REHABILITACIN FUNCIONAL

EN EL PACIENTE ONCOLGICO.
LNEAS DE ACCIN Y ACTIVIDADES FISIOTERPICAS
GENERALES.

NDICE DE CONTENIDOS:

PRLOGO...................................................3

I.

INTRODUCCIN. TUMORES.............................4
Nos centraremos en:
- Tumores y ciruga torcica.
- Linfedemas.
- Mastectomas.
- Compresiones medulares.

II.

FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
EN
PACIENTES
SOMETIDOS A C. TORCICA............................7
Orientado al personal de enfermera.

III. FISIOTERAPIA POSTRADIOTERAPIA.................12

IV. DEBILIDAD MUSCULAR.FRACTURAS METASTSICAS

DE LOS MIEMBROS. REHABILITACIN FUNCIONAL
DEL HOMBRO DOLOROSO...............................15
1

Consejos a tener en cuenta por el personal de enfermera.

V. LINFEDEMA. CONCEPTO................................20
Lneas bsicas de tratamiento fisioterpico.

VI. COMPRESIN NEUROLGICA DEL CNCER...........23

Zonas de asiento ms comn. Lneas bsicas de rehabilitacin
funcional.

----------------------------------------------------------------------

PRLOGO
El cncer representa uno de los mayores problemas de salud pblica en los
pases econmicamente desarrollados, siendo e nuestro la segunda causa de muerte. Es
bien conocido el miedo generalizado que la palabra o el diagnstico cncer suscita en la
poblacin. Sin embargo con el desarrollo cientfico y tecnolgico cada vez se obtiene
mayor supervivencia pero presentando una serie de secuelas achacables al tumor y al
propio tratamiento. En definitiva nuestro objetivo ser obtener la curacin pero no a
cualquier precio.
Es aqu donde la rehabilitacin funcional en el paciente oncolgico toma un
papel primordial en la mejora de la calidad de vida en los mismos, aumentando las
posibilidades de reinsercin tanto a nivel social como laboral del paciente afecto de
cncer. El tratamiento complementario llevado a cabo por fisioterapeuta/enfermera de
las complicaciones surgidas en torno al diagnstico de cncer (linfedemas, alteraciones
nutricionales, problemas respiratorios, circulatorios, neurolgicos, psicolgicos, etc.) es,
en muchas ocasiones, al menos tan importante como lo que el mdico pueda realizar, y
abarca un amplio espectro de cuidados.
Me produce por tanto una gran satisfaccin el poder prologar ste libro sobre un
tema que es motivo de consultas diarias en mi actividad profesional como especialista
dedicado a la oncologa. Por todo lo anterior quiero expresar mis ms sincera
felicitacin al autor de ste completo y actualizado manual de actuaciones
fisioterapeticas en el paciente oncolgico que contribuir a mejorar la calidad global de
la asistencia al paciente con cncer y que est llamado a convertirse en una
indispensable gua de consulta para el personal de enfermera en formacin y en su
centro de trabajo.

Dr. Jorge Contreras Martnez

Mdico Adjunto del Servicio de Oncologa Radioterpica.
Complejo Hospitalario Carlos Haya.

I. INTRODUCCIN. ( TUMORES )

El objetivo principal, del tema a tratar, va a ser sentar

unas bases de actuacin del personal de enfermera, visto
desde el terreno del fisioterapeuta; siendo fundamentalmente
la vigilancia y unos cuidados que realizara enfermera como
una continuidad de las acciones emprendidas por el
fisioterapeuta.
Recomendaciones que en la mayora de las ocasiones las
desconoce enfermera, que conocindolas van a ayudar a la
rehabilitacin y en ltimo y a la vez en primer lugar se va a
beneficiar el paciente.

Tenemos que hacer una aclaracin de un trmino que vamos a emplear, en

el tema que nos ocupa, ste termino es kinesiterapia: entendemos por
kinesiterapia el arte de curar que utiliza todas las tcnicas del
movimiento. Integra una serie de terapias que utilizan diversos agentes
fsicos: electricidad, agua, ondas, calor... A este conjunto normalmente o
con frecuencia en nuestro medio se le denomina Fisioterapia. A lo largo de
este tema nosotros lo vamos a denominar indistintamente.

La mayor parte de las afecciones tumorales debido a su localizacin

va a tener una influencia muy determinada. El cncer de mama puede
constituir una entidad bien determinada en fisioterapia, teniendo un papel
importante en el tratamiento de las secuelas del tratamiento mdico y
quirrgico.

Los tumores pueden ser: - benignos

4

- malignos (cancerosos )
Ej.: Tumores de mama.

a) Fisioterapia en los tumores benignos: adenoma, displasia, quistes.

