LA TOMA DE DECISIONES EN TICA CLNICA1

Dr. Juan Pablo Beca Infante2

La clsica relacin mdico-paciente ha cambiado en los ltimos 50 aos, como lo
han hecho todas las sociedades en su vida cvica, cada una a su propio ritmo. Las relaciones humanas verticales propias de la antigedad y de la edad media, en la cual
todo tipo de autoridad se vivi como relaciones de padres a hijos, incluyeron el paternalismo en la medicina. Este paternalismo mdico evolucion desde formas ms duras a otras ms moderadas. El enfermo primero fue solo informado de su situacin,
luego se pidi su aceptacin para ser tratado, para hoy reconocer y respetar el derecho
a ejercer su capacidad de decisin ante su salud y enfermedad. Es el desarrollo de la autonoma de la persona no solo en el terreno cvico o poltico sino en otros mbitos que
incluyen la medicina, con lo cual el clsico paciente ha pasado a ser un consumidor de
servicios en modelos de salud ms institucionalizada y de mercado. De esta manera,
el clsico paternalismo ha evolucionado hacia el reconocimiento y respeto a la autonoma del enfermo, con lo cual ha cambiado radicalmente la forma de tomar decisiones.
Pero no solo ha cambiado el enfermo, tambin lo ha hecho la medicina. Con
los continuos avances cientficos y tecnolgicos, las alternativas de procedimientos
e intervenciones diagnsticas y teraputicas han llegado a magnitudes antes inimaginables. Y para cada una de ellas se hace necesario un proceso de decisiones que
tambin es progresivamente ms complejo y muchas veces conflictivo. La prctica
clnica se enfrenta diariamente a problemas diagnsticos y teraputicos que exigen
decisiones en base a hechos que son tambin contextuales y que ponen en juego valores que necesitan ser debidamente ponderados. Por lo tanto, parece lgico considerar
que las decisiones en la prctica clnica son cientficas y tcnicas, pero son adems
decisiones morales en cuanto a elegir el mejor camino para cada situacin. Esta decisin de lo mejor constituye de hecho una ponderacin de valores, lo cual implica
un juicio moral que exige un anlisis de hechos, valores y deberes.
El tipo de decisiones complejas con problemas ticos es casi ilimitado. Siguiendo
el ciclo vital podemos imaginar los problemas tico-clnicos relacionados a cada una
de sus etapas como control de natalidad, tratamientos de infertilidad, embarazo y
aborto, tratamientos perinatales, prematuridad, malformaciones congnitas, enfermos crticos de dudosa recuperabilidad, pacientes terminales, cuidados paliativos
con sus requerimientos especficos, los problemas del adulto mayor, as como todos
aquellos que se relacionan con el fin de la vida y la bsqueda de una muerte digna,
1 Conferencia presentada en Seminario de tica Clnica, 28 de septiembre de 2011.
2 Profesor Titular, Facultad de Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
Director del Magster Interuniversitario de Biotica, Universidad del Desarrollo-Instituto Borja de Biotica;
Miembro del Comit de tica del Hospital Luis Calvo Mackenna.

