Professional Documents
Culture Documents
KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
Nama
: Basirah Anati binti Basaruddin
NIM
: 11-2012-243
Dr. Pembimbing : Dr. Desmiarti, SpKJ
MEDIS
NOMOR
REKAM
: xxxx
Nama Pasien
: Tn. B
: 14 Juli 2014
1. pernah dirawat di Rumah Sakit YDM Rawa Belong pada tahun 2005 sebanyak 4 kali
2. pernah dirawat di RSJ SH pada 8 November 2007, 29 Januari dan 29 Juli 2013, serta 17
April 2014.
3. riwayat control ke poli rawat jalan RSJ SH teratur.
I
IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
: Tn. B
: Jakarta, 1/7/1980
: laki- laki
: Jawa
: Islam
: S1 hukum
: PNS di kantor hukum
: bujang
: Tanjung Duren Selatan V, no.9.
II RIWAYAT PSIKATRIK :
Autoanamnesis pada tanggal 3,4,5 September di ruangan Nuri RSJ SH.
Alloanamnesis ibu dan paman tanggal 6 September 2014 di ruangan Nuri RSJ SH.
A KELUHAN UTAMA :
Pasien dibawa oleh keluarga mudah emosi, suka komat- kamit sendiri, sulit tidur dan tidak
mau minum obat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B
yang mengatakan sekiranya dia makan obat, nanti dia akan dimasukkan kembali ke rumah
sakit YDM. Suara tersebut sering muncul sewaktu dia lagi mau makan obat, tidak jelas suara
laki-laki atau perempuan, dan orang lain di sekitar tidak mendengarkannya. Menurut
keluarga, pasien tidak kooperatof sewaktu diminta untuk makan obat dan marah- marah.
Pasien mudah emosi dan komat- kamit sendiri.
2 hari SMRS, pasien merasakan dirinya sangat tegang karena mau dibunuh oleh orang
dari dalam rumah (adik ipar) dan orang dari luar rumah (staf RSJ) yang dia kenali, sepanjang
hari itu. Pasien menyatakan mereka mau membunuhnya dengan pedang laser dan tidak ada
motif kenapa dia mau dibunuh. Pasien berasa tidak tenteram dan mundar- mandir terus.
Pasien menyatakan dia bisa tidur, tapi dengan waspada.
Sewaktu dimasukkan ke rumah sakit, pasien banyak berdiam diri dan berbicara
sendiri. Pasien merasakan semua orang di sekelilingnya termasuk tetangga, keluarga dan
orang tua memfitnah dirinya sebagai orang tidak berguna. Selain merasa difitnah secara
terang- terangan, pasien turut mendengarkan suara bisikan- bisikan, ada suara cowok dan
cewek, yang menurutnya merupakan suara bisikan- bisikan hati orang lain yang turut
mengatai dia tidak berguna.Suara- suara itu didengarkan setiap waktu dan pasien sendiri tidak
jelas apa yang dilakukan untuk menghilangkan suara- suara tersebut. Dia menyatakan Cuma
dia sendiri yang bisa mendengar suara- suara itu.
Sewaktu diwawancara, pasien dengan kontak mata dan bahasa tubuh yang kurang,
mengatakan dirinya merupakan seorang dewa dan mempunyai 18 nyawa (9 nyawa manusia,
9 nyawa Robi Allah). Menurutnya, nyawa- nyawa ini dikurniakan sejak dahulu lagi, sekarang
merupakan nyawanya yang terakhir dan dunia akan kiamat sekiranya dia mati. Menurutnya,
orang lain tidak mengetahui yang dia mempunyai banyak nyawa. Menurutnya, dia memiliki
ilmu Robi Allah, ilmu nabi, ilmu dajjal dan ilmu sirr. Dia juga memiliki darah kesatria dari
kehidupan lampau, dan mempunyai pengikut termasuk kakaknya yang sulung. Kini, pasien
merasakan hatinya kosong gara- gara dibrainwash oleh ibunya menggunakan air munajat dan
air bak mandi. Menurutnya, sekiranya terkena air dari bak mandi itu hatinya akan menjadi
kosong. Dia juga turut merasakan demikian akibat diguna-guna oleh tetangga pada 2009 yang
menyebabkan hatinya kosong, tidak boleh solat dan tidak bisa ereksi. Pasien yang belum
menikah walau bagaimanapun mengaku bahwa sebelum ini dia mempunyai 6 orang isteri
2
yang tidak diceraikan, dan mempunyai 8 orang anak dari 6 orang isteri tersebut. Isteri ketiga
merupakan selebriti tv, isteri keempat warga German, isteri terakhir adalah koas di RSJ.
