2.2.

Historia clnica
I. CASTRO
M. GMEZ

INTRODUCCIN

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos, siendo el
conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo
existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y
el tratamiento y con letra legible.

La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo
de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
2

CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En la mayora de hospitales, la conservacin

de la historia clnica es responsabilidad del departamento de Documentacin Mdica quin se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, as
como de establecer las normas para el acceso de
los profesionales sanitarios a dicha informacin.
En la mayora de hospitales la conservacin de las
historias clnicas se realiza mediante un archivo
central para todo el hospital. El departamento de
Documentacin Mdica debe establecer asimismo
sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin
de las historias y sistemas de codificacin de la informacin ms relevante: diagnsticos, procedimientos quirrgicos, etc.

296
3

FARMACIA HOSPITALARIA

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica con todos sus documentos tiene

carcter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los
datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato
que pueda identificar al paciente.
Normalmente, en la mayora de hospitales est establecida una normativa de acceso a la documentacin
clnica para los profesionales que trabajan en el centro. El
farmacutico clnico, como cualquier otro profesional
sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger informacin o
consultar alguna historia clnica que se encuentre en el archivo, se seguir el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clnicas
en las plantas de hospitalizacin, como parte del trabajo diario del farmacutico, normalmente no ser necesario
realizar ningn trmite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio
de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de
hospitalizacin, cuando el farmacutico clnico inicia
sus actividades de Atencin Farmacutica. Sin embargo
como norma, es aconsejable que el farmacutico clnico
cuando inicie su trabajo en algn rea del hospital, comente previamente con el equipo mdico y de enfermera que va a acceder a la documentacin clnica del
paciente.
4

DOCUMENTOS QUE FORMAN

LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica consta de diferentes bloques de

informacin. Generalmente toda la informacin que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una
carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de
radiodiagnstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u
hojas que constituyen la historia clnica se archiven con

un orden preestablecido.
A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
Datos relativos al centro.
- Nombre, direccin, telfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
Datos de identificacin del paciente.
- Nombre y apellidos.
- N de historia clnica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisin y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnstico principal.
- Otros diagnsticos (si procede).
- Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica,
exploraciones complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas).
Hoja de Historia Clnica
Hojas de Curso Clnico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la
evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermera
La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que
ha de prestrsele.
Hojas de seguimiento de enfermera
En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

HISTORIA CLNICA
Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirfano
Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del
paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros
controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas
ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
Hojas de prescripciones mdicas
La normativa para la cumplimentacin de dichas
hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia
farmacolgica como no farmacolgica, mientras que
en otros hospitales se hace en hojas independientes. En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La
prescripcin debe ser completa es decir debe constar el
nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis,
va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las
prescripciones mdicas constan de dos partes, una
en la que se prescribe la terapia farmacolgica y
otra en la que se prescribe la terapia no farmacolgica (dieta, movilizacin del paciente, controles a
realizar, frecuencia, etc). Asmismo debe especificarse si se ha solicitado determinacin de niveles
plasmticos de algn medicamento. Semanalmente
debe realizarse revisin de todas las prescripciones
mdicas del paciente.
En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada.
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios
y hojas de exploraciones especficas por Servicios
Hojas de Anatoma Patolgica.
Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico.
Hoja de programacin de exploraciones.

297

Hojas de exploraciones especficas por Servicios.

Registros de enfermera
Plan de atencin de enfermera consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observacin del
paciente, recogida de datos y revisin de la historia
clnica.
- plan de atencin, se elabora a partir de la lista de
problemas y sirve de base para la elaboracin del
plan de curas.
Plan de curas de enfermera:
Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e
hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin.
Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso,
diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos).
Balance de lquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina,
heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles.
Perfusiones/medicacin:
En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin
parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin
I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales.
Valoracin al alta:
Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin,
movilizacin, etc.
Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema
social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el mdico responsable.
Hojas de autorizacin
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se
les va a someter, as como de las posibles complicaciones
que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:
Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas.
Hoja de alta voluntaria:

298

FARMACIA HOSPITALARIA

Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el

mdico responsable.
Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo
cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos
asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la
identificacin legible del mdico que la autoriza.
5

APARTADOS DE LA HISTORIA
CLNICA Y SU CONTENIDO(2-8)

Motivo del ingreso

Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la duracin del mismo.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los
hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento
de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas.
Historia mdica previa
Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han practicado.
Hbitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual
Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
Historia medicamentosa
Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante
el ltimo ao.

acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del

organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y odo, sistema respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso. El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los
sntomas tanto presentes como ausentes.
Examen fsico
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por sistemas.
En el exmen fsico hay una parte general y una por
sistemas.
En la parte general se hace una breve descripcin
general y mental del paciente. Registrndose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado de las
mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones.
Revisin por sistemas:
Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las arterias,
presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin
de la trquea, palpacin, percusin y auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay,
determinacin de pruebas de funcin pulmonar.
Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin,
hgado, bazo, riones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.
Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un exmen
superficial para descartar dficits motores focales.
Examen de orina, heces, vmitos, esputos (si procede)
Diagnstico/s

Alergias a medicamentos y alimentos

Resultados de las pruebas de laboratorio

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Sangre, orina, etc

Rx u otras pruebas diagnsticas.
Niveles plasmticos de medicamentos (cuando se
ha hecho la extraccin de la muestra y cuando se ha cursado).

