You are on page 1of 8
ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA Electrocardiograma (ECG) este _rezultatul modificarilor electrice, care activeaza contractia atrilor si ventriculilor. Reprezint& inregistrarea la suprafata corpului a variatilor de potential ale campului electric cardiac produse de depolarizarea i repolarizarea celulelot miocardice. Pentru a obfine 0 ECG sunt necesari 12 electrozi, prin combinarea c&rora rezulté doud tipuri de derivati ‘© derivatille planului frontal: bipolare si unipolare ale membrelor. + derivatile — planului precordiale. derivatie ECG este formata din doi electrozi care culeg variatille de potential electric produse in cursul ciclului cardiac. orizontal: derivatile Derivatiile bipolare (standard) ale membrelor: Di, Dil gi Dill inregistreaza directia, amplitudinea gi durata variatilor de voltaj in plan frontal (Figura 1). Rezulté prin combinarea a trei electrozi: +R (plasat pe bratul drept) © L (Plasat pe bratul stang) + F (plasat pe gamba stanga), * DI masoara diferenta de potential dintre R (€lectrodul negativ) si L (electrodul pozitiv). * Dil culege diferenta de potential dintre R (Clectrodul negativ) gi F (electrodul pozitv). * Dill masoara diferenta de potential dintre L (electrodul negativ) si F (electrodul pozitiv). Derivatile unipolare ale membrelor: aVR, AV. $1 avr. Electrodul explorator (pozitiv) se plaseaz pe R, L sau F, iar cellalti doi electrozi se leaga impreund, reprezentand electrodul de referinté (negativ). © aVR este perpendicularé pe Dill si culege diferenta de potential dintre R_ (electrodul pozitiv) si L gi F legati impreuna (electrodul negativ). + aVL este perpendicularé pe Dil si culege diferenta de potential dintre L (electrodul pozitiv) si R si F legati impreuna (electrodul negativ). + aVF este perpendicularé pe DI si culege diferenta de potential dintre F (electrodul pozitiv) si R si L legati impreund (electrodul negativ). Figura 1. Derivatile membrelor. Derivatiile precordiale: V1, V2, V3, V4, V5, V6. Electrodul explorator (pozitiv) este plasat succesiv pe torace in diferite zone precordiale (Figura 2), iar electrodul de referinta (negativ, electrodul central Wilson) se realizeazé prin unirea electrozilor R, L si F. Electrodul explorator este plasat pentru ‘+ V1, In spatiul 4 intercostal, pe marginea dreapta a sternului + V2, in spatiul 4 intercostal, pe marginea stang& a sternului V3, intre V2 $iV4 V4, in. spatiul 5 intercostal, pe linia medio- claviculara © V5, in spafiul 5 intercostal, pe linia axilara anterioara * V6, in spatiul 5 intercostal, pe linia medio- axilard. Vi si V2 exploreazd ventriculul drept, find denumite precordiale drepte. V3 si V4 exploreazé septul inter-ventricular, find denumite derivafii intermediare, septale sau tranzitionale. Derivatiile V4, V5 investigheaza peretele anterior al ventriculului stang V5 si V6 exploreazé ventriculul stang, fiind denumite precordiale stangi Figura 2. Plasarea electrozilor in regiunea precordial Pot fi aplicate si derivatii suplimentare stangi: © V7, in spatiul 5 intercostal, pe linia axilaré posterioard stanga + V8, tot in spatiul § intercostal, pe linia scapulara medie stanga * V9, pe linia paravertebral stanga, la jumatatea distantei dintre V8 si coloana vertebrala. De asemenea pot fi utile pentru diagnosticul unui infarct miocardic de ventricul drept si precordialele drepte: V3R, VAR, VSR si VER, cu localizare simetricd cu cea a precordialelor stangi Prin suprapunerea derivatilor unipolare si bipolare ale membrelor intr-un singur punct, rezulté sistemul hexaxial (Figura 3): © derivatiile Dil, Dill si aVF sunt derivatille inferioare (electrodul pozitiv la F) + derivatile DI si aVL (electrodul pozitiv la L) (dar