You are on page 1of 1

DATA PENGUSUL BEASISWA

Nama Beasiswa
Durasi Beasiswa

PPA 2014
12 Bulan

Nama Lengkap
NIM
Fakultas
Jurusan/Program Studi
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Nomor Telepon / HP
IPK Terakhir
Jlh SKS yang telah diambil
Jlh SKS yang sedang diambil
Email

SRI DEVI DEPARI
1304103010073
Teknik
Teknik Kimia (S1)
Perempuan
Lhokseumawe
09 Februari 1995
Lr.setia No 188 Bathuphat Barat
081360735594
3.66
19
19
devielfsparkyu@gmail.com

DATA REKENING PRIBADI
Nomor Rekening
Nama Pada Rekening
Nama Bank

4097662419749927
Sri Devi Depari
MANDIRI

DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Penghasilan
Jumlah Tanggungan
Alamat

Pasti Sembiring
Wiraswasta
Rp. 2.500.000 s/d <=3.000.000
2 orang
Lr.setia No.188 Bathupat Barat

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama
Rostiana
Alamat
Lr.setia No.188 Bathupat Barat
Hubungan
Ibu Kandung
Telepon
08126482248
Banda Aceh, 04 April 2014

SRI DEVI DEPARI