PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento del ictus

hemorrgico agudo
B. Fuentes, G. Ruiz Ares y E. Dez Tejedor
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de
Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Ictus hemorrgico

Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus hemorrgico agudo van a ser una adecuada organizacin asistencial (cadena asistencial del ictus, cdigo ictus, sistemas de teleictus y
unidades de ictus) que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones, los cuidados generales (adecuado manejo de la va area, funcin cardiaca, control de la presin arterial, glucemia, temperatura corporal, as como del balance hidroelectroltico y estado nutricional), el manejo de la hemostasia, as como de la presin intracraneal, sin olvidar la prevencin
y tratamiento de las complicaciones, y todo ello debe estar convenientemente protocolizado. El tratamiento neuroquirrgico se reserva para los casos de hemorragias lobulares de ms de 30 ml de
volumen, situadas a menos de 1 cm de la corteza cerebral y que sufren deterioro neurolgico, y para las hemorragias de cerebelo 3 cm con oclusin de IV ventrculo o cisterna prepontina o compresin de troncoencfalo y deterioro neurolgico.

- Hemorragia cerebral
- Hemostasia
- Presin intracraneal

Keywords:

Abstract

- Hemorrhagic stroke

Treatment protocol for acute hemorrhagic stroke

- Cerebral hemorrhage
- Hemostasis
- Intracranial pressure.

The essential components of treatment for acute hemorrhagic stroke are a proper healthcare
organization (healthcare chain for stroke, stroke code, telestroke systems and stroke units), which
enables us to care for patients as soon as possible and under the best conditions; general care
(proper management of the airways, cardiac function, blood pressure, glycemia, body temperature,
electrolyte balance and nutrition); hemostasis management; and intracranial pressure
management; and the prevention and treatment of complications. All of these components should
be appropriately protocolized. Neurosurgical treatment is reserved for a) cases of lobular
hemorrhage of more than 30 mL in volume, located less than 1 cm from the cerebral cortex and that
undergo neurological impairment and b) for cerebellar hemorrhages 4 cm, with fourth ventricle
occlusion or prepontine cistern occlusion or brainstem pressure, as well as neurological
impairment.

Introduccin
Aunque los ictus isqumicos son ms frecuentes, las hemorragias cerebrales (HC) son el tipo de ictus con mayor mortalidad intrahospitalaria (28%), alcanzando hasta el 40% en
el primer mes. El rpido diagnstico y manejo de los pacientes con HC es fundamental no solo por su elevada mortali4288

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dad, sino tambin por la elevada frecuencia de deterioro neurolgico en los primeros das, factor que adems se asocia de
manera directa con un peor pronstico funcional. El tratamiento del paciente con HC tiene el objetivo de evitar el
aumento del tamao de la hemorragia, con el consiguiente
aumento de efecto de masa y de presin intracraneal y el
deterioro neurolgico secundario.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS HEMORRGICO AGUDO

Organizacin asistencial
Al igual que en el ictus isqumico agudo, es fundamental una
adecuada organizacin asistencial que nos permita atender al
paciente lo antes posible y en las mejores condiciones, por lo
que ante la sospecha de un ictus hemorrgico se debe poner
en marcha la cadena asistencial del ictus que ha sido tambin
mencionada en el protocolo de tratamiento del ictus isqumico agudo. Por tanto, la actuacin extrahospitalaria se basar en la estabilizacin del paciente y su rpido traslado a un
hospital con unidad de ictus (UI). A la llegada del paciente al
Servicio de Urgencias, se mantendrn las medidas de soporte vital y se iniciarn los estudios diagnsticos para confirmar
la naturaleza hemorrgica del ictus. Todo paciente con HC
debe ser atendido en un hospital que cuente con UI y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 24 horas al da1-4. Segn
la situacin clnica se puede considerar el ingreso del paciente en la UI, UCI o en la sala de neurologa. En los casos con
dao cerebral irreversible, demencia o dependencia previa o
enfermedad concomitante mortal se puede considerar el ingreso del paciente en un hospital de cuidados (tabla 1).

Tratamiento mdico
Adems de los cuidados generales, el tratamiento mdico de
la HC incluye el manejo de la hemostasia, as como de la
presin intracraneal, sin olvidar la prevencin y tratamiento
de las complicaciones1-3.

Cuidados generales
Van a ser similares a los ya descritos en el apartado del ictus
isqumico, aunque con algunas peculiaridades que enumeramos a continuacin.

