CLOSTRIDIU

M
BOTULINUM
Andrs Carrillo Giron
Kelly Rodrguez Cotto

DOC. : LIC.
URCIA

INTRODUCCIN
E s ta p a tolo g a lla m ad a bo tu lis m o es un a gr a v e in tox ic ac i n qu e s e
tr an s m ite po r c on s u m ir a lim en to s c o n ta m in a do s p o r un a to x ina
p r od u c id a p o r la b a c te ria C los tr idiu m b ot ulinu m q ue s e en c ue n tr a en
z on a s c o n tam in a da s y e s u na e m er g e nc ia s a n it ar ia .
L a p eligr o s id ad d e es ta e n fer m e d ad e m p iez a c o n un c u a dr o g ra v e d e
p a r lis is e n alg un o s n er v ios y m s c u lo s d el c ue r po q ue d ev ien en e n
p a ro s re s p ir ato r ios o pa r os c ar diac os .
E x is te n c u at ro s nd r om e s , c ln ic a y e p ide m io l gic a m e nte d is tin tos .
p u ed e a fec t ar a n io s , ad ole s c e n tes y ad u lt os .
S i b ie n e n n u es tro p a s n o ex is te n c a s o s re g is tr ad os d e e s ta p e lig r os a
e n fe rm e d ad d es d e h ac e m s d e 1 0 a os , no h ay q u e b a j ar la g ua r dia .
L o s s nto m a s d e l bo tulis m o c om ie nz an a m an ife s ta r s e r p ida m en te
e n tr e 18 y 2 4 h o r as d e s p u s d e la in ge s t i n de la to x in a. La s s e ale s
m s c om un es q ue s e p re s e n tan s o n alt er a c ion es e n la v is i n ( bo r r os a o
d o ble ) , b oc a s ec a, de bilida d ge n e ra l y dific ulta d re s p ir ato r ia. Tam bi n
c on n u s e as , v m ito s , d o lor a b do m ina l, d ific u lt ad e s p ar a ha b la r y
tr ag ar.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
nombre de una especie de bacilo (Gram
positiva anaerobia) que se encuentra
por lo general en la tierra y es
productora de la toxina botulnica, el
agente causal del botulismo.
tienen forma de varilla y se desarrollan mejor en condiciones de poco
oxigeno . Son miembros del gnero Clostridium. Uno de los grupos ms
numerosos entre las formas Gram positivas (C. botulinum) fue
descubierta y aislada en 1896 por Emile van Ermengem.

HISTORIA
E n t re 1 8 9 5 y 1 8 9 7 , l o s m i c ro b i l o g o s b e l g a E m i l e Pi e rre v a n E rm e n g e m
d e m o s t r a ro n

que el botulismo

era

causado

por la

t ox i n a

de un

bacilo

a n a e ro b i o. To d o c o m e n z e n d i c i e m b re d e 1 8 9 5 , e n l a v i l l a d e E l l e z e l l e s ,
H a i n a u l t , B l g i c a , d o n d e c o n c u rr i u n a s o c i e d a d m u s i c a l i n v i t a d a p a r a t o c a r
una elega funeraria.
D e s p u s d e l a c e re m o n i a f n e b re , l a o rq u e s t a f u e i n v i t a d a a s e r v i r s e u n a
c o l a c i n f r a , d o n d e e l p l a t o f u e r t e e r a u n t p i c o j a m n s a l a d o , E s t e c e rd o
h a b a s i d o s a c r i fi c a d o c u a t ro m e s e s a n t e s , e n a g o s t o , q u e d e n s a l m u e r a
hasta el da del mencionado funeral.
E n f e rm a ro n 3 4 p e r s o n a s , i n c l u y e n d o a t o d o s l o s m s i c o s , c u y o s s n t o m a s s e
p re s e n t a ro n e n t re l a s 2 4 y 3 6 h o r a s , Tre s i n tox i c a d o s f a l l e c i e ro n .
D e l o s re s t o s d e l j a m n , a s c o m o d e l b a z o d e u n a d e l a s v c t i m a s m e n c i o n o
E rm e n g e m e s p o r a s d e u n b a c i l o a n a e ro b i o , q u e d e n o m i n B a c i l l u s b o tu l i n u s .

