You are on page 1of 61

Neuropatii infectioase

Prof. Dr. C. D. Popescu


Clinica de Neurologie U.M.F. Gr.T.Popa Iasi

Neuropatii infectioase

Bacteriene

Borrelia burgdorferi
Corynebacterium diphteriae
Mycobacterium leprae
Clostridium botulinum

Citomegalovirus
Herpex simplex
Herpes zoster
Rabia

Protozoare
Trypanosoma cruzi

Artropode
Boala muscaturii de capusa

Virale

Virus hepatitic C
Virus hepatitic B
HIV
Sd. Guillain Barre
Sindromul postpolio

Neuropatii infectioase
Accesul infectiei catre sistemul nervos

Rareori este infectat direct sistemul nervos


Exista un loc de replicare primara (in orofaringe, tractul
gastrointestinal, tractul respirator superior si nodulii limfatici
regionali)
Virusurile inoculate direct se multiplica local sau in endoteliul
vascular sau noduliilimfatici regionali
Cand sistemele de aparare sunt depasite infectia se
raspandeste pe cale hematologica sau urmand traiectul nervilor
periferici
Virusurile se pot atasa de membrana presinaptica si pot urma
calea fluxurilor retrograde axoplasmatice
Nervii cranieni trigemen si oftalmic pot constitui cai de
conducere a infectiilor catre SNC
Rareori virusurile pot sa acceseze in creier prin intermediul
macrofagelor infectate care traverseaza BHE

Boala Lyme

Infectie cauzata de Borrelia Burgdorferi


(spirocheta localizata in glandele salivare)

Capusa (capusa cerbului in SUA) transmite


boala prin muscatura

Microorganismul se cantoneaza la nivelul


diferitelor tesuturi, ducand la manifestari
clinice variate
Initial afecteaza tegumentele (stadiile precoce)
Ulterior se localizeaza la nivelul articulatiilor,
sistemului nervos, alte organe si sisteme

Boala Lyme

Primul stadiu (acut, localizat):


Oboseala, febra si/sau frisoane, dureri
musculare si articulare,eritem migrator, rash
circular caracteristic (Bulls eye), redoarea
cefei, hipertrofia ganglionilor limfatici

Al doilea stadiu (diseminat):


Paralizie faciala periferica, tulburari de ritm
cardiac, meningita, tulburari de sensibilitate,
tulburari de coordonare

Mai tarziu in evolutie (cronic, persistent):


Fenomene artritice cronice, revarsat articular al
articulatiilor mari (genunchi), dureri musculare
cu caracter cronic, encefalopatie (tulburari de
somn, pierderea memoriei), polineuropatie
(tulburari de sensibilitate distal)

Boala Lyme
Afectarea sistemului nervos
Debutul neuropatiei periferice este situat de obicei la distanta
de momentul initial, daca infectia nu este tratata (saptamani
ani)
La 25% dintre cazurile netratate
Poliradiculoneuropatie sau poliradiculopatie
senzitivomotorie cronica usoara, reversibila, de tip axonal
Paralizia periferica de facial
APROXIMATIV 25% DINTRE PACIENTII CU PARALIZIE DE
FACIAL CAUZATA DE INFECTIA CU BORRELIA PREZINTA
AFECTARE BILATERALA

Durerea radiculara
poate mima un eveniment discal acut
Mai frecventa la pacientii europeni
Poate fi asociata cu pleocitoza limfocitara (sd. Bannwarth).

Mononevrita multiplex
Polineuropatia
In formele avansate de boala
Parestezii (furnicaturi, amorteala) la nivelul extremitatilor, durere.

Tulburari de atentie, afectarea memoriei, cefalee, meningita

Formele avansate de boala pot implica aproape orice


parte a SN, cu un tablou simptomatologic variat.

Boala Lyme

In Europa vectorii principali sunt


capuse apartinand complexului
Ixodes ricinus
Distributia si modul de activitatea
sunt limitate de conditiile climatice
Teritorii cu clima temperata temperaturi > 35C omoara I. ricinus
Teritorii largi: intre 65 et 39
latitudiune nordica
Tarile Europei (cu clima temperata):
activitate bimodala cu varfuri
primavara si lasfarsitul verii/inceputul
toamnei
In "zonele limita" ale habitatului:
Finlanda iunie-iulie, Magreb activitate
de iarna

Afectiunea are aceleasi caracteristici


clinice
Gazdele europene sunt mai frecvent
rozatoarele

Boala Lyme

Diagnostic
Identificarea bacteriilor
Culturi din biopsii cutanate, lichid articular (rareori utile in practica
clinica)
Identificarea AND bacterian in LCR prin PCR