TABLA 1

Criterios y localizacin del ingreso de pacientes con ictus hemorrgico

Unidad de ictus
Menos de 48 horas de evolucin
Paciente con buen nivel de consciencia, no tendencia al sueo
No demencia ni dependencia previa
No enfermedad concomitante que limite la supervivencia del paciente a cortomedio plazo
No dao cerebral irreversible
No traumatismo craneoenceflico agudo
Unidad de Cuidados Intensivos
Bajo nivel de consciencia
Necesidad de intubacin orotraqueal
Inestabilidad hemodinmica
Necesidad de tratamiento neuroquirrgico
No demencia ni dependencia previa
No enfermedad concomitante que limite la supervivencia del paciente a cortomedio plazo
No dao cerebral irreversible
Sala de neurologa
No criterios de ingreso en unidad de ictus ni en Unidad de Cuidados Intensivos

Va area
Comprobar su permeabilidad y elevar la cabecera de la cama
unos 30-45. Si la saturacin es menor del 95%, administrar
oxigenoterapia mediante mascarilla. Hasta un tercio de los
pacientes con HC presentan una disminucin del nivel de
consciencia o disfuncin de la musculatura bulbar que requieren intubacin endotraqueal. Por ello, si la puntuacin
en la escala de coma de Glasgow es inferior a 8 se debe proceder a la intubacin endotraqueal del paciente, para lo que
se avisar a la UCI.
Monitorizacin neurolgica
Dada la elevada frecuencia de deterioro neurolgico precoz
que experimentan los pacientes con HC, es imprescindible la
monitorizacin del nivel de consciencia y el dficit neurolgico durante al menos las primeras 72 horas, usando escalas
clnicas como el NIHSS (National Institute of Health Stroke
Skale) y la escala de coma de Glasgow.
Control de la presin arterial
La hipertensin arterial (HTA) es muy frecuente en la fase
aguda de la HC, incluso con valores ms elevados que el ictus
isqumico, y se asocia a mayor riesgo de crecimiento de la
HC. Aunque no se conoce cul es el nivel de presin arterial
idneo en las HC, estudios recientes sealan que cifras inferiores a 150 mm Hg se asocian a un menor crecimiento de la
HC, si bien no se ha demostrado un claro efecto sobre el
pronstico de los pacientes. Los frmacos ms empleados
para controlar la presin arterial en la fase aguda de la HC
son labetalol y urapidilo.
Control de la glucemia
Los niveles elevados de glucemia tambin se asocian a mal
pronstico en los pacientes con HC, por lo que se recomienda una estrecha monitorizacin de la glucemia, evitando la
administracin de sueros glucosados e iniciando un tratamiento con insulina intravenosa si la glucemia es superior a
155 mg/dl, con el objetivo de obtener una reduccin moderada de los niveles de glucemia.
Mantenimiento de un adecuado balance
hidroelectroltico y estado nutricional
Evitar la deshidratacin asegurando un aporte mnimo de
2.000 ml/24 horas con suero salino. El paciente permanecer
en ayunas durante las primeras 24 horas. A partir de entonces, evaluar la deglucin diariamente en los pacientes con
buen nivel de conciencia, para prevenir el riesgo de aspiracin. Si no existe disfagia, se podr iniciar la alimentacin
oral a las 24-48 horas. En caso de disfagia se recomienda la
colocacin de sonda nasogstrica (SNG) a las 48-72 horas e
inicio de nutricin enteral. En pacientes con bajo nivel de
conciencia y previsible mal pronstico vital, se puede demorar la colocacin de una SNG al menos hasta pasadas 72
horas, manteniendo sueroterapia.
Hipertermia
Estrecho control de la temperatura, con determinaciones
cada 4-6 horas y si supera 37,5 C iniciar tratamiento con
antitrmicos e investigar la posible existencia de una infecMedicine. 2015;11(71):4288-91

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

cin, siendo las de origen respiratorio o urinario las ms frecuentes.

Cuidado de la va urinaria
Evitar el empleo de sonda urinaria, utilizando paales o colectores externos y slo en los casos con retencin urinaria
utilizar sondajes intermitentes.
Evitar la sedacin
Es imprescindible poder evaluar frecuentemente el nivel de
conciencia con el fin de detectar precozmente el deterioro
neurolgico precoz.
Fisioterapia
La movilizacin precoz reduce la incidencia de complicaciones como el hombro doloroso, lceras de decbito, contracturas, etc. Por ello se recomienda instaurar precozmente la
fisioterapia pasiva. La rehabilitacin activa debe demorarse
hasta que el paciente est estable.

Manejo de la hemostasia
Las alteraciones de la hemostasia como el tratamiento con
anticoagulantes orales o trombolticos, as como los dficits
de factores de coagulacin o la existencia de trombopenia
pueden contribuir al crecimiento de la HC, por lo que es
importante corregir estas alteraciones lo antes posible. En la
tabla 2 se proponen pautas de manejo de estas situaciones.
Un aspecto controvertido es en qu casos y al cabo de
cunto tiempo se puede reiniciar el tratamiento anticoagulante. La decisin debe ser individualizada y basarse tanto en
la estimacin del riesgo trombtico en estos pacientes, como
en el riesgo de recurrencia de la HC. Las de localizacin
lobular tienen mayor riesgo de recurrencias de HC, por lo
que se suele recomendar no reiniciar la anticoagulacin oral
salvo en situaciones de muy elevado riesgo trombtico como
las prtesis valvulares mecnicas. En el caso de HC profundas, el riesgo de recurrencias es menor, siempre que se controle adecuadamente la HTA, por lo que podra reiniciarse la
anticoagulacin oral al cabo de unos 7-14 das.