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por ejemplo opciones de eutanasia o suicidio asistido, trasplante de rganos, etc. Entre las innumerables decisiones que es necesario tomar para el tratamiento y cuidado
de enfermos complejos, cabe mencionar las que se refieren a enfermos terminales o
crticos, que incluyen tanto decisiones de limitacin de tratamiento como de apoyo al
enfermo y su familia, las que se muestran resumidamente en la tabla 1.
Cada una de estas situaciones incluye una infinidad de dudas o conflictos diferentes, con frecuentes problemas ticos que pocas veces son explcitamente identificados
por los profesionales involucrados en el caso. Lo anterior significa que se resuelven de
manera intuitiva, sin reconocer ni menos an analizar sistemticamente los valores en
juego. De esta manera, aunque por la experiencia frecuentemente se resuelven de forma
adecuada, no siempre es as. No se trata de que ocurran graves errores, pero s que las
soluciones podran ser muchsimo mejores de lo que son. Imagnese el lector el caso de
un enfermo de 90 aos, con dao psico-orgnico y mala calidad de vida previa, que es
llevado a un servicio de urgencia por apremio respiratorio. Confirmado el diagnstico
de una neumona aspirativa con insuficiencia ventilatoria, la indicacin mdica debera
ser su ingreso a cuidado intensivo y conexin a ventilacin mecnica. Sin embargo, en
este caso particular dicha decisin, para ser ticamente correcta, no puede restringirse a
criterios biolgicos sin considerar y ponderar la calidad de vida, posibles expresiones de
voluntad previa del paciente, creencias y expectativas familiares, contexto econmicosocial y las alternativas factibles de cuidado. El fundamento de la decisin no puede
ser meramente intuitivo. As como para establecer un diagnstico y su teraputica el
clsico ojo clnico es insuficiente, para buscar la conducta ticamente ms correcta
no basta con el llamado olfato moral, que es la primera impresin basada en experiencias y criterios personales. Tanto el ojo clnico como el olfato moral pueden ser buenos puntos de partida pero exigen ser seguidos de una forma sistemtica de anlisis.
Decisiones de limitacin de tratamientos
-

rdenes de no reanimar
No realizar ms procedimientos diagnsticos
No ms exmenes de laboratorio
Abstencin de nuevos tratamientos
Suspensin de apoyo vasoactivos, antibiticos, etc.
Suspensin de dilisis
Retiro de ventilacin mecnica
Suspensin de nutricin artificial

Decisiones de apoyo al enfermo y su familia

-

Analgesia y sedacin
Sedacin en la agona
Acompaamiento
Apoyo psicolgico
Apoyo espiritual
Gua a subrogantes (familiares) y cuidadores
Apoyo a la familia para el duelo

TABLA 1. Tipo de decisiones ante enfermos crticos o terminales.

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La toma de decisiones correctas en medicina exige mtodo y fundamentos, tanto en lo biolgico como en lo tico. Son competencias necesarias para todo profesional de la salud y no solo para los miembros de comits o consultores. En este captulo
se presentan, de manera muy resumida, las bases de la deliberacin como forma de
anlisis y una sntesis de dos propuestas de mtodo de anlisis tico-clnico llevadas
a una gua prctica.

Agentes de decisin
Como ya se ha expresado, en la medicina contempornea las decisiones clnicas
son complejas y no pueden ser tomadas solo por el mdico. Los agentes de decisin
incluyen en primer lugar al mdico, o ms bien a los mdicos, por cuanto rara vez
un mdico estar decidiendo solo ante escenarios crticos. Por su parte, el enfermo
tampoco estar solo sino acompaado por su familia y una variable red social. A lo
anterior se agregan otros profesionales no mdicos de la salud, posibles consejeros
externos de cada paciente, los documentos u otras formas de expresin de voluntades anticipadas cuando existen, y rganos consultivos como los comits de tica
asistencial o los consultores de tica clnica.
No solo participan estos diversos agentes sino que ellos estn influidos o dependen de factores que incluyen la capacidad del enfermo para comprender su situacin
y tomar decisiones, la misma capacidad en sus familiares, los problemas emocionales asociados inevitablemente a la enfermedad y los temores, esperanzas, culpas o
intereses diversos en juego. A lo anterior se agregan factores culturales, religiosos,
los recursos disponibles, las polticas de salud o las regulaciones institucionales y la
legislacin vigente.
El conjunto de agentes de decisin y los diversos factores ya mencionados exigen procesos de decisiones compartidas que llevarn a determinaciones que son ms
complejas y muchas veces ms lentas, pero finalmente ms razonables y prudentes.

