Borang Portofolio (CASE REPORT)

Nama Peserta

: dr. Selvia

Nama Wahana

: PKC KOJA

Topik

: Tonsilitis Akut

Tanggal (kasus)

: 11/12/2014

Nama Pasien

: Tn. I

No. RM

: 080001XX

Nama Pendamping : dr. Julietta Tantri

Tanggal Presentasi :
Tempat Presentasi

: PKC KOJA

Obyektif Presentasi :
- Keilmuan
- Manajemen
- Dewasa
- Deskripsi

: Laki-laki, 35 thn, nyeri pada tenggorokan disertai nyeri ketika menelan

sejak 1minggu, keluhan disertai dengan mulut terasa bau serta demam
yang tidak terlalu tinggi sejak 1 hari namun tidak diukur dengan alat
pengukur suhu, keluhan lain berupa batuk dan pilek tidak ada.

- Tujuan

: Mengobati Tonsilitis Akut

Bahan Bahasan

: Kasus

Cara Membahas

: Diskusi
1

Data Pasien
-

Nama
: Tn. I
Nomor Registrasi : 080001XX

Nama Klinik
-

Telpon
:
Terdaftar sejak

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Tonsilitis Akut, nyeri tenggorokan dan nyeri ketika menelan, demam yang tidak terlalu
2.
3.
4.
5.
6.

tinggi
Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Keluhan yang sama dalam setahun terakhir tidak ada
Riwayat keluarga
:
Kepala keluarga dengan seorang istri dan memiliki 1 anak
Riwayat pekerjaan
:
Karyawan
Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Pasien tinggal di lingkungan penduduk yang tidak telalu padar, tingkat kebersihan di
lingkungan tinggal dirasakan pasien cukup memadai, terbatas dalam mengikuti kegiatan

sosial karena bekerja

7. Riwayat imunisasi
:
Tidak tau
8. Lain-lain
:
o PF
: Status Generalisata : KU: Baik ; KS: CM
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 C
Respi : 20 x/menit
Status Lokalis

Leher

:Tidak teraba pembesaran KGB

THT

:Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, liang telinga

hiperemis -/-, Membran timpani: intak/intak, reflek
cahaya +/+, retraksi -/-, bulging -/Hidung: napas cuping hidung (-), konka hipertrofi -/-,
konka hiperemis -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/Tenggorokan : Faring: hiperemis (+), arcus faring
simetris, uvula hiperemis (+) dan
tidak

deviasi,

dinding

posterior

faring hiperemis (+)

Tonsil : T2a-T2a, hiperemis (+),
kripta, detritus, dan perlekatan tidak
ada
Thorak : gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
vbs ka=ki, rh-/- wh-/o Daftar Pustaka

: Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, FKUI, Jakarta 2007

Hasil Pembelajaran :
1. Subyektif
:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan serta nyeri ketika menelan
sejak 1 minggu, keluhan disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 1 hari dan
mulut berbau. Keluhan lain berupa batuk, pilek, dan nyeri menelan tidak ada.
2. Obyektif
:
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosis
tonsilitis akut. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
- Gejala klinis (nyeri tenggorokan serta nyeri ketika menelan sejak 1 minggu,
demam sejak 1 hari, mulut berbau)

- PF (faring: hiperemis (+), arcus faring simetris, uvula hiperemis (+) dan tidak
deviasi, dinding posterior faring hiperemis (+); Tonsil : T2a-T2a, hiperemis (+),
kripta melebar/melebar, detritus +/+, dan perlekatan tidak ada)
3. Assessment :
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam
rongga mulut (tonsil faringea/adenoid, tonsil palatine, tonsil lingual, tonsil tuba
Eustachius). Etiologi penyakit ini berasal dari infeksi kuman terutama Streptokokus
hemolitikus

(50%)

atau

virus.

Jenis

Streptokokus

meliputi

Streptokokus

hemolitikus,Streptokokus viridans dan Streptokokus piogenes. Bakteri penyebab tonsilitis

akut lainnya meliputi Stafilokokus Sp., Pneumokokus, dan Hemofilus influenza. Gejala
klinis tonsillitis terbagi 2, diantaranya gejala tonsilitis viral lebih menyerupai commond
cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Hemofilus influenzae merupakan penyebab
tonsilitis akut supuratif, sedangkan gejala tonsillitis bakterial yang sering ditemukan
adalah nyeri waktu menelan, demam, rasa lesu, nyeri sendi-sendi,tidak nafsu makan,
mulut berbau (foetor ex ore) dan rasa nyeri di telinga (otalgia). Pemeriksaan fisik yang
ditemukan pada tonsillitis antara lain tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus
berbentuk folikel, lacuna atau tertutup oleh membrane semu. Kelenjar submandibula
membengkak dan nyeri tekan.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini sangat
mendukung diagnosis tonsilitis akut yang disebabkan oleh bacterial berdasarkan gejala
klinis (nyeri tenggorokan serta nyeri ketika menelan sejak 1 minggu, demam sejak 1
hari,dan

mulut berbau) dan PF (faring: hiperemis (+), arcus faring simetris, uvula

hiperemis (+) dan tidak deviasi, dinding posterior faring hiperemis (+); Tonsil : T2a-T2a,
hiperemis (+), kripta melebar/melebar, detritus +/+)
Pencegahan tonsillitis akut dengan menghindari resiko penularan melalui droplet
infection. Penatalaksaan tonsillitis akut pada pasien ini dengan antibiotika spectrum lebar
penisilin secara teratur dan disiplin. Antipiretik dan kumur dengan air hangat atau obat
kumur yang mengandung disinfektan. Indikasi tonsilektomi pada penyakit ini, antara lain:

1) Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali per tahun walaupun telah mendapatkan terapi
yang adekuat.
2) Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan orofasial.
3) Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas,
sleep apnea, gangguan menelan, dan gangguan bicara.
4) Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil, yang tidak berhasil
hilang dengan pengobatan.
5) Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan.
6) Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A Sterptococcus hemoliticus
7) Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan.
8) Otitis media efusa atau otitis media supurataif
Berdasrkan indikasi tersebut, maka pada pasien ini tidak dibutuhkan terapi operatif
tonsilektomi.
4. Plan
:
o Diagnosis
o Pengobatan

o Pendidikan

: Tonsilitis Akut
: Obat antibiotik ( amoxicillin 3 X 500mg P.O )
antipiretik analgetik ( PCT 3 X 500 mg P.O)
vitamin (B complex 2 X 1 tab P.O)
: Berkumur-kumur dengan air hangat, menghindari faktor yang

beresiko terhadap penularan dengan menutup mulut ketika batuk dan bersin,
meminta kepada pasien untuk kontrol ulang 3 hari kemudian dan memastikan
untuk patuh dan disiplin dalam meminum obat antibiotik
o Konsultasi
:
Kegiatan
-Kepatuhan meminum

Periode
-Kontrol ulang jika obat

Hasil yang diharapkan

-Segera diketahui

obat

akan segera habis

efektivitas terapi dan

kepatuhan meminum
5

obat
-Nasihat untuk

-Setiap kali kunjungan

menghindari faktor yang

-Kepatuhan minum obat

beresiko yang

dan memahami serta

menularkan penyakit

menghindari faktor
resiko penularan