Teste serologice

Numeroase rezultate fals pozitive si fals negative


Titrarea anticorpilor IgG si IgM prin tehnica ELISA
Confirmarea titrurilor pozitive prin tehnica Western blot
In absenta tratamentului pacientul continua sa produca IgM mult
dupa infectia initiala

LCR
Pleiocitoza cu mononucleare
Raport intre nivelul anticorpilor in LCR si in ser
Titruri crescute de anticorpi persista chiar dupa tratamentul corect
si in absenta afectarii neurologice evidente

Boala Lyme
Diagnosticul si tratamentul precoce pot opri
evolutia bolii si pot preveni complicatiile
neurologice
Cine ar trebuie tratat?
Orice subiect muscat de o capusa la care este certificata
prezenta spirochetelor in fluxul sanguin
Subiectii muscati de capusa care prezinta semne clinice
de boala
Femeile gravide muscate de capusa
Persoanele din zone endemice

Tratament antimicrobian oral/injectabil


Vaccinul nu mai este disponibil (LYMErix)

Boala Lyme
Prevenirea bolii prin inlaturarea rapida a capuselor
(sunt necesare 24-48h inainte ca infectia sa fie
probabila)
Boala precoce sau diseminata
doxiciclina 100 mg x 2/zi, 3 saptamani, sau
amoxicilina 500mg cu probenecid 500mg de 3ori/zi 3 saptamani
Cefuroxim axetil 500 x 2/zi mg po 21 zile

Boala avansata (neuroborelioza acuta)


ceftriaxona (2 g/zi 14-28 zile) sau
cefotaxima (Claforang) 2 g la 8 ore 14 zile sau
amoxicilina 500mg cu probenecid 500mg de 4 ori/zi timp de 4
saptamani, sau
Penicilina G i.v., 24 milioane unitati/zi 14 zile.
Sau eventual doxiciclina 100 mg x 2/zi, 4 saptamani

Encefalomielita
Ceftriaxona, cefotaxima sau penicilina iv

Difteria

Goya, 1802-1812

Cuvantul grec diphthera (piele)


Recunoscuta de Hipocrate in
secolul al cincilea i.e.n.
Epidemii descrise in secolul al
saselea
C. diphtheriae a fost descris de
Klebs in 1883
Bacil aerob gram pozitiv
Productia de toxina apare doar
atunci cand bacteria este
infectata de un virus (fag) care
contine gena acesteia
Daca este izolat trebuie
diferentia de difteroizii obisnuiti

Difteria
Poate afecta orice mucoasa

Se clasifica in functie de locul infectiei:

Angina difteric
Difteria laringian (crup difteric)
rinita difteric,
difterie conjunctival
otita difteric;
difterie anal, vaginal;
difterie cutanat.

Poate afecta nervii cranieni si nervii


periferici (de tip polineuropatic)

Difteria

Angina difterica
Debut treptat cu febr, astenie, grea,
anorexie, false membrane
Faza de stare:
falsele membrane se extind, sunt foarte
aderente
constituite din mucoas faringian
necrozat sub aciunea toxinei difterice
nsoite de edem faringian intens, care se
poate exterioriza.
adenit submandibular i laterocervical
cu periadenit i edem inflamator (gt
proconsular)
Concomitent apar semne generale

Difteria
Polineuropatia difterica
paralizii ale muschilor faringieni si laringieni
datorate efectului local al toxinei (disfagie, voce
nazonata)
la 5-10 zile de la debut

tulburari de vedere
paralizia acomodarii (paralizie ciliara) cu mentinerea
reflexului fotomotor
la 1-2 saptamani de la debut

Pot fi afectati si alti nervi cranieni


Afectarea nervilor cranieni nu este
obligatoriu urmata de polineuropatia tardiv

Difteria

Deficit motor acut/subacut al membrelor


parestezii si pierdere distala a sensibilitatii
vibratorii si mioartrokinetice
la 5-8 saptamani de la debut
Cresterea proteinorahiei
Tipic - afectarea simultana a celor 4 membre, dar
aceasta poate fi si progresiva (initial membrele
superioare)
Dupa cateva zile pacientul nu mai poate merge/mentine
ortostatismul; ocazional poate apare afectare respiratorie

Difteria

Demielinizare segmentara fara reactii inflamatorii


Localizata la radacinile spinale, ganglionii senzitivi, nervii spinali
adiacenti
Celulele din cornul anterior, axonii, nervii periferici si fibrele
musculare nu sunt afectate

Toxina difterica ajunge la celulele Schwann din portiunile bine


vascularizate ale sistemului nervos periferic in primele 24-48 ore
de la infectie, dar efectul sau metabolic asupra membranelor se
poate extinde pentru cateva saptamani
Inhibitia sintezei proteice