Es fundamental el tratamiento postural, psicolgicamente el paciente
adopta, durante cierto tiempo, una mala posicin (POSTURA
DEFENSIVA):

- gimnasia de mantenimiento
- movilizacin del hombro
- masaje descontracturante del hombro.

b) Fisioterapia en las lesiones malignas: exigen tratamiento quirrgico o

radioterpico y, ms frecuentemente, la asociacin de ambos:
- Igual que en las lesiones benignas: tratamiento postural
- Tratamiento preoperatorio:
*respiratorios,
*movilizacin cintura escapular, masaje y prevencin de las algias dorsales
altas,
*dar confianza al paciente, etc...
- Tratamiento postoperatorio:
*Tratamiento postural y movilizacin progresiva: hombro, cuello y codo;
*Masaje : masaje circulatorio, progresivo de la cicatriz, descontracturante
de la espalda y dorsal en general, de las puntos dolorosos por presiones
vibradas .
*Ejercicios respiratorios,...etc.

En lneas generales podemos concluir que todas las patologas

asociadas al cncer que precisen tratamiento quirrgico van a
requerir gran cantidad de acciones cuidadoras por parte de
enfermera.
Por lo que, las intervenciones de enfermera a la hora de
desarrollar un Plan de Cuidados, en estos pacientes, hay muchas
5

acciones que se pueden realizar mediante Acciones

Protocolizadas y consensuadas con el Mdico u otro profesional
(fisioterapeuta); y un nmero importante de intervenciones
dentro del Rol Propio de Enfermera: los Problemas de Salud /
los diagnsticos enfermeros (DdE), marcando nuestros criterios
de resultados y nuestras propias intervenciones.

II. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN C. TORCICA.

EN FUNCIN DE LOS COMPONENTES ANATMICOS

DE LA CAJA TORCICA, SEGN AFECTE A LA PLEURA O
PARENQUIMA PULMONAR, VAMOS A DIVIDIR LA
ACTUACIN FISIOTERPICA A EFECTOS DOCENTES:

l. AFECCIONES DE LA PLEURA POR CANCER(CA).

- La afeccin ms comn de la pleura de origen neoplsico da lugar a
la PLEURESIA: decorticacin o pleurectoma.
- Neumotrax: presencia de aire en el espacio pleural, no son de
origen CA.
- Hemotrax: presencia de sangre en el espacio pleural, que suele ir
asociado al Neumotrax: hemoneumotrax. Generalmente asociado a
un traumatismo torcico. Y no suelen estar asociado al CA. (Y si existe
infeccin se hablar de piotrax).

2.CIRUGA TORCICA EN GENERAL.

Est vinculada al tratamiento de numerosas afecciones del sistema
respiratorio, ubicada en el captulo de la patologa respiratoria. Pero
tambin tiene relacin con la: Traumatologa, Ortopedia, patologa
Cardiovascular y la M. Interna.

Las grandes intervenciones de la C. Torcica se dividen en:

a) Ciruga de la pared y de los traumatismos del trax.

- Ej.: toracoplastias, fijacin de volets costales postraumticos, etc.
b) Ciruga del contenido pulmonar:

- Del pulmn:

- Neumonectoma: ablacin total de un pulmn

Y sus anexos.
- Exresis parciales o totales ( lobectoma ). Hoy se
tiende tambin, por las caractersticas del tumor a realizar
tumorectoma, es decir, la extirpacin aislada de la zona tumoral.
- De las pleuras: decorticacin, pleurectoma.
- Y de la trquea: estenosis y rupturas traumticas.

c) Ciruga del mediastino: con la C.C.V. y del esfago.

Algunas intervenciones pueden estar asociadas: Ej.: parietectomia con
exresis pulmonar.
La kinesiterapia ir dirigida ante todo a las consecuencias del acto
quirrgico, la afeccin primaria se torna muy secundaria.

Las grandes vas de abordaje de la C. Torcica:

a) esternotoma: transversal o vertical.

b) La toracotoma: - Tarocotoma posterolateral (la ms empleada ).
- Taracofrenolaparotoma: se extiende al abdomen.

El acceso por estas diferentes vas provoca:

a) variadas lesiones musculares
b) traumatismos costales: fracturas
c) articulares:
subluxaciones
o
costocondroesternales.

entorsis

costovertebrales

Este apartado es de sumo inters, pues dependiendo de la va de abordaje

va a provocar diferentes lesiones que el fisioterapeuta debe conocer a la
hora de su actuacin durante el postoperatorio, as como las
recomendaciones que se darn al personal de enfermera.

KINESIOTERAPIA EN GENERAL
Vlido en trminos generales para todas las intervenciones. S, hacer
constar que existirn acciones particulares en los diferentes tipos de
intervencin.

