You are on page 1of 5

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
KAJIAN PROTOTIPE THE CELUP KETAPANG SEBAGAI MINUMAN
YANG KUAT AKTIVITAS ANTIOKSIDAN
BIDANG KEGIATAN :
PKM PENELITIAN
Diusulkan oleh :
Ketua

: Zuniva Andan P.B

(1110015039 / Angkatan 2011)

Anggota

: Ervinda Yuliatin

(1007025005 / Angkatan 2010)

Dyah Anugrah Pratama

(1120015018 / Angkatan 2012)

UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2013
HALAMAN PENGESAHAN
USULAN PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA
1. Judul Kegiatan

:

Kajian

Prototipe

The

1

M. Sjarif Ismail. M. Ir. 19651214 199903 1 001 Judul Kegiatan : Bidang Kegiatan : Kajian Prototipe Teh Celup Ketapang sebagai Minuman yang Kuat Aktivitas Antioksidan PKM Penelitian 2 .2. Bidang Kegiatan 3.00 b. Sjarif Ismail. 19691018 200212 2 001 (Zuniva Andan P.Kes) NIP. 19580820 198403 1 004 (dr. Samarinda. Dosen Pendamping a.02 Samarinda No.Kes b. 28 Mei 2013 Menyetujui Ketua Program Studi Ketua Pelaksana (dr.B) NIM. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 orang 5. Biaya Kegiatan Total a. Nama Lengkap b. Dr./HP : Fakultas Kedokteran. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Perjuangan 4 No. H Helminuddin. 1110015039 Pembantu Rektor III Dosen Pendamping (Prof. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan Samarinda. Jl. HP: 0816 202010 Email : ismail8997@yahoo.000. Alamat Rumah dan No Tel.Ika Fikriah. 59 B RT. Nama Lengkap dan Gelar : dr. Kampus Gunung Kelua. Sumber lain :7. Alamat Rumah dan No Tel.com 6. M. Jurusan d. MM) NIP. NIM c.000. NIDN : 19651214 199903 1 001 c. Universitas/Institut/Politeknik e. Kerayan. Alamat email : zunivapb@gmail. Dikti : Rp 12.Kes) NIDN./HP Celup Ketapang sebagai Minuman yang Kuat Aktivitas Antioksidan : PKM Penelitian : Zuniva Andan Purwandani Budiningtyas : 1110015039 : Kedokteran Umum : Universitas Mulawarman : Jl. HP 081257484851 f.com 4.

2 = Sangat Kurang. 3 = Kurang. Nilai = Bobot x Skor Komentar Penilai ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Samarinda. Kriteria Bobot 1 Kreativitas: Gagasan (Orisinalitas.3 Formulir Desk Evaluasi PKM-P Keteragan : Skor 1.com NO.5.B 1110015039 2 Ervinda Yuliatin Dyah Anugrah Pratama dr.4 Formulir Penilaian Monev PKP-P Perguruan Tinggi : Universitas Mulawarman Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/Pendidikan Dokter Ketua Pelaksana : Zuniva Andan P.Kes Universitas Mulawarman Fakultas Kedokteran/Pendidikan Dokter zunvapb@gmail.3. 7 = Sangat Baik).Ketua Pelaksana NIM Jumlah Anggota Anggota 1 Anggota 2 Dosen Pembimbing Perguruan Tinggi Fakultas/Program Studi Alamat email Usulan Biaya Kegiatan Persetujuan Biaya Kegiatan : : : : : : : : : : : Zuniva Andan P. dan personaliayanya sesuai Penyusunan Anggaran Biaya Lengkap. Jelas.6. Tanda Tangan (Nama Lengkap) Lampiran 2. 5 = Cukup.B Jumlah Anggota : 2 Orang 3 . Wajar. 6 = Baik. Unik. M. dan Jelas Peruntukannya Total 15 2 3 4 5 Skor Nilai (Bobot x Skor) 15 10 20 15 10 5 5 5 100% Lampiran 2.7 (1 = Buruk. 30 Oktober 2013 Penilai.2. Rinci. Sjarif Ismail. dan Bermanfaat) Perumusan Masalah (Fokus dan Attraktif) Tinjauan Pustaka Kesesuaian Metode Penelitian Potensi Program Kontribusi Perkembangan Ilmu dan Teknologi Potensi Publikasi Artikel Ilmiah/HKI Potensi Komersialisasi Penjadwalan Kegiatan dan Personalianya Sesuai Lengkap. Waktu.

..... peluang komersial) 25 Total 100% Keteragan : Skor 1..... 7 = Sangat Baik)....... 30 Oktober 2013 Penilai............. DAFTAR ISI . 5 = Cukup..................2.............7 (1 = Buruk............ 2 = Sangat Kurang..Judul Program Biaya Pelaksanaan No.......... HALAMAN PENGESAHAN ............ melayani konsultasi) 15 Potensi Khusus (peluang paten................ pesonalia...................... Kajian Prototipe The Celup Ketapang sebagai Minuman yang Kuat Aktivitas Antioksidan : : Item Penilaian Bobot (%) Skor Nilai (Bobot x Skor) Target Luaran (kesesuaian luaran dengan permasalahan) 10 Metode (keberhasilan metode 10 Ketercapaian Target Luaran (Kesesuaian dengan Logbook dan IKJP 20 Kesesuaian Pelaksanaan (Waktu Pelaksanaan..... dan biaya) 10 Kekompakan Tim Pelaksana (kerjasama. i ii iii 4 ..... alat....6............ memantau pelaksanaan...... 3 = Kurang... Nilai = Bobot x Skor Komentar Penilai ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Samarinda....... serta metode yang digunakan. bahan............5...3............... pembagian tugas) 10 Peranan Pembimbing (mengoreksi usulan...................... 6 = Baik................ Tanda Tangan (Nama Lengkap) DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...........................

......................................................................... 1....2 Bahaya Radikal Bebas bagi Tubuh Manusia.............................................................. 1.........6 Analisis Data......................................................................1 Design Penelitian... 3.............. 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 6 6 7 7 7 8 11 12 13 14 15 5 .......1 Jadwal Kegiatan Penelitian...... LAMPIRAN 1..... BIAYA & JADWAL KEGIATAN DAN RANCANGAN BIAYA 4............................... Biodata Ketua..............................2 Rancangan Biaya............... 1.... BAB IV.................................3 Waktu dan Tempat Penelitian........................................ Biodata Dosen Pendamping.................................................................3 Manfaat Antioksian............... 4....... 2............... 4........... Biodata Anggota 2..........................................................................................................................................................................2 Perumusan Masalah.... PENDAHULUAN 1...............RINGKASAN ....... 3..................7 Indikator Keberhasilan ......... 2.................... 1............................................................. Biodata Anggota 1............................................................1 Latar Belakang Masalah.2 Variabel Penelitian........................................................................... TINJAUAN PUSTAKA 2......4 Alat dan Bahan Penelitian........................................................................................................1 Ketapang (Terminalia catappa).......................5 Luaran yang Diharapkan............................................................. BAB II......... BAB I..........................4 Urgensi Penelitian......3 Tujuan ... DAFTAR PUSTAKA.................. 3........................................ 1...................... 2.............................................. BAB III............................6 Kegunaan.............................................. METODE PENELITIAN 3...... 3.................................................................................... 3...........................................................................5 Metode Penelitian................................... 3............................................ 3..........