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3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección
dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la
paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica,
qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben
describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es
un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o
meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo,
bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo
posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí,
conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus
distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué
otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor
muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más.
Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al
ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde
entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de
mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó
dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido,
decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque
lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o

simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico
debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario
usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de
pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal
como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar"
es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden
haber varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El
paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y
ayer se agregó fiebre".

Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un
esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días
después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad
inferior derecha, por la cara posterior del muslo".

Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que
el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede
claro qué ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y
primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo
estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos
semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser
siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico
que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado
distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no
estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro
clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún
momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es
fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2

meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han
hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha
bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación.
Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el
comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios
de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar
dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los
14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes
Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En
esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este
paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la
enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience
mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del
paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que
se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el
análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente.
Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda.
El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información:
que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se
mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo,
cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso)
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se
precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta
fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en
la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el
relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente
presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No
ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este
problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética
y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy
seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde
dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo,
decir que el paciente tuvo unadeposición melénica, en vez de
“deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria
dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy
seguido”).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en
que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”,
“Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se
agregó...”, etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la
enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo,
que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma
con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes
Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta
esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El
hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la

pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la
confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la
Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no
prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar
diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpetúe.

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