ENTONCES
Estas bacterias forman esporas que les permiten sobrevivir
en un estado latente hasta ser expuestas a condiciones que
puedan sostener su crecimiento, Cuando se consumen estas
esporas se convierten, en minutos, en un severo veneno.

HABITAT
Sus esporas estn distribuidas en la naturaleza tanto en los suelos de
cultivo como los de gran vegetacin. En sedimentos de las cadas de
agua, en los lagos y las aguas costeras, y en el tracto intestinal de los
peces y mamferos,

MICROBIOLOGA
Las cepas que se asocian con la enfermedad humana producen lipasa,
digieren las protenas de la leche, hidrolizan la gelatina y fermentan la
glucosa
Los Clostridium son capaces de fermentar una amplia variedad de
compuestos orgnicos. Pueden producir cido butrico, cido
actico, butanol y acetona, as como grandes cantidades de gas
(CO2 y H2) durante la fermentacin de los azcares. Tambin
producen una amplia variedad de enzimas extracelulares para
degradar grandes molculas biolgicas en el ambiente en
compuestos fermentables. As, los Clostridium juegan un rol
importante en la naturaleza, en la biodegradacin y el ciclo de
carbono .

Un mtodo til para demostrar la produccin de esporas es inocular

un tubo inclinado de agar, carne cocida e incubarlo de forma
anaerbica durante 5 a 7 das a 30C.; las clulas de las colonias
producidas se observan en un preparado con coloracin de Gram o en
fresco con microscopio de contraste de fase.
algunas caractersticas que permiten diferenciar el C. botulinum de
otros Clostridium.

B AC T E R I A F O R M A D O RA S D E E S P O RA S P R O D U C E U N A
P R O T E N A C O N N E U R O T OX I C I DA D C A RAC T E R S T I C A.

La toxina botulnica es una de las

sustancias ms mortales que se
conocen.
bloquea funciones nerviosas y
puede
producir
parlisis
respiratoria y muscular.

Botulismo

Botulismo
Es una enfermedad poco frecuente pero
grave, causada por la bacteria
Clostridium botulinum. Esta bacteria
puede entrar al organismo a travs de
heridas o por ingerirla en alimentos mal
enlatados o mal conservados.
Produce esporas que sobreviven en los
alimentos mal conservados o mal
enlatados, donde generan una toxina. Al
ingerirla, incluso cantidades
pequesimas de esta toxina pueden
provocar intoxicacin grave.

termo resistentes ampliamente

difundidas en el medio ambiente, que
en ausencia de oxgeno germinan,
crecen y excretan toxinas.

PATOGENIA / FISIOPATOLOGA

En la forma alimentaria, la toxina es absorbida en el duodeno y el yeyuno de

donde pasa al torrente sanguneo. Posteriormente por va linftica, alcanza
las sinapsis colinrgicas perifricas (incluidas la unin neuromuscular). En
este local la toxina se internaliza en las terminaciones nerviosas
presinpticas y consecuentemente bloquea el accionar de la acetilcolina al
impedir su secrecin desde la membrana neuronal. Las evidencias iniciales
sugeriran que esta unin es irreversible, sin embargo ocurre recuperacin
funcional al regenerarse las fibrillas neuronales y restablecerse la unin
neuromuscular. Esto explica por qu la debilidad muscular en muchos
individuos dura varias semanas despus de que la toxina fue eliminada del
intestino y la corriente sangunea, asimismo explicara por qu individuos
severamente afectados se recuperan en varios meses o aos; sin embargo

MECANISMO DE ACCIN

Aunque toda la inervacin colinrgica puede estar comprometida los

nervios craneanos son los que se comprometen ms intensamente.
La toxina botulnica afecta la secrecin de la acetilcolina slo
perifricamente por lo que el sistema nervioso central no est
afectado.
Los nervios craneales autonmicos y la actividad motora de los
nervios craneales son los nicos susceptibles a los efectos de la
toxina.
Los nervios craneales son casi siempre afectados mucho antes y en
mayor magnitud que los nervios perifricos y los msculos
respiratorios.
La toxina botulnica es considerada la ms potente sustancia letal
conocida. Es 15000 a 100000 veces ms txica que el organofosforado
llamado sarin, que fue utilizado en un ataque terrorista en el
subterrneo de Tokio.

