You are on page 1of 36

CASE

Presentasi kasus
Seorang Laki-Laki 75
tahun Datang Dengan
Keluhan Sesak Nafas
Hebat Sejak 1Hari Yang
Lalu
Maya Dwinta Sentani, S.Ked
70 2010 016

Pembimbing

dr. Yudi Fadilah, Sp.PD,
FINASIM

i. Anamnesis
A. Identitas
 A.

Identitas
 Nama
: Tn. NN
 No. rekam medik
: 06.33.28
 Tanggal masuk : 26 Februari 2015
 Jenis Kelamin
: Laki-laki
 Umur
: 75 tahun
 Alamat
: Jl. Beringin Jaya RT 09 /RW 06,
Kelurahan 13 Ulu, Palembang
 Pekerjaan
: Tidak Bekerja
 Agama
: Islam
 Status pernikahan
: Menikah

i. Anamnesis
Pasien mengeluh
sesak nafas hebat
sejak satu hari
sebelum masuk
rumah sakit.

Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. debu ataupun makanan.i. . Pasien masih merasa nyaman dengan posisi berbaring. ± 1 minggu SMRS keluhan sesak nafas mulai dirasakan pasien. nyeri ulu hati. namun pasien perlu disanggah dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku kadang merasakan nyeri pada dada kiri yang menjalar ke ulu hati. Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas hebat. Keluhan disertai sakit kepala. dan rasa mual. sesak hanya muncul jika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi. Anamnesis C. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar seperti merasa cemas dan sering berkeringat. Sesak nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Namun.

Hasil dari pemeriksaan dahak menyatakan pasien positif mengidap penyakit TB paru. Selama 1 tahun terakhir pasien mengaku sudah 3 kali keluar masuk Rumah Sakit untuk keluhan yang sama. pasien dinyatakan sembuh.± 1 tahun SMRS pasien pernah mengalami nyeri dada hebat. Pasien mengaku selesa minum obat selama 6 bulan dan saat dilakukan pemeriksaan dahak ulang. . Pasien sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit dan didiagnosa dokter mengalami gangguan pada jantung. Pihak puskesmas lalu menyarankan pasien untuk menjalani pengobatan TB selama 6 bulan. Pasien berobat ke Puskesmas dan dianjurkan menjalani pemeriksaan dahak. ± 2 tahun SMRS pasien mengaku sering mengalami batuk berdahak.

Riwayat Sosial Pekerjaan Perumahan Keuangan ke bawah Ekonomi : Tidak bekerja : rumah sendiri : kurang.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis tidak diketahui karena pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter.Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.i. Anamnesis D. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi. golongan ekonomi menengah . F. E.

dan ikan dan ayam. komposisi makanan berupa nasi. . tahu/tempe.  H. Nafsu makan baik sebelum sakit dan tidak ada perubahan selama sakit. secara teratur. Penderita mengkonsumsi kopi sebanyak 2 kali dalam sehari. Kebiasaan Penderita memiliki riwayat kebiasaan merokok sekitar satu bungkus perhari dan mengaku sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu. sayuran. Anamnesis G. Gizi Penderita makan 3 kali dalam sehari. tiap makan dapat menghabiskan 1 porsi makanan.i.

ireguler. isi dan tegangan cukup Heart Rate : 89 x/menit Napas : 24 x/menit Suhu aksila : 36. Pemeriksaan Fisik A.ii. Keadaan Umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Habitus : Astenikus Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/menit. PEMERIKSAAN FISIK 2.9 0C .2.

PEMERIKSAAN FISIK B. hiperpigmentasi ada. nyeri tekan tidak ada.ii. kulit teraba kering dan hangat. dan inguinal tidak ada pembesaran. deformitas tidak ada. axilla. Kepala Bentuk bulat.Keadaan Spesifik Kulit Warna sawo matang. leher. nyeri tekan tidak ada. sianosis tidak ada. ikterus kulit tidak ada. simetris. pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada. Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibular. .

ii. deviasi septum tidak ada. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan. . pupil isokor. sklera ikterik kedua mata tidak ada. hiperemis palpebra kedua mata tidak ada. gerakan bola mata ke segala arah dan simetris. konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada. Telinga Liang telinga tidak ada kelainan. refleks cahaya baik. tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. PEMERIKSAAN FISIK Mata Eksoftalmus tidak ada. pendengaran menurun. pernapasan cuping hidung tidak ada. lapangan penglihatan baik. penglihatan kabur tidak ada.