Menurutnya, permasalahan yang paling dirasakan sekarang adalah masalah duit dan mencari
pasangan hidup.
C RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
Riwayat gangguan psikatri :
Pernah dirawat di Rumah Sakit Yayasan YDM Rawa Belong pada tahun 2005
sebanyak 4 kali karena mulai mendengar suara- suara bisikan dan berasa curiga dengan
orang sekeliling. Pasien berasa terganggu apabila ada masalah keuangan dan curiga
dengan orang sekeliling yang menyebabkan titipan uang tidak sampai kepadanya.
Pada November 2007 dirawat di RSJ SH karena gejala yang sama sebelumnya. Pasien
tidak mau makan, tidak mau berbicara, tidak mau mandi dan sama sekali mengurung diri
di rumah karena merasa curiga dengan orang sekeliling. Suka marah- marah kalau apa
yang diminta tidak diberi dan gelisah sendiri. Pasien sering mundar- mandir, tidak bisa
tidur malam, suka melamun, bengong, menyendiri di tempat yang gelap, hilang ghairah
untuk bekerja. Penyebab ketika ini adalah rasa kecewa di kantor karena ada permohonan
jabatannya gagal.
Pada Januari 2013, dirawat lagi karena minum obat tidak teratur, tertawa sendiri dan
tidak mau kerja serta masih ada suara- suara yang mengganggu dan rasa curiga.
Pada Juli 2013 pasien dirawat dengan gejala yang sama. Pada April 2014, pasien 4
hari tidak pulang- pulang dari kantor, dirawat dengan gejala yang sama. Pasien turut
merasakan ada orang yang ingin menganiaya dan membunuhnya. Riwayat control rawat
jalan teratur.
Riwayat gangguan medik :
Pasien pernah mengalami kecelakaan di kepala setelah ditabrak mobil sewaktu
berusia 6 tahun. Menurutnya, dia tidak menghindar sewaktu mobil datang karena dia
mau mati saja dengan nyawanya yang banyak itu.
Pasien didiagnosa dengan diabetes mellitus sejak tahun 2005, hipertrigliserida sejak
2012. Pasien tidak ada riwayat operasi atau kejang. Tidak ada riwayat penyakit seperti
asma, hipertensi, kelainan neurologis dan kelainan kongenital pada pasien.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) :
Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal pasien. Riwayat
merokok sejak tahun 2013 dengan kuantitas tidak menentu, kurang lebih sebungkus
sehari.
Skema perjalanan gangguan psikatrik :
3
2005
2007
29/1/2013
Di RSJ SH.
Minum
Dengan
obat tak
gejala sama
teratur,
sebelumnya.
tertawa
Tidak mau
sendiri,
tidak mau
mengurus
kerja,
diri,
dengan
mengurung
gejala
diri di
seperti
rumah,
sebelumn
hilang
ya.
ghairah
kerja. Berasa
kecewa
karena
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI :
permohonan
Di RS YDM
sebanyak 4
kali. Mulai
mendengar
suara bisikan,
berasa curiga
dengan
sekeliling
karena titipan
uang tidak
sampai
kepadanya.
D
1
29/7/201
3
Minum
obat tidak
teratur,
bicara
kacau,
dengan
gejala
seperti
sebelumn
ya
17/4/2014
14/7/2014
4 hari tidak
pulang dari
kantor,
dengan
gejala
yang sama
sebelumny
a.