Comits de tica y consultora tico-clnica

Los casos clnicos que plantean problemas ticos ms complejos o crticos pueden
ser consultados a los comits de tica asistencial cuyas funciones son la consultora de
casos, la docencia intrahospitalaria y la participacin proactiva en las normas institucionales. Los comits analizan los casos clnicos que les son presentados aplicando un
mtodo previamente acordado y de esta manera ayudan a la solucin del problema
mediante recomendaciones o sugerencias debidamente fundamentadas que deben
responder as a las preguntas y dudas del equipo profesional tratante. No obstante, la
responsabilidad profesional, moral y legal de las decisiones particulares corresponden a quienes toman las decisiones y no al comit que tiene calidad de rgano consultor (1). La experiencia ha mostrado, en diferentes partes del mundo, que los casos presentados a los comits son escasos o excepcionales. Por esta razn en muchos hospitales de EE.UU. se han establecido sistemas de consultora tico-clnica, sea individual

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o en base a dos o tres consultores. Lo mismo ocurre en algunos pases europeos y

recientemente se ha iniciado esta forma de consultora en Chile (2). La consultora
individual se realiza aplicando un mtodo similar de anlisis, pero tiene la limitacin
de carecer de la reflexin grupal de los comits con las diversas perspectivas interdisciplinarias de sus miembros. Es evidente que no reemplaza sino que complementa la
labor de los comits de tica asistencial y llega a ser una forma de lograr ms cercana
con los clnicos. La evaluacin de la labor asesora de los comits y de las consultoras
individuales es difcil de realizar, pero la experiencia y algunos estudios muestran
que constituyen un aporte positivo para resolver los problemas tico-clnicos (3,4).

Deliberacin y juicio moral

La lgica del juicio clnico es por su esencia probabilstica y no apodctica que
es lo propio de las ciencias exactas. Por eso, en el juicio clnico se debe buscar lo
razonable y no la certeza. Esta razonabilidad se logra mediante la ponderacin
cuidadosa de todos los factores que intervienen en una situacin particular, con el
fin de disminuir su incertidumbre. Es lo que desde los griegos se entiende por deliberacin. Ms aun, a la decisin tomada mediante una deliberacin prolongada
se la consider prudente. Los juicios morales, al igual que los juicios clnicos, son
primariamente empricos y concretos, en los cuales las conclusiones son inciertas y
sern ms razonables en la medida en que se ponderen cuidadosa y reflexivamente
todos los factores implicados.
Ya Aristteles llam dialcticos a los juicios morales. Para estos juicios el dilogo
con otros es la mejor forma de mejorar nuestro conocimiento y de llegar a decisiones
de mayor sabidura, proceso al que llam deliberacin (5). La deliberacin tica
es as una forma difcil y compleja de razonamiento, que evita los juicios a priori o
emocionales e implica ponderar debidamente los principios, valores y conflictos de
valor, as como las circunstancias y consecuencias de las decisiones. A ello se agrega
el anlisis de los cursos posibles de accin, la consideracin del contexto de cada
caso, los intereses en juego y el marco legal. Los procesos de deliberacin suponen de
sus participantes una destreza intelectual que exige condiciones de escucha atenta o
activa de las dems opiniones, en especial de aquellas que difieren de las propias. Es
relevante considerar que se delibera bsicamente en el nivel de los hechos y en el de
los valores, despus de lo cual viene el nivel de los deberes. De esta manera la deliberacin se constituye en el mtodo o procedimiento de eleccin para emitir un juicio
fundamentado para la toma de decisiones. Lo anterior es vlido no solo para los
juicios morales, sino de igual forma para el anlisis de los problemas tico-clnicos.

