pada pasien herpes zoster tidak terlihat berhubungan dengan
umur, jenis kelamin, atau keganasan dari ruam kulit.(2)
2.2.4 Faktor predisposisi
Faktor predisposisi timbulnya herpes zoster oftalmikus ini adalah:(3,4)
a. Kondisi imunocompromise (penurunan imunitas sel T) yang disebabkan oleh:
usia tua, HIV, kanker, sedang dalam pengobatan kemoterapi.
b. Faktor reaktivasi yang dipicu oleh kondisi: trauma lokal, demam, sinar UV,
udara dingin, penyakit sistemik, menstruasi, stres dan emosi.
2.2.5 Patogenesis
Epitelium yang melapisi konjungtiva dan sklera bagian luar terpapar dengan
dunia luar. Hal ini merupakan kesempatan bagus bagi virus untuk menginvasi.
Tiap beberapa detik palpebra menutup memberi perlindungan bagi sklera dan
konjungtiva berupa sekret dan pembersihan dari benda asing. Namun tetap saja
ada kesempatan kecil virus dapat masuk ke dalam sel. Apalagi ketika terjadi jejas
misalnya abrasi inokulasi langsung mungkin dapat terjadi saat pemeriksaan
oftalmologi atau dari kontaminasi lingkungan. Pada sebagian besar kasus,

replikasi

biasanya

terlokalisasi

dan

menyebabkan

inflamasi

misalnya

konjungtivitis.(2)
Virus memiliki genom asam nukleat single atau double stranded yang
dilingkupi kapsid dengan atau tanpa amplop diluarnya. Asam nukleat dibutuhkan
untuk melakukan transkripsi menghasilkan enzim atau protein yang dibutuhkan
unuk bereplikasi. Varisela zoster adalah virus DNA yang termasuk dalam famili
Herpes viridae. Selama infeksi, virus varisela bereplikasi secara efisien dalam sel
ganglion.

(11,12)

Pada permukaan kapsid terdapat ligan yang berfungsi untuk

menempel pada sel host sehingga menjadi jalan masuk virus ke dalam sel.
Amplop yang melingkupi kapsid, sejenis glikoprotein terekspresikan di
permukaan yang berfungsi melindungi virus dari antibodi. Namun virus yang
memiliki amplop lebih rentan terhadap pajanan dunia luar seperti sinar UV.
Sebaliknya pada virus yang hanya memiliki kapsid seperti adenovirus dapat
bertahan lebih lama di luar tubuh.(2)
Seperti

herpes

virus

lainnya,

VZV

menyebabkan

infeksi

primer

(varisela/cacar air) dan sebagian lagi bersifat laten, dan ada kalanya diikuti dengan
penyakit yang rekuren di kemudian hari (zoster/shingles). Infeksi primer VZV
menular ketika kontak langsung dengan lesi kulit VZV atau sekresi pernapasan
melalui droplet udara. Infeksi VZV biasanya merupakan infeksi yang self-limited
pada anak-anak, dan jarang terjadi dalam waktu yang lama, sedangkan pada orang
dewasa atau imunosupresif bisa berakibat fatal.(11,12)
Pada anak-anak, infeksi VZV ini ditandai dengan adanya demam, malaise,
dermatitis vesikuler selama 7-10 hari, kecuali pada infeksi primer yang mengenai
mata (berupa vesikel kelopak mata dan konjungtivitis vesikuler). VZV laten
mengenai ganglion saraf dan rata-rata 20% terinfeksi dan bereaktivasi di
kemudian hari. HZO timbul akibat infeksi N.V1. Kondisi ini akibat reaktivasi
VZV yang diperoleh selama masa anak-anak. (5,6,7)
Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi yang
menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada cabang N. V.
Hal ini terjadi sebagai respons langsung terhadap invasi virus pada berbagai
jaringan. Walaupun sulit dimengerti, penyebaran dermatom pada N. V dan daerah
torak paling banyak terkena. (11,12)

Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan
akhirnya akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal sebagai
tanda Hutchinson), yang merupakan indikasi untuk resiko lebih tinggi terkena
gannguan penglihatan. Dalam suatu studi, 76% pasien dengan tanda Hutchinson
mempunyai gangguan penglihatan.(5,6,7)

Gambar 2.2 Tanda Hutchinson.


