ASMA BRONKIAL PADA PASIEN DENGAN FAKTOR RISIKO RHINITIS ALERGIKA Oleh: Putu Daivi Prakriti BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Telah lama diketahui bahwa penyakit pada saluran pernafasan atas dan bawah yang sebelumnya diperlakukan berbeda ternyata memiliki hubungan yang sangat erat satu sama lain. Berbagai penelitian mengenai hubungan antara penyakit-penyakit salur an pernafasan atas dan bawah telah dilakukan, namun, penelitian mendalam baru di lakukan dalam beberapa tahun terakhir.1-3 Berbagai konsep dan istilah pun diguna kan untuk menggambarkan hubungan erat antara penyakit yang melibatkan saluran pe rnafasan atas dan bawah. Contohnya, “Allergic Respiratory Syndrome” (ARS) yang d igunakan oleh dokter Alkis Togias 3, “one airway, one disease”2,4, “chronic alle rgic respiratory syndrome”1,4,5. Asma merupakan manifestasi alergi berat yang melibatkan saluran pernafasan bawah .6 Prevalensi asma terus meningkat dari tahun ke tahun.2,6,7 Asma menimbulkan ma salah biaya dan dapat mengganggu tumbuh kembang anak. Asma juga dapat merusak fu ngsi sistem saraf pusat dan menurunkan kualitas hidup penderitanya.6 Sebagaimana manifestasi alergi lainnya, asma juga dapat diderita seumur hidup dan tidak dap at disembuhkan secara total. upaya terbaik yang dapat dilakukan untuk menanggula ngi permasalahan asma hingga saat ini masih berupa upaya penurunan frekuensi dan derajat serangan, sedangkan penatalaksanaan utama adalah menghindari faktor pen yebab.6 Hipotesa mengenai hubungan antara asma dengan lesi pada nasal dan sinus nasalis telah diajukan sejak tahun 1931 oleh dokter Frances Rackeman.1 Penelitian-peneli tian terbaru banyak yang membahas tentang hubungan antara asma dengan rhinosinus itis dan rhinitis alergika1,8, baik secara terpisah ataupun bersamaan. Banyak pu la yang membahas mengenai hubungan timbal-balik antara rhinitis alergika dan asm a, namun, dalam paper ini penulis hanya akan membahas secara khusus mengenai hub ungan rhinitis alergika dengan asma, terutama pengaruh rhinitis terhadap asma, j uga terhadap penatalaksanaan asma di Indonesia. Sejak akhir abad 19, hubungan antara rhinitis alergika dan asma telah menarik pe rhatian pada ahli. Berbagai hipotesa dari beragam penelitian telah diajukan, nam un, hingga kini masih sulit untuk menyatakan secara pasti mekanisme yang menyeba bkan hubungan timbal-balik antara rhinitis alergika dan asma.2 Berbekal penelitian-penelitian yang telah dilakukan, pada tahun 1999, World Heal th Organization (WHO) mengembangkan suatu panduan mengenai rhinitis alergika dan pengaruhnya terhadap asma, yaitu ARIA (Allergic Rhinitis Impact on Asthma). Dal am ARIA disebutkan pentingnya melakukan screening asma pada penderita rhinitis a lergika dan sebaliknya. ARIA juga menyarankan bahwa sebaiknya digunakan strategi terpadu untuk menangani masalah alergi pada saluran pernafasan bagian atas dan bawah.4,9,10,11 Menurut KEPMENKES RI Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008, standar diagnosa dan penatala ksanaan asma di Indonesia masih berpatokan pada GINA (Global Initiative for Asth ma), meski studi lain berpendapat bahwa PNAA (Pedoman Nasional Asma Anak) lebih cocok digunakan di Indonesia karena tidak semua fasilitas yang digunakan dalam G INA tersedia di Indonesia.7,12 Dengan adanya perkembangan-perkembangan mengenai asma dan hubungannya dengan rhinitis alergika seperti yang telah disebutkan sebe lumnya, seharusnya dibuat konsep baru yang menegaskan mengenai diagnosa dan pena talaksanaan asma dengan memasukkan konsep dari ARIA. 1.2. IDENTIFIKASI MASALAH 1.2.1. Mekanisme apakah yang mendasari hubungan antara asma dan rhinitis alergik a? 1.2.2. Apakah implikasi rhinitis alergika terhadap asma? 1.2.3. Bagaimanakah penatalaksanaan asma dengan rhinitis alergika di Indonesia?