Mtodos de anlisis tico-clnico

La biotica puede ser considerada tanto una disciplina o interdisciplina, pero
tambin una propuesta de mtodo. Tomar decisiones en el mbito de la tica tiene
siempre dificultades porque los valores que las sustentan son subjetivos y pueden

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entrar en conflicto en el momento de su ponderacin. En el terreno de la clnica se

plantean igualmente diversas alternativas con resultados y consecuencias inciertas.
Por esta razn, y para hacer posible una toma de decisiones ms objetiva, se han
propuesto diversas formas de analizar los amplios y variados temas que aborda la
biotica. Todas tienen en comn, desde Santo Toms de Aquino, dos fases o momentos bsicos que son el anlisis de los hechos y la fase normativa o de decisiones (6).
El nfasis puede estar ms en lo normativo o en las situaciones, lo cual es ms propio
de un anlisis biotico, si se entiende esta disciplina como una tica aplicada y situacional. En la casustica clsica, la interpretacin de los problemas morales se realiza
empleando procedimientos basados en paradigmas y analogas que conducen a normas o mximas generales, pero no universales ni invariables. La casustica y la tica
clnica actual se centran en casos y en la consideracin de sus circunstancias, lo que
es esencial para determinar las acciones ms correctas, aplicando de manera prudente las mximas o principios correspondientes.
Las propuestas de metodologa en biotica o en etica clnica han sido diferentes
en Estados Unidos y en Europa. Despus de las primeras propuestas metodolgicas
de Thomasma y Pellegrino en los aos 70, lo predominante en Norteamrica ha sido
el principialismo que desde 1979 plantea el anlisis de casos mediante la aplicacin
de los cuatro principios de la tica biomdica propuestos por Beauchamp y Childress
(7). Si bien los principios de autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia fueron
considerados como prima facie y de igual jerarqua, en su aplicacin particular a cada
caso necesitan ser armonizados de tal manera que todos sean respetados en el mayor
grado posible. Posteriormente, Albert Jonsen en 1982 propuso un mtodo ms sistemtico de anlisis tico clnico, seguido de conclusiones fundadas y defendibles, mtodo que tambin ha sido llamado el nuevo casuismo (8). En Europa ha predominado
un enfoque filosfico que considera ms las virtudes, con menor nfasis en la autonoma. Diego Gracia en Espaa propone el mtodo deliberativo en el cual el anlisis de
los valores y sus conflictos, junto a la consideracin de los cursos posibles de accin,
constituyen la base para la toma de decisiones (9). Hay muchas semejanzas pero tambin nfasis diferentes en estas propuestas. En nuestra regin la influencia principal
ha sido la principialista de Georgetown y el mtodo deliberativo de Diego Gracia.

Una propuesta de sntesis

Sobre la base de la experiencia clnica y del trabajo en comits de tica asistencial,
y despus de ver la dificultad que se genera en la aplicacin de mtodos para el anlisis tico clnico, se propone una metodologa que sintetiza la propuesta casustica de
Albert Jonsen con la deliberativa de Diego Gracia. La primera aporta ms en la sistematizacin de los hechos y la segunda lo hace en la deliberacin de los valores y cursos
de accin, para culminar en conclusiones que corresponden al plano de los deberes.
Como toda propuesta de mtodo en biotica, la base siempre ser asumir previamente un marco tico referencial. Como base de la fundamentacin se acepta
en este planteamiento la dignidad intrnseca del ser humano, junto con entender la