Tidak mau
minum obat,
berasa
seperti ada
orang ingin
membunuhn
ya.
2
a
juga pernah menonton konsert bersama keluarganya. Tidak didapatkan problem emosi
c
Riwayat pekerjaan : mulai bekerja sambil kuliah dari tahun 2001 hingga 2006.
Merupakan PNS di kantor hukum. Hubungan dengan teman sejawat baik, tidak ada
masalah dengan atasan. Pada tahun 2005, pasien ada berasa kecewa karena
permohonannya untuk mendapat jabatan tidak diluluskan. Dia turut merasa adanya
ancaman dari pihak swasta.
Kehidupan beragama :pasien beragama Islam. Tidak ada konflik dalam pendidikan
agama, menjalankan nilai agama sesuai keyakinannya. Awalnya taat beragama, namun
menyatakan sudah tidak solat sejak 2009 karena diguna- guna oleh tetangganya.
Kehidupan sosial dan perkahwinan : awalnya merupakan seorang yang mudah bergaul,
banyak teman. Menurutnya, teman- teman mendeskripsikan dia sebagai seorang yang
baik, jujur, bersifat terbuka dan pendiam. Pasien tidak minum alcohol, tidak memakai zat
terlarang dan tidak ada seks bebas. Pasien belum menikah dan sedang mencari pasangan
hidup.
Mimpi, fantasi dan nilai- nilai: pasien mengimpikan memiliki uang yang banyak dan
bertemu pasangan hidup yang baik, mendapat jabatan dan status dalam masyarakat serta
tidak mahu lagi difitnah atau ada orang lain yang berbuat jahat terhadapnya.
RIWAYAT KELUARGA :
: laki- laki
: perempuan
: pasien
: meninggal
: meninggal
: keluarga tiri
laki-laki
: adik tiri perempuan
: tinggal serumah
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah kandung meninggal sewaktu pasien
berusia 6 tahun. Ibunya menikah lagi sewaktu pasien berumur 8 tahun. Pasien tinggal
bersama ibu kandung, ayah tiri, adik perempuan kandung, dua adik tiri dan keponakan.
Hubungan pasien dengan ibu dan saudara lain adalah baik, walau bagaimanapun hubungan
dengan ayah tiri adalah dingin dan jarang bertegur sapa. Pasien sering curiga dengan orang
tuanya terutama ayah tiri karena dia sering tidak diberikan uang yang dia minta. Ibu pasien
juga adalah PNS dan baru pensiun 2 tahun sebelum ini. Ibu dan keluarga pasien sangat
suportif terhadap kondisi pasien. Saudara sepupu pihak ibu juga pernah dirawat di RSJ karena
depresi.
E SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien tinggal bersama ibu kandung, ayah tiri, adik perempuan kandung, dua adik tiri dan
keponakan. Hubungan pasien dengan ibu dan saudara lain adalah baik, walau bagaimanapun
hubungan dengan ayah tiri adalah dingin dan jarang bertegur sapa. Pasien mempunyai
pendapatan sendiri dengan bekerja. Sumber keuangan juga turut dari ibu dan ayah tiri yang
baru pensiun. Status ekonomi adalah cukup dengan kondisi rumah yang ada privacy. Setiap
kali datang control, ibu kandungnya yang sering menemani pasien dan memastikan
rawatannya teratur.
III STATUS MENTAL :
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 3,4 dan 5 September 2014 di ruangan Nuri RSJ
SH.
A Deskripsi umum :
- Penampilan :
Pasien seorang laki- laki berumur 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,
tampak tenang. Postur tubuh tegap, kulit sawo matang dan perawakan pasien gemuk.
6
Penampilan kurang rapih, memakai kaos lengan pendek RSJ dan bercelana pendek
Kebersihan diri cukup. Sikap pasien santai, tatapan mata tenang, tidak ada tremor.
- Kesadaran :
Kesadaran sensorium : compos mentis
Kesadaran psikatrik : tampak tidak terganggu
- Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Sebelum wawancara : santai menonton tv di ruangan.
