You are on page 1of 11

Posts Tagged With: demam tifoid

Diagnosis Mual dan Muntah Serta Demam Terkait Penyakit Tropis dan Infeksi
Posted on 4 September 2009 by Agatha Dinar
BAB I
PENDAHULUAN
1. A. LATAR BELAKANG
Setiap negara mempunyai masalah kesehatan yang berbeda. Sebagai contoh, Indonesia yang
termasuk dalam wilayah tropis mempunyai berbagai penyakit endemik yang tidak terdapat di
negara-negara subtropis atau iklim sedang lainnya. Penyakit tropis dan infeksi merupakan
permasalahan yang harus dikuasai oleh dokter yang bekerja di tengah-tengah masyarakat
Indonesia.
Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:
Seorang mahasiswi, 23 tahun, datang ke RSUD Dr. Muwardi dengan keluhan sering mual dan
muntah selama 1 minggu. Keluhan ini disertai febris 8 hari yang sifatnya remitten, tetapi tidak
sampai menggigil. Hasil pemeriksaan dokter didapatkan: febris, bradikardi relatif, lidah kotor
dan tremor, serta hepatosplenomegali. Sebelumnya penderita dicurigai infeksi dan sudah diberi
antibiotik oleh dokter Puskesmas setempat tetapi belum sembuh. Diantara teman satu kosnya
ada yang menderita keluhan yang sama. Lingkungan rumah kos penderita banyak tikusnya.
Hasil pemeriksaan darah didapatkan: leukopeni, tes serologi Widal positif, dan IgM Salmonella
Typhii meningkat, sedangkan hasil pemeriksaan apusan darah tebal/tipis malaria negatif.
Direncanakan pemeriksaan MAT (Micro Agglutination Test).
1. B. RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa pasien mengalami febris?
1. Apakah definisi febris?
2. Bagaimana patofisiologi febris?
3. Apa saja tipe febris?

dan asalnya. dan investigasi tambahan yang sederhana.  Mahasiswa mampu menjelaskan secara patofisiologi masing-masing penyakit tropis secara biomedik. pengobatan. Bagaimana etiologi. dan rehabilitasi). perawatan.  Mahasiswa mampu melakukan pencegahan primer dan sekunder pada penyakit infeksi. prognosis. patogenesis. daur hidup.2. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan? 3. C. D. seperti pemeriksaan laboratorium. gejala klinis dan patofisiologi. Bagaimana jalur masuk agen infeksius ke dalam tubuh manusia? 2. MANFAAT PENULISAN  Mahasiswa mampu menetapkan diagnosis atau Differential Diagnosis penyakit infeksi berdasarkan pemeriksaan fisik.  Menjelaskan penatalaksanaan penyakit infeksi (cara pencegahan. Bagaimana Differential Diagnosis berdasarkan gejala-gejala yang ada? 1. TUJUAN PENULISAN  Menjelaskan berbagai macam agen infeksius: morfologi. sifat. habitat.  Menjelaskan komplikasi. Bagaimana terapi untuk pasien dalam kasus? 2. Bagaimana penatalaksanaannya? 4. Bagaimana mekanisme agen infeksius menimbulkan kondisi patologis? 1. Bagaimana kaitan penyakit dengan daerah tertentu (endemis)? 3. dan penegakan diagnosis penyakit infeksi. . serta komplikasi yang terkait? 2. 1.  Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi penyakit mulai dari masuknya agen infeksius hingga muncul gejala klinis.

keadaan tubuh. Faktor mikroba yang berpengaruh terhadap infeksi antara lain adalah daya transmisi. sering menimbulkan gejala-gejala umum seperti menggigil dan badan terasa lemah. 2003). E. dan ada atau tidaknya alergi (Sudiono et. dengan diagnosis banding malaria. Syarat timbulnya infeksi adalah bahwa organisme yang menular harus mampu melekat. Sedangkan reaksi tubuh terhadap masuknya kuman tergantung pada jenis kuman.al. menduduki atau memasuki hospes dan berkembang biak paling tidak sampai taraf tertentu. daya invasi. . Hal ini disebabkan karena eksotoksin kuman. hospes. dan leptospirosis. 2006). sistem imunitas. Infeksi Infeksi merupakan reaksi tubuh setempat atau umum dan biasanya reaksi setempat ini disertai dengan reaksi umum tubuh yang hidup karena invasi dari kuman serta toksinnya dan berkembang biak (Sudiono et. dan setelah mati endotoksinnya keluar sehingga menyerupai eksotoksin.1. tetapi bagaimana kuman dengan endotoksin dapat menimbulkan gejala belum diketahui secara jelas. 2003). dan kemampuan untuk menimbulkan penyakit (Wilson. Pada infeksi. HIPOTESIS Pasien dalam kasus menderita demam tifoid. Diduga ada kuman yang mati.al. Tubuh kemudian mempunyai mekanisme pertahanan tertentu pada berbagai tempat yang berhubungan dengan lingkungan. keadaan sosial ekonomi. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