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biotica como una tica cvica, secular, aplicada y como una tica de la responsabilidad, considerando siempre las circunstancias y las consecuencias de las decisiones.
A lo anterior se agregan los cuatro principios de la tica biomdica, pero aplicados
con la jerarquizacin propuesta por Diego Gracia que considera de primer orden
la no maleficencia y la justicia y de segundo orden a los principios de autonoma y
beneficencia (10).
Una segunda condicin para la aplicacin de un mtodo de anlisis es la actitud de
quien delibera, reconociendo que las posiciones personales pueden ser sesgadas o insuficientes, y que otros puntos de vista pueden ser igualmente vlidos. La deliberacin
en grupo exige un alto grado de respeto y tolerancia a opiniones diferentes para llegar a
conclusiones consensuadas y aceptarlas como ms completas o mejores que las propias.
Otra premisa importante para aplicar mtodos de anlisis de casos tico-clnicos es considerar que siempre habr grados de incertidumbre que dicho anlisis no
puede suprimir. Sin embargo, como el propsito es llegar a conclusiones que sern
recomendaciones para responder a un problema y ayudar a un paciente concreto, es
necesario considerar el mayor nmero posible de hechos clnicos, biolgicos, contextuales y biogrficos del enfermo. Finalmente las recomendaciones debern ser
factibles, legales y bien fundamentadas.
En base a lo anterior se propone, como una sntesis, un mtodo que se inicia con
una sistematizacin de los hechos, utilizando el mtodo que Albert Jonsen plante
con Siegler y Winsdale para ayudar a los clnicos y que llamaron four boxes, en
referencia a los cuatro tpicos principales para el anlisis (11). Luego de esta sistematizacin o deliberacin sobre los hechos, se propone continuar con el mtodo
deliberativo de Diego Gracia (9) para el anlisis de los valores y los deberes, los que
no sern expresados como normas u obligaciones sino como recomendaciones con
su debido fundamento.

Deliberacin sobre los hechos

Los hechos que concurren en cada caso que plantea un problema tico clnico
son numerosos y de diversa ndole. La sistematizacin que se propone es ordenarlos
en cuatro tpicos o categoras, que Jonsen denomina cajas y ltimamente ha preferido llamarlos clulas, para expresar que estos hechos se relacionan todos entre
s. Los tpicos son indicaciones mdicas, preferencias del paciente, calidad de vida y
hechos contextuales. Cada uno de ellos posee muchos elementos a ser incluidos en
los respectivos tpicos.
Bajo el ttulo indicaciones mdicas se incluyen los diagnsticos con sus grados
de certeza o incertidumbre, la condicin aguda, crnica, crtica o terminal del enfermo, y los tratamientos indicados segn las guas clnicas y la experiencia teraputica
para dicha condicin, los objetivos de cada uno de los tratamientos o intervenciones
que se estn utilizando, el pronstico de vida o de recuperabilidad funcional con
o sin el uso de dichos tratamientos, los riesgos y los efectos adversos. Ver figura 1.

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Cuando se relacionan estos hechos mdicos a la luz de los principios de la biotica,

en este anlisis estn en juego los principios de no maleficencia y de beneficencia.
La consideracin de las preferencias del paciente lleva al conocimiento de los
valores del enfermo, en su evaluacin personal de los beneficios y riesgos del tratamiento. Ser entonces necesario preguntarse si ha sido bien informado y cules son
sus esperanzas y propsitos, qu quiere el paciente y si ha comprendido cabalmente
su situacin y su posible tratamiento. Es imperioso determinar la capacidad del paciente para decidir, y si no la tiene definir quin lo puede representar vlidamente.
Como frecuentemente el enfermo no estar en condiciones de expresar su opinin,
se hace necesario conocer qu ha manifestado antes y si ha escrito alguna forma de
voluntad anticipada, lo cual en nuestro medio es excepcional. En los casos en los que
no existen expresiones previas de voluntad, la forma de respetar sus preferencias
y valores ser mediante un proceso de decisiones compartidas con los familiares
que ms lo conocen, hacindoles ver que la decisin debera ser coherente con los
valores del paciente, con lo que l opinara si pudiese hacerlo. Ver listado de temas
en la figura 1. Al incluir en las decisiones la mayor informacin posible acerca de las
preferencias del paciente se estar respetando el principio de autonoma.
Al analizar la calidad de vida del enfermo, la pregunta principal es la probabilidad de poder volver, despus de los tratamientos propuestos, a su calidad de
vida previa o a una que l considere aceptable. La apreciacin de calidad de vida
es esencialmente subjetiva, evolutiva y dependiente de las expectativas y temores
personales. Lo relevante es que se eviten los sesgos de profesionales y de familiares
en esta apreciacin. Los aspectos a considerar en calidad de vida se refieren al dficit
intelectual, fsico o social con los que pudiese quedar el paciente si sobrevive, y si l
est dispuesto a asumirlos. En este plano es relevante considerar tambin las alternativas existentes de apoyo, rehabilitacin y cuidados paliativos para el caso particular. Un listado de estos temas aparece en la figura 1. Si la calidad de vida probable
se analiza desde los principios, nuevamente el tema ser beneficencia y autonoma,
incluyendo de manera muy importante el criterio de proporcionalidad teraputica.
Y la cuarta caja son los hechos contextuales. Entre ellos estn la realidad
familiar con sus temores y posibles conflictos, los recursos econmicos o previsionales del enfermo, la asignacin de recursos institucionales privados o estatales, as
como los intereses de tipo mdico, acadmico o aun econmico de los profesionales
tratantes, y la posible investigacin cientfica. A lo anterior se agregan como hechos
contextuales muy determinantes, situaciones de tipo legal y las creencias religiosas
del enfermo y de su familia. Un listado de hechos contextuales aparece en la figura 1.
Estos hechos son generalmente poco conocidos por los profesionales tratantes y rara
vez figuran en la historia clnica. Si se analizan desde los principios bioticos, hay
hechos claramente vinculados a la justicia, pero tambin los hay a la beneficencia.
Esta forma de descripcin de los hechos, ordenados o sistematizados en las cuatro cajas, ha sido propuesta como un punto de partida para iniciar el anlisis y la
aplicacin de principios o normas de manera ms concreta. Sus autores consideran