2.2.6

Manifestasi klinis
Virus herpes zoster dapat memberikan infeksi pada ganglion gasseri saraf

trigeminus. Biasanya herpes zoster akan mengenai orang dengan usia lanjut. Bila
yang terkena ganglion cabang oftalmik maka akan terlihat gejala-gejala herpes
zoster pada mata dan kelopak mata atas. Gejala tidak akan melampaui garis
median kepala dengan tanda-tanda yang terlihat pada mata adalah rasa sakit pada
daerah yang terkena dan badan terasa demam. Pada kelopak mata terlihat vesikel
dan infiltrat pada kornea bila mata terkena. Lesi vesikel pada cabang oftalmik
saraf trigeminus superfisial merupakan gejala yang khusus pada infeksi herpes
zoster mata.(1)
Manifestasi klinis HZO didahului oleh fase prodormal (didahului ruam
sampai beberapa hari) seperti: nyeri lateral sampai mengenai mata, demam,
malaise, sakit kepala, dan kuduk terasa kaku. Gejala-gejala tersebut terjadi pada
5% penderita, terutama pada anak-anak, dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi
disertai dengan: dermatitis, nyeri mata, lakrimasi, perubahan visus, dan mata
merah unilateral. (5,6,7)

Gambar 2.3 Herpes zoster oftalmikus.


HZO sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya
pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut
blefaritis dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler
pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip
lesi kulit di tempat lain. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan
edema, serta kadang disertai timbulnya petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu.
Infeksi sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di kemudian hari.(1)

(a)
(b)
Gambar 2.4 (a) Edema palpebra pada herpes zoster. (b) Defek epitel dan infeksi
sekunder varicella-zoster virus.
Blefarokonjungtivitis ec herpes zoster ditandai dengan hiperemia dan
konjungtivitis infiltratif yang disertai erupsi vesikuler sepanjang penyebaran
dermatom nervus trigeminus cabang oftalmika. Konjungtivitis yang terjadi
umumnya bersifat papiler, namun dapat pula membentuk folikel, pseudomembran,
dan vesikel temporer yang kemudian berulserasi. Pada awal perjalanan penyakit
dapat ditemukan pembesaran kelenjar preaurikula yang nyeri tekan. Selanjutnya
9

dapat terbentuk parut palpebra, entropion, dan bulu mata salah arah. Lesi palpebra
dari varicella dapat terbentuk di bagian tepi ataupun di dalam palpebra dan
seringkali meninggalkan parut. Sering timbul konjungtivitis eksudatif ringan,
tetapi lesi konjungtiva yang jelas (kecuali pada limbus) sangat jarang terjadi. Lesi
di limbus menyerupai fliktenula dan dapat melalui tahap-tahap vesikel, papula,
dan ulkus. Kornea di dekatnya mengalami infiltrasi dan bertambah pembuluh
darahnya.(13)
2.2.7 Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat influenza
like illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah yang mungkin berakhir
sehingga 1 minggu sebelum perkembangan rash unilateral menyelubungi daerah
kepala, atas kening dan hidung (dermatom pertama dari nervus trigeminus).(3)
Kira-kira 60% pasien mempunyai variasi derajat gejala nyeri dermatom
sebelum erupsi kemerahan. Akibatnya, makula eritematosus muncul keliatan yang
lama kelamaan akan membentuk kluster yang terdiri dari papula dan vesikel. Lesi
ini akan membentuk pustula dan seterusnya lisis dan membentuk krusta dalam
masa 5-7 hari.(3)
Pemeriksaan fisik
Periksa struktur eksternal atau superfisial dahulu secara sistematik mengikut
urutan bulu mata, palpebra, konjungtiva dan pembengkakan sklera. Untuk
mengetahui adanya kemungkinan komplikasi herpes zoster oftalmikus yang lain
maka juga dilakukan pemeriksaan:(3)
-

keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang pandang.

Pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi fotofobia untuk


menetapkan kemungkinan terdapatnya iritis. Pengurangan sensitivitas kornea
dapat dilihat dengan apabila dicoba dengan serat kapas.

Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek epitel dan
ulkus kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini.

10

Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam segmen
anterior dan infiltrat stroma

mengukur tekanan intraokular (tekanan normal ialah dibawah 12 15 mmHg).

Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis laboratorium ditegakkan dari beberapa pemeriksaan, yaitu: (3)
a.

Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik yaitu dengan melakukan


kerokan palpebra dan diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat adanya sel-sel
raksasa berinti banyak (Tzanck cell) yang khas dengan badan inklusi
intranukleus asidofil.

b.