Revisin por sistemas

El mdico realiza una serie de preguntas al paciente

HISTORIA CLNICA
Tratamiento: Prescripciones mdicas
y Hoja de medicacin de enfermera

Quejas del paciente.

Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc

Prescripciones mdicas: farmacolgicas y no farmacolgicas:

Se recoge tanto la medicacin fija como la medicacin condicional (prn). Despus de administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un crculo si el paciente rechaza tomar la medicacin.
La informacin de dichas hojas debera incluir: el
nombre del frmaco, dosis, intervalo y va de administracin, firma y fecha de cada toma, alergias, informacin
sobre como debe tomarse la medicacin, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensin, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicacin (ej.
antihipertensivos segn TA, diurticos segn diuresis,
etc.) y diagnstico del paciente.

Historia orientada por problemas

Evolucin del paciente

Curso clnico
Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico
pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clnico del paciente as como su respuesta a la teraputica.
Observaciones de enfermera
Contiene informacin que se recoge diariamente
por el personal de enfermera o el auxiliar. Son datos
objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensin de varias funciones orgnicas e ilustrar la respuesta o reaccin adversa al tratamiento. Deben
recogerse una vez al da, cada 8h, en el cambio de turno,
etc, dependiendo del estado del paciente.
La informacin que se registra en el grfico incluye:
Datos generales: signos vitales (temperatura, presin,
pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, hbitos
dietticos, hbito intestinal y urinario, patrn de sueo,
disponibilidad va oral, diuresis, movilidad, higiene.
Evaluacin diaria por la enfermera.
Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin
de una condicin clnica crnica.
Respuesta a la teraputica.
Documentacin de la medicacin prn administrada
al paciente.
Rechazo del paciente a alguna medicacin.
Aparicin de RAM.
Cambios de catteres.

299

Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un

sistema de redaccin de la historia clnica denominado
historia orientada por problemas(9). En los mtodos utilizados con anterioridad, cada mdico haca sus propias
anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de relizarse algn procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resuman los datos previos ni se
explicaban los procedimientos por los cuales se haba
llegado a un diagnstico ni cmo se haba decidido un determinado tratamiento.
La historia clnica orientada por problemas es un
mtodo lgico de documentar la atencin que se presta
al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre
los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo
largo de sus procesos patolgicos.
En la actualidad, en la mayora de centros se sigue este mtodo para la realizacin de las historias clnicas.
Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.
Base de datos: en la base de datos se recogen todos
los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de
fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc.
Lista de problemas: un problema se define
como todo aquello que afecte al paciente. Un problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin fsica,
etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que
pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas
se numeran cronolgicamente, pero se atienden
de acuerdo a su importancia y gravedad.
Notas SOAP: esta es una forma de organizar los
datos en las notas de evolucin del paciente. Es un acrnimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoracin)
P: plan (plan a seguir)
Datos subjetivos

300

FARMACIA HOSPITALARIA

En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden
confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen
observando cmo se comporta el paciente, escuchando
cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a
las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas.
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La
medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado.
Valoracin
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente
incluyendo tambin la evaluacin de la terapia
que recibe.
El farmacutico debe tener en cuenta si alguno de los
problemas que presenta el paciente pueden ser debidos
a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le
pueda predisponer a desarrollar algn problema. Asmismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria
y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente.
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se
debe establecer un plan.
Obtencin de informacin de las historias clnicas
El farmacutico clnico debe ser capaz de obtener, a
partir de las historias clnicas, toda la informacin que
puede tener relacin o influir en la farmacoterapia que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma ms
eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o seccin de la Historia Clnica y su contenido, hace la documentacin de la informacin y la recogida u obtencin
de datos ms eficiente. Debe tenerse en cuenta que cierta informacin puede obtenerse en ms de un apartado
de la historia clnica, siendo a veces necesario obtener
dicha informacin de los profesionales sanitarios que
atienden al paciente o del propio paciente.
El objetivo principal del farmacutico al obtener informacin de la historia clnica, es la monitorizacin de
la farmacoterapia que recibe el paciente. El sistema de la
historia clnica orientada por problemas ha demostrado ser tambin un sistema idneo para el farmacutico.

Por lo tanto, el primer paso en el proceso de la monitorizacin farmacoteraputica es la recogida de informacin para crear una base de datos(10).
6

ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE

DE DATOS

La informacin que debe recogerse es aquella que es

relevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando. En lneas generales la informacin a recoger incluye:
Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura.
Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior, historia social.
Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los tratamientos prescritos.
Pruebas de laboratorio, constantes vitales.
Farmacoterapia que est recibiendo o ha recibido.
La forma en como se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales. Lo ms idneo
es la utilizacin de impresos diseados para este fin los
cuales deben ser lo ms completos y al mismo tiempo lo
ms sencillos posible, a fin de que permitan recoger toda la informacin necesaria, pero que sean de fcil utilizacin en el trabajo diario.
A ttulo de ejemplo se muestra en la Figura 1 la hoja utilizada en el Servicio de Farmacia del Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau, para el seguimiento de pacientes
con insuficiencia renal. Existen otros muchos en los que
figuran todos los apartados relevantes citados.
As, existe el sistema propuesto por Canaday y
Yarborough(11) conocido por el acrnimo FARM
(findings, assessment, resolution, monitoring, follow-up).
El sistema publicado en 1988 por Strand et al.(12)
llamado Pharmacist's Workup of Drug Therapy
(PWDT) como gua sistemtica para el anlisis de la
farmacoterapia y registro de las actividades clnicas
realizadas por los farmacuticos.
Otro sistema alternativo es el utilizado en el hospital Cedars Sinai de Los Angeles(13) y conocido como
TITRS (Title, Introduction, Text, Recommendation,
Signature). Los autores recomiendan empezar la nota
siempre poniendo: Nota de Farmacia Clnica, escibiendo a continuacin una introduccin que incluya una
descripcin bsica del paciente y del problema, una des-

HISTORIA CLNICA
Figura 1. Recogida de informacin de pacientes con funcin renal deteriorada

RECOGIDA DE INFORMACION DE PACIENTES CON

FUNCION RENAL DETERIORADA
DATOS DEL PACIENTE

Da 1 intervencin: _______________
Otros:________

ETIQUETA
(Nombre, N.H., Edad, Cama)

_______

_______

DIA INGRESO:___________________
DIA ALTA: _______________________
PES:________kg TALLA_________cm

MOTIVO DEL INGRESO________________

MEDICO:________________

DATOS BIOQUIMICOS
DIA
Na+ SERICO
UREA SERICA
CREATININA SERICA
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Frmula (c-g)
VOLUMEN DE ORINA 24 h
Na+ EN ORINA
UREA EN ORINA
CREATININA EN ORINA
ACLARAMIENTO DE CREATININAOrina

DATOS MICROBIOLOGICOS

DIAGNOSTICO:__________________

301

302

FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 1. Recogida de informacin de pacientes con funcin renal deteriorada (continuacin)

FARMACOTERAPEUTICA

FARMACO

PAUTA/
DOSIS

VIA

FECHA
INICIAL

FECHA
FINAL

OBSERVACIONES

Servicio de Farmacia. Hospital de Sant Pau i Santa Creu. Telf: 20098

PAUTA
RECOMENDADA

HISTORIA CLNICA
cripcin de la valoracin y las recomendaciones necesarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacutico as como con informacin sobre cmo y dnde localizarle para el seguimiento.
Por lo tanto el farmacutico debe registrar en
definitiva: la informacin en la que basa sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas en lo concerniente a la farmacoterapia de un paciente especfico y las acciones emprendidas que afectan a
dicha farmacoterapia.
Actualmente la posibilidad de recoger la informacin de forma informatizada ha supuesto un gran avance.
7

LISTA DE PROBLEMAS

La elaboracin de una lista de problemas es

otro paso fundamental. Los problemas deben
enumerarse en orden de importancia. Existen dos
tipos de problemas: los problemas mdicos (ej.,
diagnstico, sintoma) y los problemas relacionados con medicamentos (ej., error de prescripcin,
efecto adverso). Esta lista de problemas tiene como
funciones, el generar objetivos farmacoteraputicos
especficos y el ayudar en el diseo de un regimen
farmacoteraputico que consiga dichos objetivos.
Debe describirse la fecha en que se identifica el problema, el problema que se ha detectado as como las acciones o intervenciones que se piensan llevar a cabo para resolverlo o evitarlo y el resultado de las mismas.
En cuanto a los problemas que pueden relacionarse con la farmacoterapia es importante evaluar cada
problema teniendo en cuenta una serie de cuestiones
como:

Correlacin entre frmaco e indicacin.