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que as se evita una deliberacin centrada en lo abstracto de los principios bioticos

u otros criterios o teoras morales. Piensan que cuando se inicia el anlisis de casos
particulares desde los principios existe la tendencia a centrar la discusin en el principio que aparece inicialmente como prioritario, como podran ser la beneficencia o
la autonoma, dejando de lado otros temas. En cambio, en esta propuesta de sntesis,
proponemos pasar de la sistematizacin de los hechos a la deliberacin de los valores
y despus al anlisis de los cursos de accin.

Deliberacin sobre valores y principios

En esta fase del proceso deliberativo resulta fundamental inferir los valores que
estn en juego en el caso particular, primero solo enumerndolos para luego definir
qu valores pueden estar en conflicto. Si bien definir valores es de por s difcil y
subjetivo, lo relevante es hacerlo a partir de las percepciones personales de cada uno.
Es frecuente que en esta etapa haya cierta confusin y tambin superposicin entre
valores y principios. As se puede referir a beneficencia o a justicia como valores, lo
cual no es un error pues son valores y tambin son principios de biotica en cuanto
son orientadores de los deberes.
INDICACIONES MDICAS

PREFERENCIAS DEL ENFERMO

1. Diagnsticos y problemas mdicos.

2. Pronstico.
3. Es problema agudo?, crnico?, crtico?,
reversible?, terminal?
4. Objetivos del tratamiento.
5. Probabilidad de xito.
6. Qu se har si se fracasa?
7. Cmo se beneficiar al enfermo y se
evitar daarlo?

1. Qu ha expresado el enfermo?
2. Ha sido informado, ha comprendido y
ha consentido el tratamiento?
3. El enfermo tiene capacidad?
4. Existen expresiones previas de
voluntad?
5. Si es incapaz, quin lo subroga?
6. No coopera con el tratamiento, por qu?
7. Cul es la opinin familiar?

CALIDAD DE VIDA

CONTEXTO

1. Probabilidad de recuperar calidad de

vida previa, con y sin tratamiento.
2. Hay sesgos en la evaluacin de calidad
de vida que realizan los profesionales?
3. Qu dficit mental, fsico o social puede
producirse despus del tratamiento?
4. Puede considerarse como indeseable la
condicin actual o futura?
5. Hay planes para limitar tratamientos?
6. Hay planes de apoyo y cuidado
paliativo?