Pemeriksaaan serologik. Herpes zoster dapat terjadi pada individu yang


terinfeksi dengan HIV yang kadangkala asimtomatik, pemeriksaan serologik
untuk mendeteksi retrovirus sesuai untuk pasien dengan faktor resiko HZ

(individu berusia <50 tahun yang nonimunosupresi).


c.
Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain Reaction
d.

(PCR).
Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah dengan tes DFA
(Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged Antibody), terbukti lebih
efektif dan spesifik dalam membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes
bisa dilanjutkan dengan kultur virus.

2.2.8 Diagnosis banding


a. Diagnosis banding dengan kondisi yang memperlihatkan penampakan yang
sama: (1)
-

Blefarokonjungtivitis ec Herpes zoster oftalmikus

Blefarokonjungtivitis ec Herpes simpleks

2.2.9 Komplikasi
Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu,
meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak berhubungan
dengan umur dan luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya tahan tubuh

11

penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah serangan
awal.(3)
Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari
pasien tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu
semua, terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan, 28%
mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus neuropatik. (3)
Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan
kelumpuhan nervus kranial okuler. Ancaman gangguan penglihatan oleh keratitis
neuropatik, perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik neuritis, dan
nekrosis retina akut.(8,9)
Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi
dari kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan
keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang memiliki
riwayat HZO, 6-14% rekuren. Infeksi permanen zoster oftalmikus bisa termasuk
inflamasi okuler kronik dan kehilangan penglihatan. (8,9)
Komplikasi yang dapat terjadi, yaitu: (8,9,10)
a. Myelitis, encephalitis, dan hemiplegi merupakan komplikasi di luar mata yang
pernah ditemukan karena penjalaran virus ke otak.
b. Konjungtiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah kemosis yang
ada hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya
disertai dengan penurunan sensibilitas kornea dan kadang-kadang edema
kornea yang ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di konjungtiva tetapi
jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya kanaliculitis yang ada
hubungannya dengan zoster.
c. Kornea. Bila komea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak
khas dengan batas yang tidak tegas, tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat
menyerupai herpes simpleks. Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis
profunda yang bersifat kronis dan dapat bertahan beberapa minggu setelah
kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan kornea yang terjadi maka visus akan
menurun.
d. Iris. Adanya lesi di ujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena
kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan
cabang dari n.oftalmikus yang juga menginervasi daerah iris, korpus siliar dan

12

kornea. Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun


berdiri sendiri. Iritis biasanya ringan, jarang menimbulkan eksudat, pada yang
berat kadang-kadang disertai dengan hipopion atau glaukoma sekunder. Akibat
dari iritis ini sering timbul sekuele berupa iris atropi yang biasanya sektoral.
Pada beberapa kasus dapat disertai iris atropi yang masif dengan kerusakan
sphincter pupillae.
e. Sklera. Skleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya
merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sklera akan terlihat nodulus dengan
injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya lesi di
kulit. Nodulusnya bersifat kronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh
akan meninggalkan sikatrik dengan hiperpigmentasi. Skleritis ini dapat
kambuh lagi.
f. Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1. N III dan N IV
dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi
totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster oftalmikus. Paralisis dari otototot ekstraokuler ini mungkin karena perluasan peradangan dari N. Trigeminus
di daerah sinus cavemosus. Timbulnya paralisis biasanya dua sampai tiga
minggu setelah gejala permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga
yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot yang paralisis pada umumnya baik
dan akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.
g. Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang
ditemukan. Kelainan tersebut berupa koroiditis dan perdarahan retina, yang
umumnya disebabkan adanya retinal vasulitis.
h. Neuritis optik. Neuritis optik juga jarang ditemukan; tetapi bila ada dapat
menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa
skotoma sentral yang dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus
sampai menjadi buta.
2.2.10 Penatalaksanaan
Pasien herpes zoster oftalmikus dengan manifestasi gejala apapun dapat
diterapi dengan Asiklovir 5 x 800mg per hari selama 7-10 hari. Penelitian
menunjukkan pemakaian asiklovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul,
dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Onset asiklovir dalam 72
jam pertama menunjukkan mampu mempercepat penyembuhan lesi kulit,
13

menekan jumlah virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis, stromal


keratitis, serta uveitis anterior.(6)
Terapi lain dengan menggunakan Valasiklovir yang memiliki bioavaibilitas
yang lebih tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap herpes zoster
oftalmikus pada dosis 3 x 1000 mg sehari. Pemakaian Valasiklovir dalam 7 hari
menunjukkan mampu mencegah komplikasi herpes zoster oftalmikus, seperti
konjungtivitis, keratitis, dan nyeri. Pada pasien imunocompromise dapat
digunakan Valasiklovir intravena. Untuk mengurangi nyeri akut pada pasien
herpes zoster oftalmikus dapat digunakan analgetik oral.(7)
Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster
oftalmikus

disesuaikan

dengan

gejala

yang

ditimbulkan.

