You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.2)


I. IDENTITAS PASIEN
No.Status

: 668907

Nama

: Nn. N

Tempat/tgl lahir

: Ujung pandang, 15 Februari 1990

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku bangsa

: Makassar

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Belum bekerja

Alamat

: BTP Blok J no 14

II.LAPORAN PSIKIATRIK
(Diperoleh dari autoanamnesis dan status pasien)

III.

RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Cemas

b. Riwayat Ganguan Sekarang


Dialami sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu saat pasien menjalani ujian akhir
diploma di UNM. Pasien merasa ujian tersebut sangat berat dan merasa gagal dalam
menjalani ujian tersebut. Sehinnga merasa pusing, berkeringat hingga akhirnya pingsan
karena memikirkan hal tersebut.

Pasien juga sudah sering merasa telapak tangan dan kaki berkeringat, jantung
berdebar-debar dan leher tegang. Hal ini biasa dirasakan secara tiba-tiba terlebih jika
pasien juga mudah merasa sedih, pasien juga sulit berkonsentrasi jika perasaan tidak enak
tersebut muncul saat kuliah atau mengerjakan tugas. Pasien pernah berobat ke dokter
untuk mengatasinya dan di beri obat alprazolan 0,5mg sejak 3 bulan lalu pasien merasa
lebih baik tapi biasa muncul lagi perasaan tidak enak tersebut dan juga pasien jarang
meminumnya. Sekarang pasien masih sering merasakan keluhan ini.
Hendaya dalam bidang sosial (-), hendaya dalam bidang pekerjaan (+), dan hendaya
dalam waktu senggang (+). Faktor stressor psikososial pasien belum jelas, tetapi diduga
pasien merasa gagal dalam mengahadapi ujian. Hubungan gangguan sekarang dengan
riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya tidak ditemukan. Gangguan yang dialami
pasien sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebeumnya tidak ada. Riwayat
gangguan sebelumnya trauma (-), infeksi (-), kejang (-), NAPZA (-).
c. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir 15 februari 1990, lahir normal dirumah cukup bulan ditolong oleh bidan. Pada saat
mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan
direncanakan, tidak terdapat kelainan bawaan dan cacat lahir.
2. Riwayat masa kanak-kanak (awal usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien termasuk anak yang berprestasi disekolahnya. Pasien merupakan anak yang ramah dan
mudah bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien adalah anak yang penurut dan senang
pergi bersekolah.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Prestasi pasien mulai menurun pada saat pasien menempuh pendidikan di SMA karena keluhan
yang dialaminya. Tetapi dalam pergaulannya sehari-hari pasien memiliki banyak teman dan
diketahui sebagai orang yang penyabar dan cukup bersosialisi.

5. Riwayat masa dewasa


Pasien pernah kuliah 1 tahun di Universitas Musim Indonesia, 3 tahun di UNM untuk diploma
dan sekarang sedang kuliah di AKBA dengan mengambil jurusan yang sama seperti sebelumnya,
yaitu teknik Informatika. Pasien juga belum menikah.
d. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara (P,P,L,L,P). Hubungan pasien dengan keluarga
sangat baik. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat yang sama dengan pasien.
e. Situasi sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien masih kuliah S1 di
AKBA jurusan teknik industri.
f. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan
VI. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : tampak perempuan memakai jilbab merah, jeket jeans dan celana jeans.
Wajah sesuai umur, perawatan cukup.
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku aktifitas psikomotor : Tenang
4. Perbicaraan : spontan, lancer, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian
1. Mood : Cemas
2. Afek : Depresi
3. Empati : Dapat diraba dirasakan
4. Keserasian : Serasi

C. Fungsi intelektual (kognitif)


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu,tempat dan orang) : baik
4. Daya ingat : Jangka panjang baik
Jangka pendek baik
Sesaat Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Tidak ditemukan

2. Ilusi

: Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi

: Tidak ditemukan

4. Derealisasi

: Tidak ditemukan

E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
a) Produktifitas

: Baik

b) Kontiniutas

: Relevan, Koheren

c) Hendaya Berbahasa

: Tidak ada

2. Isi pikiran :
a) Preokupitasi

: Tidak ditemukan

b) Gangguan isi pikiran : Waham (-)


F. Pengendalian Impuls
Baik

G. Daya Nilai
1. Normo sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilikan realitas : Baik


H. Tilikan (insight) : Sadar bahwa dirinya sakit dan butuh perawatan (derajat 6)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

V. AUTOANAMNSIS
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

DM
P

:
:

DM
P
DM

:
:
:

Assalamu alaikum
Waalaikum salam dok.
Perkenalkan dek, saya dokter muda dinda, siapa namata ?
N dok.
Kesini sama siapaki ?
Sama ibu dok.
Umurta berapa ?
24 tahun
Tanggal berapa ki lahir ?
15 feb 1990 dok
Dimanaki tinggal ?
BTP blok J dok
Sibuk apa ki sekarang ?
Saya sementara kuliah S1 di AKBA dok, jur teknik industri.
Kalau boleh tau, kenapa ki kesini ?
perasaan saya tidak enak.
perasaan tidak enak seperti bagaimana ?
saya sering merasa pusing, tangan dan kaki saya berkeringat, jantung terasa berdebardebar. Leher juga terasa tegang dok. Malah saya pernah sempat pingsan dok.
Sejak kapan itu kita rasakan ?
sudah sejak saya masuk SD. Tapi memang yang paling berat saya rasa saat ujian
akhir di UNM. Saya sampai pingsan dok. Padahal sebelum-sebelumnya tidak sampai
pingsan.
Selain itu apa lagi yang kita rasakan ?
Saya juga gampang merasa sedih dok. Selalu merasa lemas
Kita tau, apa yang membuat kita begitu ?

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

: Tidak tau juga dok. Karena itu sering terjadi secara tiba-tiba. Malah pernah saya
duduk tenang dan tiba-tiba pingsan.
: Biasanya perasaan tidak enak ta itu paling sering muncul pada saat kapan ?
: biasanya karena tugas kuliah dan juga biasanya karena capek.
: Tidak adaji masalah berat ta yang buat ki berpikir hal itu terus ?
: Tidak adaji dok
: yang kita rasa ini menggangu aktifitas ta ?
: sangat mengganggu dok. Biasa kalau saya lagi kuliah dan perasaan tidak enak itu
muncul, saya jadi sulit konsentrasi dok.
: sudah pernah berobat untuk atasi keluhan ta ini ?
: sudah dok.
: kapan itu ?
: bulan 4 tahun ini dok.
: kalu boleh tau, apa nama obat yang kita minum ?
: Yang kutau dok alprazolam setengan mili dan yang satunya saya lupa dok.
: Apa yang kita rasa setelah minum itu obak ?
: Saya merasa lebih baik dok. Mulai berkurang juga keluhan ku itu kurasa. Tapi biasa
muncul lagi itu perasaan tidak enak dok.
: sekarang tinggal sama siapa ki ?
: Dengan orang tua dan saudaraku dok
: Kita anak keberapa dan berapa bersaudara ki ?
: Saya anak kedua dari 5 bersauara dok
: Bagaimana hubungan ta dengan orang tua ta dan saudara-saudara ta ?
: Baik sekali dan dekat ji juga dok
: Sering ki bergaul dengan tetangga ta dek ?
: Sering dok, malah biasa juga curhat.
: Bagaimana hubunganta dengan teman-teman kuliah ta ?
: Baik dok, saya biasa sama-sama dengan mereka
: Tidak pernah ki lihat-lihat bayangan yang orang lain tidak lihat ?
: Tidak pernah dok
: Kalau dengan suara-suara atau bisikan-bisikan ?
: Tidak ada dok
: Nafsu makanan ta bagaimana ? bagusji ?
: Baik dok
: Kalau tidurta bagaimana ?
: Baik juga dok
: oo iye, terima kasih sudah meluangkan waktuta. Sekarang saya tensi ki, bisa ji ?
: iye dok, terimah kasih banyak.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
Status Internus : Tekanan Darah : 110/70mmHg, Nadi : 74x/menit, P: 18x/menit, S: 36,7oC
Mata : Anemis (-), Ikterus (-)
Mulut : Lidah kotor (-) Tonsil membesar (-) radang (-) Bibir Kering (-)
Pemeriksaan fifis lain tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologis :
1. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)
2. Tanda rangsang maningeal
a. Kaku Kuduk (-)
b. Kernig sign (-)
3. Fungsi Motorik
a. Derajat kekuatan motorik : 5
b. Reflex fisiologis dalam batas normal
c. Tidak ditemukan reflex patologis
d. Keseimbangan : Normal
VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan umur 24 tahun datang ke poliklinik jiwa diantar oleh ibunya dengan
keluhan sering mengalami perasaan tidak enak atau cemas yang berlebihan. Dialami sejak
kurang lebih 8 bulan lalu saat pasien mengalami ujian akhir diploma di UNM. Pasien merasa
ujian tersebut sangat berat dan merasa gagal dam menjalani ujian tersebut. Setelah itu pasien
selalu merasa cemas akan tindakan yang sudah dilakukan. Pasien takut tindakannya salah.
Pasien sering merasa pusing dan berkeringat dan hingga akhirnya pingsan karena memikirkan
hal tersebut. Sebelumnya pasien sudah sering merasa tidak enak, telapak tangan dan kaki
berkeringat, jantung berdebar-debar dan leher tegang. Hal ini biasa dirasakan secara tiba-tiba
terlebih jika pasien kelelahan, ada masalah yang berat atau karena tugas-tugas kuliah. Pasien
juga mudah merasa sedih, pasien juga sulit berkonsentrasi jika perasaan tidak enak tersebut
muncul saat kuliah atau mengerjakan tugas. Pasien pernah berobat ke dokter dan di beri obat
alprazolam 0,5mg, keluhan membaik namun biasa muncul kembali. Pada status mental
didapatkan kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor yang tenang. Berbicara sopan,