Manejo de la presin intracraneal

Los motivos ms frecuentes de hipertensin intracraneal en
los pacientes con HC son el propio efecto de masa de la HC
y el desarrollo de hidrocefalia. La monitorizacin de la presin intracraneal mediante dispositivos implantables no se
recomienda de forma rutinaria, ya que aumentan el riesgo de
hemorragia y de infeccin. En los ltimos aos se ha comenzado a emplear el Doppler transcraneal (DTC) como mtodo no invasivo que permite estimar la presin intracraneal en
los pacientes con HC, adems de poder monitorizar el tamao ventricular y el volumen de la hemorragia. Las medidas
teraputicas a adoptar en pacientes con HC y aumento de la
presin intracraneal son las siguientes:
1. Elevar la cabecera de la cama a 20-30 para favorecer
el retorno venoso.
4290

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TABLA 2

Manejo de la hemostasia en la hemorragia cerebral secundaria a

tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, alteraciones de la
hemostasia y de las plaquetas
Tratamiento previo con anticoagulantes orales
Antivitamina K: normalizar INR (objetivo < 1,5) mediante concentrados de complejo
de protrombina (20-30 UI/kg) y vitamina K (1-2 ampollas iv). Comprobar INR una
hora despus y si se considera necesario repetir el tratamiento con concentrados
de complejo de protrombina
Inhibidores directos de la trombina o del factor X activado: concentrados de
complejo de protrombina (20-30 UI/kg)
Tratamiento con heparina iv: normalizar TTPa con sulfato de protamina (1 mg
neutraliza 100 U de heparina)
Tratamiento con trombolisis: administrar concentrados de fibringeno (1-3 g)
Hemofilia: administrar factor VII recombinante
Trombopenia: valorar transfusin de 1 pool de plaquetas en los casos con < 100.000.
Reevaluar cada 12 horas. No se considera indicada la reposicin sistemtica de
plaquetas en los casos de tratamiento antiagregante plaquetario si el recuento de
plaquetas es normal
INR: ndice normalizado internacional; iv: intravenoso; TTPa: tiempo de tromboplastina
parcial activado.

2. Evitar situaciones que aumenten la presin intracraneal como la fiebre, vmitos, tos, dolor y la HTA.
3. Hiperventilacin, que disminuye la presin arterial de
CO2 (objetivo 28-35 mm Hg), produciendo vasoconstriccin
cerebral. Sin embargo, su efecto es transitorio.
4. Osmoterapia: los frmacos ms utilizados son manitol
(a las mismas dosis descritas en el apartado del ictus isqumico) y los diurticos de asa como furosemida.
5. Evitar la utilizacin de corticoides, ya que no son eficaces en este escenario y pueden aumentar las complicaciones.
6. En caso de hidrocefalia, debe considerarse la implantacin de un drenaje ventricular externo.

Tratamiento quirrgico
El principal objetivo del tratamiento quirrgico en la HC
es la reduccin de la presin intracraneal. La tcnica quirrgica ms utilizada es la craneotoma con evacuacin del
hematoma; sin embargo, se han intentado desarrollar tcnicas menos invasivas como la ciruga guiada con esterotaxia, combinada con trombolisis local, la aspiracin endoscpica y la craniectoma descompresiva. Basndose en
los resultados de los ensayos clnicos realizados hasta el
momento, las diferentes sociedades cientficas que han
emitido recomendaciones de prctica clnica en la HC
coinciden en reservar el tratamiento neuroquirrgico para
los siguientes casos:
1. Hemorragias lobulares de ms de 30 ml de volumen,
situadas a menos de 1 cm de la corteza cerebral y que sufren
deterioro neurolgico, no recomendndose la ciruga evacuadora en las hemorragias profundas.
2. Hemorragias de cerebelo de 3 o ms cm, con oclusin
de IV ventrculo o cisterna prepontina o compresin de
troncoencfalo y deterioro neurolgico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS HEMORRGICO AGUDO

2. r Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K, Broderick

JP, Connolly ES, et al. Guidelines for the management of sponta-

Bibliografa
r
rr
Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
Importante

Muy importante

Artculo de revisin
Gua de prctica clnica

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1. r Rodrguez-Yez M, Castellanos M, Freijo MM, Lpez Fernn

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