You are on page 1of 109

Limfoamele maligne la copil

Conf. Dr. Anca Colita

ALL

CLL

Lymphomas

MM

nave
B-lymphocytes

Lymphoid
progenitor

AML
Hematopoietic
stem cell

Myeloid
progenitor

Plasma
cells
T-lymphocytes

Myeloproliferative disorders
Neutrophils
Eosinophils
Basophils
Monocytes
Platelets
Red cells

B-cell development
CLL

stem
cell
lymphoid
progenitor

mature
naive
B-cell

germinal
center
B-cell

MM

progenitor-B

ALL

memory
B-cell

pre-B
immature
B-cell

DLBCL,
FL, HL

plasma cell

Limfoame maligne
Boli maligne clonale derivate din celule
limfoide precursoare sau mature B sau T

2 categorii majore :
1. Hodgkins lymphoma
2. Non - Hodgkins lymphoma

A practical way to think of lymphoma


Category

NonHodgkin
lymphoma

Survival of
untreated
patients

Curability

To treat or
not to treat

Indolent

Years

Generally
not
curable

Generally defer
Rx if
asymptomatic

Aggressive

Months

Curable in
some

Treat

Very

Weeks

Curable in
some

Treat

Variable
months to
years

Curable in
most

Treat

aggressive
Hodgkin
lymphoma

All types

Boala Hodgkin

DEFINITIE

Neoplazie a tesutului limfoid


Caracteristica histologica a bolii: prezenta
celulelor tipice CELULE REED
STERNBERG situate intr-un mediu de
celule inflamatorii
Studii moleculare 98% cazuri celulele
tumorale = celule B clonale cu originea in
centrul germinal al ganglionului limfatic
B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B
derivate din centrul germinal

Hodgkins

Disease

Afectiune clinic si histologic bine definita


Predominant, celula de origine = celula B
Evolutie variabila, prognostic mult
ameliorat in conditiile tratamentului
modern

Istoric
1832 Sir Thomas Hodgkin descrie evolutia
clinica si aspectul necroptic adeno- si
splenomegalie la 7 pacienti
1898 Carl Sternberg si 1902 Dorothy Reed
descrierea caracteristicilor histopatologice
ale celulelor tumorale din BH
1944 Jakson si Parker prima clasificare
1994 clasificarea REAL (Revised European
American Lymphoma Classification) criterii
morfologice, fenotipice, genotipice, clinice

HD

5% cancerele copilului
M: F 2:1 la copil,
Adult M:F=1
Forma cu celulariate mixta este cea mai
frecventa la copii
Uneori aglomerari familiale
Mai frecventa la pacienti cu sdr de
imunodeficienta (Ataxia-Telangiectasia,
HIV)

Date de epidemiologie
Incidenta
Boala rara 2-3/100.000 loc. in Europa,
SUA
Repartitie bimodala a incidentei pe grupe
de varsta:

14- 29 ani

> 60 ani

Etiologie

? Infectie EBV

? Factori de mediu

HD/ EPSTEIN-BARR VIRUS


Studii epidemiologice si serologice au
demonstrat implicarea EBV in patogeneza HD
Multi pacienti au titru crescut de atc anti EBV
Genomul EBV este integrat in cel ReedSternberg
HD EBV-positive genome mai frecvent
observat la copii < 10 ani
Incidenta EBV-associated HD variaza cu rasa:
93% Asiatici, 86% Hispanici, 46% caucazieni,
17% African-American)

Histopatologie
Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale gigante, multinucleate (< 2%
din masa tumorala) situate pe un fond
inflamator format din:
- limfocite
- histiocite
- eozinofile
- monocite
- stroma

Celulele tumorale
Celula RS celule gigante, cu diam. de
20-60 , multinucleate cu cel putin 2
nuclei , care prezinta mai multi nucleoli
care acopera > 50% din aria nucleara, iar
la periferie citoplasma bogata
Celula H (Hodgkin) celula
mononucleata cu caracteristici
morfologice asemanatoare celulei RS

REED-STERNBERG ( RS) Cell

REED-STERNBERG ( RS ) Cell

CD 30+

Clasificare histopatologica
Antigen
LCA (CD45)

Ki-1 (CD30)
LeuM1(CD15)
L26 (CD20)

Lymphocytic
predominance

Nodular
sclerosis

Mixed
cellularity

Lymphocytic
depletion

-(+)
+

+
+
-(+)

+
+
-(+)

+
+
-(+)