Pada

blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi secara


paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi, serta pada indikasi
infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S. aureus). Pada keratitis, jika hanya
mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai stroma dapat digunakan
topikal steroid, pada neurotropik keratitis diterapi dengan lubrikasi topikal, serta
dapat digunakan antibiotik jika terdapat infeksi sekunder bakteri.(6,7)
Untuk neuralgia pasca herpetik obat yang direkomendasikan di antaranya
Gabapentin dosisnya 1.800 mg-2.400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300 mg
sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari
sehingga mencapai 1.800 mg sehari.(6)
2.2.11 Pencegahan
Tindakan preventif yang harus dilakukan penderita ialah tidak mengusapusap mata, menyentuh lesi kulit, dan menggaruk luka untuk menghindari
penyebaran gejala. Bagi orang sekitar hendaknya menghindari kontak langsung
dengan penderita terutama anak-anak. Obat-obatan antiviral seperti asiklovir,
valasiklovir, dan famsiklovir merupakan terapi utama yang lebih efektif dalam
mencegah keterlibatan okuler terutama jika obat diberikan tiga hari pertama
munculnya

gejala.

Berdasarkan

rekomendasi

dari

National

Guidelines

Clearinghouse, dosis asiklovir oral untuk dewasa ialah 800 mg 5 kali sehari
selama 7 sampai 10 hari. Sedangkan antiviral topikal tidak dianjurkan karena tidak

14

efektif. Antiviral digunakan untuk mempercepat resolusi lesi kulit, mencegah


replikasi virus, dan menurunkan insiden keratitis stroma dan uveitis anterior. (3)
2.2.12 Prognosis
Umumnya baik, prognosis pada blefarokonjungtivitis herpes zoster
oftalmikus bergantung pada tindakan perawatan secara dini. Prognosis komplikasi
lain dari segi visus penderita pun baik karena asiklovir dapat mencegah penyakitpenyakit mata yang menurunkan visus. Kesembuhan penyakit ini umumnya baik
pada dewasa dan anak-anak dengan perawatan secara dini. Prognosis ke arah
fungsi vital diperkirakan ke arah baik dengan pencegahan paralisis motorik dan
menghindari komplikasi ke mata sampai kehilangan penglihatan. Prognosis
kosmetika pada mata penderita tersebut baik karena bengkak dan merah pada
mata dapat hilang.(7,8)

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
No. CM
Alamat `

: Anwar IS
: 51 tahun
: Laki-laki
: 0-80-69-47
: Mesjid Raya

Pekerjaan

: Wiraswasta

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama :
Kelopak mata kanan bengkak sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kelopak mata kanan bengkak sejak 2 hari
yang lalu. Bengkak dirasakan semakin besar dan membuat pasien susah membuka
mata kanannya. Pasien juga mengeluh mata kanannya merah dan perih yang

15

muncul bersamaan dengan bengkaknya kelopak mata kanan. Perih dirasakan


terus-menerus dan semakin hari semakin berat. Keluhan ini dirasakan hanya pada
mata kanan (unilateral) saja. Pasien juga merasa lemas, tidak enak badan, dan
demam namun tidak terlalu tinggi. Pasien belum minum obat apa pun untuk
keluhannya ini. Tidak ada keluhan mata berair, gatal, kotoran mata yang banyak,
silau terhadap cahaya, ataupun sakit kepala sebelah kanan. Tampak adanya ruam
kulit di sekitar mata kanan berupa kulit kemerahan berbentuk lingkaran mengikuti
bentuk mata kanan dengan batas yang tidak jelas.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata sebelah kanan 4 tahun
yang lalu. Pasien juga punya riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun
terkontrol dengan penggunaan obat amlodipin 5 mg yang rutin dikonsumsinya
setiap hari. Tidak ada riwayat sakit gula, alergi makanan ataupun obat-obatan.
Pasien juga menyangkal riwayat terkena cacar air (varicella), penggunakan lensa
kontak, kacamata, ataupun trauma pada mata.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini.
Tidak juga dengan keluhan cacar air (varicella) pada anggota keluarga pasien.
Riwayat Kebiasaan Sosial:
Pasien menyangkal bahwa ia sering mengucek mata.
3.3 Pemeriksaan Fisik
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Kesadaran : Compos Mentis