tidak ditemukan venektasi dan spider nevi. sela iga tidak melebar. retraksi dinding toraks tidak ada. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada. PEMERIKSAAN FISIK Mulut Lidah tidak tampak rhagaden. tonsil tidak ada pembesaran. . stomatitis tidak ada.ii. pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. JVP 5-2cmH2O. Dada Bentuk astenicus. gusi berdarah tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK Paru-paru Palpasi : stem fremitus kiri melemah Perkusi : sonor. wheezing(-)/(-) Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada ICS V linea midaxillaris anterior sinistra Perkusi : batas atas jantung sulit dinilai Auskultasi : Suara jantung satu dan dua normal. pekak pada paru kiri Auskultasi : ronki (-)/(-). gallop (-) .ii. ireguler. murmur (-).

scar (-). PEMERIKSAAN FISIK Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi hepar dan Perkusi : datar. simetris. venektasi (-) : BU (+) normal : lemas. nyeri tekan (+) pada regio epigastric. lien tidak teraba : shifting dullness (-) undulasi (-) .ii.

Ekstremitas Bawah Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat. jari tabuh tidak ada. palmar eritem tidak ada. gerakan ke segala arah. nyeri otot dan sendi tidak ada. eutoni. nyeri otot dan sendi tidak ada. atrofi (+) tremor tidak ada. kekuatan (+) 5.ii. kekuatan (+) 5. atrofi (+) hiperpigmentasi tada. eutoni. jari tabuh tidak ada. . PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat. pitting edema pretibia pada kedua tungkai (+). edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

iii.000 /uL Hematokrit : 36 % Faal ginjal Ureum : 53 mg/dL Creatinin : 3. Pemeriksaan Penunjang A.9 mg/dL BSS Stick : 151 mg/dL . Laboratorium Tanggal 26 Februari 2015 Hemoglobin : 12.020 /cmm LED : 63 mm/jam Diffcount : 10/0/0/60/22/8 Trombosit : 439.6 mg/dL Uric Acid : 8.0 g/dl Leukosit : 12.

Pemeriksaan Tanggal 27 Februari Penunjang 2015 Lekosit Urine : 4-5 Urine Lengkap Nitrit Urine :Bakteri :pH Urine : 6.7 mEq/L Kristal Urine : - .020 Protein Urine : +++ Bilirubin Urine : Reduksi Urine : Silinder Urine : Granuler (+) Epitel Urine : ++ Urobiin Urine : Kejernihan : 8-10 Warna Urine : Kuning Muda Keton Urine : Jernih Elektrolit Kristal Amorf : Natrium Serum : 136 Kristal Ca Oksalat :mEq/L Kristal Uric Acid : Kalium Serum : 3.iii.0 Berat Jenis : 1.

Pemeriksaan EKG .

Pemeriksaan Radiologi .

. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sekitar satu tahun terakhir pasien mengaku sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan nyeri dada.Resume Tn NN. seorang laki-laki berumur 75 tahun datang ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat. debu ataupun makanan. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah. Keluhan disertai sakit kepala. nyeri ulu hati. Sesak nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. nyeri dada dan rasa mual. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan.

sensorium kompos mentis.9.perkusi redup disebelah kiri paru. temperatur 36.Resume Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang-berat. RR 24x/menit. Pada ekstemitas bawah edema pre tibia (-/-). isi dan tegangan cukup. nadi 84 x per menit. . tekanan darah 110/80 mmHg . Pemeriksaan thorax interkostales tidak melebar.hepatomegali (-). Pemeriksaan abdomen acites (-).0C Pemeriksaan leher tampak JVP tidak meningkat. auskultasi suara rhonki (-/-).batas jantung kiri melebar. heart rate 89x/menit ireguler.

. creatinin meningkat.Resume Pemeriksaan penunjang Laboratorium menunjukkan leukosit meningkat. BSS meningkat. LED meningkat. dan Silinder urine granuler (+). pemeriksaan rontgent torax tampak batas jantung tidak jelas. Untuk pemeriksaan urine lengkat didapatkannya protein urin +++. Ureum meningkat. uric acid meningkat. konsolidasi dan atelektasi paru kiri. EKG memperlihatkan adanya gambaran atrial fibrilasi.

Diagnosis Kerja Atrial Fibrilasi et causa Kor Pulmonal Diagnosis Banding Atrial Fibrilasi et causa Congestife Heart Disssease .

vi. Tatalaksana Penatalaksanaan di IGD IVFD D5% gtt 10x/menit (mikro) O2 4L Inj. Ranitidin 2x1 amp Ambroxol syr 3x1 C Retaphyl 2x1/2 tab Furosemid 2x1/2 tab Combivent 3x1 flsh Cek Laboratoirum EKG .

Quo ad vitam : Dubia .Echocardiografi .Quo ad functionam : Dubia Ad Malam Pemeriksaan Anjuran .Prognosis .