Clasificarea histopatologica REAL


PROGNOSTIC

Limfom Hodgkin nodular predominant


limfocitar
Limfom Hodgkin clasic
Bogat limfocitar
Scleroza nodulara
Celularitate mixta
Depletie limfocitara

Patogenie
Celulele tumorale derivate din limfocite
B ale centrului germinal analiza
moleculara: rearanjarea genelor pentru
lanturile grele de Ig
Celulele tumorale nu exprima sIg (la
celulele normale aceasta incapaciate este
urmata de apoptoza) in cazul celulelor
tumorale perturbare a mecanismelor
apoptozei

Patogenie rezistenta la apoptoza


Infectia latenta cu EBV expresia de proteine
codificate de genomul viral(LMP1, LMP2) activarea
constitutiva a NF-kB factor de transcriptie care
controleaza expresia unor gene ce codeaza proteine
proinflamatorii si factori antiapoptotici (Bcl2)
Inducerea infiltratului inflamator specific secretia de
chemochine si citokine care recruteaza limfocite Th2
(T reglatoare) si care inhiba celulele Th1 (Tcitotoxice)
si NK mediu inflamator care protejeaza celulele
RS de raspunsurile imune citotoxice si asigura
interactiuni celulare si moleculare (citokine ) care
asigura cresterea si supravietuirea celuleor RS
Scaderea expresiei moleculelor de
histocompatibilitate HLA I scaparea de actiunea
celulelor T citotoxice si NK

HD/ manifestari clinice


SEMNE & SIMPTOME

ADENOPATII
MASA MEDIASTINALA
SEMNE B
FEBRA, SCADERE IN GREUTATE,
TRANSPIRATII NOCTURNE
HEPATOSPLENOMEGALIE

90
60
30

25

Ggl cervicali si supraclaviculari in 75%


Afectare MO 5%

Tablou clinic
Debut adenopatii elastice, nedureroase,
fara modificarea tegumentelor supraiacente
cel mai frecvent laterocervicale,
supraclaviculare
SN- debut supradiafragmatic
CM debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
In general debut extranodal rar; afectarea
extranodala apare de obicei in evolutie, in stadii
avansate
Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal rar
afectate
Inelul Waldeyer rar afectat (LNH !)
Afectarea strict subdiafragmatica rara cu exceptia
LH-PL

Tablou clinic
Splenomegalia ~ 20% cazuri
De obicei asociata cu adenopatii abdominale

Hepatomegalia 5%
Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot
determina sdr. compresive:
mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom
mediastinal, compresie VCS;
hilare hepatice colestaza,
abdominale sdr subocluzive;
retroperitoneale anurie, IR postrenala

Extensie directa la nivel pummonar, pericardic


(pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etc

Tablou clinic
In general, in stadiile initiale - extensie prin
contiguitate la lanturile ggl invecinate
Diseminarea hematogena in general in
stadii avansate, evolutive poate afecta
MO, organe parenchimatoase (ficat,
plaman); trebuie diferentiata de extensia prin
contiguitate de la o masa tumorala de
vecinatate

Tablou clinic
Simptome generale ~30% din cazuri la debut
Simptome B: 1) Greut. > 10% in ultimele 6 luni,
2) febra neexplicata, 3) transpiratii profuze nocturne
Altele: prurit generalizat; durere ganglionara dupa
ingestia de alcool; astenie; paloare icter
Febra ciclica (Pel-Ebstein fever)

Suceptibilitate la infectii (defect imunitate


celulara): TBC, fungi, virale (HZV), protozoare
(P. carinii)

Lymphangiography

HD evaluare diagnostica
HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI
std avansate)
- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie
- trombocitoza reactiva

Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR


Ex MO: modif reactive; det LH std IV
Hiperuricemie
LDH, F alcalina serica
BR, TGO, TGP

Diagnostic
= HISTOPATOLOGIC
Biopsie ganglionara excizionala
Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
Ganglioni profunzi (mediastinoscopie,
laparotomie)

Biopsie osoasa
Biopsii dirijate imagistic din organe
afectate primar (ficat, plaman)

Stadializare - metode

Anamneza simptome B
Ex clinic adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)- se
considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
Biopsie chirurgicala confirmare diagnostic
Biopsie osoasa
Rg toracica (F+P)
Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice) pelvis,
cord
CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst. contrast)
Ggl > 1cm

RMN,
PET,
Scintigrafie osoasa

>10 cm

Bulky disease

Stadialzarea Ann Arbor - modificata la


Cotswolds

Tratament
In lipsa tratamentului 90% mortalitate in decurs
de 2-3 ani
Terapii actuale curabilitate 80%
STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient cea mai
mare sansa de vindecare in conditiile unui risc cat
mai scazut de morbiditate cauzata de tratament
- in functie de factori prognostici legati de boala
si legati de pacient