1.3. TUJUAN 1.3.1. Untuk mengetahui mekanisme yang mendasari hubungan antara asma dan rhinit is alergika 1.3.2. Untuk mengetahui implikasi rhinitis alergika terhadap asma 1.3.3. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan asma dengan rhinitis alergika di Indonesia 1.4. MANFAAT 1.4.1. Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan terutama dalam hal studi literatur, b aik bagi penulis maupun pembaca dan masyarakat luas. 1.4.2. Untuk memberi sumbangsih bagi kemajuan ilmu kedokteran, terutama dalam di agnosa dan penanganan asma dengan memperhitungkan pengaruh adanya komorbiditas b erupa rhinitis alergika. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. MEKANISME YANG MENDASARI HUBUNGAN ANTARA ASMA DAN RHINITIS ALERGIKA 2.1.1. Hubungan Anatomis dan Histologis Secara anatomis, asma merupakan suatu reaksi hipersensitifitas yang melibatkan b ronkus (saluran pernafasan bawah), sedangkan rhinitis alergika merupakan reaksi hipersensitifitas yang melibatkan saluran pernafasan atas. Secara histologis, mu kosa dan persarafan saluran pernafasan atas dan bawah merupakan suatu kontinuita s.1,9

Gambar 1. Anatomi saluran pernafasan13 2.1.2. Respon Inflamatorik Hubungan erat dimiliki asma dan rhinitis alergika dalam mekanisme inflamasinya y ang melibatkan sel-sel inflamatorik yang sama (sel mast, eosinophil, dll), yang tentunya menghasilkan mediator-mediator yang sama (Ig-E, IL-5, leukotrin, dll). Tipe respon inflamasi yang dihasilkan kedua jenis alergi itu pun serupa, melibat kan respon inflamasi awal (early phase response) dan lanjutan (late phase respon se).1,2,5,9,10 Hubungan yang sangat erat juga dibuktikan dengan ditemukannya bronchial hyperres ponsiveness (berhubungan dengan masuknya sel mast ke otot polos bronchial) pada pasien dengan rhinitis alergika. Salah satu sel inflamatorik penting dalam patho genesis rhinitis alergika, yaitu eosinophil, juga ditemukan di mukosa nasalis da ri pasien asma. Demikian pula sebaliknya.2,5,9,10 Gambar 2. Patogenesis asma14 Gambar 3. Pathogenesis rhinitis alergika15 2.1.2. Systemic / Nasobronchial Crosstalk Teori yang paling banyak diterima menyebutkan adanya keterkaitan sistemik dalam respon alergi lokal tersebut (systemic/nasobronchial crosstalk). Dari berbagai p enelitian telah diketahui bahwa apabila mukosa nasal diprovokasi dengan allergen

, terjadi perubahan resistensi udara pada saluran pernafasan bawah. Ini menjadi dasar hipotesa adanya keterlibatan proses sistemik dalam rhinitis alergika dan a sma.1,2 Keterlibatan proses sistemik tersebut dibuktikan pula dengan studi pada produksi sel-sel progenitor inflamasi oleh sumsum tulang pada saat eksaserbasi a kut dari respon alergi.1,5,9,10