Seleccin apropiada del frmaco.
Regimen posolgico adecuado.
Duplicidades.
Alergias e intolerancia.
Reacciones adversas.
Intracciones frmaco-frmaco, frmaco-patologa,
frmaco-dieta, frmaco-prueba de laboratorio.
Toxicomanas.
Informacin del paciente respecto a su farmacoterapia.
Incumplimiento de la terapia.
Costes de la terapia.

303

NOTAS SOAP

Como se ha dicho antes, el farmacutico puede utilizar tambin este sistema, para el abordaje de cada uno
de los problemas.
Datos subjetivos: que se obtienen en aquellos lugares de la historia clnica en donde hay anotaciones del
resto de profesionales, o hablando con dichos profesionales o con el propio paciente.
Datos objetivos: principalmente resultados de las
pruebas analticas y la medicacin que est recibiendo
el paciente.
Evaluacin: mediante los datos objetivos y subjetivos encontrados, el farmacutico debe hacer
una evaluacin de la farmacoterapia que recibe el
paciente. Debe valorar si alguno de los problemas
del paciente puede estar producido por los frmacos
que recibe y si todos los problemas estn tratados.
Si la farmacoterapia que est recibiendo est indicada
para este paciente, la dosis, duracin, posibilidad de
interacciones, aparicin de efectos adversos, respuesta a la misma, aparicin de nuevos problemas,
etc. Esto debe realizarse con todos los nuevos frmacos que se vayan prescribiendo al paciente.
9

PLAN

Una vez evaluada la farmacoterapia debe establecerse un plan farmacoteraputico en el que el farmacutico recomiende la terapia ms idnea para ese paciente en concreto, va y forma de administracin,
parmetros a monitorizar para evaluar eficacia y toxicidad y objetivos a conseguir.
Los comentarios o cambios que el farmacutico
considere que han de realizarse en el plan farmacoteraputico deben comunicarse al mdico personalmente, por telfono o preferiblemente por escrito, con el fin de que conste la intervencin del
farmacutico en la historia clnica del paciente. Para dicha comunicacin puede utilizarse una hoja
como la descrita en la Figura 2.
BIBLIOGRAFA
1. Normativa de uso y ordenacin de la Historia Clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, 1993.
2. Bonal de Falgs J, Castro Cels I. Manual de formacin
para farmacuticos clnicos. Ed. Daz de Santos

304

FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 2.

St. Antoni M. Claret, 167

08025 Barcelona
Tel.: 93 291 90 00
Fax: 93 291 94 27

COMUNICACI FARMCIA AMB EQUIP MDIC

Data: ........./......../........
Farmacutic: .................................................................. N. telfon...................
Pacient: ..................................................................................
Sala:...................................................... Llit:......................................................
Metge al qual va dirigida la consulta o b observaci: .....................................
Motiu:

Frmac no incls en la Guia de lHosital

Confirmaci pauta dosificaci
Confirmaci durada
Canvi dosificaci recomanada segons funci renal:
Edat: ................ Cr srica: .................. CICr: ...................
Altres:
.................................................................
.................................................................

Observacions:

FAH12

96/N577 -50 Tal. 50 x 2 - 5-98

Fundaci de Gesti de lHospital de la Santa Creu i Sant Pau

CSB Consorci Sanitari de Barcelona

.................................................................

Col.locar en la grfica del malalt.

HISTORIA CLNICA
1989.
3. Michael F. Shephard. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Reviewing patient
medical charts (module I). American Society of
Hospital Pharmacists, 1992.
4. Mason NA, Shimp LA. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Building a pharmacists patient data base (module II). American Society of Hospital Pharmacists, 1993.
5. Shimp LA, Mason NA. Clinical Skills Program:
Advancing Pharmaceutical Care. Constructing a
patients drug therapy problem list (module III).
American Society of Hospital Pharmacists, 1993.
6. Jones WN, Campbell S. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Designing and recommending a pharmacist's care plan (module IV).
American Society of Hospital Pharmacists, 1994.
7. Frye CB. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Monitoring the pharmacist's care
plan (module V). American Society of Hospital
Pharmacists, 1994.

305

8. Keith TD, Foster Jr MT. Drug Therapy Monitoring en Handbook of Instutional Pharmacy
Practice, 3a Edicin. Editorial Brown TR.
ASHP 1992; 273-278.
9. Lawrence R, Borgsdorf, and Mosser RS. The problem-oriented medical record: an ideal system for
pharmacist involvement in comprehesive patient care. Amer J. Hosp. Pharm 1973; 30: 904-907.
10. Lloyd LH, Gourley DR, Herfindal ET. Workbook for
Clinical Pharmacy and Therapeutics. 5. Edicin,
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Pharmaceutical Care: creating a standard. The Annals
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Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1988; 22:
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documentations in patients medical records. Am J
Health-Syst Pharm 1996; 53: 2171-2175.

FARMACIA HOSPITALARIA