Keadaan : tampak lemah dan sakit sedang
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 85x/ menit
Frekuensi nafas: 20x/menit
Suhu: 37,8oC
Thorax : Normal
Abdomen : Normal
Ekstremitas : Normal

Status dermatologis:
Pada region orbita dextra, tampak patch eritematous berbatas tidak tegas
berbentuk sirkular mengelilingi orbita dekstra jumlah soliter terdistribusi lokal
disertai dengan edema palpebra ringan.

16

3.4 Status Oftalmologis

Gambar 3.1 herpes zoster oftalmikus OD

Okular Dextra

Okular Sinistra

VOD : 5/12

VOS : 5/9

PH: 5/12

PH: 5/5
Pergerakan Bola Mata

Lapangan pandang normal

Test Konfrontasi

Lapangan pandang normal

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan status oftalmologis pasien


Keterangan (OD)

Komponen

Keterangan (OS)

edema (+)

Palpebra Superior

edema (-)

edema (+)

Palpebra Inferior

edema (-)

hiperemis (+), Papil (-)

Konj. Tarsal Superior

hiperemis (-), papil (-)

hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Inj. Konjungtiva (+)
Inj. Siliar (-)
Jernih (+), sikatrik (-)

Konj. Tarsal Inferior


Konjungtiva Bulbi

hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Injeksi Konjungtiva (-)
Inj. Siliar (-)
Jernih (+), sikatrik (-)

Kornea

17

Normal

COA

Normal

Jelas, sinekia (-)


Bulat (+), isokor (+)
RCL (+), RCTL (+), 5 mm
Jernih (+), IOL (+)

Kripta Iris

Jelas, sinekia (-)


Bulat(+), isokor (+)
RCL (+), RCTL (+), 5 mm
Jernih (+), IOL (-)

Pupil
Lensa

3.5 Pemeriksaan Penunjang


Refraksi
Slit lamp

3.6 Diagnosis
Diagnosis banding
-

Blefarokonjungtivitis ec herpes zoster oftalmikus OD

Blefarokonjungtivitis ec herpes simpleks OD

Diagnosis kerja
-

Blefarokonjungtivitis ec herpes zoster oftalmikus OD

3.7 Penatalaksanaan
Medikamentosa:
-

Asiklovir 5x800 mg tablet

Gabapentin 1x300 mg tablet

Paracetamol 3x500mg tablet

Salep gentamicin-bethamethason 2 x 1

Nonmedikamentosa:
-

Kompres hangat mata kanan 10-15 menit

Jangan mengucek mata

Istirahat yang cukup

18

3.8 Prognosis
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

BAB IV
ANALISA KASUS
Berdasarkan hasil anamnesis yang dilakukan terhadap pasien pada kasus di
atas, ditemukan beberapa masalah yang dialami oleh pasien, antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.

Kelopak mata kanan bengkak


Mata kanan terasa perih
Mata kanan merah
Tampak kulit disekitar mata kanan kemerahan dengan batas yang tidak jelas
Badan terasa lemas, tidak enak badan, disertai demam yang tidak terlalu tinggi
Pada hasil pemeriksaan fisik, terdapat beberapa masalah yang mendukung

informasi anamnesis yang telah dilakukan sebelumnya. Beberapa masalah yang


ditemukan dari hasil pemeriksaan fisik pasien, antara lain:
1. Keadaan umumnya terlihat lemah
2. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan tekanan darah tinggi mencapai
130/90 mmHg atau disebut hipertensi stage I (mengacu pada JNC VIII),
kemungkinan juga karena usia pasien yang sudah lanjut.
3. Terdapat kelainan kulit yaitu edema ringan pada kelopak mata kanan disertai
dengan timbulnya ruam berupa patch eritematous berbatas tidak tegas

19

berbentuk anular mengelilingi mata kanan jumlah soliter dengan distribusi


lokal.
4. Status oftalmologis, masalah yang didapatkan pada pasien ini adalah :

Palpebra dekstra: edema ringan disertai dengan perubahan warna kulit


yang kemerahan namun belum muncul vesikel ataupun krusta.

