You are on page 1of 16

Morning Report

Oktober 2015

Di Susun Oleh:
Koas Bedah
Rsud Soreang
Pembimbing :
Dr. Dik Adi Nugraha Sp.B, M.Kes

Identitas
o Nama
: Tn. Jenal Abidin
o Umur
: 17 tahun
o Alamat
: KP Burujul 2/17 mekar rahayu
o Pekerjaan
: Pelajar
o Agama
: Islam
o Tgl pemeriksaan : 09-10-2015
o No. RM
: 529107

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di kantung


testis sejak 8 hari SMRS. Sebelumnya pasien sedang berolahraga
(loncat-loncat) di sekolah. Kemudian pasien mendadak merasa
lemas dan merasakan ada sesuatu di daerahkemaluannya.
Kemudian ia merasakan seperti ada sesuatu yang turun ke
kemaluannya. Sesampainya dirumah, pasien merasakan adanya
benjolan pada daerah kemaluannya (kantung testis) sebesar biji
kelereng. Benjolan disertai rasa nyeri didaerah perut kanan bawah
dan menjalar disekitar kemaluannya dan nyeri dirasakan
bertambah setiap harinya. Selain itu pasien juga mengeluhkan
adanya mual dan muntah lebih dari 5x sehari sejak 6hr SMRS.
Pasien juga mengeluh panas badan naik turun sejak 3 hari SMRS.
Pasien belum buang air besar selama 7 hari. Namun buang air

Pemeriksaan Fisik

KU : CM, tampak sakit sedang


TD : 110/70
N : 96x/met
R : 20x/met
S :37,3 C

Pemeriksaan fisik

Mata : CA (-) SI (-)


Leher : KGB ttm JVP tidak meninggi
Thorax: B/G Simetris
VBS kanan=kiri rh-/- wh-/BJM reg murmur (-) gallop (-)
Abdomen : teraba tegang, BU (-) NT(+) diseluruh lapang
abdomen, H/L tidak teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema -/-

Status lokasi

Ukuran +/- 20 x 15 x 10 cm
Konsistensi padat, immobile, hiperemis
Bising usus (-)

a/r scrotalis dextra

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Kimia Klinik
Hemostasis

Diagnosa saat Masuk


Orchitis + torsiotestis + susp ileus obstruktif

Tindakan

IVFD R 20 gtt/macro
Ceftriaxone 1x2 (IV)
Omeprazole 1x1 (IV)
Ondansetron 3x1 (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Pro konsul dr. Dik Adi, Sp B
- Pasang NGT
- Puasa
- Screening pre operasi

Screening Preop
Tanggal 09-10-2015
Darah Rutin
Hb
: 12.0 g/dL
Ht
: 34 %
Leukosit :26000/mm3
Trombosit : 557000mm3
Kimia Klinik
Natrium : 125mmol/L
Kalium
:4.60 mmol/L
SGOT
: 28.4 U/L
SGPT
: 21.7 U/L

Tanggal 10-10-2015
Hemostasis
Faktor Pembekuan (CT) : 7
Faktor Pendarahan (BT) : 1
Kimia Klinik
Ureum
: 74.8 mg/dL
Kreatinin : 0.85 mg/dL

Tanggal 10-10-15 pukul 15.30


Visite dr.Dik Adi SpB Mkes
Pasien mengeluhkan buang air besar cair
setelah 8 hari belum buang air besar
Tampak adanya rembesan berwarna hijau
kehitaman di sekitar daerah skrotum
Diputuskan Cito a/I Hernia Scrotalis
Strangulata

Laporan hasil operasi

Hari/ tanggal : sabtu 10 oktober 2015


Jam
: 17.20-18.30
Pembedah
: dr.Dik Adi Nugraha SpB
Diagnosis Pra bedah: HIL Dextra Strangulata
Jenis Operasi
: Laparatomi eksplorasi + ileustomi
mukosvistulat + debridement scrotum
Diagnosa Pasca Bedah : Peritonitis Local ec Perforasi
Ileum ec
HIL Dextra Strangulata Vasculitis
necrotica a/r Scrotalis

Laporan hasil operasi


Ditemukan udem scrotum dextra udem matous
gangrenous dengan feses keluar dari bagian
scrotum yang mengalami gangren.
Ditemukan 1 kop ileum yang mengalami
perforasi oleh pergerakan hernia.
Ditemukan ileum yang mengalami perforasi +/30cm dari valvula bauhini Kearah proximal
Ditemukan sebagian besar scrotum kanan telah
mengalami nekrosis dari kutis sampai fascia

Ringkasan Follow up

11-10-2015

12-10-2015

Ku : Cm
Td : 100/60
Nadi : 120x/met
Respi : 24x/met
Suhu : 37,8 C

Ku : CM
TD 100/60
Nadi : 128x/met
Respi : 24x/met
Suhu : 37,7 C

Keluhan : panas badan perut


kembung

Keluhan : BAB mencret, sedikit


nyeri disekitar bekas luka op.
kentut -

RL:D5% 2:1 30gtt/met


Metronidazole 3x500

RL:D5% 2:1 30gtt/met


Metronidazole 3x500

NGT 100cc hijau


Draine : 350cc
Urin : 530cc

NGT 100cc
Draine : 600cc
Urin : 1500cc

Kantong kolostomi berisi bekuan


darah
Cek Hb : 6.2 g/dL
Konsul dr. jaga : PRC 2 labu
Paracetamol infus 3x1gr

Terima Kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.