El tratamiento fisioterpico va dirigido en dos etapas:

1. Preoperatorio: se recomienda 15 das previos a la intervencin:
a) actuacin psicolgica: explicarle la operacin, los efectos posteriores y
la importancia de su participacin en su reeducacin respiratoria
conducida para una rpida curacin.
b) Actuacin reeducacin funcional respiratoria:
- ejercicios de expansin respiratoria, con reservas en casos
particulares (fracturas costales, subluxaciones o entorsis
costovertebrales y costocondroesternales...etc)
- educacin para la toilette bronquial: expectoracin dirigida, tos
asistida; con la intencin de que el paciente conozca la tcnica tras el
postoperatorio. Es fundamental la limpieza bronquial previa a la
intervencin quirrgica y nos facilita , tambin que el paciente lo
aprenda para posteriormente en el postoperatorio le sea mas fcil
llevarlo a la prctica.
- actuacin en enfermos con obstrucciones y/o ancianos: limpieza
bronquial previa a la intervencin, en estos casos su aplicacin es
obligada, ya que si no nos podemos encontrar en el postoperatorio
pacientes con gran cantidad de secreciones, secreciones infectadas,
neumonas, atelectasias...etc..
- se pueden llegar a usar aparatos de vibromasaje si estn indicados: o
en los casos de presentar bastantes secreciones previas a la
intervencin.
9

- ejercicios MM.SS. y cintura escapular: se ensea al paciente con la

finalidad de realizar expansiones de la caja torcica y en los caso en
los que en el postoperatorio no est indicada la expansin manual.
- toma de conciencia de los ejes corporales y educacin para mantener
la posicin correcta en la cama y/o silln.
- ejercicios de relajacin.
- respiracin diafragmtica dirigida: En la fase inspiratoria, el paciente
debe de tomar el aire por la nariz y lo va a dirigir hacia el abdomen
de forma que el abdomen sale hacia fuera (sacar barriga); en la
fase espiratoria el paciente mete el abdomen hacia dentro (meter
barriga) y expulsa el aire por la boca, se recomienda que la
expulsin de aire lo realice con los labios entrecerrados. La posicin
puede ser en decbito supino o en sedestacin.
2. Postoperatorio:
2.1.

Inmediata:

- Rehabilitacin funcional en U.C.I. si es preciso C/3hs. con:

a) limpieza bronquial pasiva (riesgo de broncoaspiracin ): se puede
lavar y a la vez provocar la tos administrando 2ml. de suero
Fisiolgico a travs del tubo orotraqueal.
b) expectoracin dirigida con contencin manual de la zona operada
(no clapping, no declive...)
c) movilizacin pasiva del /de los hombro /s en pequeas amplitudes y
sin dolor.
2.1.

Precoz: desde la salida de U.C.I. hasta la semana dos veces por

da:

- respiracin diafragmtica: dirigida, aumentando la amplitud y

disminuyendo la frecuencia respiratoria
- trabajo diafragmtico desde que se retiran los tubos de drenaje
- a veces es preciso masaje sedante de : nuca y hombros
- masaje, movilizacin de los MM.SS., luego levantar al paciente
hacia el fin de este periodo
- evitar y corregir la posicin de defensa en cama y/o silln
- incentivador respiratorio: Inspirn.
- Ejercicio de espiracin forzada mediante el soplido, el cual nos va a
facilitar la salida de secreciones.

10

2.2.Secundaria: hasta el mes, una vez al da, centrada en los ejercicios

respiratorios:
- expectoracin dirigida si todava es necesario
- tos asistida
- ejercicios de expansin o de reexpansin pulmonar; primero irn
localizados y despus ms generales
- uso excepcional del vibromasaje.
- Incentivador respiratorio y/o inflar globos.

11

III. FISIOTERAPIA POSTRADIOTERAPIA.

Hoy en da no se suelen producir complicaciones de tipo respiratorio, si

acaso pueden aparecer pequeas cicatrices tras radioterapia (pequeas
cicatrices por la proximidad mama costilla pleura - parnquima
pulmonar ) que se aprecian al ver una radiografa, pero sin embargo no
generan sintomatologa florida suceptible de tratamiento; por lo que
podemos decir que no se produce asfixia como efecto per s. Hoy en da no
se dan estas secuelas con la radioterapia. Esto no es motivo para no aplicar
un tratamiento preventivo.

A veces su uso es como tal o exclusivo y entonces se le denomina:

Radioterapia Radical; y en otras ocasiones se emplea tras el postoperatorio,
segn indicacin y tipo de tumor a tratar y entonces se le denomina:
Radioterapia Adyuvante.

La kinesioterapia ir dirigida en dos apartados:

a) En caso de aplicarse tras un postoperatorio:
- Se aplicar durante toda la hospitalizacin y desde el primer da.
- Consejo de la posicin ( tratamiento postural ): colocar el M.S. en
abduccin indolora mxima. Caso de una mamectoma.
- Gimnasia de movilizacin progresiva.
- Masaje: *Circulatorio del M.S.
*Progresivo de la cicatriz
*Descontracturante espalda y dorsal
*De los puntos dolorosos por presiones vibradas
- Ejercicios respiratorios preventivos.
b) Despus de la hospitalizacin:
Lo anteriormente expuesto, durante algunos meses, e insistir en:
- Actividad muscular progresiva y muy suave: en el hombro, cuando la
articulacin est bien liberada ( complicacin: edema de brazos )
- Educacin de la esttica general.
- Hidroterapia despus de la cicatrizacin. Si no hay lesiones cutneas.
12

c) Otros apartados a tener en cuenta:

- las adherencias ocasionadas a veces por la radioterapia: masaje de la
zona irradiada ( maniobras de desprendimiento de la piel ).
- Las radio-lesiones glenohumerales o claviculares eventuales: nada
ms que masaje antilgico y movilizacin muy prudente del hombro.
- Evitar aplicar cremas o pomadas con base de corticoides, ya que
favorecen la fibrosis.
d) Tratamiento de las complicaciones eventuales:
relacionndolas fundamentalmente con el Ca. mama )

(Se

describen

*Edema de brazos: se caracteriza por un edema importante de todo el

brazo.
Kinesiterapia en estos casos:
- continuar con las maniobras de movilizacin del hombro
- importante el drenaje linftico manual segn Vdder ( se menciona
en el tema del linfedema ).
- posicin en declive del miembro superior.
- masaje circulatorio:
*cervicodorsal y deltoideo,
* y del M.S. en declive con un desinfiltrante
- ionizacin de enzimas hidrolizantes.
- compresin neumtica intermitente y presoterapia segn Van Der
Mollen.
- Uso de la contencin elstica entre las sesiones.
- Evitar al mximo el trabajo muscular duro.
*Lesiones capsulosinoviales: ( periartritis del hombro; capsulitis retrctil)
*Adherencias cicatrizantes.
*Parlisis de los plexos nerviosos: raras y de pronstico malo.
e) Consejos al paciente:
- No llevar cargas pesadas, no colgarse el bolso en el hombro.
- Evitar prendas ajustadas, y en las mujeres se recomienda que no
cambien de marca de sujetador, debido a la fibras artificiales de
algunos sujetadores, que pueden dar reacciones alrgicas, y no
relacionarse con la prenda y s con la radioterapia.
- Evitar grandes esfuerzos musculares.
- Evitar el sol: piel mas sensible, eritema solar.
13

- cualquier dao cutneo: riesgo de infeccin, por la destruccin ms o

menos grande de los ganglios y conductos linfticos.
- Y en general los establecidos por el Servicio de Radioterapia y por el
personal de enfermera del servicio. Se recomienda que cada hospital
realice un manual de recomendaciones al paciente y a la familia, as
se diminuir la ansiedad y el temor.
Y en cuanto a los efectos secundarios de la radioterapia es difcil
delimitarlos pues generalmente va asociada a la ciruga, es decir, se
aplican varias tcnicas a la vez. No pudiendo delimitar si es de una u
otra tcnica teraputica, y tambin a veces se emplea la quimioterapia.

14

IV. REHABILITACIN FUNCIONAL DEL HOMBRO

Y DEBILIDAD MUSCULAR.
FRACTURAS METASTTICAS DE LOS MIEMBROS:

I.

Fracturas metastsicas de los miembros:

Por su naturaleza especial (fragilidad sea, consolidacin espontnea

muy aleatoria) este tipo de fracturas exigen un tratamiento particular
cuyos fines principales han de ser:
- Vida confortable.
- Evitar los dolores de la fractura.
- Y una rehabilitacin funcional rpida aunque sea limitada: buscando
siempre el confort del paciente y no siendo muy estricto en la
aplicacin de las distintas tcnicas fisioterpicas.

Las lesiones normalmente asientan en el miembro inferior. Las pautas de

tratamiento a seguir pueden ser:
1. Tratamiento Conservador:
Generalmente por yeso o traccin esqueltica continua. Este tipo de
tratamiento actualmente est desechado por las complicaciones del
decbito que les acarrea al paciente: complicaciones fsicas y psquicas.
2. Tratamiento Quirrgico:
Se recurre a los enclavijamientos, placas atornilladas con o sin injerto a las
prtesis ceflica o total para el fmur; el cemento acrlico es muy utilizado
para aumentar la solidez de la prtesis (ejemplo: enclavijamiento
centromedular con llenado de la cavidad metastsica con metacrilato de
metilo).
Y las intervenciones del fisioterapeuta irn encaminadas:
Son las mismas que las que se les realiza a las fracturas quirrgicas, pero:
- es posible un apoyo parcial ms rpido, aunque exista un cierto
riesgo de falta de solidez de la prtesis.
- No se recomienda el masaje.
15

- Reeducacin con finalidad funcional nicamente.

- Se recomienda la reeducacin esencialmente en el domicilio.(No
imponer al paciente la permanencia en un centro especializado los
ltimos meses que le quedan de vida).
3. Deben llevar Tratamiento Radioterpico, pues sino no consolida la
fractura a pesar del enclavijamiento. Pues la Radioterapia realiza una
fibrosis de la zona del enclavijamiento, y a la vez acta / destruye las
clulas neoplsicas.

II.

Debilidad muscular, indicaciones generales:

- Movilizaciones activas, ejercicios autoasistidos, terapia con poleas en

suspensin, gimnasia individual o colectiva.
- Medios fsicos: hidroterapia
- Marcar un rgimen de vida
- Practicar en algunos casos un deporte adaptado: marcha, golf, natacin,
billar,petanca...

16

Estadios avanzados:

1. Prevencin y tratamiento de posiciones

viciadas, escaras e
incontinencia: mediante programas de enfermera
2. Reeducacin varias veces al da: estimular y despertar al paciente,
estimulacin psicolgica e intentar entablar dilogo.
3. Empleo de mtodos de movilizacin activos y pasivos.
4. Ergoterapia ocupacional.
5. Organizacin de entretenimientos.