Konjungtiva dekstra: Hiperemis dan injeksi konjungtiva

Kornea dekstra: rasa sakit dan perih, sensibilitas masih baik dan tidak
dilakukan tes fluorescein. Uji sensibilitas pada kornea dilakukan untuk
mengetahui fungsi trigeminus kornea. Percobaan ini dilakukan dengan
meminta penderita melihat jauh ke depan dirangsang dengan kapas
kering dari bagian lateral kornea. Dilihat terjadinya refleks mengedip.
Sensibilitas menurun mengindikasikan adanya gangguan pada nervus
trigeminus.

Lensa dextra : Jernih, IOL (+).

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien,
didapatkan beberapa kemungkinan penyakit yang dialami oleh pasien adalah:
1. Blefarokonjungtivitis ec Herpes Zoster Oftalmikus
2. Blefarokonjungtivitis ec Herpes Simpleks
Kedua jenis penyakit tersebut didasarkan pada beberapa hal yang
mendukung, seperti keluhan yang dialami dan gambaran klinis yang tampak pada
pasien. Jika kami mengkaji lebih dalam semua aspek dari masalah pasien, kami
dapat mendiagnosis sementara bahwa pasien menderita blefarokonjungtivitis ec
herpes zoster oftalmikus. Untuk mendapatkan diagnosa sementara dari kedua
diagnosis banding perlu dilakukan observasi lebih lanjut terhadap gejala yang
kemudian mungkin muncul dan berkembang, mengingat keluhan yang dirasakan
oleh pasien baru muncul dua hari sehingga kemungkinan lesi pada penyakit
herpes zoster oftalmikus akan tampak jelas dalam waktu 5-7 hari dari waktu
prodormal.(1)
Jika kita melihat herpes zoster itu sendiri, terdapat beberapa kesamaan
gambaran klinis yang mengarah kepada diagnosis blefarokonjungtivitis ec herpes
zoster oftalmikus secara umum. Terdapatnya gejala prodromal yaitu malaise
disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi dan terdapat pula kelainan kulit
seperti: dasar yang eritematous, disertai dengan edema palpebra ringan disertai

20

dengan adanya injeksi konjungtiva yang berlokalisasi di regio orbitalis dekstra


dan bersifat unilateral. Selain dari gejala klinis tersebut, faktor usia lanjut dan
pekerjaan dari pasien itu sendiri dapat menurunkan sistem imun pasien, sehingga
lebih mudah terinfeksi penyakit.(11,12)
Diagnosis blefarokonjungtivitis ec herpes zoster oftalmikus ditegakkan
karena infeksi yang terjadi pada bagian kelopak mata dan konjungtiva disertai
dengan timbulnya ruam di kulit yang unilateral, hal ini merupakan ciri khas dari
herpes zoster. Kemudian berdasarkan onset timbulnya gejala-gejala klinis, pada
herpes zoster timbulnya blefarokonjungtivitis terjadi pada hari kedua sampai hari
ketiga, seperti yang dialami pasien ini. Sedangkan bila herpes simpleks biasanya
1-2 minggu sebelum timbul kelainan pada mata yang diawali adanya ruam di kulit
sekitar mata atau di bagian atas umbilikus.(4)
Selain dari hasil anamnesis dan gejala klinis diatas, untuk menegakkan
diagnosis blefarokonjungtivitis ec herpes zoster oftalmikus dapat dilakukan
pemeriksaan percobaan Tzanck yang akan ditemukan sel datia berinti banyak dari
hasil kerokan palpebra dan konjungtiva okuli dekstra.(1)
Herpes zoster sebenarnya adalah reaktivasi virus varicela zoster.
Patofisiologinya berawal dari episode infeksi primer, virus dari luar masuk ke
tubuh hospes melalui rongga hidung kemudian virus masuk ke nasofaring yang
akan diterima oleh limfonoduli di nasofaring. Di sini virus akan melakukan
replikasi, lalu virus akan keluar lagi ke udara. Tahap ini disebut viremia 1,
penderita akan merasakan gejala prodormal berupa mual, subfebris, malaise.
Selanjutnya

virus

akan

masuk

ke

reticuloendotelial

system,

terjadilah

penggabungan virus dengan DNA hospes, mengadakan multiplikasi atau replikasi


bila mencapi ujung pembuluh darah akan menimbulkan kelainan pada kulit. Tahap
ini disebut viremia II yang biasanya disertai febris. Virus akan menjalar melalui
serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam secara permanen dan bersifat
laten. Infeksi hasil reaktivasi virus varicella yang menetap di ganglion sensori
setelah infeksi chicken pox pada masa anakanak. (11,12)
Sekitar 20% orang yang menderita cacar akan menderita shingles selama
hidupnya dan biasanya hanya terjadi sekali. Pada herpes zoster oftalmikus virus
yang dorman di ganglion nervus trigeminus mengalami reaktivasi bergerak ke