Agen infeksi digolongkan menjadi 1) prion. atau merusak pembuluh darah dan menyebabkan cedera iskemik. 2008) C. 2. Mekanisme bagaimana agen infeksiosa menimbulkan penyakit berdasar pada (1) sifat spesifik organisme penyebab infeksi. 3. dan (2) respon pejamu terhadap agen infeksi. plasmid.No Eksotoksin 1 Dikeluarkan oleh kuman hidup 2 3 4 Endotoksin Berasal dari bakteri yang mati (terutama Gram negatif). rickettsia dan mikoplasma. 3) secara limfogen (melalui saluran limfe). endotoksin. 6) fungus. 5) klamidia. dan transposon. Demam . 3) bakteriofaga. dan 4) melalui saluran yang memang sudah ada pada tubuh (Sudiono et. Cara agen infeksi menyebabkan penyakit secara umum dibagi menjadi tiga mekanisme umum: 1. 2) virus. 8) cacing. Patogen dapat memicu respon sel pejamu yang mungkin memperparah kerusakan jaringan. 4) bakteri. mengeluarkan enzim yang menguraikan komponen jaringan. mengganggu sistem koagulasi. (Sudiono et. 7) parasit protozoa. Sering mempunyai aktivitas enzim spesifik danMenyebabkan demam piogenik dan syok bekerja pada organ atau jaringan yang spesifik. biasanya melalui mekanisme yang diperantarai oleh imun (Samuelson. Patogen mengeluarkan toksin yang dapat mematikan sel yang terletak jauh. 2008). 2) secara hematogen (melalui pembuluh darah).al.al. Agen Infeksius Agen infeksi adalah organisme yang dapat menyebabkan infeksi. B. Agen infeksi berkontak atau masuk ke dalam sel pejamu dan secara langsung menyebabkan kematian sel. Merupakan protein sederhana Tidak dapat dinetralisasi oleh antibodi Dapat dinetralisasi oleh antibodi yang spesifik Bekerja dengan cara merusak kapiler. antara lain 1) melalui sela jaringan (secara langsung atau per-kontinuitatum). 2003). dan menyebabkan nekrosis sel. 2003). dan 9) ektoparasit seperti serangga atau arachnida (Samuelson. Kuman masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara.

sering disertai menggigil dan berkeringat. D. typhi bisa berada dalam air. Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interleukin-1 (IL-1). enteriditis serotip paratyphi B yang disebut demam paratyphoid. Beberapa tipe demam yang mungkin dijumpai adalah: Jenis Demam Ciri-ciri Demam septik Malam hari suhu naik sekali. sampah kering. Penegakan Diagnosis Demam tifoid Demam tifoid adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. 2007). typhi. Khususnya S. es. Bila demam terjadi dua hari sekali disebut tertiana dan apabila terjadi 2 hari bebas demam diantara 2 serangan demam disebut kuartana.2°C. Suhu badan turun menjadi normal selama beberapa jam dalam satu hari.Febris atau demam pada umumnya diartikan sebagai suhu tubuh diatas 37. pagi hari turun hingga diatas normal. yang bila organisme ini masuk ke dalam vehicle yang . enteriditis bioserotip paratyphi A dan S. 2002. Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Suhu badan dapat turun setiap hari tapi tidak pernah mencapai normal. carrier manusia adalah sumber infeksi. 2007). Nelwan. kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang diikuti kenaikan suhu seperti semula Demam remitten Demam intermiten Demam kontinyu Demam siklik (Nelwan. typhi. S. Makanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi Salmonella. debu. Perbedaan suhu mungkin mencapai 2 derajat namun perbedaannya tidak sebesar demam septik. Di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arachidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 (PG E2) yang langsung dapat menyebabkan pireksia (Dorland. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan hasil dari suatu reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. namun dapat juga disebabkan oleh S. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. termasuk S.