Antitoxina eficienta in primele 48 ore


Produsa la cai
Neutralizeaza numai toxina nelegata

Lepra

Masca nigeriana: reprezentare a


desfigurarii din lepra

Cea mai veche descriere a unei boli despre


care se considera ca ar putea fi lepra apare
intr-un papirus egiptean scris cu aproximativ
1550 ani i.e.n.
In jurul anului 600 inainte de era noastra
scrieri indiene descriau o boala
asemanatoare cu lepra
In Europa, primele mentiuni sunt legate de
intoarcerea armatei lui Alexandru Macedon
din India (600 i.e.n.), si apoi in Roma (anul
62 i.e.n.) coincizand cu intoarcerea trupelor
lui Pompei din Asia Mica
Se considera ca boala a aparut in Africa de
est, extinzandu-se in Europa si Asia si apoi
(prin intermediul exploratorilor) in Africa de
vest

Lepra

Este cauzata de infectia cu


Mycobacterium leprae (bacilul
Hansen).
Primul patogen legat clar de o boala a
omului (Dr. G. Armauer Hansen,
1874)

Bacterie intracelulara, acido-alcoolo


rezistenta, in forma de bastonas
1-8 microni/0.2-0.5 microni
Nu a fost cultivat in laborator; poate fi
identificat la om, armadillo, unele maimute,
soarece
Prefera temperaturi mai reduse decat
temperatura corpului
Singura micobacterie care infecteaza
tesutul nervos

Lepra
Se poate raspandi prin aerosoli,
si rareori prin contact tegumentar
95% din indivizi sunt imuni
natural
Numarul de cazuri a scazut de la
10-20 milioane in 1970 la 286063
de cazuri in 2005
Bacilul invadeaza cu regularitate
sistemul nervos periferic

Lepra

Genomul prezinta o evolutie speciala (reductiva) cu


pierderea sistemelor metabolice prezente la alte
micobacterii
Neurotropism specific
Se leaga specific de un alfa distroglican din structura lamininei
care intra in compozitia laminei bazale a unitatii celula
Schwann-axon
Invadeaza initial celulele Schwann (si macrofagele)

Cel mai lung timp de multiplicare (13 zile)


Se multiplica la temperaturi cu 7 -10C mai mici decat
temperatura centrala (37C)

Lepra
Clasificare: OMS, Ridley-Jopling
PAUCIBACILARA (PB)
(fara bacili la suprafata tegumentelor)
I
TT
BT

Indeterminata
Tuberculoida
Tuberculoida de granita

MULTIBACILARA (MB)
(preparatele de la suprafata tegumentului:
minim 1-6 bacili)
BB
BL
granita
LL
-

Forma de granita
Lepromatoasa de
Lepromatoasa

Forma clinica a bolii depinde in


primul rand de rezistenta gazdei

Lepra
LEPRA TUBERCULOIDA
Bacterii putine
Nivel scazut de anticorpi
Imunitate celulara buna
Rezistenta mare la M.
Leprae

Lepra lepromatoasa avansata, cu pierderea


sprancenelor, infiltratia fetei si lobilor urechilor

LEPRA LEPROMATOASA
Bacterii numeroase
Nivel ridicat de anticorpi
Imunitate celulara absenta
Rezistenta mica la M.
Leprae

Lepra de granita leziuni numeroase,


bine definite, edematiate si inflamate

Lepra lepromatoasa extinsa

Lepra

La 90% dintre pacienti prima


manifestare este hipoestezia
De cele mai multe ori boala nu este
recunoscuta inaintea aparitiei
manifestarilor cutanate
Cel mai frecvent apar initial macule
hipopigmentate
Majoritatea evolueaza spre leziuni
lepromatoase, tuberculoide sau de
granita

Prabusirea piramidei nazale se


datoreaza ulceratiilor mucoasei,
care duc la eroziunea si
distrugerea septului

Afecteaza primar

Tegumentele
Nervii periferici
Ochiul
Mucoasele (nazala)

Nervul mare
auricular

Lepra

Nervul
cubital

Ram cutanat al
radialului
SPE

Nervul tibial
posterior

Tipar de afectare caracteristic: dependent de


temperatura
Afectarea senzitiva extinsa este urmata de afectarea
motorie datorata invaziei nervilor motori in punctele
cele mai apropiate de tegument (nervul cubital este
cel mai sensibil)
In afara pierderii sudoratiei in teritoriile anesteziate
nu exista afectare a sistemului autonom
ROT sunt mentinute in lepra, in contrast cu
tulburarile largi de sensibilitate
Multi dintre nervii superficial afectati sunt hipertrofiati
si pot fi palpati
Implicarea variaza, unii pacienti avand afectati doar
1-2 nervi, in timp ce in alte sdiotuatii pot fi constatate
modificari ale tuturor

R. cutanat al radialului de la nivelul pumnului


este cel mai frecvent nerv hipertrofiat in lepra

Nervul mare auricular


hipertrofiat poate fi observat
la intoarcerea capului

Nervul cubital la nivelul cotului este frecvent


implicat, fiind hipertrofiat sau sensibil

SPE este frecvent hipertrofiat in lepra.

