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Formato para Retiro de Tarjeta y rotura de Candado

Motivo:
Abandono de Puesto de Trabajo
Prdida de llave
Enfermedad
Otros (Especificar)
Incapacidad
Especifi
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Descripcin del rea
Lugar:
Equipo/Sistema Intervenido
Informe de la Situacin encontrada:
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Datos de la persona que realiz el aislamiento con la tarjeta y Candado de bloqueo de MCP o Contratista.
Nombre:
Empresa:
Cargo:
Codigo Fotocheck
Fecha:
Candado N
Datos de las Personas que autorizan el retiro de la Tarjeta y Candado de bloqueo.
Jefe de Area/Supervisor
Nombre:
_________________________________________________
Empresa __________________________
Cargo:
_________________________________________________
Cdigo Fotocheck
Fecha:

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Representante de Seguridad
Nombre:
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Cargo:
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Fecha.

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Gerente y/o superintendente del rea


Nombre:
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Cargo:
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fecha:

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Firma
Empresa: __________________________
Cod. Fotocheck
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Firma
Empresa __________________________
Cod. Fotocheck
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Firma

Justificacin del Retiro del sistema de Bloqueo de energa:


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CODIGO: FOR-SSO-073

ndado

VERSION: 0
FECHA: 10/1/2013

Prdida de llave
Otros (Especificar)

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oqueo de MCP o Contratista.

ueo.
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