FICHA

DATOS CLINICOS
ENFERMEDADES
IMPORTANTES

OPERACIO
NES /
PLACAS

INSOMN
IO

MEDICAMENTO
S

TATUAJES
FACIALES

PROBLEMA
S
HORNONAL
ES

EPILEPSIA
HIPERTENSIN
OTROS
ALERGIAS

FECHA

ESTRES

USA

ESTRENIMIE

TUMORES O
FOBIAS

ACTIVIDAD

MENSTRUACIN

ANTICONCEPTIVO
S

NTO

FSICA

QUE CAMBIOS OBSERVO EN LA ADOLESCENTECIA

TIPOS DE PIEL
NORMAL
MIXTA
GRASA
ACNEICA
TRATAMIENTOS REALIZADOS
ANLISIS DE PIEL
TEXTURA
SENSIBILIDAD
TIPOS DE POROS

SECA O ALIPICA

ENVEJECIDA
PIGMENTADA

CUALES?
HACE QUE TIEMPO?
SENSIBLE
DESIDRATADO
FINA
GRUESA
ABIERTOS

ASFIXIADA
MEDIA

CERRADOS

PSTULAS
LINEAS DE EXPRESION

INGESTA DE
AGUA
SI
NO
CUANT
OS

SURCOS

HORAS DE
SUEO

ENFERMEDADES IMPORTANTES

NDULOS
COMEDONES
ARRUGA SUPERFICIA
S
LES

BEBIDAS
ALCOHOLICAS
SI
NO
FRECUEN
CIA

CIGARRILLOS
SI

NO

ANTECEDENTES FAMILIARES

OPERACIONES O
CIRUJIAS FACIALES

TIEMPO

SUFRE DE
DEPRESIN

HABITOS DE CUIDADOS / PRODUCTOS

LIMPIEZA
DIARIA

SI

NO

PROTOCOLO

QUE
PRODUCTOS
APLICA
(MARCA)
DIA

NOCHE

HIDRATA LA
PIEL

SI

NO

USA
PANTALLA
SOLAR
SI

NO

CUANTAS VECES
AL DA?

HABITOS ALIMENTICIOS
FRUTAS LEGUMBRES

ENSALADAS

CARNES ROJAS
CARNES BLANCAS

MARISCOS

CAFE

OTROS

PRESUPUESTO
FECH

TIPO DE

COST

ABON

SALD

FIRMA

TRATAMIEN
TO

SESI
ON