Tratament

RT
Chemo
BMT / SCT
Antibody treatment: Rituximab target CD-20
Suportiv

Tratament
RADIOTERAPIE (RxT)
Tendinta actuala - DOZELOR
Dozele 20-40 Gy
Radioterapie
EF- RT (extended field)
- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali,
supra si infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari
- Y inversat :ggl. paraaortici si pelvini
STLI (subtotal lymph node irradiation)
- manta + paraaortici (MPA) +/- splina
TNI (total nodal irradiation)
- MPA + camp pelvin
IF RT (Involved Field)
- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat
alaturat

Tratament
CHIMIOTERAPIE (PCT)
Scheme de polichimioterapie contin 4 7 agenti
citostatici
Administrare periodica cicluri de 21 28 zile
Nr de cicluri dependent de stadiul de boala,
protocolul terapeutic

COMBINATIE RADIOTERAPIE CHIMIOTERAPIE

Strategii terapeutice
- stratificarea cazurilor in functie de grupe de risc -

Evaluarea raspunsului
Examen clinic
Repetarea investigatiilor cu rezultate
anormale la evaluarea initiala
Obligatoriu reevalaure imagistica (CT,
PET, MRI)
Criterii de raspuns
RC rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice

Limfoame maligne
non-Hodgkin la copil

Clasificarea REAL / WHO ( OMS)


Revised European American Lymphoma
Classification
Limfoame cu celule B :
Limfoame cu celule B precursoare
Leucemie / limfom limfoblastic
cu celule B
Limfoame cu celule B periferice
LLC, LLP, limfom cu limfocite
mici
Imunocitom / limfom
limfoplasmocitic, Boala
Waldenstrom
Limfom de centru folicular
Limfom de zona marginala
Leucemia cu celule paroase
Limfom cu celule de manta
Plasmocitom / mielom
Limfom difuz cu celule mari
Limfom Burkitt

Limfoame cu celule T :
Limfoame cu celule T precursoare
Leucemii / limfoame limfoblastice
cu celule T
Limfoame cu celule T periferice
LLC, LLP
LGL (leucemia cu limfocite
granulare mari)
Micosis fungoides / sindrom
Sezary
Limfoame cu celule T periferice,
nespecific
Limfom angioimunoblastic
Limfom angiocentric
Limfom de tip intestinal
Limfom / leucemie cu celule T ale
adultului ( HTLV +)
Limfom cu celule mari anaplazic

STADIALIZAREA ANN ARBOR A LMNH


STADII
I
IE
II
IIE
III
IIIE
IIIS
IIISE
IV

ARIA INTERESATA
O singura grupa ganglionara
Un singur organ extralimfatic sau o singura regiune extralimfatica
Doua sau mai multe grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
Un organ extralimfatic sau o regiune extralimfatica (localizata) in plus pe
langa criteriile pentru st.II
Grupe ganglionare de ambele parti ale diafragmului
Un organ extralimfatic sau o regiune extralimfatica (localizata) in plus pe
langa criteriile pentru st.III
Splina pe langa criteriile pentru st.III
Splina si un organ extralimfatic sau regiune extralimfatica (localizata) in
plus pe langa st.II
Afectare difuza sau diseminata a unuia sau a mai multor organe
extralimfatice cu sau fara afectare ganglionara asociata.
Organul afectat trebuie notat cu litere : P plaman
F ficat
M maduva osoasa

Toate stadiile se impart in A si B


A - fara simptome; B - semne generale prezente: febra nejustificata > 38; pierdere in
greutate cu > 10% din greutatea normala in 6 luni; transpiratii profuze.

n cazul limfoamelor descrise la pacienii pediatrici exist


o serie de particulariti comparativ cu adulii

Din punct de vedere al entitilor clinico-biologice, la copii


predomin limfoamele cu evoluie agresiv, cu pattern de
proliferare difuz.
Principalele subtipuri de LMNH descrise la copil sunt :

limfoamele limfoblastice (LLbl) cu celule precursoare B i T,


limfomul/leucemia tip Burkitt (LB),
limfomul anaplazic cu celule mari (LACM)
limfomul difuz cu celule B mari (LDCBM) a crui inciden crete
odat cu vrsta.