CUADRO CLNICO

Se describen cuatro etapas en la evolucin clnica de la enfermedad:

1.
2.
3.
4.

periodo
periodo
periodo
periodo

de
de
de
de

incubacin o latencia
invasin
estado
declinacin o convalecencia.

BOTULISMO POR
1. El primer periodo o deALIMENTOS
latencia es asintomtico.

En el caso del Botulismo transmitido por alimentos, su duracin depende de la

cantidad de toxina ingerida, existiendo una relacin inversa. Por lo tanto a menor
perodo de incubacin, mayor ser la gravedad y la letalidad. Se estima que es de
12 horas a tres das. No se sabe con exactitud el perodo de incubacin del
botulismo del lactante, debido a la poca exactitud en conocer el momento en el
cual el nio ingiri el alimento.
2. En el periodo de invasin
los sntomas ms frecuentes son: cefalea frontal, perturbaciones visuales,
somnolencia y astenia. Dura entre 5 a 24 horas. Los sistemas que se pueden ver
afectados son los siguientes:

Nervioso: cefalea, vrtigo, somnolencia, desfallecimiento, prpados pesados,

diplopia, visin oscura, astenia, adinamia.
Respiratorio: disnea y otros sntomas de insuficiencia respiratoria.
Digestivo: nauseas, vmitos, pirosis, dolores abdominales, anorexia; la diarrea
es rara.
El
3.
periodo
dehabitual
estado
Mixto:
es lo
es una expresin de la invasin de la toxina en el sistema nervioso y en todo el
organismo. Su duracin varia entre 7 a 15 das. La sintomatologa que puede
presentarse es la siguiente:

Alteraciones oculares: son comprometidos los pares craneales II y III,

raramente el IV y V. El compromiso del III par se manifiesta como diplopia,
fotofobia, visin oscura, ptosis palpebral, estrabismo, midriasis, disminucin o
ausencia de secrecin lacrimal, disminucin o abolicin del reflejo fotomotor y
de la acomodacin. El compromiso del II par se manifiesta por visin

 Disturbios respiratorios: taquipnea, disnea, aleteo nasal, tiraje

intercostal, cianosis, abolicin del reflejo tusgeno. Esto es debido a
paresia o parlisis de los msculos intercostales y el diafragma,
pudiendo haber compromiso de los centros cardiorrespiratorios
bulbares.
Disturbios de la fonacin: por compromiso de los pares X y XII. Se
observa disartria, afona, dificultad en el movimiento de la lengua.
Disturbios digestivos y de la deglucin: por compromiso de los pares
V, IX y X. Se observa dificultad para abrir la boca, sequedad de boca,
alteraciones cinticas y de la sensibilidad de la glotis, parlisis del
velo del palatino, hipo o anestesia de la faringe, disfagia, paresia
gastrointestinal con constipacin y disminucin de las secreciones
ocurren vmitos
y diarrea.de debilidad
digestivas.
AlteracionesExcepcionalmente
musculares: sensacin
generalizada
muscular, acentundose en la cara, cuello y miembros con
predominio proximal. Paresia de los msculos de la nuca.
Disturbios cardiovasculares: taquicardia. En el electrocardiograma se
puede observar signos de miocarditis txica o de lesin por hipoxia
4. El periodo de convalecencia
es prolongado, dependiendo de la gravedad del periodo de estado. Los
disturbios oculares pueden permanecer durante mucho tiempo. En los
casos de cura no se producen secuelas, salvo las que son consecuencia
de la hipoxia.

Botulismo infantil
en los nios, por la dificultad de identificar los signos precoces, los
signos neurolgicos son los primeros en ser evidenciados. Se presenta
comnmente en el segundo mes de vida . Las principales
manifestaciones son pobre alimentacin, disminucin de la succin y
de la habilidad para el llanto, letargia, intranquilidad, prdida del
control de la cabeza e hipotona que evoluciona hasta aparecer
debilidad generalizada (el beb laxo) e insuficiencia ventilatoria.
Frecuentemente estos sntomas son precedidos por constipacin.
Desde el punto de vista neurolgico se observa prdida de expresin
facial, parlisis de msculos extraoculares, pupilas dilatadas y
depresin de reflejos tendinosos profundos los que han sido reportados
ms frecuentemente con la toxina B que con la A. El tratamiento con
Aminoglucsidos puede promover debilidad neuromuscular en
Botulismo infantil y ha sido asociado con una mayor probabilidad de
requerir ventilacin mecnica. La letalidad es menor del 2% en el
Botulismo infantil. Ocurre falla ventilatoria en el 50% de los casos. La
enfermedad progresa durante 1 a 2 semanas y despus se estabiliza
durante 2 a 3 semanas antes de iniciar la recuperacion. Se menciona
que el botulismo del lactante podra ser causa de aproximadamente el
5% de los casos del sndrome de muerte sbita del lactante.