1. Hay hechos familiares que influyen en

las decisiones?
2. Hay intereses mdicos que influyen?
3. Hay factores econmicos que influyen?
4. Qu factores religiosos o culturales hay?
5. Hay problemas de asignacin de
recursos?
6. Hay implicancias legales en las
decisiones?
7. Es un caso de investigacin?
8. Hay conflictos de inters?

Figura 1. Indicaciones mdicas, preferencias del enfermo, calidad de vida y

contexto.

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Para aclarar un poco ms el concepto, cabe recordar que hay valores de diversos
tipos, como fsicos, espirituales, estticos, intelectuales, afectivos, econmicos, polticos, religiosos, etc., y todos ellos pueden interrelacionarse con los hechos clnicos. Lo
importante de la etapa de deliberacin de los valores es reconocer su presencia en el
caso en anlisis, evitando imponer una valoracin puramente personal. Este simple
reconocimiento de diferentes valores en el caso lleva necesariamente a la pregunta
de cmo ponderan estos valores, no tanto los profesionales como el paciente o sus
representantes. Por ejemplo cmo valora calidad y cantidad de vida, cmo valora la
vida antenatal o neonatal, de qu forma sus decisiones estn influidas por situaciones familiares o creencias religiosas, etc. Se trata de poder llegar a fundamentar las
conclusiones o recomendaciones en los valores del enfermo y no en los de los mdicos y otros profesionales. Este es el verdadero respeto de la autonoma del enfermo,
por sobre la firma eventual de autorizaciones o formularios de consentimiento informado para algunos procedimientos.
Junto a la definicin de los valores y al esclarecimiento de los conflictos de valor
presentes en el caso particular, es importante analizar los principios en juego en las
dudas o problemas ticos. Implcito en la consideracin de principios ticos est el
marco tico referencial que cada grupo o comit que delibera ha asumido previamente y en torno al cual se hace posible el dilogo. Si se utilizan los cuatro principios
clsicos de la biotica ser tambin necesario hacerlo, como ya se ha expuesto, en
base a su debida jerarquizacin.

Deliberacin sobre los deberes

Los hechos, analizados en la forma propuesta, permiten examinar otros problemas que siempre son ms amplios que la razn por la cual un caso particular es
presentado a un comit de tica asistencial. Por lo tanto, el paso que corresponde es
reconocer o explicitar problemas concretos a los cuales se responder con recomendaciones para que los profesionales tratantes, de manera compartida con los pacientes o sus representantes, tomen las respectivas decisiones. Los problemas suelen ser,
primero, planteados como hasta dnde llegar con un tratamiento, es posible limitar el esfuerzo teraputico?, hay que aplicar esta tcnica en este enfermo?, etc. Si
bien estos son los problemas principales, porque son los que ms inquietan a quienes
los formulan, siempre existen otros problemas, de diversa ndole, que se derivan de
los hechos sistematizados como se ha planteado. Habr as problemas de cmo pacientes y familiares enfrentan un diagnstico y su pronstico, cmo respetar mejor la
voluntad o autonoma de un paciente, cmo incluir estimaciones de calidad de vida
en las decisiones, qu apoyos sociales, familiares, espirituales u otros se necesitan,
etc. Diego Gracia afirma que en cada caso hay siempre ms de cinco problemas que
inicialmente no se han planteado.
Esta etapa del proceso de anlisis tico clnico es la concrecin de todo lo anterior. Resultar ms fcil en la medida en que los hechos y los valores se hayan analizado cuidadosamente. Aunque se ha titulado como deliberacin de deberes, ello