si\V5, V6) sunt derivatile laterale * aVR este de sens opus faté de celelalte derivatii, cea ce explicé aspectul sau ECG; exploreaza interiorul cavitati ventriculare voll VE oe ave o ae Figura 3. Sistemul hexaxial eee Inregistrarilor ECG implica (Figura © pe vertical: 1mm = 0,1 mv, permitand aprecierea amplitudinii undelor * pe orizontala: mm = 0,04 secunde (la viteza de 25 mm/sec), permitand aprecierea duratei undelor si intervalelor. jemeOaeee OF ee 004 cee Figura 4. Standardizarea inregistrarilor ECG. Un traseu ECG normal cuprinde unde, segmente si intervale. Unda P reprezinta depolarizarea atriald, si este: = rotunjita, simetrica, = pozitiva in Dil, Dill si aVF si negativa in aVR. ~ cu durata: 0,08 - 0,12 sec = amplitudinea maxima in Dil (0,25 mV) - defineste ritmul sinusal. Intervalul PG (PR) (Figura 5) cuprinde depolarizarea atrial si conducerea intra-atrialé si atrioventriculara. = are durata normal: 0,12 - 0,20 sec - se scurteaza cu cresterea frecventei cardiace (FC) - durata sa cregte odata cu tonusul vagal. Complexul QRS (Figura 6) _semnificd depolarizarea vertriculard si este format dn unda Q, prima und& negativa, reprezinta depolarizarea septului inter-ventricular = unda R, prima unda pozitiva, reprezinta depolarizarea simultana a ventriculului drept si a regiunii apicale si centrale a ventriculului stang - unda S, a doua unda negativa, este data de depolarizarea regiunii postero-bazale a ventriculului stang, In cazul prezentei mai multor unde pozitive, prima dintre ele se noteazé R, iar urmatoarele unde pozitive: R’, R’ etc. Dac& complexul depolarizarii ventricular este format doar dintr-o deflexiune negativa, se numeste Qs Daca dupa unda S, mai urmeaza o und’ negativa, ea se numeste S’, dacd se mai repeta S” etc. Pentru ca o deflexiune pozitiva sau negativa sa fie considerata o noua unda, trebuie ca negativitatea sau pozitivitatea Inscrisé dupa prima und’, s& Intretaie linia izoelectric’. Daca nu intretaie linia izoelectrica, este vorba de o crestatura. - durata complexului: 0,08 - 0,10 sec = amplitudinea: minimum 5 mm tn derivatiile standard gi minimum 10 mm in precordiale. Sub aceste valori se considera microvoltaj si peste aceste valori macrovoltaj. Deflexiunile de peste 3mm sunt notate cu litere mari (Q, R, S), iar cele sub 3 mm cu litere mici (q,r, 8). Figura 6. Undele P,Q, R, S, T. Segmentul ST reprezinta portiunea initial, lent a repolarizarii ventriculare. = incepe la punctul J (“Junction”), situat la limita dintre unda S si segmentul ST, trebuie s& fie situat pe linia izoelectric’ sau la 1 mm deasupra sau dedesubt de aceasta = este orizontal si izoelectric. Unda T reprezinta portiunea terminalé, rapidé a repolarizari ventriculare. = este rotunjité, asimetrica, cu panta ascendenta mai lent si cea descendent mai rapid = concordanta ca sens cu complexul QRS. = amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a complexului QRS, ‘Segmentul ST si unda T formeaza faza terminal de repolarizare. Intervalul QT (Figura 5) defineste durata totalé a depolarizarii gi repolarizarii ventriculare. - variazé invers proportional cu frecventa cardiacd - valorile sale se pot corecta in functie de frecventa_cardiacd (QTc), conform formulei Bazett: QTc = QT/VRR, unde RR este intervalul RR in ms - limita superioara a intervalului QTc este de 0,45 sec - alungirea intervalului QT se asociaza cu o incidenta crescuté a mori subite prin aritmil ventriculare. Unda U, inconstant prezenté pe ECG, este generata de post-depolarizarea ventricular, repolarizarea fibrelor Purkinje sau a muschilor papilari = are aceeasi polaritate cu unda T, si 1/3 din amplitudinea undei T ~ _ampiitudinea maxima poate fi In V2, V3 - este asimetrica, cu panta ascendenté mai rapid’ - este proeminent& in: __hipopotasemie, hipotermie, bradicardia sinusala, hipertiroidism - poate fi negativé in: infarctul_ miocardic, episoadele de ischemie acut8, hipertrofile ventriculare. Aspectul_complexului QRS in precordialele V1 - V6 este determinat de 2 factor 1. Septul interventricular se depolarizeaza primul, jar unda de depolarizare se propaga de la stanga la dreapta. 