EXISTEN SIETE FORMAS

DIFERENTES DE TOXINA
BOTULNICA
identificadas con
las letras A a G.
Los tipos C, D y G
Cuatro de ellas
provocan
(tipos A, B, E y
enfermedades en
ocasionalmente
otros mamferos,
F) pueden causar
aves y peces.
botulismo
humano.

Aunque es principalmente una intoxicacin de transmisin alimentaria,

el botulismo puede deberse a infeccin intestinal en los lactantes,
heridas infectadas e inhalacin.

SIGNOS Y
SNTOMAS
sntomas iniciales incluyen
fatiga intensa, debilidad y
vrtigo, seguidos generalmente
por visin borrosa, sequedad de
boca y dificultad para tragar y
hablar.

Tambin pueden concurrir vmitos,

diarrea, constipacin e inflamacin
abdominal. La enfermedad puede
dar lugar a debilidad en el cuello y
los brazos, y afectar
posteriormente los msculos
respiratorios y los msculos de la
parte inferior del cuerpo.

Puede haber seales de:

Ausencia o disminucin de los reflejos tendinosos
profundos
Ausencia o disminucin del reflejo nauseoso
Prpado cado
Prdida de la actividad muscular, que comienza
en la parte superior del cuerpo y desciende
Intestino paralizado
Problemas del habla
Retencin urinaria con incapacidad para orinar
Visin borrosa
NO hay seales de fiebre

la toxin a q u e ella p ro du c e. Por lo g en eral s e ma nifi es t an en t re 1 2 y 3 6

h oras d es p u s d e la in g es t a (co n un p lazo mn im o d e cu at ro h oras y u n
mximo d e oc ho d as ).

SE RECONOCEN CUATRO TIPOS DE

BOTULISMO:
Botulismo
Botulismo
clsico
o
clsico
transmitido
transmitid
o por
o por
alimentos.
alimentos.

Botulismo
Botulismo
inhalacion
inhalacion
.
.

Botulismo
Botulismo
infantil.
infantil.

Botulimo
Botulimo
de
las
de las
heridas.
heridas.

 Botulimo alimentario:es la alteracion (actualmente

denominado intoxicacin alimentaria) causada por el
consumo de alimentos que contienen la neurotoxina
producida por C.botulinum.

Botulismo en
lactantes

El botulismo en lactantes suele

afectar a nios menores de seis
meses ,causado por la ingestin
de toxinas previamente generadas
en los alimentos, este se produce
Clostridium botulinumque
germinan como bacterias,
colonizan el intestino y liberan
toxinas.

En la mayora de los adultos

y los nios mayores de seis
meses esto no ocurre,
porque las defensas
naturales que el organismo
desarrolla con el tiempo
impiden la germinacin y el
crecimiento de la bacteria.

EN LOS LACTANTES
s n t o m a s c l n i c o s i n c l u y e n c o n s ti p a c i n ,
p rd i d a d e a p e t i t o , d e b i l i d a d y l l a n t o
a l t e r a d o y u n a a p re c i a b l e p rd i d a d e l
c o n t ro l d e l a c a b e z a .

Botulismo de las heridas:

es la forma ms poco frecuente de la enfermedad. La enfermedad se desarrolla cuando la
bacteria por s misma o por otros microorganismos infecta una herida y produce las toxinas
que infectarn a otras partes del cuerpo a travs del sistema sanguneo.
Los alimentos no estn involucrados en este tipo, El perodo de incubacin suele ser ms
largo (4 das o ms en aparecer)

BOTULISMO POR INHALACIN

Muy infrecuente y no se
produce naturalmente, es
decir, est asociado a
sucesos accidentales o
intencionales (por ejemplo,
bioterrorismo) que dan lugar
a la liberacin de las toxinas
en aerosoles.

presenta manifestaciones
clnicas similares a las de
trasmisin alimentaria. La
dosis letal media para el ser
humano se ha estimado en dos
nanogramos de toxina
botulnica por kilo de peso
corporal, o sea,
aproximadamente, el triple que
en los casos de trasmisin
alimentaria.