LMNH la copil
Limfoame de inalta malignitate
LMNH Burkitt
LMNH limfoblastic
Limfom difuz cu celula mare B
Limfom cu celule mari anaplazic

Protocol minim de investigatii pentru stabilirea


diagnosticului de LMNH si pentru stadializare

investigatii de rutina: hemograma, VSH,


probe de coagulare, probe inflamatorii,
biochimie, LDH, ionograma, etc
obtinerea unui fragment tumoral pentru
examen histopatologic (morfologie +
imunohistochimie)
examen citogenetic
investigatii pentru stadializare: Rg
(torace/SAF), ECHO (abdomen + testicol) ,
CT (torace, craniu, abdomen, pelvis) ,
biopsie MO, LCR

LIMFOMUL BURKITT (L.B.)


SINONIME:

Rappaport: Limfom nediferentiat tip Burkitt


Kiel: Limfom Burkitt
Lukes - Collins: CF mic neclivat
Working Formulation: Limfom cu celule mici
neclivate, tip Burkitt
REAL/WHO: Limfomul Burkitt/Leucemia cu celule Burkitt

LAL - L3: echivalentul limfomului Burkitt in faza leucemica.


VARIANTE MORFOLOGICE:
BURKITT - LIKE
Cu diferentiere plamsmocitoida asociat cu sindromul de
imunodeficienta
SUBTIPURI CLINICE DE L.B. :
ENDEMIC (L.B.e)
SPORADIC (L.B.s.)
Asociat cu sindromul de imunodeficienta
- High grade aggressive lymphoma
- Una din tumorile umane cu cea mai rapida crestere cu timp potential de
dublare: 24 - 48 ore.

L.B.e - descris ca sarcomul cu celule rotunde de maxilar in


Africa
ecuatoriala (malarie)
- afecteaza copiii (incidenta maxima 7 ani)
- B / F : 2/1
- 95% asociat cu VEB; cazuri asociate cu HIV
- predilectie pentru oasele fetei, orbita;
alte localizari: rinichi, ficat, mezenter, retroperitoneu, ovar,
testicol, glande endocrine
- tumori faciale 39%;
- tumori abdominale: 38%;
- tumori faciale + abdominale: 20%
- M.O. : 8%
- Rar: gg.

L.B.s. - 2% din LMNH in SUA si Europa de Vest;


- asociere cu infectia cu VEB (20 - 60%)
- copii si adulti tineri
- B / F : 2,5 / 1
- 30 - 50% din limfoamele la copii
- mase tumorale abdominale (70 - 90%), regiunea ileocecala,
inel Waldeyer
- determinare M.O.: 15 - 20%
- adenopatii periferice: 20%
- localizare SNC : 23%

L.B. asociat cu SIDA


- 24 - 40% din toate LMNH
- adulti tineri
- invadare ganglionara si extraganglionara
(creier, M.O., ficat, tract gastro-intestinal)
- asociere cu VEB (30% cazuri)

Limfom Burkitt
Morfologic : celule de talie medie,
cu citoplasma bazofila, vacuolara;
aspect de cer instelat, rata
mitotica inalta
Imunologic : IgMs, CD10, CD19,
CD20, CD22, CD79a, Ki-67 >
85% !
Genetic : t(8;14), cu
rearanjamente ale genei c-myc
Clinic : copii >> adulti; agresiv,
dar curabil la copil

CITOGENETIC
t(8;14)(q24,q32) - 80%
t(2;8)(p11-p13, q24) - 15%
t(8;22)(q24,q11) - 5%

8: C - MYC
14 : H
2:K
22 :

STADIALIZARE A LIMFOMULUI BURKITT


St. Jude/Murphy sistem staging

STADIUL A:

O singura localizare extraabdominala

STADIUL B:

Multiple localizari extraabdominale

Stadiul C:

Tumora intraabdominala

Stadiul D :

Tumora intraabdominala cu multiple


localizari extrtaabdominale

Stadiul AR:
tumora

Stadiul C de boala cu > 90% din


indepartata chirurgical

Limfom Burkitt seciune din ganglion

Tratament
Scheme cu durata scurta 6 luni
Chimioterapie agresiva, combinatie
complexa de medicamnete
Ex: LMB, NHL-BFM
Rata de curabilitate mare chiar in stadii
avansate
Risc de recadere scade foarte mult la 1 an
de la incheierea chimioterapiei

