You are on page 1of 10

PENDAHULUAN

Gangguan pada sistem muskuloskeletal merupakan suatu hal yang sangat merugikan
penderitanya dimana orang yang mengalami gangguan pada sistem muskuloskeletal ini akan
mengalami gangguan pada alat-alat tubuh yang terlibat pada sistem muskuloskeletal seperti
sendi dan tulang dimana selain mengalami nyeri dan kekakuan juga akan menghalangi
mobilitas sendi sehingga dapat menimbulkan gangguan fungsi yang akan mempengaruhi
aktivitas sehari-hari bahkan menurunkan kualitas hidup bagi penderitanya. Salah satu
gangguan pada sistem muskuloskeletal yang akan kita bahas dalam PBL kali ini adalah
tentang penyakit Artritis Pirai (Gout), dalam hal ini kita akan mempelajari definisi dari
penyakit itu sendiri, apa penyebabnya, bagaimana cara kita melakukan diagnosanya,
membedakannya dengan penyakit lain, serta bagaimana penanganannya. Dengan adanya PBL
ini diharapkan kita sebagai para calon dokter dapat mengenal dengan baik tentang penyakitpenyakit yang berhubungan dengan sistem muskuloskeletal, sehingga kita dapat menentukan
langkah yang tepat untuk menolong orang yang mengalami gangguan pada sistem
muskuloskeletal.

Page | 1

Frekuensi Pernapasan. Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (Inspeksi). keadaan umum dan kesadaran. Pemeriksaan Laboratorium a. umur. Inspeksi pada saat gerak. Leukosit. wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Sehingga cairan sinovia normal tidak akan membeku. Hemoglobin (Hb) (darah). faktor VII dan tromboplastin jaring.ISI I. gangguan tidur dan depresi B. Anamnesis Didalam Ilmu Kedokteran. Trombosit. jenis kelamin.1 Anamnesis pada penyakit muskuloskeletal meliputi riwayat Penyakit. pemeriksaan raba (Palpasi). gejala sistemik. nyeri sendi. Hematokrit (Ht) (darah). disabilitas dan handicap. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Pemeriksaan Penunjang 1. Asam urat (serum). Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. kaku sendi. Anamnesis yang baik umumnya terdiri dari identitas. tanda-tanda Vital: Suhu. riwayat pribadi. riwayat penyakit dahulu. bengkak sendi dan deformitas. keluhan utama. Analisis Cairan Sendi Jenis-jenis Pemeriksaan Cairan Sendi Rutin  Pemeriksaan Makroskopik  Bekuan Cairan sinovia sedikit sekali kandungan protein pembekuan seperti fibrinogen. protrombin. Pemeriksaan A. Tetapi pada kondisi inflamasi membran dialisat sendi menjadi rusak sehingga protein dengan berat molekul lebih besar seperti protein-protein pembekuan akan Page | 2 .2 Pemeriksaan jasmani khusus pada sistem muskuloskeletal meliputi: Inspeksi pada saat diam/istirahat. pemeriksaan ketok (Perkusi) dan Pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (Auskultasi). riwayat penyakit sekarang.4 b. Palpasi. Nadi.3 C. Tekanan Darah. riwayat penyakit dalam keluarga. faktor V.

Pada cairan sendi normal akan membentuk bekuan. sehingga cairan sinovia pada penyakit sendi inflamasi bisa membeku dan kecepatan terbentuknya bekuan berkorelasi dengan derajat inflamasi sinovia. sedang pada cairan sendi kelompok inflamasi dan purulen akan terbentuk bekuan yang buruk atau kurang baik. sehingga semakin tinggi jumlah leukosit cairan sendi akan berwarna putih atau krem seperti pada artritis septik. Pada sendi inflamasi jumlah leukosit dan eritrosit pada cairan sinovia meningkat. Asam hyaluronat merupakan komponen non protein utama cairan sinovia dan berperan penting pada lubrikasi jaringan sinovia.000/ml. Leukosit akan membuat warna cairan sendi menjadi putih. Selain dipengaruhi oleh jumlah eritrosit dan leukosit. yaitu melihat cairan sendi pada saat dialirkan dari spuit ke tabungu gelas.5 Pemeriksaan Mikroskopis  Jumlah dan hitung Jenis Leukosit Jumlah dan hitung jenis leukosit sangat membantu dalam mengelompokkan cairan sendi. Viskositas merupakan penilaian tidak langsung dari konsentrasi asam hyaluronat pada cairan sinovia. yang menurunkan viskositas cairan sendi. Pada penyakit sendi inflamasi asam hyaluronat rusak atau mengalami depolimerisasi.5   Viskositas Cairan sendi normal sangat kental. sedang pada kelompok purulen jumlah leukosit biasanya di atas 50. Eritrosit pada sinovia selanjutnya akan mengalami kerusakan yang akan memberikan warna kekuningan (xantochrome) pada cairan sendi inflamasi. Pada cairan sendi normal umumnya PMN kurang dari 25%. Pemeriksaan bekuan musin juga merupakan pemeriksaan untuk menilai konsentrasi polimer asam hyaluronat. Pemeriksaan bekuan musin dilakukan dengan cara menambahkan 1 bagian cairan sendi ke dalam 4 bagian asam asetat 2%. karena tingginya konsentrasi polimer hyaluronat. kelompok purulen >90%. Staphylococcus aureus akan memberikan pigmen keemasan. sedang pada kelompok inflamsi PMN umumnya lebih dari 70%. warna cairan sendi juga dipengaruhi oleh jenis kuman dan kristal yang ada dalam cairan sendi.menerobos masuk ke cairan sinovia. Pada cairan sendi kelompok inflamsi seperti artritis reumatoid jumlah leukosit umumnya 3000-50000 sel/ml. Penilaian viskositas cairan sendi dilakukan dengan pemeriksaan string test. Pada cairan sendi normal akan dapat membentuk juluran (string out) 7 cm-10 cm atau lebih. Pemeriksaan lain adalah dengan menggunakan viscometer. Paling tidak pemeriksaan ini dapat membedakan kelompok inflamsi dan non inflamasi. Serratia marcescens akan memberikan warna kemerahan dan kristal monosodium urat akan memberikan warna putih seperti susu.5  Warna dan Kejernihan Cairan sendi normal tidak berwarna seperti air atau putih telur.5  Kristal Page | 3 .