2. Ventriculul stang are o masa muscularé mai mare si activarea lui va exercita 0 influent mai mare asupra ECG, decat activarea ventriculului drept. Jn derivatite precordiale drepte prima deflexiune dati de depolarizarea septului este pozitivé (unda 1) (Figura 7). Urmeazé depolarizarea ventricularé, care in Ventrculul drept este onentaté in sens opus electrozilor V1 $i V2 determinand o deflexiune negativé (unda S). Depolarizerea masei musculare mari a VS va anula influenta VD in care unda de depolarizare se propaga tre electrodul explorator V1 si V2. Tin derivatile precordiale stangi se constata un aspect invers: prima apare 0 defiexiune micé negativa (unda q), dati de depolarizarea septulul, dupa care lurmeaza o deflexiune pozitivé ampla (unda R) daté de depolarizarea VS. Cénd intreaga_mas& miocardic’ a fost depolarizaté, traseul ECG revine la linia izoelectric&. Din aceasté cauzé complexul QRS suferé 0 modificare progresivé din V1 unde este predominant negativ (S adénc) c&tre V6 unde este predominant pozitiv (R inalt) (Figura 7). Punctul de tranzitie in care undele R si S sunt egale indie’ pozitia septulu interventricular. Figura 7. Aspectul complexului QRS In derivatile precordiale DETERMINAREA AXULUI ELECTRIC AL INIMII Axul electric reprezinté directia procesului de activare cardiaca proiectat in derivatile membrelor. Rezulté din sumarea in plan frontal a vectorilor electrici generati in cursul depolarizarii si repolarizarii atrilor si ventriculilor si se reprezinta sub forma unui vector in sistemul de referinta hexaxial. Se pot determina: axul depolarizarii atriale (AP), ventriculare (AQRS) sau axul_repolarizaiii ventriculare (AT). De obicei, se determina AQRS, care poate fi * normal: intre -30 si +90 grade + deviat patologic la stanga: intre -30 si -90 grade * deviat patologic la dreapta: intre +110 si +180, grade. Pentru a calcula AQRS: se determing suma algebricé a deflexiunii maxime pozitive cu deflexiunea maxima negativa, in doua din derivatiile planului frontal * valoarea obtinuta se reprezinté ca vector in sistemul hexaxial, finand seama de polaritate * se traseaza perpendiculare din varful vectorilor reprezentati * se uneste centrul sistemului hexaxial cu punctul de intersectie a celor doua perpendiculare, rezultand AQRS. Metode rapide de determinare a AQRS. 4. Se observa in care derivatie a planului frontal, amplitudinea QRS este maxima; derivatia respectiva corespunde pozitiei axului electric. Exemple: + S maxim in aVF —+ AQRS la -90 grade +R maxim in aVL + AQRS la -30 grade ‘Aceasta metodai are la baza urmtoarele princi - deflexiunile complexului QRS au amplitudine maxima intr-o derivatie, atunci cand frontul de excitatie are o directie de propagare paralela cu derivatia respectiva = complexul QRS este pozitiv (R>S), daca frontul de excitatie se propaga spre electrodul pozitiv - complexul QRS este negativ (S>R), dacd frontul de excitafie se propaga spre electrodul negativ = complexul QRS va avea unde R si S egale, cand directia frontului de excitafie este perpendiculara pe derivatia respectiva. 