BAB III TINJAUAN PUSTAKA .

juga terjadinya respon ireguler dari ventrikel ketika konduksi atrioventricular (AV) dibatasi. .Atrial Fibrilasi Atrial fibrilasi merupakan salah satu karakteristik takiaritmia. Pada gambaran elektrokardiogram. Hal ini ditandai dengan tidak terkoordinasinya aktivitas atrial sehingga terjadi kemunduran pada fungsi mekanik atrial. atrial fibrilasi digambarkan sebagai tidak adanya gelombang P.

AF persisten terjadi jika atrial fibrilasi yang muncul akan berhenti jika diberikan obat atau intervensi nonfarmakologi berlangsung lebih dari tujuh  hari.Klasifikasi Atrial Fibrilasi Klasifikasi atrial fibrilasi berdasarkan waktu timbulnya dan keberhasilan intervensi dikelompokkan menjadi. AF initial event (episode pertama kali terdeteksi atau new AF). tanpa diberikan intervensi baik itu obat ataupun nonfarmakologi seperti kardioversi. dan AF permanen. . AF initial event terjadi pertama kali dengan atau tanpa gejala yang tampak serta onset tidak diketahui. AF persisten. AF permanen terjadi jika AF tidak hilang dengan intervensi apapun baik obat maupun kardioversi. AF paroksismal. AF proksimal terjadi jika AF hilang timbul dengan gejala dirasakan kurang dari tujuh  hari dan kurang dari 48 jam.

Diagnosis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang a.Ekokardiografi .Radiologi b.Elektrokardiogram c.

Penatalaksanaan Tirah Baring dan Pembatasan Garam Terapi Oksigen Diuretika Vasodilator Digitalis .

Komplikasi Komplikasi dari kor pulmonal adalah bisa terjadi syncope. pedal edema. Prognosis Forrer mengatakan penderita kor pulmonal masih dapat hidup antara 5 sampai 17 tahun setelah serangan pertama kegagalan jantung kanan. passive hepatic congestion dan kematian. asalkan mendapat pengobatan yang baik . hypoxia.

BAB IV PEMBAHASAN .

Sekitar satu tahun terakhir pasien mengaku sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan nyeri dada. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. debu ataupun makanan. seorang laki-laki berumur 75 tahun datang ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat.Analisa Masalah Tn NN. nyeri ulu hati. . Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah. Keluhan disertai sakit kepala. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan. nyeri dada dan rasa mual.

temperatur 36. Pada ekstemitas bawah edema pre tibia (-/-). .9. Pemeriksaan thorax interkostales tidak melebar. Pemeriksaan abdomen acites (-).batas jantung kiri melebar.0C Pemeriksaan leher tampak JVP tidak meningkat. sensorium kompos mentis. nadi 84 x per menit.Analisa Masalah Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang-berat.hepatomegali (-).perkusi redup disebelah kiri paru. RR 24x/menit. heart rate 89x/menit ireguler. isi dan tegangan cukup. tekanan darah 110/80 mmHg . auskultasi suara rhonki (-/-).

Dari beberapa gejala dan temuan hasil pemeriksaan fisik maupun penunjang diatas. konsolidasi dan atelektasi paru kiri. Untuk pemeriksaan urine lengkat didapatkannya protein urin +++. . Ureum meningkat. dan Silinder urine granuler (+).Analisa Masalah Pemeriksaan penunjang Laboratorium menunjukkan leukosit meningkat. uric acid meningkat. BSS meningkat. diagnosis kerja mengarah kepada kelainan jantung paru akibat dari penyakit paru kronis yang dialami oleh pasien yaitu Atrial Fibrilasi et causa kor pulmonal. pemeriksaan rontgent torax tampak batas jantung tidak jelas. LED meningkat. creatinin meningkat. EKG memperlihatkan adanya gambaran atrial fibrilasi.

dan 24 jam (NIH) meningkatkan kelangsungan hidup dibanding kan dengan pasien tanpa terapi oksigen. USA). 15 jam (British Medical Research Counsil) . . Digoxin diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan volume darah yang dipompa jantung sehingga kebutuhan oksigen tubuh terpenuhi.Analisa Masalah Penatalaksanaan awal yang diberikan utamanya bertujuan untuk menstabilkan pola nafas dengan menggunakan O2 karena Pemakaian oksigen secara kontinyu selama 12 jam (National Institute of Health. Obat-obatan duiretik bertujuan untuk meningkatakan mengeluarkan cairan berlebih didalam tubuh dan dapat menurunkan preload / beban kerja jantung.

Terima Kasih ☺☺☺ .