You are on page 1of 20

NIP LAMA

Formulir untuk membantu pengisian e- PUPNS


DATA UTAMA
:

NIP Baru

Nama

Gelar Depan

Gelar Belakang

Tempat & tanggal Lahir

Agama

Jenis Kelamin

TMT CPNS

TMT PNS

Pangkat/Golongan Ruang/TMT

Pendidikan Terakhir

Tahun Lulus

Status Perkawinan

Jenis Pegawai

Alamat Rumah

:
:

NIK

NPWP

Kartu Pegawai

Email

DATA POSISI
Instansi Induk

: PEMERINTAH KAB SEMARANG

Lokasi Keja

: UNGARAN

Unit Organisasi

: PEMERINTAH KAB SEMARANG

Unit Kerja

: ESELON III

Satuan Kerja

: ESELON IV

Jenis Jabatan

Nama Jabatan

TMT Jabatan

Pangkat/Golongan

TMT

RIWAYAT GOLONGAN
Masa Kerja Golongan
Nomor SK
Tahun
Bulan

Tanggal SK

Nomor BKN

Tanggal BKN

Jenis KP

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan dan Jurusan

Tgl/Bln/Thn
Lulus

Nomor
Ijazah

Nama
Sekolah/Akademi/PTN/Swasta

Gelar
Depan

Gelar
Belakang

RIWAYAT JABATAN
Jenis Jabatan
(Struktural/JFT/JFU)

Nama Jabatan

Unit Organisasi

Nama Unit Organisasi

Nomor SK

Tanggal SK

Tmt Jabatan

Nama

DATA KELUARGA
Tempat dan Tanggal
Lahir

Nomor
BPJS/ASKES

Status
Hidup/Meninggal

DATA SUAMI/ISTRI
Nama Suami/istri

Status

Tempat/tgl

Tanggal

Akta

Tanggal

Akta

( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP )

Nikah/Cerai/Janda/Duda

Lahir

Menikah

Menikah

Meninggal

Meninggal

Tanggal

Akta

Nomor

Cerai

Cerai

Bpjs/Askes

DATA ANAK
Nama Anak

Status Anak

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/tanggal

Status Pendidikan

Tingkat Pendidikan

( Kandung, Tiri, Angkat )

Ibu Kandung

( Pria / Wanita )

Lahir

(TK,msh sekolah,sdh kerja)

Terakhir

Alasan

Nomor

tidak sekolah

BPJS/ASKES

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


Tipe Diklat
( Formal / Non Formal )

Jenis Diklat

Nama

Lamanya Diklat

Diklat

( dalam jam )

Tanggal Diklat

Nomor
Sertifikat

Instansi

Institusi
Penyelenggara

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


Nama Diklat Struktural

Nomor

Tgl/bln/tahun

STAKEHOLDERS

BPJS

BAPERTARUM

KPE

Nomor
Nama

:
:

Nomor
Nama

:
:

Apakah telah memiliki rumah


Apakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM

:
:

Apakah telah memiliki KPE


Bagaimana kondisi KPE anda
Bagaimana pemanfaatan KPE anda

:
:
:

Yogyakarta,
Di isi Oleh

()
NIP.