pusing. delirium. lidah yang berselaput (kotor di tengah. yang sering dijumpai leukopenia walaupun kadar leukosit bisa normal atau malah leukositosis. obstipasi atau diare. kerang. tulang. Kuman dapat hidup di makrofag kemudian dibawa ke plaques peyeri kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Bila respon imunitas mukosa (IgA) kurang baik. mual. darah. dan pemeriksaan kultur darah. Di organ ini kuman menyebarkan meninggalkan sel fagosit kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. yaitu demam. 1994). Di lamina propia kemudian berkembang biak dan difagosit terutama oleh makrofag. perasaan tidak enak di perut. Kuman masuk melalui saluran pencernaan lewat makanan yang terkontaminasi. stupor. nyeri kepala. atau psikosis. ileus paralitik. hepatomegali. ginjal. kemudian berkembang biak. perforasi usus.cocok (daging. koma. muntah. namun ada yang lolos sampai usus. typhi). Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. gangguan mental berupa somnolen. hepatobilier. Plasmodium malaria yang sering dijumpai di Indonesia adalah Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign malaria) dan Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan malaria). Sebagian dimusnahkan dalam lambung. Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Uji serologi Widal (digunakan untuk deteksi antibodi terhadap S. dan sebagainya) akan berkembang biak mencapai dosis infektif (Karsinah et. Kemudian kuman masuk ke sirkulasi darah (menyebabkan bakteremia pertama yang asimtomatik). Pemeriksaan laboratorium untuk demam tifoid terdiri dari pemeriksaan rutin. Roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia. kemudian menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial terutama hati dan limpa.al. meteroismus. anoreksia. dan neuropsikiatrik/tifoid toksik (Widodo. selanjutnya ke lamina propia. 2007). sedangkan komplikasi non intestinal dapat berupa komplikasi kardiovaskular. kuman dapat menembus sel epitel (terutama selM). tepi dan ujung merah serta tremor). Malaria Malaria disebabkan oleh infeksi parasit plasmodium yang menyerang eritrosit. batuk. Pada minggu pertama ditemukan gejala dan keluhan serupa penyakit infeksi akut pada umumnya. dan epistaksis. Komplikasi dari demam tifoid dapat berupa komplikasi intestinal seperti perdarahan usus. nyeri otot. splenomegali. Dalam minggu kedua gejala tampak lebih jelas berupa demam. Gejala klinis yang timbul sangat bervariasi. paru. dan pankreasitik. bradikardi relatif (peningkatan suhu 1°C tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8 kali per menit). . Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari.

walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti di dalam ginjal. menggigil. faktor inflamasi non spesifik. Leptospirosis Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme Leptospira interrogans. mual. diare ringan. meningismus. Pemeriksaan untuk malaria mencakup pemeriksaan tetes darah tebal dan tipis. merasa dingin di punggung. lumpur yang telah terkontaminasi dengan urine binatang yang telah terinfeksi leptospira. tes serologi. vivax dan P. muntah. melalui luka/erosi pada kulit ataupun selaput lendir. sakit kepala. Gejala klinisnya secara umum berupa demam. Pada urin dijumpai proteinuria. malaise. ruam kulit. demam ringan. dan reaksi imunologi. anoreksia. BUN. dan kreatinin juga bisa meninggi bila ada komplikasi pada ginjal. Bila organ hati terlibat. dan kadang-kadang dingin. yaitu: . Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Setelah leptospira masuk aliran darah dan berkembang. Manifestasi yang sering timbul berupa demam. atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan LED meninggi. yang sering terjadi pada P. Selanjutnya terjadi respon imun. ovale. tes antigen. mialgia conjuctival suffusion. kemudian menyebar ke jaringan secara luas. anoreksia. anemia. ureum. Trombositopenia terdapat pada 50% kasus. leukosituria. Tiga mekanisme yang terlibat dalam pathogenesis leptospirosis adalah invasi bakteri langsung. Sedangkan splenomegali mungkin muncul. perut tidak enak. Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk penyakit demam tifoid saat ini masih menganut trilogi penatalaksanaan demam tifoid. sakit kepala. dan pemeriksaan PCR (Harijanto. Diagnosis pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi (Zein. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air. dan fotopobi. 2007) E. atau tanah. 2007). hepatomegali. Kuman ini dapat dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. sendi dan tulang. Diagnosa malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita (dari daerah endemis atau tidak). Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan. dan splenomegali. walaupun kejadian ini terhitung jarang Pemeriksaan laboratorium darah rutin dijumpai leukositosis. nyeri abdomen. menggigil. normal. ikterus. dan torak (cast). sakit belakang. riwayat bepergian. yang kemudian dilepaskan melalui urine. bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase.Masa inkubasi malaria bervariasi pada jenis plasmodium. dan riwayat pengobatan preventif maupun kuratif.