LIMFOMUL / LEUCEMIA LIMFOBLASTICA CU PRECURSORI AI


LIMFOCITULUI T (LLB T)
SINONIME:
limfoblastic slab diferentiat difuz
SINONIM Rappaport:
Kiel :
limfoblastic T
Luckes-Collins:
limfocitic T convolut
W.F.:
limfoblastic convolut sau neconvolut
DEFINITIE:
DEFINITIE Limfomul malign de tip limfoblastic
Neoplasm compus din celule limfoide cu aspect morfologic de
limfocit imatur al cortexului timic (timocit).
Sediul primar de prezentare Timus (sau alt sediu decat
sangele sau M.O.)
INCIDENTA:
INCIDENTA

- copii mari, adolescenti mediana: 17 ani


- B / F: 2/1
- 4% LM la adult (studiul WF)
- 30% din LMNH de la copil

~ 50% masa mediastinala mare


insuficienta respiratorie acuta
compresiune trahee
s.compresiune v.cava sup
Mediastin + pleurezie +
pericardita
(tamponada pericardica)
50% semne generale: febra,
greutate
alte determinari:
- adenopatii supradiafragmatice
- inel Waldeyer
- san
- piele
- os
- SNC
- gonade
- ficat, splina
- M.O. + frecvent stadiul IV
- eozinofilie
- sange
- M.O.

DATE CLINICE

LLB-T si LAL-T: 2 boli ?

Dg.LLB-T
MASA TUMORALA MEDIASTINALA
M.O.: < 25% Lbl.
< 10% blasti in sange
absenta pancitopeniei
Dg. LAL-T
M.O. > 25% Lbl. T
EVOLUTIE
LLB-T limfom de mare malignitate
(W.F., Kiel) evolutie rapida fatala
Diseminare rapida

M.O.
SNC
Gonade

Incidenta leucemiei: 82%


Determinari de boala la autopsie
in SNC: 50% si gonade (30%)

LMNH limfoblastic cu celule T


Morfologic : limfoblasti,
identici citologic cu
limfoblastii B
Imunologic : TdT, CD7,
CD4/8
Genetic : rearanjamentele
SCL/TAL-1 ~ 25%
Clinic : frecvent implica
mediastinul; adolescenti si
adulti tineri; inalt agresiv dar
potential curabil

GENETICA :

- Rearanjarea genelor TCR


Celula neoplazica exprima TCR/ sau /
Rearanjarea IgH
- Anomalii cromozomiale: > 30% translocatii care
afecteaza locii genelor TCR
14q11 (TCR - )
7q35 (TCR )
7q15 (TCR )

Translocatia t(1:14)(p32:q11) juxtapune gena TAL1 (cr.1 p32) si


gena TCR / (cr.14q11) formarea produsului proteina TAL1
care formeaza complexe cu o proteina E2A. Are loc activare anormala a
unor gene tinta si transformare maligna.

Limfom limfoblastic T
Aspect CT de tumor mediastinal

LIMFOMUL LIMFOBLASTIC / LEUCEMIE CU PRECURSORI AI LIMFOCITULUI B


SINONIME: Rappaport:
Kiel:
Lukes - Collins:
W.F.:
REAL:

limfoblastic, limfocitic slab diferentiat difuz


limfoblastic - tip B
celule nediferentiate
limfoblastic
leucemia / limfomul limfoblastic cu
precursori ai limfocitului B
DEFINITIE: Neoplasm compus din celule limfoide cu aspect morfologic de
limfocit imatur
DISTINCTIE LAL:
1. Absenta invadarii sangelui periferic la prezentare
2. Absenta sau afectarea parcelara a M.O. (< 25% celule blastice)
3. Tablou clinic dominat de tumori extramedulare.
INCIDENTA:

15 - 20% din LLB


Copii > adulti
DATE CLINICE: Tumori solide:
piele (tumori scalp si fata)
os
SNC
gg
Nu se prezinta cu masa mediastinala

Limfom limfoblastic B
De obicei, se prezinta ca
leucemii
Morfologic : limfoblaste
Imunologic : TdT, CD10,
CD19, CD79a
Genetic : Clinic : copii > adulti;
pattern agresiv, dar
curabil frecvent

LIMFOMUL DIFUZ CU CELULA MARE - B (L.D.C.M.- B)