terjadi destruksi hebat progresif. Setelah banyak episode. Kristal ini sangat berpendar sehingga pada mikroskop polarisasi tampak sangat terang. Kristal dalam Page | 4 . Patologi Gout Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). efusi sendi. akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi).   Keterlibatan sendi: akut. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai (AP). Tulang korteks dekat tofi tererosi.000) pada wanita < 60 tahun dan 5-6 kali lipat lebih banyak pada pria usia 40-50 tahun. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13. prevalensinya rendah (1-6 per 10.8 B. Kapsul fibrosa biasanya prominen di sekeliling tofi. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Kristal MSU berbentuk batang dengan ukuran sekitar 40 um (4 kali leukosit).7. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa.7 A.Kristal monosodium urat dapat diperiksa dengan mikroskop cahaya biasa. Working Diagnosis Artritis Pirai (Artritis Gout) Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia.4/1000 perempuan. batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout neuropati). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst melapor 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan (lumpuh anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. khas dengan tepi tajam. Epidemiologi Gout hampir tidak pernah terjadi pada wanita pramenopause.6 II. yang menyebabkan peradangan hebat lokalisata. Sering erosi terdapat dalam jarak tertentu dari sendi manapun. Pemeriksaan Radiologi Penyakit metabolisme asam urat ini menyebabkan pengendapan urat di dalam sendi dan jaringan lunak. tetapi untuk pemeriksaan yang lebih baik memerlukan mikroskop polarisasi.6/1000 pria dan 6. Tofi jaringan lunak: nodularitas jaringan lunak yang dapat dilihat. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat. Manifestasi klinik deposisi urat meluputi artritis gout akut. Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari sel mononuklear dan sel giant. kadang-kadang menggantung.5 2. jarang mengandung kalsium. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medication).

8 Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout terutama gout akut. Pada kadar urat serum yang stabil. pH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. seperti juga pseudogout. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah dari pada sendi perifer seperti kaki dan tangan. Tujuan dari proses inflamasi adalah: Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab. akan terjadi peningkatan kadar urat lokal. dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut.5 menjadi 8. Dengan demikian gout. dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada artritis gout akut cairan sendi juga mengandung kristal monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis. Patogenesis Artritis Gout Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum. pada penurunan pH dari 7. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat. jarang mendapat serangan. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal MSU sendi. biasanya kelarutan ini meninggi. Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas. Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi serangan gout akut. Page | 5 .7 Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein. meninggi ataupun menurun. gagal untuk menentukan adanya asidosis.5 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout. Pemakaian alkohol berat oleh pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat serum.8 Penelitian Sinkim didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma hanya setengah kecepatan air.tofi berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara radier. Pada penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal.8 C.8 Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). Terdapat peranan temperatur. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam leukosit. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorpsi waktu berbaring. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases.

diet tinggi purin. lutut.Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. namun hasilnya kurang memuaskan. namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Apabila proses penyakit berlanjut. bengkak. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urkosurik dapat menimbulkan kekambuhan. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa.8 D. Stadium Interkritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Manajemen yang tidak baik.7 1. dan siku. maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Manifestasi Klinik Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut. interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. terasa hangat. atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi. dengan gejala sistemik berupa demam. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat. keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Stadium Artritis Gout Akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. pemakain obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. kadangkadang dapat timbul infeksi sekunder. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri. dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki.8 3. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. stres. tindakan operasi. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar. Lokasi tofi yang paling sering Page | 6 . Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut. Stadium Artritis Gout Menahun Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. merah.7 Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal. walaupun tanpa keluhan. kelelahan fisik.8 2. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Pada serangan akut yang tidak berat. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat. demam menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu. rekuren yang multipel. bila tidak diobati.

Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Di samping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. sebaiknya tetap diberikan. guna mencegah kekambuhan. Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas simptom. Penatalaksanaan Artritis Gout Secara umum penanganan artritis gout adalah dengan memberikan edukasi. istirahat sendi dan pengobatan. Pada stadium intekritik dan menahun tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat. antara lain kolkisin.8 F. Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin.6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg. pengaturan diet. Hiperurisemia. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah non spesifik.8 E. sampai kadar normal. Kriteria untuk penyembuhan akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktu 7 hari. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal. olekranon. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik lain. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya sampai nyeri atau peradangan berkurang. Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. tendon Achiles dan jari tangan. kombinasi dari penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis: Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1. atau hormon ACTH. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.pada cuping telinga. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemberian kolkisin dosis standar untukn artritis gout akut secara oral 3-4 kali. misalnya pada ginjal. Oleh karena itu. Kortiko steroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Diagnosis Dengan menemukan kristal asam urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout.5-0.8 Page | 7 . kortikosteroid. obat anti inflamasi non steroid (OAINS). Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin. sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. MTP-1. 0. Kelainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamsi asimetri. keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular. Diferensial Diagnosis A. dimana sendi merupakan target utama. panggul. yaitu mencapai 15. sinovium. AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit.10 C. lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA.7% pada wanita. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi. Istilah pseudogout dipakai untuk menggambarkan serangan radang akut yang mirip gout dan sering tampak pada pasien-pasien dengan penimbunan kristal CPPD.11 Page | 8 . dikenal sebagai calcium pyrophosphate dehidrogenase crystal (CPPD). dan 12. penyebab radang sendi akibat kristal monosodium urat (MSU crystal) dikenal dengan artritis gout. paru-paru. Kristal Artropati Selain Gout (Pseudogout) Sampai dengan tahun 1960.5% pada pria. jantung. meniskus. Penimbunan kristal CPPD hanya ditemukan di sekitar sendi dan ditandai dengan kalsifikasi rawan sendi. Namun berkat kemajuan pemeriksaan analisis cairan sendi. penyakit ginjal. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Vertebra. dan jaringan sekitar sendi. infeksi. Manifestasi klinik klasik AR adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Osteoartritis Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. diketahui bahwa selain kristal MSU juga ditemukan suatu kristal yang tidak sama dengan kristal MSU menyebabkan suatu penyakit yang mempunyai gejala-gejala keradangan sendi yang mirip dengan gout (pseudogouut).9 B. Artritis Reumatoid Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif. Identifikasi kristal CPPD dalam cairan sinovial atau jaringan sekitar sendi penting untuk membedakan antara penyakit akibat deposisi kristal CPPD dengan keradangan sendi akibat penimbunan kristal dan penyakit degeneratif lainnya. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan terusmenerus sehingga sangat menggangu mobilitas pasien. keganasan dan adanya komorbiditas. Selain lapisan sinovial sendi. dan mata.III.

Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. dan penunjang. Diagnosa dilakukan dengan anamnesis. pemeriksaan fisik. Page | 9 .PENUTUP Kesimpulan Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan therapi farmakologi maupun non farmakologi.

EGC. At a Glance Medicine. Sumariyono. Jakarta. edisi V. Artritis Reumatoid. Davey Patrick. 4.2561. Handono Kalim. Artritis Pirai (Artritis Gout). Jakarta. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 9. Jakarta. 7. Setiyohadi Bambang. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 10. 2007: hal. Fakultas Kedokteran Univeritas Indonesia. Edisi III. edisi V. 2009: hal. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tehupeiory Edward Stefanus. Erlangga Medical Series. Isbagio Harry.232-235. 11. Jilid I. 5. 2009: hal. Jilid I. 2009: hal. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Troupin Rosalind H. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 3. Anamnesis. Faridin.376. Jakarta.2447. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Jilid I. Kristal Artropati Selain Gout. Pemeriksaan Fisis Umum. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Riardi Pramudiyo.2538. Jakarta. 6. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2009: hal. Harry Isbagio. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Jakarta. 2005: hal.169-170. Kee Joyce Lefever. Jilid I.2456-2460. Jakarta. 8.DAFTAR PUSTAKA 1. EGC. 29. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.2495. Soeroso Joewono. 25. Supartondo. edisi V. 2009: hal. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bambang Setiyohadi. Rawan Broto. Jakarta. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Osteoartritis. Edisi VI. Page | 10 . Bambang Setiyohadi.2556-2560. Imam Subekti. Fakultas Kedokteran Univeritas Indonesia. Radiologi Diagnostik dalam Klinik. Artrosentesi dan Analisis Cairan Sendi . 2009: hal. edisi V. 2009: hal. Suarjana I Nyoman. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009: hal. Jakarta. 1989: hal. Jakarta. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Penyakit Muskuloskeletal.