You are on page 1of 21

Presentan : dr.

Try Christian
Pendamping : dr. Siti Maria Listiawaty
Peserta :
dr. Prilavia Ramadhani
dr. Fitria Ratna Sari
dr. Lita Nurhidya
dr. M. Jefri T.
dr. Riri P Udhani
dr. Marizca

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RSUD GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 23 FEBRUARI 2015 22 FEBRUARI 2016
KEMENKES RI

Pendahuluan

Data Administrasi

Nama
Nomor rekam medis
Pekerjaan
Status social
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: An. A
: 889350
:: BPJS
: 8 Oktober 2015
: 8 Oktober 2015

Data Demografis
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 3 tahun 4 bulan
Alamat
: Sindang Mutar
Status Marital
: Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Bahasa ibu : Sunda-Indonesia

Data Biologik
BB
: 13 kg
Standar antopometri status
gizi anak menurut BB/U :
-1 SD (cukup gizi)

Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan utama demam 3 hari, demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari dan tidak diukur. Keluhan mual
dan lemas dikeluhkan oleh pasien, nafsu makan menurun sejak 3
pasien sakit.
Keluhan disertai gangguan perubahan pola buang air besar
(sudah 2 hari tidak buang air besar). Gangguan berkemih, muntah,
sesak nafas, batuk, pilek disangkal oleh keluarga pasien.

Anamnesa
Riwayat bepergian ke daerah pantai dan keluar Jawa
disangkal. Riwayat demam dirasakan pada sore atau malam
hari saja, sering jajan di luar juga disangkal.
Riwayat pernah menderita penyakit serupa sebelumnya
disangkal keluarga pasien, riwayat pernah transfusi darah
disangkal keluarga pasien, pasien belum pernah berobat ke
dokter sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang
Gizi : cukup (BB 13 kg, usia 40 bln)
Kesadaran : compos mentis, gelisah

Tanda-tanda vital
TD : Suhu : 37,9C
Nadi : 140 x/menit, lemah
Pernafasan : 24 x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Pupil bulat isokor 3 mm
Refleks cahaya +/+

Leher
Tidak ada deviasi trakea
Tidak terlihat pembesaran tiroid
KGB tidak teraba

Pemeriksaan Fisik
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : Punctum maximum
teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan : linea

sternalis dextra
Batas jantung kiri : linea
midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III sinistra
Auskultasi

: Bunyi jantung 1 2
reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi :
Pergerakan dada simetris
Batas paru hepar ICS V dextra,

peranjakan 2 cm

Palpasi

: Vokal fremitus ka=ki


Perkusi : sonor
Auskultasi : Ronkhi -/-, wheezing
-/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi :
lembut, NT (-)
Hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Edema -/Akral dingin, CRT < 2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium


WBC 5900
HB 16.0
HCT 51.3.
PLT 53.000.
Glukosa sewaktu 41
Albumin 2,26.

Kalium 5,06
Natrium 132.
Chlorida 104

Hasil Pemeriksaan Laboratorium


81015

91015
Pagi

91015
Sore

101015
Pagi

101015
Sore

111015

12-10-15

Hb

16 g/dl

15 g/dl

13g/dl

14g/dl

14g/dl

14g/dl

14g/dl

Ht

51%

46%

41%

44%

45%

47%

46%

Leukosit

5900/mm3

6600/mm3

10.500/mm3

8.300/mm3

6.500/mm3

5.400/mm3

5.500/mm3

Trombosit

53.000

24.000

20.000

27.000

39.000

51.000

78.000

Diagnosis : Dengue Shock


Syndrome
Anamnesa : demam terus menerus 3 hari, BAB tidak
lancar
Pemeriksaan fisik :
Febris 37,9oC, N : 140 x/m,lemah
Ekstremitas
: Akral dingin
Lab

:
Ht : 51,3 , Trombosit : 53.000

Diagnosis Holistik
Diagnosis Klinis
Diagnosis Banding

: Dengue Shock Syndrome


: Demam Typhoid, Campak,

Influenza

Diagnosis Psikologis :
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I : Tidak ada diagnosis Aksis I


II: Tidak ada diagnosis Aksis II
III: A00-B99 ; Penyakit infeksi dan parasit tertentu
IV: Masalah lingkungan sosial
V: GAF 80-71 ; Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
sosial.

Diagnosis Sosial : Menengah

Strategi Penangan Masalah

Bedrest rawat PICU


Infus RL 90gtt/m (guyur) dalam 30 menit
Membaik lanjutkan RL 10 cc/kgBB
Parasetamol 150mg IV
Ceftriaxon 650mg IV
Ondancentron amp Prn
Observasi ketat TTV, Hb, HT, Leu, Trombo 4 jam sekali
Edukasi

Strategi Penanganan Masalah


Edukasi :
Penyakit DHF adalah Penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue, ditandai dengan demam tinggi mendadak
disertai manifestasi pendarahan dan bertendensi
menimbulkan rejatan dan kematian.(WHO)
Apabila terjadi kebocoran plasma maka dapat terjadi syok
yang disebut Dengue Syok Sindrome
Ditularkan melalui vektor nyamuk yaitu nyamuk Aedes
( Aedes aegypti dan Aedes albopictus)Disebabkan oleh virus
dengue yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga
flaviviridae

Strategi Penanganan Masalah

DSS ditandai oleh gejala DHF disertai kegagalan sirkulasi (


nadi cepat dan lembut, tek.darah (<20mmHg) atau
hipotensi dengan akral dingin, lembab dan gelisah)

Strategi Penanganan Masalah


Pengobatan yang dapat diberikan pada pasien ini
mengikuti prinsip pengobatan DSS yaitu :
1.
Terapi Cairan yang adekuat
2.
Pemantauan yang sangat ketat terhadap TTV
,pengecekan hasil PDL pasien tiap 4 jam, monitor
intake dan output pasien
3.
Keteraturan minum obat pasien (perlunya PMO),
dan ketelatenan keluarga untuk memantau minum
pasien

Strategi Penanganan Masalah


Edukasi
Dilakukan kepada keluarga pasien untuk membantu proses
penyembuhan dan pemulihan, dilakukan pengarahan secara
bertahap
Anjurkan keluarga pasien untuk bertanya kepada petugas
kesehatan terdekat jika ada hal yang meragukan atau kurang
jelas.
Konsultasi: Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis
anak.
Rujukan : -

Identifikasi Risiko
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
Bergantung kepada terapi cairan yang adekuat, asupan
gizi, dan status imun pasien