Selama wawancara :pasien duduk dengan tenang, bicara volume biasa, kurang kontak
mata dan sering melirik- lirik ke tv, pasien menjawab semua pertanyaan yang di
- Sikap terhadap pemeriksa :pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, tidak ada
perilaku agresif, kontak mata inadekuat. Pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter muda.
- Pembicaraan :
Cara berbicara : spontan dan fasih, kuantitas biasa, kecepatan biasa, pembicaraan
monoton.
Gangguan berbicara : tidak ada. Stuttering (-), disprosodi (-).
B Alam perasaan :
Suasana perasaan (mood) : kosong.
Afek ekspresi afektif :
- Arus
: biasa
- Stabilitas
: stabil
- Kedalaman
: menumpul (tatap mata kosong, suara monoton, bahasa tubuh
sangat kurang)
- Skala diferensiasi
Gangguan persepsi :
i Halusinasi : auditorik.
ii Ilusi : tidak ada
iii Depersonalisasi : tidak ada
iv Derealisasi : tidak ada
Kemampuan menolong diri :kurang baik. (pasien tidak mau mandi sekiranya tidak
disuruh)
Proses pikir :
1. Arus Pikir
a. Produktifitas :
b. Kontinuitas Pikiran
normal
: tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
paranoid: kebesaran (kiamat jika dia mati, ada ilmu robi Allah, ilmu dajjal,
dsb, merupakan darah kesatria), kejaran (petugas RSJ dan adik ipar
berkomplot mau membunuhnya), rujukan (tetangga dan ahli keluarga
setiap kali ngobrol semuanya memfitnah dan sering mengatainya tidak
berguna), dikendalikan (though withdrawal- pernah dibrain wash, hati dan
pikiran jadi kosong).
c. Obsesi
: tidak ada
d. Fobia
: tidak ada
e. Gagasan Rujukan
: tidak ada
f. Gagasan Pengaruh
: tidak ada
G Pengendalian impuls :
Baik. Tidak menunjukkan aktivitas motorik/ verbal, mampu mengendalikan diri.
H Daya nilai :
Daya nilai sosial : Baik ( tahu perbuatan mencuri itu adalah salah)
Uji daya nilai : baik (tahu kalau minum alcohol itu tidak boleh dan berdosa)
Daya nilai realitas : terganggu.
I
: tidak dilakukan
: negatif
: sclera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/: isokor, bentuk bulat
: tidak dilakukan
: tidak ada keterbatasan gerak
: tidak ada penurunan sensibilitas
: tidak dilakukan
: baik
: tidak ada
V PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
Lab hematologi (15/7/2014)
Hemoglobin
16,6 g/dL
Leukosit
16200/ mm3
Eritrosit
5,5 juta/mm3
SGOT 32U/L
9
LED
10mm/1 jam
Hitung jenis
SGPT 42 U/L
Ureum 27 mg/dl
Basofil
0%
Eosinofil
2%
Batang
2%
Kolesterol (15/8/2014)
Segmen
83%
Limfosit
12%
HDL 32 (low)
Monosit
1%
Trombosit
314000 U/L
Trigliserida 230*
Hematokrit
49g%
tetangga pada 2009 yang menyebabkan hatinya kosong, tidak boleh solat dan tidak bisa
ereksi. Pasien yang belum menikah mengaku bahwa sebelum ini dia mempunyai 6 orang
isteri yang tidak diceraikan, dan mempunyai 8 orang anak.