lancar dan intonasi sedang, afek appropriate, mood cemas dan empati dapat di rasakan,
pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan. Daya konsentrasi cukup baik, walaupun
terkadang kurang konsentrasi jika keluhan muncul lagi, orientasi dan daya ingat baik.
Produktifitas baik kontinuitas relevan, pengendalian imbuls baik. Tilikan (insight) derajat 6
dengan taraf dapat di percaya.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis 1
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu
susah tidur pada malam hari. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (disstres) pada pasien dan
keluarganyaserta menimbulkan hendaya (disabilitas) dalam aktifitas kehidupan sehari-hari
terutama hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Dari status mental tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realitas sehingga
pasien digolongkan kedalam gangguan jiwa non-psikotik. Pemeriksaan status internusdan
neurologis alam batas normal. Sehingga tidak ada penyebab kelainan organobiologik yang
berarti. Sehingga gangguan mrntal organic dapat disingkirkan.
Berasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya keluhan
tanda kecemasan berupa pusing, tegang pada daerah leher, keringat dingin, perasaan tidak enak
dan jantung berdebar-debar. Tanda-tanda depresi berupa sulit konsentrasi, mudah sedih dan
cepat lelah. Sementara gejala-gejala anxietas maupun depresi tersebut tidak menunjukkan
rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Maka berdasarkan
PPDGJ III didiagnosis Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).
b. Aksis II
Pasien dikenal sabar, tidak terlalu banyak bicara dan cukup bergaul dengan orang
sekitar. Ciri kepribadian tidak khas.
c. Aksis III
Tidak ada diagnosis

d. Aksis VI
Faktor stress Psikososial: pasien merasa gagal menghadapi ujian
e. Aksis V
GAF (global assessment of fungtioning) scale : 70-61 yaitu gejala ringan dan
menetap. Disabilitas ringan dan fungsi secara umum baik.
IX. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien

memerlukan farmakoterapi
Psikologik

ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi

Sosiologik

ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang bidang sosial dan pendidikan

sehingga pasien butuh sosioterapi


X PROGNOSIS
Dubia et Bonam
XI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Menurut PPDGJ III, gangguan campuran anxietas dan depresi termasuk di F40
(gangguan somatoform dan gangguan terkait stress), khususnya gangguan neurotic. Gangguan
neurotic, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress, dikelompokkan menjadi satu
dengan alasan bahwa dalam sejarahnya ada hubungan dengan perkembangan konsep neurosis
dan berbagai kemungkinan penyebab psikologis (psychological causation).
Gangguan campuran anxietas dan depresi digolongkan kedalam F41 (gangguan anxietas
lainnya). Untuk gangguan anxietas lainnya, manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan
tidak terbatas (not restricted) pada situasi lingkungan tertentu saja. Dapat disertai gejala-gejala
depresif dan obsesif, bahkan juga beberapa unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat
sekunder atau ringan.
Pedoman diagnostik Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) sebagai berikut :
a. Terdapat gejala-gejala maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan
rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk

anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus,
disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan
b. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.
c. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk mngakkan masingmasing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut dikemukakan dan didiagnosis gangguan
campuran tidak dapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan satu
diagnosis maka gejala depresif harus diutamakan.
d. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus
digunakan kategori F43.2 (gangguan penyesuaian).
XII. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi

Clobazam 10 mg --1
Fluoxetin 20 mg 1-0-0

Terapi suportif :
Konseling

memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar

pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien
agar tetap meminum obatnya secara teratur.
Sosioterapi

memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasien dengan

tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan yang kondusif.
XIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, memantau TTV dan efek
samping obat. Serta menilai efekifitas terapi yang diberikan.