SINONIME:
SINONIME Rappaport : difuz histiocitic, difuz mixt limfocitic-histiocitic
Kiel: centroblastic, imunoblastic B, anaplazic (cu celule B)
Lukes-Collins: cu celule clivate si neclivate; imunoblastic B
W.F.: difuz, cu celule mari clivate, neclivate sau imunoblastic;
uneori difuz mixt cu celule mici si mari
DEFINITIE:
DEFINITIE LDCM-B este un neoplasm agresiv, cu crestere rapida compus din celule
limfoide cu nuclei egali sau mai mari decat ai histiocitului reactiv
- grupare heterogena de tumori care au ca element comun prezenta unor
celule mari cu imunofenotip B
- Clasificarea WHO:
Variante morfologice:
Centroblastic
Imunoblastic
Bogat in celule T / histiocite
Anaplazic cu celula mare B
Anaplazic kinazo pozitiv
Plasmoblastic
Subtipuri clinice
LIMFOMUL MEDIASTINAL (TIMIC) CU CELULA MARE B
LIMFOMUL PRIMAR AL SEROASELOR LIMFOMUL INTRAVASCULAR CU CELULA MARE B
Noile tehnici de microaray cu cDNA separa 2 subtipuri (germinal center B like
si activated B like) cu diferente semnificative in curbele de supravietuire

ASPECTE CLINICE
rar la copii
B/F: 1,2 / 1
50% determinari ganglionare
50% determinari extraganglionare:
splina, timus, stomac, intestin subtire si gros, piele, tiroida, testicol,
parti moi, creier
debuteaza ca mase tumorale voluminoase intens simptomatice, localizate
initial dar cu expansiune locala rapida
diseminare timpurie
Semne constitutionale prezente (st.III - IV)
50% diagnosticate in st.I si II
afectare M.O.: 16%
descarcare in sange: rar (terminal)
limfoame agresive, potential curabile prin cure agresive de CT

VARIANTE
MORFOLOGICE

MODIFICARI
GENETICE

LDCMB
HETEROGENICITATE

SUBTIPURI
CLINICE

IMUNOFENOTIPARE

GENE EXPRESSION MICROARRAY


PROFILES
3 SUBGRUPE DE LDCMB :

GCB, ABC, NECLASIFICABIL

Subgrupe prognostice in DLBCL


de novo

Analiza microarray DNA poate predicta supravietuirea


1.0

High

Low

Germinal-center
B-celllike

Type
3

Activated
B-celllike

Probability

Level of gene
expression

Germinal-center
B celllike

0.5

Type 3

Genes

Activated
B celllike
0.0
0

10

Overall survival (years)

Rosenwald A, et al. New Engl J Med 2002; 346:19371947.

LMNH anaplazic
Entitate descrisa in 1985: Proliferare de
celule mari pleomorfe, cu nucleoli
proeminenti, unic sau multipli
Determinare preferentala ggl, piele, os,
tesuturi moi
Imunofenotipic exprima EMA (atg de
membrana epitelial) si CD30 (ki-1), cel mai
frecvent sunt celule T activate
Cytogenetic: t(2;5) proteina NPM-ALK

2 forme:
Limfom anaplazic primitiv:
Forma sistemica: apare la copii si adultii tineri; se
prezinta frecvent ca stadiu avansat, febra, scadere
ponderala
Forma cutanata: afecteza pacientii varstnici

Limfom anaplazic secundar: rezulta din


transformarea altor limfoame, cel mai frecvent
LMNH cutanate cu celula T

LMNH anaplazic ALK+

Tratament
Pentru tratamentul limfoamelor anaplazice sunt utilizate
att protocoale cu durat lung de tip LSA2-L2 ct i
protocoale scurte de tipul celor utilizate pentru
limfoamele cu celule B mature i se obin rate EFS de
65-75%13,14.
Durata tratamentului este foarte variabil de la cteva
luni la 2 ani.
Majoritatea recderilor sunt observate in primele 15 luni
de la diagnostic, dar sunt nregistrate i recderi tardive
indiferent de strategia terapeutic abordat.
Din cauza heterogenitii regimurilor terapeutice utilizate
nu se pot trage concluzii asupra eficienei diferitelor
medicamente citostatice utilizate.

Tumori solide

Tumori cerebrale
19% din toate cancerele, predomina tm infratentoriale (cerebel, tr cerebral )
Manifestari clinice :
nespecifice, mimeaza virozele
Semne de HIC varsaturi fara greata, in jet, cefalee
Semne neurologice focale : strabism+diplopie = pareza n. VI; edem
papilla, nistagmus = afectare n. optic)
Pareze nv cranieni
Tulburari de personalitate (leziuni corticale)
ataxia leziuni cerebel sau trunchi
Convulsii - leziuni corticale
Semn Babinski, hiperreflexie, spasticitate leziuni corticale sau de trunchi
Anomalii endocrine tumori hipofizare, hipotalamice sau epifizare
Diagnostic
Anamneza examen fizic si neurologic
CT si RMN