Berikut ini adalah pathogenesis nasobronchial crosstalk yang diambil dari studi yang dilakukan oleh Braunstahl dan Hellings2: Gambar 4. Nasobronchial crosstalk2 2.1.3. Hubungan Vertikal dan Horizontal dalam Rhinitis Alergika dan Asma Teori yang diajukan oleh dokter Alkis Togias menyebutkan adanya hubungan vertika l dan horizontal antara rhinitis alergika dan asma. Hubungan horizontal yang ter jadi adalah semakin berat gejala rhinitis yang muncul, semakin besar kemungkinan menderita asma. Sedangkan hubungan vertikal yang dimaksud adalah hal-hal yang t erjadi di saluran pernafasan atas akan berpengaruh negatif terhadap saluran pern afasan bawah.3 Hubungan vertikal tersebut ditegaskan dengan adanya beberapa studi yang menyebut kan bahwa peran mukosa nasalis dalam memfilter, menghangatkan dan melembabkan ud ara yang masuk ke saluran pernafasan bawah menjadi terganggu akibat rhinitis ale rgika. Selain itu, kongesti nasal yang terjadi pada rhinitis alergika sering mem buat penderitanya terpaksa bernafas melalui mulut.1,2,5 Bahkan, sekret nasal yan g mengandung mediator-mediator inflamatorik dapat secara langsung memasuki salur an pernafasan bawah dan menimbulkan reaksi inflamasi.3,5 Inhalasi allergen juga dapat menimbulkan perubahan-perubahan inflamatorik pada saluran pernafasan atas dan bawah secara bersamaan.2 2.1.4. Refleks-Refleks Neural Diperkirakan bahwa ada keterlibatan sistem saraf dalam hubungan antara rhinitis alergika dan asma. Refleks-refleks yang berperan dalam keterlibatan itu adalah r efleks nasobronchial dan bronchial. Kedua refleks tersebut terjadi akibat stimul asi saraf sensoris nasal. Bronkokonstriksi yang kemudian timbul melalui jalur sa raf parasimpatis disebut refleks nasobronchial, sedangkan peningkatan respon bro nkus melalui sistem saraf pusat disebut refleks bronchial.3 2.2. IMPLIKASI RHINITIS ALERGIKA TERHADAP ASMA 2.2.1. Rhinitis Alergika Sebagai Komorbid Asma Rhinitis alergika merupakan kondisi komorbid yang umum ditemukan pada pasien den gan asma.1,9 Prevalensi rhinitis alergika pada pasien asma mencapai 80%.1,10 Bah kan, ada pula studi yang menyatakan bahwa 50-100% pasien asma juga menderita rhi nitis alergika.4,9 Hubungan yang demikian juga berlaku sebaliknya. Pada pasien r hinitis alergika, prevalensi asma dapat mencapai 40%, bahkan 58% pada studi lain .1,10