dalam hal ini bakteri. Seperti misalnya. kotrimoksazol. Mencakup banyak aspek. Pencegahan Penyakit Preventif dan kontrol penularan. faktor host. typhi. yaitu hipotalamus. Untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan.Istirahat dan perawatan. golongan fluorokuinolon. Untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif). Identifikasi dan eradikasi S. F. Demam umumnya terjadi akibat adanya rangsangan untuk meningkatkan suhu tubuh atau adanya gangguan pada pusat pengatur suhu. mulai dari segi kuman S. dan 3. Pemberian antimikroba. peritonitis atau perforasi. serta syok septik. sefalosporin generasi ketiga. BAB III PEMBAHASAN Mual dan muntah memiliki banyak penyebab. intinya adalah kerusakan saluran gastrointestinal menimbulkan impuls iritatif yang merangsang pusat muntah di batang otak yang memerintahkan otot abdomen dan diafragma untuk berkontraksi sehingga menyebabkan mual dan muntah. tetapi komplikasi hematologi lebih rendah). 2007). Febris 8 hari yang remiten tanpa menggigil. demam terjadi akibat adanya rangsangan terhadap metabolisme asam arachidonat oleh pirogen endogen (IL-1) yang dirangsang oleh pirogen eksogen yang ada pada toksin bakteri atau agen infeksius lainnya. Namun pada pasien. 3. tiamfenikol (hampir sama dengan kloramfenikol. dan kombinasi obat antimikroba (indikasi tertentu saja. Petugas laboratorium/mikrobiologi kesehatan (Widodo. Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid. Pada pasien. Proteksi pada orang yang berisiko terinfeksi. Antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah kloramfenikol (sebagai pilihan utama). ampisilin dan amoksisilin. 2. Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutus transmisi tifoid. 2. Dapat juga digunakan kortikosteroid pada toksik tifoid atau demam tifoid dengan syok septik (Widodo. 2007) 1. Hendak mengunjungi daerah endemik. Indikasi vaksinasi adalah bila 1. Sifat demam yang remiten terjadi akibat siklus agen infeksius. Vaksinasi. Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S. Adanya gas serta gerakan peristaltik usus pun turut berperan dalam timbulnya mual dan muntah. yaitu 1. demam terjadi di sore . seperti toksik tifoid. serta lingkungan. Mulai dari gangguan saluran cerna hingga gangguan saraf seperti pada motion sickness. Untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. dan ritme aktivitas host. typhi akut maupun karier. typhi baik pada kasus demam tifoid maupun karier tifoid.

typhi ditransmisikan lewat saluran gastrointestinal. pasien mengalami leukopenia akibat supresi sumsum tulang oleh S. Bradikardi relatif dan lidah kotor tidak dapat dijelaskan penyebabnya yang lebih spesifik. Leukopeni merupakan hasil yang sering didapatkan pada penderita demam tifoid. melalui peningkatan metabolisme basal. Pada umumnya menggigil terjadi pada demam yang suhunya jauh dari nilai normal. sehingga suhu tubuh ikut menurun. atau digunakan kombinasi minimal dua jenis antibiotik yang mekanisme kerjanya berbeda. namun tidak selalu. Hal ini juga terjadi akibat tubuh dipaksa untuk mengikuti set point “palsu” yang di set oleh agen infeksius. lewat kontak. Dalam kasus. Sedangkan menggigil adalah salah satu mekanisme termogenesis dalam usaha meningkatkan suhu. Sedangkan limpa sebagai limfonodus. Sedangkan tremor digunakan tubuh untuk meningkatkan termoregulasi. Kombinasi antibiotik seperti ini sering dilakukan untuk terapi tuberculosis yang resisten. 2003). karena semua agen infeksius dari saluran gastrointestinal pasti melewati vena porta hepatika. tubuh mengkompensasi set point “palsu” yang di set oleh bakteri dengan mekanisme demam. Berbagai penyakit infeksi ditularkan lewat secret nasofaringeal. . Pada penularan penyakit infeksi. Leukopeni dapat terjadi pada keadaan infeksi tertentu. Kemungkinan terakhir adalah pada hati kerja sel makrofagnya (sel Kuppfer) bekerja lebih berat. seperti pada banyak kasus infeksi lain.al. Lingkungan rumah kos penderita banyak tikusnya. Apabila terjadi resistensi. tifus abdominalis dan kadang-kadang tuberkulosis (Sudiono et. hal ini dapat menjadi suatu dugaan keterkaitan dengan penyakit leptospirosis. yaitu demam tifoid.hingga malam hari karena pada waktu tersebut metabolisme tubuh telah menurun. mungkin saja penderita tertular penyakit tersebut lewat teman satu kosnya yang menderita keluhan yang sama. typhi. influenza. terutama oleh makanan atau air terkontaminasi yang kemudian masuk ke saluran cerna. S. sehingga hati harus menghadapi kuman tersebut di garis terdepan setelah masuk sirkulasi. juga sebagai filter pertahanan terakhir setelah agen infeksius masuk dalam sirkulasi. Kemungkinan yang lain adalah akibat aktivitas replikasi kuman di dalam makrofag yang berada dalam hati dan limpa. ekskret urine dan feses. faktor lingkungan mempunyai pengaruh yang sangat penting. atau bahkan lewat partikel udara. lewat binatang vector. membesar akibat peningkatan kerja organ untuk membentuk lebih banyak limfosit. sebaiknya dipilihkan obat lain yang belum resisten. namun mekanisme tersebut terbukti sebuah tanda patologis. Penderita sebelumnya dicurigai infeksi. dan sudah diberi antibiotik oleh dokter puskesmas setempat tetapi belum sembuh. Hepatosplenomegali dalam kasus mempunyai berbagai kemungkinan. Hal ini mungkin terjadi akibat resistensi penderita terhadap jenis antibiotik tertentu. Akibatnya. Kemungkinan pertama adalah akibat pengumpulan sel-sel polimorfonuklear di organ sistem retikuloendotelial tersebut. Maka. Pada penyakit demam tifoid.

misalnya ekskresi dalam tinja. B. BAB IV PENUTUP A. sehingga hal ini juga dapat menjadi salah satu dasar yang kuat dalam menentukan diagnosis yang lebih cenderung mengarah pada demam tifoid. tes serologi Widal masih mungkin memunculkan hasil positif palsu.Tes serologi Widal yang positif menunjukkan diagnosis penyakit demam tifoid akibat infeksi Salmonella. Sebaiknya pasien segera dirawat inap agar cepat dapat ditangani dan terhindar dari komplikasi yang berat. dan hasilnya negatif. typhii dari teman satu kos penderita atau dari carrier yang lain. . infeksi kuman lain. sekali lagi dilakukan pemeriksaan apusan darah tebal/tipis malaria. Walaupun pada leptospirosis ikterus yang terjadi sangat menonjol. namun untuk memastikan diagnosis. Walaupun demikian. selain dari gejala klinis dan tes serologi Widal. SARAN 1. dan mungkin tertular dari makanan atau minuman yang telah terkontaminasi oleh S. typhi. atau dapat juga terjadi akibat infeksi sebelumnya. Untuk memastikan diagnosis demam tifoid. direncanakan dilaksanakan pemeriksaan MAT. Kenaikan titer IgM Salmonella typhi menunjukkan adanya infeksi akut S. KESIMPULAN Pasien dalam kasus menderita demam tifoid akibat infeksi Salmonella typhi yang ditularkan akibat sanitasi yang kurang baik. yaitu leptospirosis. yang terjadi akibat antibodi yang berlebihan. dan jarang terjadi splenomegali. Namun masih ada satu diagnosis banding.

Wilson.al. Aru W. Mardiastuti. Aru W. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Sebaiknya pasien memperbaiki status kebersihan lingkungannya agar penyakit infeksi tidak mudah menular.al. 2007. Jakarta: EGC. et. Butel. Janti. Morse. Samuelson. Jakarta: Binarupa Aksara. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Arthur C. Respon Tubuh Terhadap Agen Menular dalam Price. DAFTAR PUSTAKA Guyton. L. 2008.F. et. R. Sudiono. Patologi Umum Penyakit Infeksi dalam Brooks. Kurniadhi. 2007. Jakarta: EGC. Harijanto. 1994. Wilson.W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: EGC.M.M. Mikrobiologi Kedokteran. G. Umar.A. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Janet S. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Sudoyo. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. S. Bing. Zein. 2007. Djimantoro.A. Patofisiologi. Lucky. Paul N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. John E. H. Leptospirosis dalam Sudoyo. Batang Negatif Gram dalam Staf Pengajar FKUI. S. .. Nelwan. 2003. Suharto. 2007. Ilmu Patologi. Andhy.H.M. Budi. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Hall. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. John.al Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: EGC.H. Aru W. H. Karsinah. Hendrawan. Malaria dalam Sudoyo. 2006.2. L.. et.