Dupa aparitia leziunilor nervoase, mainile prezinta


anestezie si diferite atrofii musculare

Datorita anesteziei
traumatismele nu sunt
observate, favorizand
infectia, tulburarile trofice,
pierderea de tesuturi

Lepra

Linii de tratament
Eradicarea M. leprae
Combaterea reactiilor adverse leproase
Reabilitarea

Tratament sulfone
Este posibila recurenta bolii
Pot induce neuropatie periferica

Forme PAUCIBACILARE tratamentul dureaza


1 an
Dapsona 100 mg/zi
Rifampicina 600 mg/zi

Forme MULTIBACILARE - tratamentul dureaza 2


ani
Dapsona 100 mg/zi
Rifampicina 600 mg/zi
Clofazimina 50 mg/zi

Lepra
Tratamentul reactiilor
leproase
Erithema nodosum leprosum
Corticoterapie cu doze mari (6080 mg/zi)
Thalidomide (300-400 mg/zi)

Reactii de inversare (cresterea


brusca a imunitatii tisulare, cu
ulcerarea leziunilor cutanate si
nevrita acuta)
Corticoterapie
Clofazimina 200-300 mg/zi

Botulism
Cauzat de o toxina sintetizata
de Clostridium botulinum
Sapte tipuri antigenice
distincte de toxina (A-G)
Blocarea eliberarii de
acetilcolina la nivelul jonctiunii
neuromusculare
Doze sub 1 g sunt fatale in
administrare IV, IM sau
inhalatorie

Botulism
Toate formele de botulism sunt
datorate absorbtiei toxinei in circulatie
Ingestia de alimente/apa care contin
toxina
toxina este inactivata de caldura si gatirea
normala a alimentelor, si este distrusa prin
clorinarea apei

Inhalarea de toxina pura


Plagi (sau colonizare intestinala) urmata
de cresterea de forme vegetative
Forme neonatale sau infantile toxina
produsa dupa germinarea sporilor ingerati
(miere naturala contaminata)

Botulism

Triada simptomatologica clasica:


Paralizie flasca simetrica descendenta cu paralizii bulbare semnificative
Lipsa afectarii sensibilitatii
Afebril

Semne precoce: ptoza palpebrala, tulburari de vedere, strabism (in


special prin paralizia n. VI), diplopie, midriaza, paralizii faciale,
tulburari de vorbire (voce ragusita, disartrie, disfonie pana la afonie),
ddisfagie
Ulterior:
pierderea controlului capului,
deficit motor descendent (faringian, membrele superioare, muschi
respiratori accesori, diafragm, partea inferioara a corpului),
pierderea reflexului de deglutitie si ROT, disfunctii autonome (constipatie
severa)

Debutul simptomatologiei 2 ore pana la 8 zile dupa ingestie (in general 12-3 ore),
1-36 ore dupa inhalare

La pacientii care isi revin, recuperarea incepe la 3 saptamani


(musculatura oculomotorie, a celorlalti nervi cranieni) si continua
cateva luni pentru functiile motorii ale membrelor

Botulism
Diagnostic
Confirmare prin studiu electrofiziologic (reducerea
amplitudinii PEM; la stimulare repetitiva amplitudinea
creste)

Tratament:
antitoxina (trivalenta) (initial 10000 U i.v., apoi cate
50.000 U i.m./zi pana la ameliorarea clinica,
terapie generala de sustinere
Guanidin hydochloride (50 mg/kg) oarecare utilitate in
combaterea deficitului motor
Vaccinare (toxoid botulinic) in stadiu experimental: serii
de 4 doze, cu rappel la fiecare 2 ani

Herpes
zoster

Dupa infectia primara cu virusul varicella-zoster (herpesvirus)


(care se manifesta ca varicella) virusul ramane in stare dormanta
la nivelul radacinilor senzitive (pentru toata durata vietii)

Mecanismele imune supreseaza replicarea virala

In conditii de imunocompromitere (medicatie, boli, malnutritie,


varsta, sarcina) virusul poate fi reactivat

Virusul reactivat migreaza prin fibrele senzitive pana la tegument

Herpes zoster

La nivelul dermatomului afectat reactivarea


virala duce la tulburari de sensibilitate
(arsura, durere intensa) urmate la 2-5 zile de
aparitia eruptiei veziculare caracteristice.
De obicei un singur dermatom, unilateral
De obicei durerea dispare treptat in
aproximativ 30 zile, persistand
hipo/hiperalgezie

Daca sunt afectate si fibrele motorii poate


apare si deficit motor.
Implicarea leptomeningelui poate apare in
infectia ramurii oftalmice a trigemenului
Dupa disparitia elementelor eruptive poate
persista durerea in teritoriul respectiv
(nevralgie postherpetica) - 9-14% dintre
pacientii cu herpes zoster

Herpes zoster

Pot apare variante atipice:

Zoster multiplex

Zoster sine herpete

Infectia cu VHZ poate afecta sistemul nervos central


Desi sunt mai frecvente la pacienti imunocompromisi, astfel de situatii pot
apare si in populatia generala
Manifestarile sunt cel mai frecvent bilaterale
Debutul poate fi caracteristic, urmat de progresie dupa 3 saptamani sau mai
mult de la momentul initial
Afectiunea continua sa progreseze un interval de 3 sau mai multe
saptamani; au fost raportate perioade de 6 luni la persoanele
imunocompromise

Encefalita zosteriana este rara, dar a fost raportata la persoane fara


alte patologii semnificative
Sindromul Ramsay-Hunt

Reactivarea infectiei cu virus Herpes zoster poate evolua fara eruptia


caracteristica
Durere la nivelul dermatomului respectiv, posibil deficit motor si hipoestezie
Paralizia faciala periferica poate sa nu fie insotita de eruptie veziculara (825% dintre pacienti), mai ales in prezenta tratamentului profilactic cu
aciclovir.

Mielita

Eruptia poate apare in mai multe dermatoame, atat contigue cat si separate,
pe ambele parti ale corpului
Mai frecvent la pacienti imunocompromisi

In cazul implicarii ganglionului geniculat


Paralizie faciala periferica, durere la nivelul conductului auditiv extern si
fetei, vezicule la nivelul conductului auditiv extern
Additional auditory and vestibular symptoms may be present. The vesicles
are not present in all cases.

Majoritatea cazurilor evolueaza favorabil dupa administrarea


intravenoasa de aciclovir.
Desi rareori, au fost raportate situatii de recurenta.

Herpes zoster

Dermatom toracic
50%
Dermatom cervical
20%
Trigeminal/facial
15%
Dermatom lombosacrat10%

Afectarea teritoriului
trigeminal
Teritoriul ramului oftalmic
cu implicarea ochiului
keratita, uveita, glaucom
secundar, iridociclita

Herpes zoster

Tratament
Analgetice non opioide
Forme severe, in special cefalice, sau la pacienti
imunodeprimati
Famciclovir 500 mg x 3/zi 10-14 zile, Aciclovir 800 mg x 5/zi 10
zile sau Aciclovir I.v. 7,5 mg/kg x 3/zi 7 zile
Scurteaza perioada de durere acuta si accelereaza vindecarea
cutanata
Nu reduc incidenta sau severitatea nevralgiei postherpetice

Prevenirea prin vaccinare la varstnici (vaccin viu atenuat,


aprobat in SUA in 2006)
61% reducere a incidentei si reducerea nevralgiei postherpetice cu
67%

Terapia nevralgiei postherpetice


Nortriptilina (pana la 100-a50 mg/zi), oxcarbazepina (900 mg/zi),
gabapentin (2400 mg/zi), divalproex sodium (1000 mg/zi)
Topic capsaicina, lidocaina

Rabia
Descrisa in anul 2300 B.C. in codul
mesopotamian Eshnunna.
rabhas, inseamna comportament violent in limba
sanscrita veche.

Louis Pasteur a fost primul care a determinat


afectarea SNC in rabie.
In 1890 a creat vaccinul antirabic

Rabia

Familia Rhabdoviridae, genul Lyssavirus


Genom ARN unicatenar
Virus cu anvelopa, in forma de glonte
Nucleocapsida contine proteine virale importante
proteina G (implicata in legarea de receptorii celulari)

G protein
M Protein
P Protein
N Protein

L Protein

180nm\75nm

Rabia

Rabie paralitica deficit al


nervilor cranieni, hipersalivatie
Rupprecht CE, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June

Cainele este cea mai frecventa cauza de rabie in lume, urmat de


pisica
In tarile unde se practica vaccinarea animalelor domestice, boala
este transmisa de animale salbatice (liliac, vulpe, sconcs, racoon)
Contaminarea plagilor cu saliva animalului bolnav permite accesul
virusului in organism

Distributia globala a vectorilor virali si Global distribution of


mammalian rabies reservoirs and vectors

Rabia

Accesul direct al virulului in sistemul


nervos periferic
Se deplaseaza spre SNC cu o viteza de
8-20mm/zi
Situl major de intrare in neuroni este
jonctiunea neuromusculara
Virusul foloseste receptorul nicotinic,
unele molecule de adeziune neuronale
(CD56), receptorul pentru NGF
(neurotrofina p75)
Fluxul axoplasmatic retrograd transporta
virusul spre SNC
Replicare virala in ganglionii de pe
radacina posterioara si neuronii din
coarnele anterioare
Raspuns imun impotriva virusului la nivelul
ganglionilor spinali: durere neuropata
Tratamentul profilactic in acest stadiu
previne decesul
Raspandirea in alti neuroni prin
intermediul proteinei virale G

Dupa ce ajunge in SNC diseminare


rapida in trunchiul cerebral, talamus,
ganglionii bazali, maduva

Rabia

A doua faza (prodromala):


Infectarea SNC simptomatologie
respiratorie, gastrointestinala,
comportamentala si emotionala
Manifestari locale parestezii,
durere, tulburari de sensibilitate

A treia faza: semne neurologice


datorate infectiei avansate a SNC
Pacient furios: hiperactiv, agresiv
(musca, striga, halucinatii), reactiile
declansate de stimuli senzitivi
hidrofobie, aerofobie; contractii
diafragmatice violente,
hiperreflexie, manifestari
colinergice

A patra faza coma, urmata de


deces

Corpi
Negri

Mononucleoza infectioasa (EBV):

Complicatii neurologice: < 1% la pacientii din populatia


generala; mai frecent ca infectie oportunista in SIDA
In cursul primelor 2 saptamani de boala
Pacientul este negativ pentru anticorpi heterofili
Evolutie variata poate fi severa (eventual fatala) sau cu
recuperare completa
Meningita aseptica, encefalita acuta virala, coma, meningita,
meningoencefalopatie.
Clinic:
Paralizii de nervi cranieni (hipoglos, facial, scaderea acuitatii
auditive), unice sau multiple
Neuropatii ale plexului brahial
Sindrom Guillain-Barr (de obicei sindrom de coada de cal cu
deficit motor asimetric, posibil tulburari sfincteriene)
Neuropatie autonoma, disfunctii gastrointestinale secundare
disautonomiei colinergice selective,
Ataxie cerebeloasa acuta
Mielita transversa

Hepatita virala cu virus C sau B

A fost raportata aparitia neuropatiei periferice in cazuri rare


Mononevrita multiplex, neuropatie distala
Poate fi potentata/cauzata de tratamentul cu interferon

Hepatita B
Rar
Mecanism: complexe imune, vasculita

Hepatita C
Incidenta neclara
Vasculita sau alte vasculopatii
Posibil crioglobulinemie

Au fost raportate cazuri rare de miastenie la pacientii tratati


cu interferon

Sindromul Guillain Barre


Articolul original - 1916

Sindromul Guillain Barre


Afectiune mediata imun
Mecanism posibil: autoanticorpi spre
glicoproteinele mielinei periferice, care cauzeaza
o cascada de evenimente care se finalizeaza
eventual cu distrugerea mielinei
Modificarile sunt diferite in functie de forma clinica:
Sd MILLER-FISHER:
Inflamatie si demielinizare; inflamatia este mai severa la
joctiunea radacinilor ventrale si dorsale la joctiunea cu
dura; degenerare axonala secundara.

Variante senzitivo-motorii:
Degenerare axonala fara activitate inflamatorie; procesul
imun este directionat impotriva nodurilor Ranvier; nu este
insotita de ddemielinizare

Sindromul Guillain Barre

The Lancet; Nov 5-Nov 11, 2005; 366, 9497;

50 70% au in antecedentele recente (4 saptamani) alte afectiuni


infectii ale tractului respirator superior, gastroenterita
Infectia cu C. Jejuni simptomatologie mai severa
Campylobacter este cel mai frecvent identificat precipitant al SGB
Prezenta sa este demonstrata la pana la 30% din cazuri
SGB asociat cu Campylobacter are un prognostic mai putin favorabil
recuperare mai lenta si disabilitati reziduale mai importante
Riscul de SGB este de 100 de ori mai mare comparativ cu populatia
generala in 2 luni dupa infectia cu Campylobacter (30.4/100,000
comparativ cu 0.3/100,000)
In SGB par sa fie implicate mai frecvent (78% vs 17%) suse
specifice - liniile din clasa A poseda lipo-oligozaharide
asemanatoare unor gangliozide, cu risc crescut de dezvoltare a unor
autoanticorpi