Neuroblastom

Deriva din celulele embrionice ale crestei neurale


Cea mai frecventa tumora extracraniala la copii
Cea mai freventa tumora la sugari
Incidenta: al treilea tip de cancer la copii
15% din decesele determinate de cancer la copii
7din 10 pacienti sunt diagnosticati in faze
metastatice de boala
In ciuda terapiei foarte agresive, multumodale,
tumora dezvolta frecvent rezistenta si metastazeaza

Tm cu celule mici, rotunde,


albastre
Neuroblastom (NB)

Dr. Cristina Nicolae pelvic CT

Dr. Camelia Dobrea BM metastase

Neuroblastom- distributie fct de


varsta

30% < 1 an
50% 1 an 4 ani
80% < 4 ani
15% 4 ani 10 ani
5% > 10 ani
Exceptional de rar la adulti
M:F

1.3:1

Caracteristic Secretia de
catecholamine
- Markeri biochimici produsii metabolici ai
catecholaminelor
Acid Vanilmandelic
Acid Homovanilmandelic

Simptomatologia
Simptomatologie insidioasa in raport cu
localizarea primara si cu prezenta
metastazelor
Sindroame paraneoplazice secundare
alterarilor metabolisecretie ai tumorii

Semne nespecifice
NBL poate mima:
patologia infectioasa (osteomielita)
artrita reumatoida
leucemia acuta
Semne nespecifice :
Astenia
Scaderea in greutate
Febra
Transpiratia
Rash
Dureri osoase sau articulare
Echimoze periorbitale si manifestari hemoragice

Sindroame paraneoplazice
Opso mioclonie: sindromul ochilor si
piciorelor dansante = miscari ale
muschilor ochilor, membrelor si trunchiului
Diaree apoasa cu marcata hK (secretie de
VIP corelata cu ganglioneurom sau
ganglioneuroblastom)

HTA
Secundara hipersecretiei de catecolamine
19% din cazuri
HTA nu se coreleaza cu eliminarea urinara
de catecolamine
Se corecteza dupa chimioterapie si excizie
chirurgicala

Simptome asociate localizarii


abdominale
anorexia-varsaturi-dureri abdominale vagi
masa palpabila in cadranele laterale ale abdomenului
sau regiunea subcostala; depaseste sau nu linia
mediana; margini greu delimitabile
Tumorile pelvine sunt palbabile prin tuseu rectal
Compresiune vasculare:
edem scrotal, edem membre
HTA prin compresiune vasculara (renin mediata)

Simptome- localizare intratoracica


Rx torace pentru tuse persistenta sau I.resp
Nbl mediastinal: tuse, i. resp, disfagia
Nbl mediastinal paraspinal: penetreaza canalul vertebral
prin gaurile de conjugare si comprima maduva spinarii
neuroblastomul in clepsidra (Dumbell Syndrome).
Determina tulburari neurologice:

hipotrofia muscolara si hipotonia)


Areflexia
hiperreflexia sau spasticitate
Pareza membre inferioare (paraplegia progresiva)
Tulburari vezicale
Pseudo-ocluzie intestinala

Simptome localizare cervicala


Mase tumorale crevicale +/- adenopatii cervicale
Sindrom Claude-Bernard-Horner
Ptoza palpebrala unilaterala, mioza si enoftalmie

Metastaze nbl
Metastazare hematogena si limfatica:
Ficat
Noduli subcutanati
Os: predilectie pt zona cranio-faciala
MO
Tesut periorbital si retrobulbar
Ggl
Plaman
SNC

Neuroblastom
Diagnostic :
TA,
CT /RMN, ECHO
Markeri tumorali:
nivel de catecholamine, VMA, HVA,
neuron-specific enolase (NSE),
feritina
LDH

Neuroblastom

http://www.cancernews.com/images/aimages/geiger/figure1.jpg

Tumora Wilms (nefroblastom)

Tumora embrionara
Varsta la diagnostic: 3 - 3,5 ani
Tumori bilaterale - 5% pacienti
Variante
Deletie cz 11 / 13 + aniridia
Tumora renala + hemihipertrofie + anomalii
genitourinare

Manifestari clinice:

80% - tumora abdominala palpabila


Durere abdominala, febra, HTA
hematurie microscopica sau macroscopica
Metastaze- plaman, ficat, ggl, rinichi contralateral,
oase, creier

Epidemiologie
Nefroblastomul reprezint 7% din cancerele copilului i
90% din tumorile renale infantile. Este cea mai frecvent
tumor abdominal retroperitoneal, alturi de
neuroblastom.
Incidena bolii este de aproximativ 8 cazuri la un milion de
copii, repartiia pe sexe este aproximativ egal.
Vrsta cea mai frecvent de apariie a tumorii este ntre 1
i 4 ani (65% din cazuri). Sunt posibile cazuri la orice
vrst.
Investigaiile genetice moderne au artat prezena unor
modificri cromozomiale n cazurile familiale (1%), n care
transmiterea este AuD cu penetran variabil. n familiile
bolnavilor cu nefroblastom se impune sfatul genetic.