III.

Rehabilitacin funcional del hombro.

Vamos a mencionar aquella patologa yuxtaarticular y extraarticular.

a) Periartritis escpulohumeral: agrupa todas las afecciones del hombro.
Se presenta bajo las sntomas caractersticos de :
- dolor o retraccin tisular,
- atrofia muscular.

Las dos grandes patologas responsables van a ser:

- la patologa capsular.
- la patologa tendinosa.

Se distinguen segn S. de Sze:

1. El hombro doloroso simple: debido a una tendinitis, bursitis o
tenosinovitis.
2. Hombro agudo hiperlgico: debido casi siempre a una tendinitis
calcificante.
3. Hombro seudoparaltico: desgarramiento del manguito los rotadores
o seudoparlisis deltoidea. Desgarramientos parciales o totales de los
msculos del manguito que producen un cuadro tpico en el hombro.
4. Hombro bloqueado: capsulitis o cpsula retrctil, hombro congelado,
periartritis anquilosante del hombro. O forma de algoneurodistrofia
refleja localizada en el hombro.
17

Entendemos por bursitis aquella inflamacin de la bolsa sinovial.

El tratamiento en lneas generales lo vamos a enfocar, y se ir
modificando en funcin de las diversas localizaciones tendinosas.
El tratamiento fisioterpico, en lneas generales, de la patologa del
hombro, lo vamos a enfocar en dos apartados:

a) Tratamiento preventivo:
Este apartado tiene ms importancia que el que le sigue. A veces
complementa al tratamiento de infiltracin de corticoides a nivel del
tendn daado, y en estos casos la fisioterapia slo va a tener una
finalidad antlgica.

La inmovilizacin ser ms severa cuanto mayor sea la importancia del

dolor.
- Manteniendo el hombro en una posicin favorable: abduccin,
rotacin externa del brazo, flexin y pronacin del antebrazo.
Posicin con almohada tanto cuando el paciente est sentado como
en cama o durante la noche.
- Movilizacin precoz y regular del M.S. en los sujetos predispuestos:
hemiplgicos, operados del M.S., etc. Suele aparecer un cuadro de
hombro doloroso simple, tras una intervencin cerebral tumoral ( que
se har referencia en un captulo aparte) con hemipleja, la cual como
complicacin puede dar lugar a esta variedad de hombro doloroso y
al sndrome de hombro- mano, y se suele prevenir:
- mediante movilizacin,
- cabestrillo y tto. postural sentado y en cama.
- El tratamiento debe ser correcto en todo hombro doloroso.
- Crioterapia: bolsa de hielo en todo el hombro y base del cuello: Cold
Pack
- Masaje y movilizacin del raquis cervical precoz.

18

b) Fase de Instauracin:
- Tratamiento postural sigue en esta fase siendo fundamental,
educacin al paciente y/o familia
- Electroterapia: O.C., ms ondas ultracortas. Ultrasonidos en perodos
de rigidez.
- Termoterapia moderada: parafango, infrarrojos.
- Masaje y Hidroterapia: caliente, movilizacin y masaje bajo el agua.
- Movilizacin activa asistida y activa manteniendo la amplitud
articular. Como clave fundamental no despertar dolor.
Este tratamiento se manifiesta en funcin a las diversas localizaciones
de las tendinitis.

19

IV. LINFEDEMA

Ya en el Corpus Hipocraticum se cita la sangre blanca de unos vasos

intestinales. Un grupo de cirujanos del siglo pasado sostenan la idea
de realizar un tratamiento conservador antes que la ciruga, basndose
en lo siguiente:
1. Los Cuidados Higinicos.
2. Compresin de los miembros.
3. Posturas de elevacin de los miembros.
Como podremos observar ms adelante no iban muy mal encaminados.
Actualmente se acepta internacionalmente el C. D. P. (Complex
Descongestive Physiotherapie) que comprende:
a)
b)
c)
d)

Medidas Higinicas.
Drenaje linftico manual (DLM).
Medidas compresivas.
Ejercicios.
Dentro de la patologa de los capilares y del sistema linftico nos vamos
a centrar, por el tema que nos ocupa, en el EDEMA Y LINFOEDEMA.
El edema es la resultante de un aumento del aporte lquido y / o de un
trastorno de retorno o de un obstculo en las vas linfticas (linfoedema
o edema linftico) que se traduce por un desequilibrio, localizado o no,
de la distribucin del agua en el organismo.
En su forma extrema, el linfoedema puede evolucionar hasta una
elefantiasis uni o bilateral.
Clasificacin:
1. Linfedema primario de tratamiento difcil y sintomtico.
2. Linfedema secundario: debido a una lesin del canal linftico o del
ganglio linftico consecutiva a un fenmeno infeccioso, a un
tratamiento radioterpico o a metstasis.

20

El Linfedema puede acarrear complicaciones tisulares tales como

amiotrofia, anquilosis con retracciones tendinosas, ligamentosas o
capsulares.