Boala Chagas

Vector: Reduviide (insecte


hematofage)
Triatoma infestans, T.
braziliensis, T.
dimidiata, T. sordida,
Panstrongylus
megistus, Rhodnius
prolixus)
Specii care colonizeaza
habitatul rural sarac

Triatoma infestans

Boala Chagas

In vector si in interiorul gazdei, protozoarul (Trypanosoma


cruzi) se prezinta alternativ sub forma de amastigot si
tripomastigot:

Raspunsul inflamator este declansat de liza celulelor infectate


si eliberarea tripomastigotilor, a unor molecule parazitare
proinflamatorii potente si a resturilor celulare

Amastigot: intracelular, reproductiv


Tripomastigot: circulant, nu se divide

Este intensa in faza acuta, cand au loc cicluri reproductive


intracelulare multiple, si mai putin intensa in faza cronica atunci
cand infectia este partial controlata de sistemul imun

Leziuni celulare miocitare si neuronale (ducand la denervare


autonoma)

prin distrugere directa datorata parazitismului intracelular,


necrozei in cadrul inflamatiei sau altor mecanisme citotoxice care
implica celule CD8 sau mai rar CD4 (care recunosc epitopi ai T
cruzi pe suprafata celulelor infectate, care contin amastigoti, si
neinfectate, care au procesat antigeni parazitari)

Boala Chagas

Perioada de incubatie: 5-14 zile


(pana la 40 zile dupa infectia prin
transfuzie
Tablou clinic
Acut
Febra variabila, afectarea starii
generale, limfadenopatie,
hepatomegalie
chagoma: raspuns inflamator la
locul de inoculare; poate persista
pana la 2 luni
Semnul Romaa: edem bipalpebral
(unilateral)

Cronic sechele ireversibile:


cardiovasculare: cardiomiopatie,
aritmii, tulburari de conducere
gastrointestinale: megaesofag,
megacolon
meningoencefalita la pacientii cu
SIDA

Boala Chagas

Afectarea cardiaca

Frecventa in stadiul cronic, cu disfunctie importanta a sistemului de conducere, a


miocitelor a nervilor cardiaci parasimpatici
Afectarea inervatiei cardiace si aparitia focilor aritmogeni in ariile inflamatorii sunt
la originea aritmiilor
Hipertrofia miocitelor resatnte si fibroza intensa care inlocuieste muschiul distrus
predispun la cardiopatie dilatativa si insuficienta cardiaca
Subtierea peretelui ventriculului stang poate duce la aparitia anevrismului apical

Afectarea digestiva

Denervare parasimpatica intramurala cu raspandire neregulata


Afecteaza in primul rand esoifagul si colonul (cel mai frecvent colonul sigmoid)
Segmentul afectate poate avea un aspect macroscopic normal, prezentand doar
afectarea peristalticii, sau poate fi dilatat (megaesofag sau megacolon), sau poate
fi atat dilatat cat si alungit (dolicomegaesofag)
Hipertonia cardiei este prezenta la debutul afectarii esofagiene
In stadiile avansate poate apare volvulus al colonului sigmoid, asociat cu un risc
crescut de necroza

Megacolon

Megaesofag

Boala Chagas

Nifurtimox

Benznidazole

Efecte adverse frecvente (anorexie, greata, voma,


neuropatie periferica, reactii cutanate, efecte la nivelul
SNC)
Eficienta partiala in stadiile acute (in functie de
microorganism)
Inactiv in stadiul cronic
Tratament prelungit (pana la 90 zile)
Carcinogenic si mutagenic (la animale)

Efecte adverse frecvente (reactii alergice cutanate,


neuropatie periferica, leucopenie, convulsii)
Eficienta partiala in stadiile acute (in functie de
microorganism)
Inactiv in stadiul cronic
Tratament prelungit (pana la 60 zile)
Carcinogenic si mutagenic (la animale)

O
O2N

N N

S
O

H 3C

NO2
N

H
N

N
O

Boala somnului

Epimastigot

Trei subspecii ale T. brucei


identice morfologic dar cu
caracteristici patogenice
diferite:
Trypanosoma brucei
brucei
Trypanosoma brucei
gambiense
Trypanosoma brucei
rhodensiense

Gazda intermediara:
musca Tsetse (Glossina)
Mod de transmitere:
intepatura mustei
infectate