Tras la inhalacin, los sntomas

aparecen despus de uno a
tres das , Los sntomas son
similares a los que provoca la
ingestin de toxina botulnica,
y culminan en parlisis
muscular e insuficiencia
respiratoria.

EPIDEMIOLOGA

C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las

muestras de agua en todo el mundo. En EE.UU., las
cepas del tipo A se encuentran fundamentalmente en
los terrenos neutros o alcalinos del oeste del ro
Misisip;
las
cepas
del
tipo
B
se
localizan
principalmente en los suelos orgnicos ricos de la
regin oriental del pas; y las cepas del tipo E se
detectan solamente en los suelos hmedos.

PRIMER BROTE EN EL PERU

Se reporta el primer brote epidmico de Botulismo (Clostridium botulinum)

detectado en el Per, ocurrido en la ciudad de Huancayo en Noviembre de
1988. Este brote comprometi a 12 personas, de las cuales 2 fallecieron.
Todas ellas haban ingerido embutidos preparados en la forma popularmente
conocida como " salchipapas " en un restaurant de su Centro de trabajo. De
las doce personas, 6 fueron trasferidas a Lima, siendo internadas en los
diferentes Servicios de Medicina Interna del Hospital Nacional "Edgardo
Rebagliati Martins" (IPSS).Las 5 personas que se reportan en esta
publicacin presentaron manifestaciones clnicas similares, particularmente
digestivas y neurolgicas. Las muestras de sueros enviadas al Instituto
Nacional de Salud para pruebas de patogenicidad en roedores, demostraron
la presencia de toxina botulnica tipo "B". Estudios clnicos, epidemiolgicos,
electromiogrficos y de laboratorio corroboraron ste primer brote de
Botulismo en el Per.

RESERVORIO, FACTORES DE RIESGO

Las esporas de este microorganismo estn distribuidas mundialmente
en los suelos por lo que frecuentemente se les identifica en productos
agrcolas. Esto incluye a la miel. Pueden tambin aparecer las esporas
en alimentos marinos o en el intestino de animales inclusive peces.

Adultos con problemas intestinales especiales que alteran la flora

gastrointestinal pueden ser susceptibles al botulismo infantil y
producir esporas. Esta alteracin de la flora puede ser consecuencia
de antibioticoterapia, por ejemplo. La aclorhidria y el uso de
antibiticos pueden predisponer a la colonizacin gastrointestinal por
C. botulinum

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
El botulismo se confirma mediante el aislamiento del microorganismo
o mediante la deteccin de la toxina en los alimentos, en las heces o
el suero del paciente.

TRATAMIENTO
El tratamiento incluye la administracin de metronidazol o penicilina,
la antitoxina botulnica trivalente y la ventilacin asistida.
Puede realizarse un lavado gstrico si la ingesta del alimento
sospechoso ha sido reciente; si no hay leo paraltico, agentes
catrticos o enemas pueden ser tiles para remover la toxina que an
no haya sido absorbida. Agentes catrticos conteniendo Magnesio
deben ser evitados debido a la posibilidad que niveles altos de
Magnesio puedan potenciar la accin de la toxina.
La administracin de la antitoxina equina trivalente por la ruta
endovenosa neutraliza las molculas de la toxina que an no se han
ligado a las terminaciones nerviosas.
En un vial hay 7500 UI de toxina de tipo A; 5500 UI de tipo B y 8500 UI
del tipo E. Estas cantidades serian suficientes para neutralizar 100
veces la mayor cantidad de toxina circulante que se haya podido
medir alguna vez por el CDC.
La antitoxina circulante tiene una vida media de 5 a 8 das.

ALIMENTOS RIESGOSOS

Entre los alimentos ms expuestos a la contaminacin suelen

encontrarse las verduras enlatadas en casa, los embutidos o
productos derivados del cerdo (jamn curado, entre otros) y el
pescado crudo o ahumado. En general, productos crnicos salados y
ahumados mal conservados.