2. Aspectul complexului QRS din derivatile DI sau Dill: * aspect RI Rill + AQRS normal * aspect RI Sill + AQRS deviat patologic la stanga aspect SI Rill + AQRS deviat patologic la dreapta Moditicarile de ax In planul orizontal al inimii se numesc rotatil (orara $i antiorara) gi se produc in jurul axulu longitudinal af inimi: * rotatia orara (spre sténga) deplaseazé zona de tranzitie cétre derivatile precordiale sténgi V5, V6 i ‘se asociazé cu hipertrofia ventriculara dreapta + rotatia antiorara (spre dreapta) deplaseaza zona de tranzitie catre derivafile precordiale drepte V1, V2 si ‘se asociazé cu hipertrofia ventriculara stanga. DETERMINAREA FRECVENTEI! CARDIACE Frecventa cardiac (FC) normal de repaus este de: 60 - 100 batai/minut. Se fine seama de utmatoarele principi + viteza standard de derulare a hartieil ECG este de 25 mm/sec. FC se exprima in cicluri/minut Se verific’ daca frecventa atriala este egal cu cea ventriculard 1. FC poate fi determinata cu ajutorul ecuati 1 SeCUNGE.....ere-25MM 60 secunde. x (minut x = 60x25 = 1500 mm/minut. FC = 1500/ intervalul R-R in mm. _ Determinarea rapida a frecventei cardiace: Se poate face pe baza urmatoarelor principii + hartia ECG este marcata prin linii subtiri tn Patrate mici cu latura de 1mm gi linii groase in trate mari cu latura de 5 mm. + la viteza de 25 mm/sec, la 1 minut (60 secunde) corespund 1500 mm. * se cautaé pe ECG 0 unda R suprapusd peste 0 linie groasé (Figura 8), si se numard inile groase dupa care apare urmatoarea unda R Benin @ aprecia FC “esl: 300, 150, 100, 75 Exemplu: ‘* la prima linie groasa > FC = 300/min (1500/5 = 300) + laa 2a linie groasa > FC = 150/min (1500/10 = 150) R 300 150 100 75 6p 50 toe 1 — u Lem=Odvec O2ec 00d see Ia 25 mmisec Figura 8. Determinarea rapidd a frecventei cardiace ELECTROCARDIOGRAMA IN HIPERTROFII 41. HIPERTROFIA ATRIALA Hipertrofia atriala dreapta — HAD (Figura 9) Criterii ECG: unda P inalta (> 2,5 mm) si ascutita derivatile inferioare (,P pulmonar’), sau difazica in V4, V2, Cauze: hipertensiunea pulmonar’, stenoza sau insuficienta tricuspidiand, defectul septal atrial Figura 9. ECG in hipertrofia atrialé dreapta (A— ‘aspect ECG normal, B- HAD) Hipertrofia atriala stanga - HAS (Figura 10) Criterii ECG: unda P larga, cu durat& > 0,12 sec, bifida in DI, Dil si aVL (,P mitral’), sau difazica in v1 Cauze: stenozi sau insuficienté mitral, stenoz sau insuficient& aortica, insuficienta cardiac stanga Figura 10. ECG in hipertofia arias stanga (A — aspect ECG normal, B - HAS) Hipertrofia biatriala Criterii ECG: combinatie intre criterille mentionate la cele doua atrii (unde P inalte si largi). 2. HIPERTROFIA VENTRICULARA Hipertrofia miocardului perturba atat depolarizarea cat si repolarizarea cardiaca. Alterarea depolarizarii determina: * cresterea amplitudinii gi duratei undelor Rin derivatile specifice ventriculului hipertrofiat, modifica ale axetor inimii Alterarea repolarizarii apare sub forma modificarilor secundare de faz terminala, adica segment ST si unda T, in opozitie de faz cu deflexiunea _majora a complexului QRS (in derivatile directe: segment ST subdenivelat si unda T inversaté sau aplatizaté, iar in derivatille indirecte: segment ST supradenivelat si unda T pozitiva, simetric’) Hipertrofia ventriculara dreapta (Figura 11) in HVD depolarizarea VD creste ca durata si se suprapune peste timpul de depolarizare al ventriculului sting. Vectorii electrici au. sensuri diferite in cei doi ventriculi, dar potenialele ample ale VD hipertrofiat sunt anulate de cele stangi (in loc de hipervoltaj > microvoliaj). Repolarizarea se face de la endocard spre epicard, invers decat normal, din acest motiv unda T va avea un aspect de deflexiune negativa, asimetrica. Criterii ECG de diagnostic: Cri morfologice si de amplitudine : + unda R > 7 mm in V1, V2, sau R/S 2 1 in M1 + unda S adanca in V5, V6 * Rin V1 +s in V5/6> 10,5 mm + subdenivelarea _segmentului ST gi inversarea undei T in V1, V2 + Aparitia de unde q in derivatiile drepte (modelul gRs este normal numai_ pentru derivatiile stingi) — aspect de gR fara largirea QRS - in HV concentrice + Modificatea modelului epicardic in derivatiile drepte cu aspect rR’, Sr’ cur’ > r , fara largirea QRS — in HV dilat. Criterii de durata: - durata QRS peste 0,8 gi sub 0,12 secunde Criterii de fazé terminala: + ST subdenivelat in derivatiile drepte + und T negativa, asimetricd in derivatiile drepte (aspectul simetric al undei T sugereaza posibilitatea asocierii si a unui alt tip de patologie). Criterii_de ax: * deviate patologic’ de ax la dreapta si rotatie orara: DAD (> + 90°), © thipertrofie atriala dreapta. Cauze: cordul pulmonar cronic, embolia pulmonara, stenoza mitrala Figura 11. ECG cu hipertrofie ventricularé dreapté Hipertrofia ventriculara stanga (Figura 12) HVS apare ca urmare a cresterii masei ventriculului sting ceea ce va determina o modificare a amplitudinii si o crestere moderaté. a duratei complexului QRS : 0,11-0,12 sec. Sensul vectorului de depolarizare al VS ramane nemodificat. De asememnea, ca urmare a cresterii componentei_ventriculare sténgi a depolarizar va modifica si axa QRS. Criterii ECG de diagnostic: it ice si de amplitudine: + Rin DI +S in Dill peste 25mm + Rin derivatiile inferioare (DIII, DIl, aVF) peste 20mm + RinaVL peste 13mm + SinaVR peste 14mm in derivatiile orizontale: + Indice Sokolov Lyon: S in V1+ R in V5 sau V6 > 35 mm +S maxim in derivatiile drepte (V1, V2) peste 26mm +R maxim peste 26mm +R (in aVL) + S (in V3) (indicele Cornell) > 35mm derivatiile sting (V5, V6) Criterit_ de duratit: durata QRS intre 0,8 si 0,12 secunde Criterit de fara ter Opozitie de fazi in derivatiile stingi (V5,6, DI, aVL): * Tnegativ, asimetric, rotunjit = Subdenivelari descendente discrete de ST in derivatile stangi si supradenivelari ascendente in cele drepte Criterii de ax: Axul cardiac este situat in cadranul normal, dar deviat spre 0° - 10°, in cazul in care hipertrofia este sever , axa poate ajunge pana la -30° deviatie patologica de ax la stanga si rotatie antiorar& + subdenivelarea segmentului ST gi inversarea undei T in V5, V6 © thipertrofie atriala stanga. Cauze: hipertensiunea arterial, stenoza_ gi insuficienta aortica, insuficienta mitral ‘Tabelul 1. Sistemul de puncte Romhilt-Estes: HVS probabila: 4 puncte, HVS prezenta > 5 puncte. Criterul ECG puncte *R sau S in derivafle membrelor> dmv 3 + Sin ViN2>3mV + Rin VSIV6 > amv + hipetofe atrial stanga = deviate dé ax la stanga 2 = modificdri de segment ST = digiala 72 ~ durata ORS = 0,09 sec 7 ertrofia biventriculara Nu poate fi diagnosticat cu certitudine pe ECG, deoarece vectorii se anuleaza reciproc. Cel mai frecvent predomina semnele de hipertrofie ventriculara stanga. Hipertrofia biventriculara trebuie suspicionaté in cazul asocierii deviatiei de ax la dreapta cu criterile de voltaj de hipertrofie ventriculara stanga. Cauze: insuficienta cardiacd globala, boala hp vs Figura 12. ECG cu hipertrofie ventriculara stanga. MODIFICARI ECG IN TULBURARILE ELECTROLITICE 1, Modificari ECG in hipokaliemie In hipopotasemille sub 3 mEq/l pe ECG pot s& apara: scaderea amplitudinii undei T subdenivelarea segmentului ST aparitia undei U interval QT usor scurtat tulburairi de ritm: TPSV, BAV gradul | sau Il, extrasistole atriale si ventriculare, tahicardii ventriculare, fibrilatie ventriculara. . Modificari ECG in hiperkaliemie In hiperpotasemii se poate inregistra: * cresterea amplitudinii undei * aplatizarea undei P pana la disparitie * largirea complexului QRS * diverse aritmii: bradicardie sinusala, oprire sinusalé, BAV gradul |, _tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara, stop cardiac. ae

You might also like