T. b.
gambiense

T. b. rhodesiense

Boala somnului
Gambiensetripanosomiaza
cronica cu debut
lent

Rhodesiensetripanosomiaza
acuta cu debut
rapid

Infecteaza numai
omul (boala
somnului vest
africana),
transmisa de la
om la om prin
intermediul
vectorului

Infecteaza si animale
(boala somnului est
africana), cu
posibilitatea
transmiterii la om

Primele manifestari :
Febra, rash,
lipotimii

Primele manifestari :
posibil moarte in
lipsa tratamentului

Interval pana la
traversarea
barierei hemato
encefalice si
infectarea SNC:
luni

Interval pana la
traversarea barierei
hemato encefalice
si infectarea SNC:
saptamani

Dupa infectare tripomastigotii se


divid rapid in sange si se
raspandesc in organism
Extracelular
Colonizeaza tesutul conjunctiv
si plasma sanguina

Semnul
Winterbottom:
adenopatie
cervicala

Boala somnului

T.b. gambiense infecteraza


frecvent SNC
Cauzeaza boala somnului tipica
Apatie, lentoare mentala,
tulburari de coordonare (6 luni
1 an)
Tremor, convulsii, tulburari de
termoreglare, hipertonie, ale
miscari involuntare, perioade de
insomnie si perioade de
somnolentra, care progreseaza
spre stupor si indiferenta totala,
coma
Moartea poate surveni datorita
malnutritiei, altor complicatii

T.b. rhodiensiense invadeaza rar


SNC, dar poate duce la deces
mult mai rapid de obicei prin
invazia miocardului

Boala somnului

Ambele subspecii induc perioade intermitente de febra, in special


in stadiile precoce
Datorita modificarilor antigenice ale parazitului
Pot prelua antigene ale gazdei
Este posibil ca o parte din evenimentele patologice sa fie datorate
unor fenomene autoimune

Decesul se produce prin malnutritie sau alte afectiuni

Boala somnului

Tratament: toxicitate mare (efecte adverse SNC, cecitate), eficienta


relativ redusa in stadiile avansate, medicamente scumpe si putin
accesibile
Suramina si pentamidina nu penetreaza eficient in SNC
Preparate cu arsenic (Melarsoprol) toxice; sunt necesare pana la 4 cure
de tratament; este necesara administrarea corticoterapiei

T. B. gambiense

Stadiul 1

Stadiul 2

prima linie: pentamadine (4 mg/kg, 10 doze)


a doua linie: eflornithine sau melarsoprol
prima linie: melarsoprol (2,2 mg/kg/zi, 10 zile, iv)
a doua linie: eflornithine

T.b. rhodiensiense

Stadiul 1

prima linie: suramin (100-200 mg initial, apoi pana la 1g/zi in zilele 1, 3, 7, 14, 21)
a doua linie: melarsoprol (3,6 mg/kg in 3-4 doze/zi, maxim 200-500 mg/doza)

Stadiul 2

prima linie: melarsoprol


a doua linie: nifurtimox combinat cu melarsoprol

Paralizia de capusa

Afectiunea este produsa de o neurotoxina


secretata de femela gestanta a unor specii de
capuse
Capusa de padure din Muntii Stancosi
(Dermacentor andersoni) capusa de caine
americana (Dermacentor varaibilis).

Simptomatologia apare la 2-7 zile dupa


momentul parazitarii
Deficit motor bilateral al membrelor inferioare
care progreseaza ascendent la nivelul
trunchiului, membrelor superioare si poate
duce la insuficienta respiratorie si deces
Semne senzitive minore
ROT diminuate sau absente, poate apare
oftalmoplegie sau paralizii bulbare
Apare rar la om, mai ales la copii sub 10 ani

Paralizia de capusa
Identificarea capusei si apoi
inlaturarea ei cu ajutorul unei
pensete duce la recuperarea
dramatica a functiilor neurologice
in interval de cateva ore/zile
Prognostic recuperare rapida si
completa dupa inlaturarea
capusei

Sindromul postpolio

La pacientii cu istoric de poliomielita acuta, minim 10 ani de


stabilitate, lipsa altor posibile etiologii

Deficit motor progresiv, oboseala si fatigabilitate (necorelate


cu deficitul motor), durere musculara si articulara
Deficite motorii noi, fasciculatii, crampe, insuficienta respiratorie, apnee
de somn, disartrie sau disfagie

Risc mai mare pentru


pacientii cu varsta mai mare in momentul infectiei acute
pacienti foarte activi dupa stabilizarea acesteia

Posibil prin necesitati metabolice excesive ale neuronilor care


suplinesc pe cei distrusi in timpul poliomielitei acute
Pierderea axonilor ramificati
Moartea neuronilor motori cu dimensiuni crescute