Pasien pernah dirawat dari tahun 2005 di RS YDM Rawa Belong karena halusinasi
dan waham curiganya sebanyak 4 kali, dirawat di RSJ SH mulai tahun 2007, dirawat ulang
pada tahun 2013 sebanyak 2 kali dengan gangguan yang sama disertai hilang minat untuk
bekerja dan riwayat minum obat yang tidak teratur, dan pada April 2014. Pasien pernah
kecelakaan dan trauma kepala sewaktu umur 6 tahun, DM pada tahun 2005 hingga kini,
hipertrigliserida dari 2012 hingga kini. Pasien merokok dari tahun 2013. Pada umur 6 tahun,
ayah kandungnya meninggal dunia dan 2 tahun kemudiannya ibu menikah lagi dengan ayah
tiri yang sekarang. Hubungan dengan ayah tiri kurang akrab. Pasien senang mendengar muzik
terutama genre metal, menonton tv terutama horror dan thriller, dan membaca majalahmajalah metal, dan ada juga majalah pornografi. Pada tahun 2005 mempunyai konflik dengan
ayah tiri apabila uang titipannya tidak dia terima, dan dia berasa mempunyai masalah
keuangan terus- menerus. Pasien juga berasa susah untuk mencari pasangan hidup wanita.
Pada tahun 2005, pasien ada berasa kecewa karena permohonannya untuk mendapat jabatan
tidak diluluskan. Dia turut merasa adanya ancaman dari pihak swasta dan sejak 2009 digunaguna oleh tetangganya.
Dari status mental didapatkan selama wawancara pasien kurang kontak mata dan
sering melirik- lirik ke tv, pasien menjawab semua pertanyaan yang di ajukan dengan bahasa
tubuh dan ekspresi wajah yang kurang, pembicaraan monoton, suasana perasaan (mood)
kosong, kedalaman afek menumpul, skala diferensiasi sempit, afek tidak serasi. Terdapat
gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan kemampuan menolong diri :kurang baik.
Terdapat preokupasi ada yang ingin membunuhnya dan ada masalah keuangan, waham
bizarre, paranoid (kebesaran, kejaran, rujukan, dikendalikan), dengan tilikan derajat 2.
Pemeriksaan fisik normal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS, GDP
tinggi, kolesterol darah di batas tinggi. EKG abnormal.
11
.Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas : gangguan dalam fungsi social dan
pekerjaan
2. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya :
- Halusinasi : kesan halusinasi auditorik (+)
- Waham bizarre, waham paranoid (kebesaran, rujukan, dikendalikan, kejaran).
4. Gangguan jiwa sebagai GMNO, karena:
5.
12
Pikiran magik / ghaib yang tidak sesuai budaya yaitu mengatakan dirinya seorang
dewa, memiliki 18 nyawa, dunia akan kiamat jika dia mati, dapat mendengar
Aksis III
-
Diabetes mellitus type II karena kadar GDP dan GDS yang tinggi.
Dislipidemia (kadar kolesterol LDL tinggi, HDL rendah, kadar trigliserida tinggi).
Sindrom metabolic (resistensi insulin yang ditandai dengan adanya DM type II,
hipertrigliserida, obesitas sentral, kadar kolesterol HDL yang rendah, tekanan
darah prehipertensi).
Aksis IV
Ayah kandung meninggal sewaktu usia kanak- kanak, hubungan yang tidak erat
dengan ayah tiri, merasa curiga dengan lingkungan (keluarga, tetangga). Pasien tidak
mau makan obat, riwayat saudara sepupu dengan gangguan jiwa.
Aksis V
GAF saat masuk RS: 60-51 = gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
GAF HLPY: 80-71 = gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll.
IX.
PROGNOSIS :
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia
Jenis kelamin laki- laki (prognosis skizofrenia lebih baik sekiranya wanita)
TERAPI
1. Indikasi rawat inap
14
Perawatan diri
2. Psikofarmaka
Anti psikotik atipikal: Risperidone 2mg 2x1
Anti anxietas: Lorazepam 1x 2mg
Anti diabetes oral: metformin 1x 500mg
- Periksa kadar gula darah dan kadar kolesterol darah secara berkala.
- Rencana diet harian yang sesuai kebutuhan gizi.
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal ini
dilakukan mengingat kemampuan pasien menghadapi stres rendah. Selain itu
pasien mudah marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien
tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas
hidup pasien
4. Sosioterapi :
memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.
Edukasi ke keluarga pasein untuk memantau pasien untuk terus minum obat
dan rutin menjalani kontrol.
Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan ucapan
yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi
untuk kambuh.
16