21

cabang pertama nervus trigeminus yaitu nervus ophtalmikus. Seperti perjalanan


virus, hal itu mengarah pada peradangan perineural dan intraneural, yang dapat
merusak mata itu sendiri dan/atau struktur sekitarnya.(11,12)

Gambar 4.1 Percabangan nervus trigeminal


Penatalaksaan dari blefarokonjungtivitis ec herpes zoster oftalmikus dibagi
menjadi 2, yaitu: nonmedikamentosa dan medikamentosa. Nonmedikamentosa
cukup dilakukan istirahat, kompres hangat pada mata yang sakit, dan tidak
mengucek mata. Penatalaksaan medikamentosa secara sistemik dibagi lagi
menjadi 2, yaitu kausal dan simptomatik. Kausal dapat diberikan obat anti-viral,
yaitu asiklovir 5x800 mg sehari dan biasanya diberikan selama 7 hari, dapat juga
diberikan

modifikasinya

yaitu

valasiklovir

3x1000

mg

sehari

karena

konsentrasinya dalam plasma lebih tinggi. Simptomatik dapat diberikan analgetik


untuk mengurangi sakit kepalanya. Karena terdapat faktor usia lanjut (>40 tahun)
didapatkan

kemungkinan

terjadi

neuralgia

pascaherpetik

setelah

proses

penyembuhan, sehingga dapat diberikan pregabalin. Pemberian prednison hanya


jika pada pemeriksaan fisik saraf terdapat tanda-tanda paralisis otot muka, karena
pada pasien ini kelainan kulit terlokalisasi pada regio fasialis.(6,12)
Jika kita melihat diagnosis kedua yaitu blefarokonjungtivitis ec herpes
simpleks, terdapat beberapa perbedaan gejala klinis antara gambaran klinis pada
pasien, dengan gambaran klinis pada herpes simpleks. Bahwa herpes simpleks ini
adalah infeksi yang berlangsung dalam 3 tingkat, yaitu infeksi primer, fase laten,
dan infeksi rekurens. Pada infeksi primer sendiri berlangsung kira-kira 3 minggu
dan sering disertai demam, malaise, dan anoreksia. Pada herpes simpleks ini

22

umumnya disebabkan karena kontak kulit, tempat predileksi terutama pada daerah
mulut dan hidung, biasa dimulai pada usia anak-anak, tidak disertai gejala
hiperestesi dan penyembuhannya tidak meninggalkan sikatriks. Pada fase laten,
penderita tidak mengeluhkan gejala klinis. Dan pada infeksi rekurens gejala klinis
yang timbul lebih ringan dibanding infeksi primer dan berlangsung kira-kira 7-10
hari, ditemukan gejala prodromal lokal sebelum timbul vesikel berupa panas,
gatal, dan nyeri.(4) Vesikel kecil dikelilingi eritema yang dapat disertai dengan
keadaan yang sama pada bibir merupakan tanda herpes simpleks kronik. Dikenal
bentuk blefaritis simpleks yang merupakan radang tepi kelopak ringan dengan
terbentuknya krusta kuning basah pada tepi bulu mata, yang mengakibatkan kedua
kelopak lengket.(1) Dan dari anamnesis tambahan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan percobaan Tzanck diagnosis blefarokonjungtivitis ec herpes simpleks
ini dapat disingkirkan.(4)
Terdapat beberapa ciri-ciri herpes zoster oftalmikus seperti yang terlihat
dalam tabel berikut: (5)
Tabel 4.1 Ciri-Ciri Herpes Zoster Oftalmikus
Struktur yang terlibat
Tanda
Kelopak mata dan conjunctiva
Blepharoconjunctivitis
Ruam makula cutaneus yang unilateral
pada kelopak mata dan sekitarnya
Edema conjungtiva
Krusta
Infeksi sekunder
Krusta kekuningan
Staphylococcus aureus
Episclera/sclera
Episkleritis/skleritis
Kemerahan yang difus atau terlokalisasi,
nyeri, bengkak
Cornea
Punctate epithelial
Inflamasi sel epitel permukaan kornea
keratitis
Dendritic keratitis
"Medusa-like" epitel cacat dengan ujung
runcing
Anterior stromal keratitis
Infiltrat multipel halus di bawah
(nummular keratitis)
permukaan kornea
Deep stromal keratitis
Inflamasi stromal profunda dengan
dengan infiltrat lipid dan kornea
neovascularization
Neurotrophic keratopathy Belang-belang erosi permukaan kornea