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debe entenderse como recomendaciones del cuerpo deliberante para que los respectivos agentes de decisin decidan y acten consecuentemente con ellas.
Como respuesta a los problemas que se han reconocido en cada caso surgen los
cursos de accin posible. Es importante, en el proceso deliberativo, no apurar esta
etapa para evitar las propuestas intuitivas con sus inevitables sesgos. La recomendacin es formular primero los cursos extremos de accin, como podra ser aplicar todo
tratamiento posible o ninguno, para luego pensar en los posibles cursos intermedios
de accin. Siempre habr cursos de accin que pueden responder a cada uno de los
problemas que se han reconocido en el caso en discusin, de manera de llegar a recomendar formas prudentes de actuar y adems incluir acciones que no se haban
planteado antes, tales como cuidados paliativos, tratamientos sintomticos, apoyos
familiares, emocionales, espirituales y otros.
Finalmente, las recomendaciones necesitan estar fundamentadas, lo cual significa que los informes escritos requieren expresar tambin las razones por las cuales se formulan. No se trata de escribir complejos fundamentos filosficos sino de
expresar resumidamente de qu manera las recomendaciones formuladas respetan
los principios ticos y los valores que se han reconocido como los ms relevantes en
el caso. Por ltimo, una prueba de fundamentacin recomendada por Diego Gracia
es preguntarse si las recomendaciones podran ser generalizables y pblicamente
defendidas, y si respetan la legalidad vigente, lo cual no necesariamente requiere
escribirse en informes o actas.
En la tabla 2 se resume el mtodo propuesto, expresado como una pauta o gua
sugerida para facilitar el anlisis de casos tico clnicos:

Pauta de anlisis tico-clnico

HISTORIA CLNICA
DIAGNSTICOS Y VISIN DEL PRONSTICO
CALIDAD DE VIDA POSIBLE
OPININ DEL ENFERMO Y/O FAMILIA
SITUACIONES DE CONTEXTO

HECHOS

PROBLEMA TICO PRINCIPAL

OTROS PROBLEMAS TICOS DEL CASO
VALORES Y PRINCIPIOS INVOLUCRADOS

VALORES

CURSOS DE ACCIN POSIBLES

ELEGIR CURSOS DE ACCIN
FUNDAMENTOS
RECOMENDACIN

DEBERES

Tabla 2. Pauta de anlisis que combina mtodos casustico de Albert Jonsen y

deliberativo de Diego Gracia.

EXPOSICIONES

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Conclusin
Las situaciones clnicas complejas son en la medicina contempornea casi ilimitadas en su nmero y variedad a lo largo del ciclo vital. Las alternativas de intervenciones diagnsticas y teraputicas son progresivamente ms numerosas planteando
diversas alternativas para cada caso. No solo ha cambiado la medicina sino la sociedad y el enfermo, quien tiene el derecho a estar informado y tomar sus decisiones,
o al menos a participar activamente en ellas. Las decisiones son por lo tanto procesos en los cuales participan mdicos, otros profesionales, pacientes, familiares, los
comits de tica asistencial y los consultores tico-clnicos. Para ello es necesario
definir y aplicar un mtodo que tome en consideracin, junto a los hechos clnicos,
las circunstancias, valores y consecuencias de las diferentes alternativas para cada
caso. Para elegir el camino que otorgue el mayor beneficio para el enfermo el mtodo
debe ser, como en los juicios morales, emprico y probabilstico, con la necesidad de
llegar a decisiones razonables y prudentes despus de considerar y ponderar todos
los elementos en juego. El mtodo es, por ende, la deliberacin, la cual se centra bsicamente en el anlisis de hechos, valores y deberes.
En base a las propuestas de Albert Jonsen y de Diego Gracia, se plantea una
metodologa de sntesis partiendo de un marco terico que reconoce la dignidad de
la persona humana y la aplicacin jerarquizada de los principios de la biotica. La
propuesta es seguir un mtodo deliberativo que analiza primero los hechos clnicos,
calidad de vida, voluntad del enfermo y el contexto particular del caso, para continuar analizando los problemas ticos, los valores y principios en juego, y concluir en
decisiones o recomendaciones en base a cursos de accin elegidos despus de analizar todas las alternativas confrontadas con sus valores y fundamentos.

Referencias
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