PREVENCIN Y CONTROL

La germinacin de las esporas en la comida se previene al

mantener la comida a un pH cido, con alto contenido de
azcar (p. ej., las conservas de fruta), o mediante el
almacenamiento de los alimentos a 4 C o menos
La toxina es termolbil, por lo que se puede destruir al
calentar la comida durante 10 minutos a 60 C-100C
El botulismo del lactante se asocia con el consumo de
alimentos contaminados (fundamentalmente de miel). Los
lactantes menores de 1 ao no deberan tomar miel o
alimentos que la contengan

Las esporas del C. botulinum pueden ser encontradas en los

alimentos. La toxina botulinica puede ser destruida de los
alimentos al hervir estos a una temperatura de 100C por 10
minutos, pero las esporas pueden sobrevivir. Para destruir las
esporas, los alimentos deben ser hervidos a presin por un tiempo
ms prolongado y a temperaturas ms altas. Ciertas condiciones
ambientales tales como condiciones anaerobicas, pH mayor de
4.631 , temperaturas mayores de 4C, humedad alta y ausencia
de flora bacteriana que compita, promueven la produccin de
toxinas en alimentos contaminados con C. botulinum. Estas
caractersticas fueron observadas en alimentos que estuvieron
involucrados en un brote en Europa10 . Alimentos cubiertos en
aceite tambin pueden proporcionar las condiciones anaerobias
para la produccin de la toxina.

SEGN OMS
La prevencin del botulismo de trasmisin alimentaria se basa en las buenas
prcticas de elaboracin, en particular la conservacin y la higiene. El botulismo
se puede prevenir mediante la desactivacin de las esporas bacterianas en los
productos termoesterilizados (por ejemplo, en hornos de esterilizacin) o
enlatados, o la inhibicin del crecimiento bacteriano en otros productos. La
pasteurizacin comercial (productos pasteurizados envasados al vaco,
ahumados en caliente) no siempre es suficiente para matar todas las esporas y,
por consiguiente, la inocuidad de esos productos se deber basar en la
prevencin del crecimiento bacteriano y la produccin de toxinas. Las
temperaturas de refrigeracin combinadas con el contenido de sal y/o las
condiciones de acidez impedirn el crecimiento de la bacteria y la formacin de
toxinas.
Las Cinco llaves de la OMS para los alimentos ms seguros sirven de base a los
programas de formacin y capacitacin de manipuladores de alimentos e
informan a los consumidores. Son particularmente importantes para prevenir
intoxicacin alimentaria. Esas Cinco llaves son:
mantenimiento de la higiene
separacin de alimentos crudos y cocidos
coccin total
mantenimiento de los alimentos a temperaturas seguras
Utilizacin de agua potable e ingredientes crudos seguros.

Los alimentos conservados y preservados deben ser procesados y

preparados correctamente. Los productos en envases que se abomban
o hinchan no deben ser consumidos y los productos con malos olores
no deben ser preparados ni probados.

En bebs.
El botulismo del lactante afecta sobre todo a nios menores de un
ao. La miel es un vehculo comn para la propagacin del mal. Los
primeros sntomas son: estreimiento, intranquilidad, falta de apetito
y dificultad para deglutir.(Algunos estudios sugieren que el 5% de los
casos del sndrome de muerte del lactante se deben al botulismo).

CASO SOSPECHOSO DE BOTULISMO

TRANSMITIDO POR ALIMENTOS

Individuo afebril que de forma aguda presenta parlisis flcida

simtrica descendente sin nivel sensitivo con antecedente de ingesta
de alimentos en mal estado de conservacin. Puede estar asociado a
diplopia, visin borrosa y parestesias.

CASO CONFIRMADO DE BOTULISMO TRANSMITIDO POR ALIMENTOS

Caso sospechoso con:
Deteccin de toxina botulnica en el suero, heces o comida ingerida
por el paciente.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs270/es/
http://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/789_MSOGE108.pdf
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?
IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextA
ction=lnk&exprSearch=161805&indexSearch=ID
http://larepublica.pe/08-10-2011/agresivo-botulismo-un-malpara-prevenir