Berikut ini merupakan grafik yang menggambarkan bahwa prevalensi asma de ngan rhinitis alergika sebagai komorbid lebih tinggi daripada prevalensi asma ta npa komorbid rhinitis alergika9: Gambar 5. Rhinitis alergika merupakan komorbid tersering pada asma9 2.2.2. Rhinitis Alergika Sebagai Faktor Risiko dan Faktor Pemberat Asma Telah dinyatakan pula bahwa penyakit pada saluran pernafasan atas merupakan fakt or risiko untuk asma. Hal tersebut berdasarkan pada fakta bahwa orang yang mende rita rhinitis alergika memiliki risiko tiga kali lipat untuk menderita asma dari pada mereka yang tidak menderita rhinitis alergika. Bahkan bagi anak yang didiag nosa menderita rhinitis alergika dalam tahun pertama kehidupannya, kemungkinan m enderita asma dua kali lebih besar daripada anak yang didiagnosa menderita rhini tis alergika dalam tahun-tahun belakangan.1-3,5,9,10 Hal lain yang mendukung pernyataan diatas adalah diagnosa rhinitis alergika yang sering mendahului asma, rhinitis alergika dapat memperberat derajat eksaserbasi asma akut dan memperburuk prognosis untuk penderita asma.1,5,9,10 2.2.3 Pengaruh Rhinitis Alergika Terhadap Penatalaksanaan Asma Beberapa penelitian juga membuktikan bahwa penanganan terhadap rhinitis alergika komorbid memberi pengaruh positif terhadap asma.3-5,9,10 Inflamasi merupakan me kanisme kunci dalam pathogenesis rhinitis alergika dan asma, karena itu pengguna an anti-inflamasi dan obat-obat sistemik lain dalam penatalaksanaan rhinitis ale rgika dan asma mulai ramai diperbincangkan dan diteliti.5,9 Selain anti-inflamasi, imunoterapi pun mulai banyak diteliti dalam penatalaksana an rhinitis dan asma. Beberapa obat yang mulai banyak diteliti adalah kortikoste roid intranasal, LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist), PDE-4 (Phosphodiesteras e-4) inhibitor, dan anti Ig-E. Obat-obat tersebut dikatakan memiliki efek sistem ik yang berperan dalam menurunkan bronchial hyperresponsiveness dan gejala asma. Beberapa obat yang digunakan untuk menanggulangi rhinitis alergika seperti anti histamin dan cromoglycates agaknya tidak terlalu berpengaruh terhadap saluran pe rnafasan bagian bawah.2,3,5,9,10 Kortikosteroid intranasal dapat menurunkan gejala asma dan rhinitis, respon terh adap allergen seperti metakolin dan memperbaiki toleransi terhadap latihan. Kort ikosteroid intranasal dapat menurunkan kadar sitokin seperti IL-4 dan IL-5, juga memiliki efek sistemik dan telah dinyatakan aman. Namun, kortikosteroid inhalas i atau intrabronkial dapat memicu efek samping. 3,9,11 Antileukotrin dapat menurunkan kadar eosinophil pada darah dan sputum, m enurunkan perekrutan eosinophil dari tulang sumsum, dan meningkatkan produksi ni tric oxide pada daerah-daerah yang mengalami inflamasi.3 Montelukast® merupakan salah satu contoh antileukotrin yang terbukti bermanfaat dalam penanganan rhinit is alergika dan asma. Obat ini dapat meningkatkan fungsi paru-paru pada penderit a rhinitis, juga menurunkan gejala rhinitis harian pada penderita rhinitis alerg ika dan asma.5 2.3. PENATALAKSANAAN ASMA DENGAN RHINITIS ALERGIKA DI INDONESIA Dalam ARIA disebutkan bahwa dalam membuat diagnosa asma atau rhinitis alergika, baik saluran pernafasan bagian atas maupun bawah harus dievaluasi. Terapi kombin asi diperlukan apabila terdapat kondisi komorbid. Terapi tersebut berupa penghin daran allergen, penanganan farmakologis, imunoterapi spesifik, edukasi terhadap pasien dan terapi pembedahan untuk pasien tertentu. Beberapa farmakoterapi seper ti glukokortikoid dan antileukotrin (terutama yang diadministrasikan per oral) e fektif untuk menangani rhinitis maupun asma. Farmakoterapi seperti antihistamin H1 lebih efektif untuk rhinitis dibandingkan dengan asma. Ada pula farmakoterapi yang hanya bermanfaat untuk mengatasi gejala asma saja at au rhinitis saja, namun yang dicantumkan dalam ARIA hanya untuk rhinitis alergik

a saja. Farmakoterapi khusus untuk asma disesuaikan dengan GINA.

Tabel berikut ini adalah farmakoterapi untuk Rhinitis alergika yang dicantumkan dalam ARIA11: Tabel 1. Farmakoterapi rhinitis11

Untuk imunoterapi spesifik, disarankan agar diberikan pada pasien dengan usia di atas 5 tahun. Imunoterapi atau vaksinasi ini diberikan apabila farmakoterapi ti dak memberikan respon terapi yang baik atau apabila pasien menolak minum obat. V aksinasi dapat dilakukan melalui rute subkutan oleh tenaga medis berpengalaman, maupun oral apabila pasien menolak atau mengalami efek samping yang buruk dengan rute subkutan. Dosis allergen mayor pada vaksinasi subkutan berkisar antara 5-2 0 µg, sedangkan preparat oral memiliki dosis 50-100 kali lebih besar daripada pr eparat subkutan.11 Dari studi literatur yang dilakukan penulis, diketahui bahwa dalam pedoman penat alaksanaan asma yang berlaku di Indonesia belum mempertimbangkan pengaruh rhinit is alergika terhadap asma.12 Asma dan rhinitis alergika di Indonesia masih diper lakukan secara berbeda. Padahal banyak hal yang telah diketahui mengenai hubunga n rhinitis dan asma, dan akan sangat menguntungkan apabila pengetahuan tersebut dapat dimasukkan dalam penatalaksanaan asma di Indonesia. Sebagaimana telah disebutkan dalam latar belakang, standar penatalaksanaan asma di Indonesia berpatokan pada GINA. Untuk penatalaksanaan asma jangka panjang, ya ng terpenting adalah edukasi kepada pasien, termasuk kapan harus mencari pertolo ngan, bagaimana mengenali gejala serangan asma secara dini, obat-obat pelega dan pengontrol serta cara dan waktu penggunaannya, mengenali dan menghindari faktor pencetus, serta follow up yang teratur dan tak lupa menjaga kebugaran. Obat pel ega digunakan pada saat terjadi serangan, sedangkan, obat pengontrol digunakan s ecara rutin dalam jangka panjang untuk pencegahan serangan asma.12