Waktu timbulnya
Day 0
2-3 hari
Hari ke 6
1-2 minggu

1 minggu

1-2 hari
4 - 6 hari
1 2 minggu
1 bulan - tahunan

bulan - tahunan
23

Anterior chamber
Uveitis
Retina
Acute retinal
necrosis/progressive outer
retinal necrosis

Cranial nerves
Optic neuritis
Oculomotor palsies

Defek epithelial persisten

Ulkus kornea

Peradangan dan jaringan parut iris

2 minggu tahunan

Coalescent patches pada bercak nekrosis


retina
Oklusi vaskulitis
inflamasi vitreous (hanya pada nekrosis
retina akut

bervariasi

Bengkak, edema kepala edema saraf


optic
Kelainan gerak extraokular

bervariasi
bervariasi

BAB V
KESIMPULAN
Blefarokonjungtivitis adalah salah satu manifestasi klinis herpes zoster
oftalmikus yang menyebabkan peradangan pada bagian palpebra dan konjungtiva.
Blefarokonjungtivitis ec herpes zoster oftalmikus adalah peradangan palpebra dan
konjungtiva yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang dapat
menyerang kulit dan mukosa, inervasinya mengikuti cabang pertama nervus
trigeminus dengan ciri khasnya unilateral dan dermatomal. Infeksi ini merupakan
reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Pengobatan untuk penyakit ini
dibedakan

menjadi

medikamentosa

dan

nonmedikamentosa.

Pengobatan

medikamentosa menggunakan asiklovir. Pada umumnya penyakit herpes zoster


dapat sembuh sendiri (self limiting disease), tetapi pada beberapa kasus dapat
timbul komplikasi. Semakin lanjut usia, semakin tinggi frekuensi timbulnya
komplikasi.

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. 2009. Ilmu Penyakit Mata.Ed 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
2. Weisenthal, RW. 2014. External Disease and Cornea. Basic and Clinical
Science Course, Section 8. San Fransisco: American Academy of
Ophthalmology.
3. Vaughan, D and Tailor, A. 2010. Penyakit virus : ophtalmologi umum. Edisi
14. Jakarta: Widya Medika.
4. Biswell, R. 2009. Kornea. In: Riordan-Eva, P dan Whitcher, J.P. Vaughan &
Asbury Oftalmologi Umum. 17th ed. Jakarta: EGC. p134.
5. Jawetz. 2008. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. Jakarta: EGC.
6. Kansky, Jack J. 2011. Clinical Opthalmology: a systemic approach. 7th ed.
Elsevier. Philadelpia: Elsevier Saunder.
7. Gerstenblith, Adam T. 2012. The Wills Eye Manual. 6th ed. Philadelpia:
Lippincott Williams and Wilkins.
8. Kramer, T.R and Sharara, N.A. 2006. Chapter 8: Pathology of Conjunctiva. In:
Tasman, W. Duanes Ophtalmology. Philadelpia: Lippincott Williams Wilkins.
9. Shields, J.A and Shields, C.L. 2008. Eyelid, Conjunctival, and Orbital
Tumors: An Atlas and Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins.
10. Shields, J.A and Shields, C.L. 2006. Chapter 10: Tumors of the Conjunctiva
and Cornea. In: Tasman, W. Duanes Ophtalmology. Philadelpia: Lippincott
Williams Wilkins.

25

11. Grevelink, S.V and Mulliken, J.B. 2003. Vascular anomalies and tumors of
skin and subcutaneous tissues. In: Freedberg, IM. Eisen, AZ. Wolff, K. Austen,
KF. Goldsmith, LA. Katz, SI. Fitzpatricks dermatology in general medicine.
6th ed. New York: McGraw Hill, p1002-19.
12. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. 2006. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Ed
V. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
13. Garcia-Ferrer FJ, Schwab IR, Shetlar DJ. 2004. Conjunctiva. In: Riordan-Eva
P, Whitcher JP (editors). Vaughan & Asburrys General Opthalmology. 16 th
edition. USA: McGraw-Hill Companies. p108-12.
14. Eva, P.R and Whitcher, J.P. 2009. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum.

Edisi ke-17. Jakarta: EGC.

26