Manifestarile clinice
Nefroblastomul este localizat la unul din polii rinichiului,
distrugnd prin cretere structura normal a rinichiului.
La nceput simptomatologia nefroblastomului este
srac cuprinznd dureri abdominale, tulburri
digestive discrete, subfebr, hematurie.
Rareori debutul poate fi prin abdomen acut chirurgical,
datorat ruperii tumorii n urma unui traumatism.
Diagnosticul tardiv poate fi datorat simptomatologiei
terse i strii generale nemodificate mult timp.

Manifestarile clinice
Masa tumorala palpabila
Alte semne si simptome includ dureri
abdominale, distensii abdominale asociate cu
greturi si varsaturi, anorexie, febra.
Hematuria se intalneste rar
HTA este mult mai frecvent intalnita, 25-60%
din cazuri si este indusa de nivele crescute
de renina secretata de rinichiul tumoral.

Aproximativ 15% din copii cu tumori Wilms au asociate


anomalii congenitale, usor decelabile la examenul clinic:
Aniridie
Hemihipertrofie corporeala.
Sindromul Beckwith-Wiedermann, care asociaza
visceromegalie (interesand corticosuprarenala, rinichiul,
ficatul, pancreasul, testiculele), omfalocel, microcefalie,
hemihipertrofie corporeala, retard mental, macroglosie etc.
Anomalii musculo-scheletice (hamartoame, hemangioame,
nevi multipli, pete cutanate cafe au lait", neurofibromatoza
etc)
Anomalii uro-genitale: hipoplazii renale, ectopii renale sau
testiculare, anomalii renale chistice, hipospadias,
criptorhidie, pseudohermafroditism

Investigatii

Anemie - mai ales la pacientii cu hematurii perisitente.


Pacientii cu metastaze hepatice pot avea probe
sugestive de citoliza hepatica sau obstructie
canaliculara.
dozarile de catecolamine sunt foarte utile pentru
diagnosticul diferential cu o alta tumora
retroperitoneala, relativ frecventa la copil,
neuroblastomul, situatie in care, uneori, se impun
studiile aspiratelor medulare si ale biopsiilor osoase.
Probele de functie renala sunt, de regula, normale
Investigatii imagistice echo, rg, urogrfaia, CT, RMN

Bilateral Wilms tumor CT scan

http://bms.brown.edu/pedisurg/Brown/IBImages/Abdomen/BilatWilms.html

Tumori osoase
Osteosarcom

femur - 43%
tibia - 19%
humerus - 10%
Metastaze pulmonare - 10 - 15%
Micrometastaze- 80-90% la diagnostic

Fosfataza alcalina serica - crescuta


VSH - normal
Tumefactie locala, dureroasa
Teste pt diagnostic: Rx, MRI, scintigrafie osoasa,
CT torace

Osteosarcom

http://www.aafp.org/afp/20020315/1123_f6.jpg

Tumori osoase
Sarcom Ewing
Tumora f. agresiva, determinari extra-osoase,
frecvent metastaze la diagnostic
Anomalii cz (11 si 22)
Manifestari clinice:
Similare cu osteosarcom
Scadere ponderala, febra,
VSH crescut

Rx : leziuni osteolitice

sarcom
Ewing

http://rad.usuhs.mil/medpix/include/medpix_image.php3?&imageid=342

Rabdomiosarcom
Cea mai frecventa tumora de tesuturi moi
la copil
4.5 cazuri/1,000,000 copii < 14 ani
Majoritatea dg sub 10 ani
M:F = 1.5:1

Rabdomiosarcom
40% din cazuri localizare la cap/gat
Cavitate orala, orofaringe, fata & gat,
ureche mijlocie & mastoida, nas &
sinusuri paranazale
Tumefactie localizata, proptoza,
obstructie nazala, epistaxis, otoree,
tulburari de auz, fetor, deficite de nv
cranieni

Rabdomiosarcom
Evaluare
H&P
Biopsie
CT/MRI tumora primara
Evaluare metastaze
CT torace
scintigrafie
Biopsie osoasa