Berikut ini adalah jenis obat asma yang digunakan di Indonesia: Tabel 2. Jenis farmakoterapi asma di Indonesia12 Dengan demikian, tampak perbedaan antara penatalaksanaan asma dengan rhinitis al ergika pada standar yang digunakan di Indonesia dengan ARIA seperti yang tercant um dalam tabel berikut: Tabel 3. Perbedaan standar penatalaksanaan asma menurut KEPMENKES RI Nomor 1023/

MENKES/SK/XI/2008 dan ARIA11,12 Standar penatalaksanaan asma menurut KEPMENKES RI Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008 ARIA (Allergic Rhinitis Impact on Asthma) Menekankan pada pengendalian penyakit asma, dan penjelasan lengkap mengenai asma . Menekankan pada rhinitis alergika dengan komorbiditasnya dan tata laksan a kombinasi untuk keadaan komorbid. Dalam tata laksana farmakoterapi hanya dicantumkan farmakoterapi untuk asma. Dalam tata laksana farmakoterapi hanya dicantumkan farmakoterapi untuk rhinitis alergika, sedangkan farmakoterapi asma disesuaikan dengan GINA. Bersifat lokal, hanya sebagai panduan bagi tenaga medis dan pusat-pusat kesehata n di Indonesia. Bersifat global, dilengkapi dengan panduan adaptif untuk negara berkembang dengan biaya minim. Sangat spesifik, lengkap dengan algoritma penatalaksanaan dan pokok-pokok kegiat an penanggulangan asma di pusat-pusat pelayanan kesehatan hingga di rumah. Lebih umum, hanya mengenai rhinitis alergika serta komorbiditas dan tata laksana yang dikombinasikan.

BAB III KESIMPULAN Asma dan rhinitis alergika memiliki hubungan yang sangat erat. Hubungan tersebut telah banyak diteliti dan akhirnya disimpulkan bahwa implikasi dari hubungan te rsebut sangat penting dalam penatalaksanaan penyakit asma.1-3 Mekanisme dasar da ri hubungan tersebut berupa1-3,5,9,10: (a) Hubungan anatomis dan fisiologis (b) Respon Inflamasi yang serupa (c) Systemic Crosstalk (d) Hubungan vertikal dan horizontal antara saluran pernafasan bagian atas d an bawah (e) Refleks Neural Rhinitis alergika merupakan komorbid tersering bagi asma, juga faktor ri siko dan faktor pemberat bagi asma. Rhinitis alergika juga memiliki implikasi te rsendiri dalam penatalaksanaan asma. Penanganan rhinitis alergika sebagai komorb id memberi pengaruh positif terhadap kemajuan penanggulangan asma. Respon inflam asi yang serupa antara rhinitis alergika dan asma pun berperan penting dalam pen atalaksanaannya. Beberapa obat seperti anti-inflamasi, antileukotrin, imunoterap i serta anti Ig-E tengah ramai diteliti karena efek sistemiknya yang amat mengun tungkan bagi tata laksana rhinitis alergika dan asma.2-5,9,10 Dengan diketahuinya hubungan antara penyakit alergi pada saluran pernafasan atas dan bawah (terutama asma dan rhinitis alergika), maka WHO mengeluarkan standar diagnosa dan penatalaksanaan baru yaitu ARIA. Dalam ARIA ditekankan mengenai pen tingnya pengaruh hubungan antara penyakit alergi pada saluran pernafasan atas da n bawah – terutama rhinitis alergika dan asma – terhadap diagnosa dan penatalaks anaan penyakit tersebut.11 Tata laksana asma di Indonesia masih berpedoman pada GINA. Pengobatan yang diber ikan ada 2 jenis yaitu pengobatan pelega dan pengontrol. Contoh obat-obatan pele ga adalah bronchodilator seperti ß2 agonis atau adrenalin dan ipratropium bromid e, serta kortikosteroid sistemik. Selain itu, dapat pula digunakan aminofilin pa da orang dewasa. Obat-obat yang digunakan sebagai pengontrol misalnya kortikoste roid inhalasi atau sistemik, antileukotrin, ß2 agonis kerja lama dan teofilin le pas lambat.6,12 Dalam implementasinya di Indonesia, terdapat berbagai kendala dalam diagnosa dan tata laksana asma. Salah satunya, asma dan rhinitis alergika di Indonesia masih dianggap sebagai penyakit yang berbeda dan ditangani secara terpisah. Hal terse