LINEAS BSICAS DE TRATAMIENTO KINESIOLGICO.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

OBJETIVOS:
- el tratamiento debe ser lo ms precoz posible. Segn LONG, 1956
La movilizacin activa es la mejor profilaxis del linfedema.
- finalidad restaurar el estado circulatorio.
- aumentar el drenaje venoso favoreciendo la reabsorcin del edema.

KINESIOTERAPIA:
Educacin de medidas higinicas:
- Alimentacin pobre en caloras y sal. Rgimen rico en celulosa va a
evitar el estreimiento.
- Higiene y limpieza corporal para evitar infecciones.
- Se tratar de evitar las inyecciones.
- No aplicar cremas o pomadas que puedan producir alergia o
irritacin.
- Colocar contenciones de vendas elsticas.
- Deben de colocarse de distal a proximal.
- A diario y las veces que sean necesarias durante el da.
Masaje descontracturante: de las contracturas eventuales, mediante
vibraciones.
Masaje de drenaje linftico y posicin de declive ligera. El drenaje
linftico tiene por finalidad evacuar los lquidos excedentes y los
desechos metablicos por las vas linfticas. La presin manual ser
equivalente a una caricia apretada (40 mm Hg.) para evitar un
colapso del vaso linftico.
Masaje reflejo del tejido conectivo.
21

 Ejercicios estticos rtmicos caso del MM.II: abdominales primero,

muslo, pierna y pie despus.
Ejercicios respiratorios:
- Ejercicios diafragmticos.
- depresin torcica con finalidad circulatoria
Ejercicios abdominales: movilizacin de los MM.II. sobre el tronco
en posicin acostado.
Mtodos de drenaje forzado:
- Presoterapia neumtica.
- Tcnica de colocacin de tubos segn Van Der Molen.
Hidroterapia y hidrocinesiterapia con ellas vamos a lograr cuatro
efectos, a saber:
1. La relajacin que se obtiene.
2. La mejora de movilidad por su mayor facilidad de realizacin.
3. La reeducacin muscular.
4. La actividad recreacional que supone dicho tratamiento.
Otros aplicaciones de la hidroterapia:
- masaje bajo el agua
- baos de contraste.

Electroterapia:
ionizacin proteoltica
ultrasonidos
diadinmica modulada en perodo breve.

Como ltimo recurso tratamiento quirrgico: simpatectomas, diversas

tcnicas de salida forzada o de desviacin del edema hacia regiones ms
sanas y, si fracasan estos mtodos, a veces debe practicarse la
amputacin.
Y como Tratamiento Mdico a veces se suele usar: vasodilatadores
perifricos (por ej.: Lysiden), su actuacin selectiva principal sobre
los vasos linfticos.

22

VI.
COMPRESIONES
CNCER.

NEUROLGICA

DEL

En las compresiones medulares:

- casi siempre o a veces se emplea la radioterapia.
- Y a veces no es quirrgico.
Las movilizaciones deben ser precoces.
Estimular al paciente al autotratamiento.
Movilizacin pasiva por el fisioterapeuta.
Prevencin de escaras, evitar humedades.
El tratamiento quirrgico no es posible cuando son muchas las reas
comprimidas.

I.

Enfermedades y lesiones en la mdula espinal:

A) Paraplejias y paraparesias:
La lesin medular se designa habitualmente con el nmero del primer
metmero daado, lo que corresponde casi siempre a una desnivelacin
con la vrtebra daada o fracturada, desnivelacin que aumenta a medida
que se desciende en la mdula.
El nivel daado es muy importante para la fijacin de los lmites de la
rehabilitacin funcional, as nos interesan : la edad, la condicin fsica y
la psicolgica del paciente y el Pronstico mdico, siendo este ltimo
fundamental para iniciar o no, o bien orientarnos en la rehabilitacin
funcional .
Dentro de las afectaciones tumorales que afectan a la mdula tenemos las
paraplejias progresivas por:
- Tumor intramedular: ependimoma, astrocitoma.
- Metstasis vertebral, angioma vertebral.
- Neurinoma o meningioma.
23

El tratamiento kinesioterpico en los casos de no complicaciones puede

durar de 8 a 10 meses, y en los casos de pacientes complicados hasta 2
aos. Las complicaciones ms habituales y hacia las cuales debemos
orientar nuestra actuacin son:
-

Escaras
Rigideces articulares
Problemas urinarios
Problemas de estreimiento
Diarreas,...etc.

La base del tratamiento va a ser:

I. La actuacin de enfermera y la reeducacin en cama:

A) Actuacin enfermera, actividades:

- Instalar al enfermo: posicin apropiada, confortable con vigilancia,
correccin de los puntos de friccin y especial atencin ante la
aparicin de posiciones viciosas.
- Prevencin, rastreo y actuacin ante posibles complicaciones:

* Escaras:
Que lo iniciamos desde la prevencin:
a)
b)
c)
d)
e)

24

Cambios posturales cada dos horas.

Cuidados de la piel.
Masajes y fricciones reiteradas, se pueden pautar.
Colchn antiescaras...
Actuacin en la prelcera: mediante la utilizacin de los apsitos
hidrocoloides extrafinos: VARIHESIVE EXTRAFINO.

En los casos de evolucin a lcera por presin nos parece

muy acertado recurrir y recomendar seguir el Protocolo
de actuacin enfermera del Complejo Hospitalario Carlos
Haya segn los grados de u.p.p. Lo recordamos de forma
resumida:
*U.P.P. grado I: se recomienda la aplicacin de apsitos hidrocoloides
semioclusivos.
*U.P.P. grado II: apsitos hidrocoloides oclusivos (Varihesive).
*U.P.P. grado III: apsitos hidrocoloides oclusivos (Varihesive). O
bien los apsitos de hidrofibra (Aquacel).
*U.P.P. grado IV: igual que el grado III bajo control y tratamiento de C.
Plstica.
Si describimos los apsitos ya que el fisioterapeuta al tratar con este tipo
de pacientes se va a encontrar la presencia de estos.
* Accidentes tromboemblicos y xtasis venosa:
-

masaje de drenaje de los MM.II.

ejercicios respiratorios de mxima amplitud
posiciones de declive
movilizacin de MM.II.

* Complicaciones pulmonares:
- Ejercicios respiratorios para desarrollar los msculos respiratorios
existentes
- Mantener la flexibilidad de la caja torcica.
* Trastornos digestivos e intestinales:
- masaje abdominal: percusin del abdomen.
* Trastornos urinarios:
- reeducacin vesical
- hacer beber mucho al paciente para evitar la litiasis urinaria.
B) Reeducacin: Es la actuacin propia del fisioterapeuta para lo cual
debe ver datos de la historia clnica y a la vez realizar un balance
neurolgico, articular, muscular y respiratorio del paciente.

25

- Movilizacin de todos los miembros en cuanto su estado general lo

permita.
- Mantener o recuperar la movilidad articular: posiciones apropiadas,
movilizaciones pasivas, progresivas. Atencin a las escaras.
- Luchar contra la espasticidad.
- Desarrollar los msculos conservados y sobre todo los que se
emplean en la marcha y ello ir en funcin del nivel daado.
- Ergoterapia precoz: que apunte a facilitar la vida del paciente en la
cama mediante toda clase de artificios.
- Preparacin para la carga, elevando progresivamente la cabeza del
lecho (plano inclinado ).

II. Reeducacin en posicin de sentado (similar 4 a 6 semanas).

III. Reeducacin para la marcha:

Mediante una serie de tcnicas kinesioterpicas, asistido de paralelas,
espejo, bastones, ortesis...
Por encima de L3, la marcha ya no puede ser considerada funcional.
Nivel L5: caminar sin ortesis, utilizando dos bastones y marcha a
cuatro tiempos o dos tiempos.
Nivel L1: aparato para estabilizar rodillas en extensin, utilizar marcha
a cuatro tiempos y/o pendular.
Existen diversas consideraciones segn el nivel de lesin.

B) TETRAPLEJIAS (cuadriplejias):
Parlisis de los cuatro miembros resultante de una lesin a nivel de la
mdula cervical. Los problemas respiratorios en las lesiones altas deben,
a veces, tratarse al comienzo mediante asistencia respiratoria (ventilacin
mecnica asistida), traqueostoma o intubacin .

ACTUACIN FISIOTERPICA:
26

La fisioterapia del paciente tetrapljico responde a las mismas directrices

y principios que la del parapljico.
Pero, previamente, vamos a sealar ciertos problemas propios de los
tetrapljicos:
- La reeducacin es prolongada, las lesiones altas exigen una
fisioterapia de por vida, dada la dependencia total de estos pacientes.
- Son pacientes frgiles y fatigables.
- Los daos del miembro superior y sus consecuencias funcionales
dependern del nivel de la lesin:
D1-C8: Dao de la mano, dificultad para realizar ciertos gestos
complejos y de precisin.
C8 : dao de los dedos, que se compensan por ciertos artificios
que permiten una autonoma funcional.
C7: Mano y triceps daados, dificultad para levantarse del silln
sin ayuda.
C6 : Estar afecta la flexin del brazo y del hombro. Dependencia
total.
C5 y por encima: Problemas vitales por parlisis diafragmtica
sobretodo.
La fisioterapia respiratoria y ejercicios torcicos deben ocupar un puesto
importante en las actividades diarias y de tratamiento de estos pacientes
aunque no haya ningn dao directo de la musculatura respiratoria.

II. LESIONES CEREBRALES.

HEMIPLEJIAS O HEMIPARESIAS.

Parlisis de la mitad del cuerpo ligada al dao de la neurona motora central.

La precocidad de la reeducacin va a ser de gran importancia en lo que se
refiere a un mayor xito final.

27

La fisioterapia se va a orientar en funcin de los cuatro perodos de

evolucin de la enfermedad hemipartica o hemipljica, as como, de las
caractersticas del tumor extrado o no extrado quirrgicamente.

A) EL PERODO AGUDO.
Es el perodo inicial cuando se manifiesta por primera vez la parlisis del
hemicuerpo, es el perodo inicial flccido, se recomienda tras una
valoracin correcta la tcnica BOBATH (posiciones de inhibicin): en esta
fase el paciente, naturalmente, se encuentra en cama.

Si el pronstico es bueno, se empezar a aplicar la tcnica Bobath: inhibe

los esquemas de movimiento patolgico e influye en el tono muscular.
Gracias a estas tcnicas, el paciente adquiere una experiencia
sensoriomotriz normal de los movimientos de base que por repeticin, se
tornarn automticos.
- Evitaremos los trastornos cutneos: colchones antiescaras, masajes
trficos, protocolo de cambios posturales frecuentes ( c/2 hs.).
- Ejercicios respiratorios, tos asistida.
- Movilizaciones pasivas lentas.
- Colocacin en posiciones de inhibicin.
- Aprendizaje de los cambios de posicin: decbito lateral, dorsal,
sentado.
- Colocacin precoz en silln , sillas de ruedas, cuidando la posicin
del brazo afecto.
- Ejercicios de equilibrio del tronco, se coloca al paciente en el borde
de la cama, pies colgando y se le somete a suaves movimientos de
tronco y se le suelta para que el paciente recobre la posicin de
partida.
- Al final de esta fase se iniciar la utilizacin de tcnicas reactivas:
BOBATH o KABAT.
- Apoyo y estmulo psicolgico.

28

B) PERODO SUBAGUDO
Este perodo suele manifestarse por la presencia de la espasticidad, perodo
espstico ( en su inicio se sigue recomendando la tcnica Bobath), en que
se manifiestan la hiperreflexia y la hipertonicidad, y durante el cual el
paciente comienza o debe de comenzar a levantarse y a ser reeducado
intensiva y activamente. Se va a dirigir sobre dos puntos principales:
Lucha y dominio contra la espasticidad . Posiciones de inhibicin
( tcnica Bobath), que se combinar con los ejercicios de refuerzo
de los agonistas (tcnica Kabat), movimientos vibratorios,
estiramientos...etc.
Recuperacin motriz progresiva: verticalizacin progresiva del
paciente, reeducacin del equilibrio sentado y de pie.
La tcnica Kabat es un mtodo de reeducacin global. Se basa en la
aplicacin de esquemas de movimiento facilitantes de carcter espiral y
diagonal asociados a otras tcnicas diversas de facilitacin.

C) PERODO DE ESTADO (HASTA EL 6 MES)

Y la reeducacin va a ser esencialmente funcional.

Reeducacin de la marcha y correccin de anomalas.

Reeducacin de la funcin y de la independencia.
Lucha contra la psicosis de la cada.
Ejercicios orientados a la adaptacin al esfuerzo.

Subluxacin de hombro en paciente hemipljico.

D) PERODO DE MANTENIMIENTO
Normalmente se considera a partir del 6 mes.
29

- Mantener las adquisiciones musculares, articulares y funcionales.

- El estmulo psquico es indispensable en esta enfermedad.
Las sesiones se irn reduciendo de 3 sesiones / semana a una sesin /
semana de actualizacin y de control del trabajo diario que se recomienda
proseguir con l de forma ilimitada, por lo que se recomienda el
aprendizaje de un programa de entretenimiento personal diario.

E) COMPLICACIONES QUE NOS PODEMOS ENCONTRAR A LO

LARGO DE SU EVOLUCIN.
NEURTIS.
FRACTURAS.
HOMBRO DOLOROSO SIMPLE Y SINDROME HOMBROMANO.
SUBLUXACIN DEL HOMBRO.
EDEMA DE MANO:
Se recomienda la movilizacin precoz y masaje de drenaje linftico.
FUERTE RIGIDEZ
Debida al tratamiento fisioterpico tardo.

****************************

JUAN JOS GUERRERO CASTILLO.

(FISIOTERAPEUTA)
Jefe de Bloque de Evaluacin de Calidad en Enfermera
E mail jjguerre@hch.sas.cica.es

Mlaga a 21 de Noviembre de 1998.

30

BIBLIOGRAFA

Felson- Weinstein- Spitz. Principios de Radiologa Torcica.

Editorial Cientfico-Mdica. ISBN: o-7216-3605-5.Depsito legal
M.33667-1985. 221 pag.

Dr. Maurice Boigey. Manual de Masaje 5 edicin. TorayMasson, s.a. ISBN: 84-311-0148-2. Depsito legal: B. 1.3011983. 178 pag.

Y. Xhardez. Vademcum de Kinesioterapia. Ed. El Ateneo.

ISBN.950-02-0159-3. D.L. n 11.723. 1985, El ATENEO
Pedro Garca s.a. 658 pag.

Dr. Luis Gimnez Salillas. Linfedema. Cuadernos. Boots

Pharmaceuticals s.a.

Gua de informacin al usuario sobre Radioterapia.

Servicio de Oncologa Radioterpica del Hospital
Carlos Haya de Mlaga.

R.

31

Con formato: Ingls (Reino

Unido)