but ditunjukkan dari pedoman resmi tata laksana asma yang tercantum dalam KEPMEN KES RI Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008. Sebagaimana yang dapat dilihat pada bab seb elumnya, dalam KEPMENKES tersebut tidak disinggung sedikit pun mengenai pentingn ya hubungan antara rhinitis alergika dengan asma dan pengaruhnya terhadap diagno sa dan penatalaksanaan keadaan komorbid dari kedua penyakit saluran pernafasan t ersebut.12 KEPUSTAKAAN 1. Slavin RG. The Upper and Lower Airways: The Epidemiological and Pathophy siological Connection. Allergy Asthma Proc 2008;29:553–556. 2. Braunstahl G-J, Hellings PW. Rhinitis Allergic and Asthma: The Link Furt her Unraveled. 2003; Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/446398_pr int. Acessed: July 18, 2009. 3. O’Hollaren MT. The Upper and Lower Airway – 1 Airway or 2?. 2005; Availa ble at: http://cme.medscape.com/viewarticle/520119_print. Accessed: July 18, 200 9. 4. Holgate ST, Price D. Improving Outcomes for Asthma Patients with Allergi c Rhinitis: The Metaforum Conferences. 2006; Available at: http://www.biomedcent ral.com/content/pdf/1471-2466-6-S1-S1.pdf. Accessed: July 18, 2009. 5. Jeffrey PK, Haahtela T. Allergic Rhinitis and Asthma: Inflammation in a One-Airway Condition. BMC Pulm Med 2006, 6(Suppl I):S5 6. Dewi IN. Permasalahan Penderita Asma. 2008; Available at: http://www.wik imu.com/News/Print.aspx?id=9606. Accessed: July 20, 2009. 7. Supriyanto BH. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Asma Pada Anak. Maj Kedokt Indon 2005;55(3) 8. Dixon AE, Kaminsky DA, Holbrook JT, Wise RA, Shade DM, Irvin CG. Allergi c Rhinitis and Sinusitis in Asthma. Chest 2006;130:429-435. 9. Thomas M. Allergic Rhinitis: Evidence for Impact on Asthma. BMC Pulm Med 2006, 6(Suppl I):S4 10. Pawankar R. Allergic Rhinitis and Asthma: The Link, The New ARIA Classif ication and Global Approaches to Treatment. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004 ;4(1). 11. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. 2001; Availabl e at: http://www.whiar.org/docs/ARIA_PG.pdf. Accessed: July 24, 2009. 12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2 008. 2008; Available at: http://www.depkes.go.id/downloads/Kepmenkes/KMK%201023XI-08%20pengendalian%20asma.pdf. Accessed: July 20, 2009. 13. Johnson K. Respiratory System Anatomy. Available at: http://www.ehs.net/ 2235/pdf/respant.pdf. Accessed: July 24, 2009. 14. Morris MJ. Asthma. 2009; Available at: http://emedicine.medscape.com/art icle/296301-print. Accessed: July 17, 2009. 15. Faculty of Harvard Medical School. Allergic Rhinitis. 2007; Available at : http://www.healthline.com/sw/hr-nl-what-to-do-when-allergic-rhinitis-is-in-blo om?print=true. Accessed: July 24, 2009.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful