You are on page 1of 33

Wanita Kehamilan Dan Penyakit Jantung

T. Bahri Anwar

Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler


Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara

Bab I
Perobahan Kardiovaskuler Pada Wanita Normal Dengan Kehamilan

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan
anatomic pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi
perobahan hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system
gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf
Perobahan yang terjadi pada satu system dapat saling memberi pengaruh pada system
lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan
perobahan yang terjadi pada masing-masing system, Perobahan ini terjadi akibat
kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta dan rahim.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk
system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari
gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak
dapat ditoleransi pada saat kehamilan.

Perobahan hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume
darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya
pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar
peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae,
ginjal, otot polos dan system vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada
wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar
dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan
menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan
yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan
janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan
meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya
pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahn sampai akhir kehamilan cardiac output
dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi
venous return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi
cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi
supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan
menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya perobahan ini hanya sedikit atau tidak memberi

1
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada
posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine
hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki
posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perobahan hemodinamik juga
berhubungan dengan perobahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah
hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke
volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke
volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan
pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara
perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya
kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan.

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan
berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi
penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah
tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun
secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu.
Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama
dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen
consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan
terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan.
Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil
yang meningkat.

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi
supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output
akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan
cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian
anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan
anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan
meningkat secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria)
dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu
setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga
sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit
peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.

Perobahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat
20-30% dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas
atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah
trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga
menyebabkan perobahan ukuran jantung dan perobahan posisi EKG. Ukuran jantung
berobah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid
akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal
grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi
diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior
dan apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perobahan ini menyebabkan perobahan

2
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati
gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III.

Distribusi Aliran Darah


Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah
dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen
pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran
darah kekulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas.
Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac
output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak
hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan
meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200
ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke
ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal,
aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah.
Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi
aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal
dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan.

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi


mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan
eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim
mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan
aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak teratur.
Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan
oleh perobahan volume cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6
sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu
kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal
11/2 dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang
sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang
dari 30 persen, Perobahan vascular berhubungan penting dengan perobahan hemodinamik
pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas
venous vascular. Perobahan ini sangat penting dalam memelihara hemodinamik dari
kehamilan normal. Perobahan arterial yang berhubungan dengan peningkatan fragilitas
bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan
hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi
alasan utama terjadinya perobahan pada vaskuler dan miokard.

3
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Perobahan hemodinamik dengan exercise
Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil
derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac
output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat
exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang
lebih rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi
oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang
dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini
menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.

Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih besar
dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang tidak
terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena
peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau
meningkatnya distensibility vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih
berbahaya atau lebih bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada
wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi
hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa
hamil berhubungan dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan
tersebut karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini
merugikan.

Pada tabel 1 dapat dilihat perobahan hemodinamik saat kehamilan normal, melahirkan
dan post partum.

4
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Tabel l. Perobahan hemodinamik normal semasa kehamilan
Parameter Perobahan saat Perobahan saat Perobahan masa
hemodinamika kehamilan normal melahirkan post partum
Volume Darah 40 - 50%
Denyut Jantung 10 – 15 beat per
menit
Cardiac output 30 – 50% diatas Bertambah 50% Mula, dengan pre
nilai-nilai normal load, kemudian
dengan diuresis
Tekanan Darah 10 mm HG Kembali normal
Stroke Volume Pada trimester I (300 – 500 ml
dan II, sedikit pada perkontraksi)
trimester III
Resistensi Vascular Kembali normal
Sistemik

Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung Dengan


Kehamilan

Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab morbiditas
dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgical dalam
penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan
mortalitas penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung
semasa kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat
mengalami kehamilan dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi
wanita berpenyakit jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena
dapat mengancam jiwa si ibu dan mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini
ditunjukkan beberapa masalah pada wanita hamil dengan penyakit jantung.

5
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin

Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan


Hipertensi pulmonal
Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif
Sindroma Marten dengen dilatasi aorta
PJB sianotik
Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat
Katup protesa
Koarktasio aorta
Sindroma Martan
Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik
Lesi obstruktif

Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling
mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu
menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan
diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan
dapat dilakukan.

Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar.
Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa
tidak enak didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Pada tabel 1
dapat dilihat beberapa perobahan kardiovaskular yang didapati wanita hamil normal.
Tetapi dalam pemeriksaan system kardiovaskuler perhatian perlu lebih ditingkatkan
untuk mengenali kelainan kardiovaskuler karena penyakit jantung. Perhatian perlu
ditingkatkan bila pada wanita hamil bila didapati dispnea atau ortopnea yang progressif
dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise.

Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum pedis,
basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa
didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat (≥ 3/6),
kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal
(suara P2 mengeras) merupakan hal yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian
perlu ditingkatkan. Bising diastolic yang didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda-
tanda penyakit jantung.

Pemeriksaan Diagnostik
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan dengan
mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya.
Pemeriksaah oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan
kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya
yang tidak diperlukan.

6
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap
ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak
dianjurkan karena resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua
pemeriksaan radiografi mesti dihindarkan terutama pada awal kehamilan.
Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis abnormal pada janin,
atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat
diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin
dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.

Pemeriksaan elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik.
Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari
yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal.
Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°)
menyatakan adanya kelainan jantung.

Pemeriksaan radionuklide.
Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai
fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya
pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan
atau scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur
terhadap fetua rendah.

Magnetic resonance imaging


Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi
wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila
digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan
implantasi pacu jantung atau defibrillator.

Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung


Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat
sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang
dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan
mortalitas. Fungsional klas dari The New York Heart Association (NYHA) selalu
digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan akibat dari penyakit jantung yang
diderita pasien. Wanita dengan NYHA klas III dan IV akan menghadapi mortality rate
sampai 7% dan morbiditas rate lebih dari 30% dan harus mendapat perhatian yang lebih
dalam kehamilan. Ada lima factor yang dapat dipakai meramalkan komplikasi jantung
pada wanita hamil seperti yang dapat dilihat pada tabel 3.

7
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Tabel 3. Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung (Predictors of maternal risk
for cardiac complication).

Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum
kehamilan) .
Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang
memerlukan pengobatan)
NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis.
Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5 cm2, mitral valve area < 2 cm2 atau
left ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)
Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic
cardiomyopathia)

Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskuler

Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang


memerlukan penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita
lainnya sangat individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat
digunakan pada sebagian besar penderita.

Sindroma Cardiac output Rendah


Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan pada
setiap penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan menimbulkan tanda-tanda
perfusi yang jelek seperti gangguan mental, konstriksi vaskuler perifer, urine output yang
berkurang dan tekanan darah yang rendah. Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi
penyakit lain seperti tamponade jantung, atau stenosis katup yang berat mesti
dipertimbangkan, karena akan menimbulkan berkurangnya volume intravaskuler. Bila
memungkin sindroma cardiac output yang rendah mesti dicegah dan harus dikoreksi bila
diketahui. Pada setiap wanita hamil berkurangnya volume intravaskuler merupakan hal
yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang membatasi aliran darah seperti hipertensi
pulmonal, stenosis pulmonal atau aorta, kardiomiopati hipertropik, atau stenosis mitral.
Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah atau mengobati penurunan
volume darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah.

8
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Tabel 4. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan
volume darah sentral.

Posisi :
45.600 lateral kiri
Trendelenburg 10o
Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki
Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose atau normal saline
Obat-obatan:
Hindarkan vasodilator
Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons
Anestetik (jika diperlukan)
Regional: bolus kecil dan serial
Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis
rendah

Gagal Jantung kongestif


Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda
dengan keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik
dibatasi sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita
dengan gejala gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat
digunakan dengan menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan
kehamilan . Penggunaan obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif
pads kehamilan adalah suatu keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena
akan mengurangi beban preload dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior.

Komplikasi tromboemboli
Resiko untuk mendapat tromboemboli vena meningkat lima kali lipat semasa dan segera
setelah kehamilan dan juga terdapat perdebatan peningkatan dalam tromboemboli arteri.
Kedua hal diatas bisa akibat status hiperkoagulasi wanita yang meningkat semasa
kehamilan, dan kemungkinan untuk terjadinya trombosis vena meningkat karena stasis
vena. Pencegahan merupakan hal yang paling baik dan dapat dilakukan dengan
pemberian heparin dosis penuh atau heparin berat molekul rendah, terutama pada wanita
dengan resiko tinggi komplikasi tromboemboli, termasuk wanita dengan riwayat
tromboemboli semasa kehamilan sebelumnya (resiko 4-15 persen), defisiensi antitrombin
III (resiko 70 persen), defisiensi protein C (resiko 33 persen), defisiensi protein S dan
sindroma anti cardiolipin antibodi. Mutasi gen protrombin dan mutasi factor V
mengakibatkan resistensi mengaktifasi protein C (didapati 3 - 5 persen pada populasi)
yang akhirnya bisa menjadi alasan untuk terapi profilaksis. Jika trombus stall emboli
diketahui, dianjurkan untuk memberikan terapi heparin intravena selama 5-10 hari dan
diikuti heparin subkutan dosis penuh. Jika tromboemboli mengancam kehidupan (seperti
pada emboli paru yang massif atau trombosis pada katup protese) terapi trombolitik dapat
digunakan.

9
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Hipertensi
Hipertensi bisa didapati sebelum kehamilan (1-5 persen) dan menetap semasa kehamilan
atau dapat terjadi dengan kehamilan. Bila wanita normotensi mengalami kehamilan,
maka hipertensi dapat terjadi sebesar 5-7 persen. Karena sistemik vascular resisted yang
menurun pada awal kehamilan, maka hipertensi ini sering tidak didapati hingga
pertengahan kedua kehamilan. Keadaan ini disebut dengan pregnancy-induced atau
gestational hypertension atau toxemia. Bila disertai dengan proteinuria, edema kaki,
iritabilitas SSP, peningkatan enzim hati, gangguan koagulasi, maka sindroma hipertensi
ini disebut preeklamsi. Jika disertai konvulsi maka disebut eklamsi. Tidak jelas apakah
hipertensi sendiri menempatkan ibu atau janin mempunyai resiko selama kehamilan,
tetapi preklamsi jelas akan meningkatkan resiko pada ibu (kira-kira 1-2 persen perobahan
perdarahan SSP, konvulsi atau penyakit sistemik berat lainnya) dan retardasi
perkembangan janin (10-15 persen). Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin meningkat
dengan berlanjutnya eklampsi.

Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan belum ditetapkan
dengan sempurna. Hingga saat ini masih didapati perbedaan pendapat dalam memelihara
tekanan darah pada wanita dengan kehamilan dan dianjurkan tekanan darah sistolik
dibawah 160 mm Hg dan tekanan darah diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini
merupakan batas keselamatan dalam menghadapi episode hipertensi berat dan untuk
meningkatkan survival janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan lebih disukai,
walaupun tidak jelas hasilnya. Meskipun bed rest yang ketat dapat menurunkan tekanan
darah, tetapi umumnya keadaan ini tidak direkomendasikan. Membatasi aktifitas fisik dan
mengurangi stress selalu dianjurkan. Membatasi masukan garam tidak dianjurkan,
kecuali pada penderita yang jelas diketahui sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive
terhadap garam (salt-sensitive hypertension), karena wanita hamil dengan hipertensi
mempunyai volume plasma yang lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi. Jika
diperlukan pengobatan farmakologik, methyldopa menjadi menjadi pilihan. Sebaliknya
penggunaan antihipertensi tidak selalu menunjukkan meningkatkan survival pada janin
dan menghasilkan anak dengan mental dan perkembangan fisik yang normal.
Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain akan mempunyai hasil yang sama, tetapi belum
diteliti dengan sempurna. Termasuk terapi awal dengan beta bloker β1 selektif atau
diuretic. Calcium channel blocker terbukti telah efektif dan penggunaan ACE inhibitor
tidak boleh digunakan dan keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent belum
diketahui.

Hipertensi pulmonal
Hipertensi pulmonal baik itu primer atau sekunder karena pirau kiri-kanan yang
berlangsung lama (Sindroma Eisenmenger), salah-guna obat, sindroma penyakit vascular
primer (primary vascular disease) atau emboli paru berulang- akan menyebabkan
mortalitas sekitar 30 - 70 persen. Bila ibu selamat, angka kematian janin lebih dari 40%.
Kematian ibu dapat terjadi setiap saat semasa kehamilan, saat melahirkan dan dalam
minggu pertama post pactum merupakan masa yang sangat rawan. Jika hipertensi
pulmonal diketahui pada awal kehamilan, penghentian kehamilan sangat dianjurkan. Bila
ibu menolak untuk hal tersebut, atau hipertensi pulmonal diketahui pada kehamilan yang
lanjut maka diperlukan follow up yang ketal. Deplesi volume intravaskular akan

10
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
menempatkan pasien pada resiko yang tinggi. Resistensi vascular sistemik dan tekanan
darah mesti dijaga pada penderita hipertensi pulmonal dengan pirau kanan-kiri. Perhatian
yang ketat harus dilakukan untuk menghindarkan trombus atau emboli udara yang berasal
dari kateter intravena yang dapat menimbulkan emboli sistemik. Pada saat melahirkan,
vena sentral pertu dipasang untuk memantau pemberian cairan yang adekuat, dan kateter
arteri pertu dipasang untuk memantau tekanan darah dan saturasi oksigen.

Aritmia
Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala
ringan, aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan
aritmia pada wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan
kemungkinan pengecualian bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan
hemodinamik dan mesti segera mendapat pengobatan dan agresif karena pengalihan
aliran darah pada aritmia dapat menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible
diketahui maka mesti segera dikoreksi. Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan
pemeriksaan elektrokardiografi untuk mencatat irama jantung.

Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya.
Didapatinya atrial atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan
dikoreksi penyebabnya, dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik.

Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering terjadi semasa kehamilan dibanding


tanpa masa kehamilan, dapat disebabkan mekanisme AV node reentry ("dual AV node
mechanism") atau atrial ventricular reentry ("accessory pathway mechanism").
Paroksismal supraventricular tachycardia merupakan irama abnormal yang paling sering
didapati pada masa kehamilan dan pengobatan awal dengan vagal maneuvers cukup tepat
pada waktu lain. Jika diperlukan terapi medik pemberian adenosine intravena atau
verapamil cukup efektif. Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat
"kardioversi tidak pernah dilakukan pada penderita sadar" dan hanya dilakukan semasa
kehamilan pada keadaan lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan pengobatan
hari demi hari dan verapamil atau obat penyekat beta adalah pilihan optimal. Digoksin
juga efektif, walaupun mesti dihindarkan jika pasien mempunyai preeksitasi.
Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa kehamilan.
Jika kelainan irama ini terdapat pada wanita dengan stenosis mitral, disfungsi ventrikel
kiri yang berat atau riwayat tromboemboli sebelumnya, maka terapi anti trombotik
dengan heparin diindikasikan.

Ventrikular takikardi dapat terjadi semasa kehamilan. Jika menyokong suatu takikardia
right ventricular outflow tract (left bundle branch block dengan morfologi aksis vertical)
obat penyekat beta barangkali efektif. Jika takikardia fasikularventrikular (selalu dengan
right bundle branch block dan left axis deviasi), verapamil atau diltiazem barangkali
efektif. Penatalaksanaan emergensi rapid ventricular tachycardia atau ventricular fibrillasi
direkomendasikan seperti juga pada wanita tanpa kehamilan. Jika memungkinkan pinggul
dimiringkan kekiri untuk meningkatkan aliran darah balik dari ekstremitas bawah. Jika
umur kehamilan lebih dari 24 minggu dan keselamatan ibu dalam pertimbangan, tindakan
seksio sesaria emergensi dapat dipertimbangkan.

11
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat kehamilan. Jika
keadaan ini ditemui dan merupakan bentuk yang didapat (sering disebabkan obat-obatan)
maka penyebabnya mesti dieliminasi. Jika sindroma ini merupakan bentuk congenital
obat penyekat beta semasa kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah
digunakan pada aritmia ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma
ini, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma
congenital, transmisi dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak.

Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari penyebabnya yang
reversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali mengakibatkan gangguan
hemodinamik. Komplit heart blok yang sering bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat
menyelesaikan kehamilan dengan sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan
pemasangan pace maker permanen.

Serangan kehilangan kesadaran ( Loss of consciouness spells)


Melakukan pemeriksaan kehilangan kesadaran pada kehamilan lebih sulit daripada
keadaan yang biasa ditemui. Sindroma supinasi hipotensi dapat menyebabkan kehilangan
kesadaran. Menghindarkan supinasi merupakan salah satu usaha pengobatan. Diperlukan
evaluasi pemeriksaan elektroenselografi untuk menyingkirkan kejang sebagai penyebab.
Jika kejang tidak memungkinkan sebagai penyebab atau telah disingkirkan, maka sinkope
sebagai perlu dipertimbangkan.

Endokarditis
Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya kelainan
jantung, dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang terbesar untuk mengalami
infektif endokarditis. Penampilan klinis infektif endokarditis semasa kehamilan sama
dengan kasus infektif endokarditis lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering.
Stafilokokus sering didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram
negatif -terutama Escheria coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan
infeksi traktus urogenital. Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis diperlukan
dalam penatalaksanaan infektis endokarditis. Dianjurkan pemberian antibiotika
profilaksis pada saat akan dilakukan pencabutan gigi, tindakan pembedahan atau saat
melahirkan. Jika endokarditis telah terjadi diperlukan terapi medik yang agresif dan
optimal dan tindakan pembedahan dapat dilakukan semasa kehamilan. Jika tindakan
bedah jantung terbuka diperlukan pacta kehamilan lanjut, tindakan seksio sesaria yang
bersamaan dapat dipertimbangkan.

Pembedahan
Kira-kira 0,5 sampai 2 persen wanita hamil mempunyai kesempatan untuk menjalani
pembedahan -meskipun bukan sebagai komplikasi kehamilan- seperti juga pada wanita
tanpa kehamilan. Beberapa persyaratan dan pertimbangan perlu dipikirkan sebelum
melakukan tindakan pembedahan. Venous return mesti dijaga dan bila memungkinkan
pembedahan dilakukail dalam posisi lateral kiri. Bila tidak didapati gagal jantung
kongestif, pemberian cairan 1500 ml cairan NaCl 0,9% sebelum pembedahan atau proses
kelahiran diperlukan untuk memenuhi beban volume. Cairan ini tidak termasuk glucose
pada saat proses kelahiran, karena dapat terjadi hipoglikemia pada janin setelah proses

12
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
kelahiran. Jika diperlukan bantuan ventilasi, hiperventilasi mesti dihindarkan karena
dapat menyebabkan penurunan venous return. Menghilangkan rasa sakit mesti dilakukan
untuk meminimalisir peningkatan kadar katekolamin yang dapat menurunkan aliran
darah kerahim. Monitoring fetus mesti dilakukan. Tindakan bedah jantung saat kehamilan
mempunyai resiko yang sangat tinggi dibanding wanita tanpa kehamilan dan juga pada
janin yang dikandung.

Bab II
Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.

Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung
rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup
ini menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada
wanita dengan manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan
sebagai penyebab, terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan,
critema marginatum, atau korea dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A.
Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan
regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel.
Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena
pada demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah
berulangnya serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan
terapi pilihan dan mesti dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat
dideteksi dari pemeriksaan ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan
erat dengan jenis dan derajat kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan
kapasitas fungsional, gangguan fungsi ventrikel kiri dan tekanan di paru.
Oleh The American Heart Association dan American College of Cardiology telah dibuat
suatu klasifikasi yang berdasarkan tipe kelainan katup dan klas fungsional dari New York
Heart Association (NYHA) untuk menentukan resiko yang terjadi pada ibu dan janin saat
kehamilan, yang dapat dilihat pada tabel 2.1.

13
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1 Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung

Resiko pada Ibu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung

Resiko Ibu dan Janin Resiko Ibu dan Janin Resiko Ibu tinggi Resiko Janin tinggi
rendah Tinggi

Stenosis aorta Stenosis aorta berat Fungsi sistolik ventrikel Usia ibu <20 tahun atau
asimtomatis dengan tanpa atau dengan kiri berkurang (fraksi > 35 tahun
mean outflow gradient simptom ejeksi ventrikel kiri
ringan (<50 mm Hg) <40%) Menggunakan terapi
dan fungsi sistolik Regurgitasi aorta anti koagulan sampai
ventrikel kiri normal dengan simptom NYHA Gagal jantung akhir kehamilan
kelas III atau IV sebelumnya
Regurgitasi aorta Merokok semasa
dengan NYHA kelas I Stenosis mitral dengan Stroke atau transient kehamilan
atau II dengan fungsi simptom NYHA kelas ischemic attack
sistolik ventrikel kiri III atau IV Regurgitasi sebelumnya Kehamilan kembar
normal mitral dengan simptom
NYHA kelas III atau IV
Regurgitasi mitral
dengan NYHA kelas I Kelainan aorta atau
atau II dengan fungsi mitral atau keduanya
sistolik ventrikel kiri dengan hipertensi
normal pulmonal berat (tekanan
pulmonal > 75%
Prolaps katup mitral tekanan sistemik)
tanpa regurgitasi mitral
atau dengan regurgitasi Kelaianan aorta atau
mitral ringan-sedang mitral atau keduanya
dan fungsi sistolik dengan disfungsi sistolik
ventrikel kiri normal ventrikel kiri (fraksi
ejeksi < 0,40)
Stenosis mitral ringan-
sedang (mitral valve Ibu Sianosis
area > 1,5 cm2, gradient
<5 mm Hg) tanpa Berkurangnya status
hipertensi pulmonal fungsional (NYHA
berat kelas III atau IV)

Stenosis valvular
pulmonal ringan-sedang
Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan.

Evaluasi
Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang jelas
harus dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan kardiologi yang
lengkap termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi. Anamnesis ditekankan pada
kapasitas exercise penderita, riwayat gagal jantung yang terakhir atau sebelumnya, dan
aritmia. Hemodinamik jantung seperti tekanan arteri pulmonal, dan derajat disfungsi
katup, mesti diperiksa dengan ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat
dilakukan bila pada anamnesis tidak jelas diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada

14
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
wanita hamil dengan penyakit jantung katup, evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau
bila didapati perubahan simptom untuk menilai perubahan yang terjadi pada jantung ibu.

Stenosis mitral
Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara
klinis pada wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti
paru, edema, dan aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan.
Meningkatnya volume darah dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan
volume dan tekanan darah di atrium kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea
dan menurunkan toleransi exercise. Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan
diastolic filling period dan selanjutnya akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala
klinis berhubungan dengan kongesti vaskular paru yang didapati pada 25 persen pasien
dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini semakin jelas pada kehamilan 20
minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan. Wanita dengan simptom
stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya dengan balon dilatasi
atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat kehamilan dan
gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk penderita
dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan untuk
mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang
banyak dan mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut
jantung dan memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika
didapati fibrilasi atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan
kardioversi. Obat penyekat beta dan digoksin digunakan untuk mengkontrol denyut
jantung. Jika diperlukan terapi supresif antiaritmia pemberian prokainamid dan kuinidin
sering digunakan. Resiko emboli sistemik pada penderita stenosis mitral dan fibrilasi
atrium semakin meningkatnya karena itu diperlukan pemberian terapi antikoagulan.

Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada penderita
dengan simptom yang berat (NYHA kelas III atau IV) atau stenosis mitral yang ketat
(area mitral valve < 1 cm2), dapat dilakukan tindakan ballon mitral valvuloplasty pada
trimester kedua dengan hasil yang cukup baik (dengan perlindungan radiasi yang cukup
terhadap janin dan sebelumnya perlu diberitahu pada ibu mengenai resiko yang akan
terjadi). Untuk mengurangi resiko dapat dilakukan dibawah panduan ekokardiografi
transesofageal. Tindakan bedah komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral
pada kehamilan telah dilakukan dengan hasil yang sama dengan penderita yang tidak
hamil, tetapi angka kematian pada janin lebih dari 30 persen. Partus pervaginam dapat
dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural untuk mengontrol rasa sakit dan
penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua kelahiran (untuk menyingkirkan tekanan).
Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses kelahiran akan meningkatnya
tekanan di atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-10 mm Hg dan oleh karena
itu sebaiknya dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau saat proses kelahiran untuk
mematau perobahan hemodinamik dan penatalaksanaan perobahan hemodinamik yang
terjadi.

15
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Regurgitasi mitral
Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik juga
sering disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi semasa kehamilan
karena berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang timbul sering
dimanifestasikan dengan mudah capek dan dispnea. Pengobatan terhadap gagal jantung
harus diberikan dan salah satu komponen terapi yang diperlukan adalah mengurangi
beban afterload. Tetapi pemberian ACE inhibitors tidak boleh digunakan karena
mempunyai pengaruh tehadap kelainan perkembangan ginjal janin. Pada penderita
dengan prolaps katup mitral, kehamilan akan menyebabkan perobahan tekanan dan
volume darah sehingga akan merobah gambaran yang terjadi pada pemeriksaan fisik.
Komplikasi seperti aritmia, endokarditis, emboli serebral dan regurgitasi hemodinamik
yang signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi semasa kehamilan. Pemeriksaan
fisik cukup untuk menegakkan diagnosis, dan pemeriksaan diagnostik lain seperti
ekokardiogram sedikit membantu penderita. Pemberian antibiotika profilaksis pada saat
melahirkan direkomendasikan pada penderita dengan bising jantung.

Stenosis aorta
Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta pada wanita
muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis aorta lainnya.
Penoerita yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient lebih dari 50 mm Hg
atau stenosis yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi sampai selesai koreksi
bedah atau ballon valvulotomy. Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan jika
penderita simtomatik sebelum akhir trimester pertama kehamilan. Jika kehamilan telah
terjadi dan disertai dengan stenosis aorta berat, tindakan pencegahan hipovolemia sangat
penting dilakukan. Jika gagal jantung terjadi, maka dapat diobati sebagaimana
pengobatan gagal jantung yang sebelumnya dengan penekanan menghindarkan diuresis
yang berlebihan. Jika stenosis berat menetap, ballon valvuloplasty atau bedah katup aorta
dapat dilakukan semasa kehamilan dan berhubungan dengan kematian ibu dan janin yang
tinggi.

Regurgitasi aorta
Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta dapat
disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup aorta
bicuspid dan diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan oleh
Sindroma Marfan. Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan.
Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan penekanan
mengurangi afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat dianjurkan dan hindari
pemakaian ACE inhibitor semasa kehamilan dan dapat digantikan dengan hidralazin atau
nifedipin. Jika terjadi infektif endokarditis dan infeksi tidak cepat diatasi, angka
mortalitas dengan terapi medik tinggi dan diperlukan terapi surgikal.

Penyakit katup pulmonal


Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan telah
mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi stenosis
katupnya atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis atau regurgitasi
katup pulmonal. Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal mungkin mengganggu, tetapi

16
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
tidak mempengaruhi kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal
yang tidak mendapat pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume
intravaskular mesti dihindarkan. Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yang
tidak terkontrol dan nyeri dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan.

Penyakit katup trikuspid


Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi
meningkat karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak
diperlukan pengobatan semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid jarang
didapati dan bila didapati hindari deplesi volume intravaskular.

Katup protese
Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak bertahan lama
seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai hubungan dengan
komplikasi -berupa tromboemboli, perdarahan (akibat pemakaian antikoagulan),
endokarditis, disfungsi katup, reoperasi atau kematian- yang akan mempengaruhi
penderita. Kehamilan akan menambah resiko setiap komplikasi dan katup protege itu
sendiri dan obat-obatan yang digunakan untuknya akan mempengaruhi janin. Semua
alasan tersebut menyebabkan katup protege merupakan kontra indikasi relatif terhadap
kehamilan. Tetapi wanita dengan katup protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan
tidak akan menambah angka kegagalan katup mekanik maupun katup bioprotese dan
perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh kehamilan. Kehamilan pada wanita
dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas ibu sebesar 1 - 4 persen
sebagai akibat komplikasi trombosis.

Antikoagulan diperlukan pada pemakai katup mekanik. Warfarin dapat digunakan


sebagai antikoagulan, tetapi sebagian menganjurkan untuk menghindari pemakaian obat
tersebut (effek pada janin berupa hipoplasia nasal dan bone stippling), terutama pada
trimester pertama dan trimester kedua, karena derajat kehilangan janin dua kali lipat lebih
tinggi dibandingkan dengan penggunaan heparin unfractionated pada periode tersebut.
Penggunaan warfarin sampai akhir kehamilan mempunyai proteksi yang cukup baik bagi
ibu tetapi mempunyai resiko pada janin -sebesar 30 persen berupa abortus spontan, still
birth dan kematian neonatus-. Pemberian heparin subkutan dosis penuh merupakan terapi
pihhan untuk memelihara antikoagulan pada "derajat terapi tinggi" (high therapeutic
level) dengan menjaga partial thromboplastin time diantara 1,5 - 2 kali nilai normal.
Penggunaan Low molecular weight heparin sekali sehari merupakan alternatif lain yang
disukai tetapi hasilnya belum dievaluasi pada penderita dengan katup protege dan karena
itu belum direkomendasikan. Bila penggunaan heparin dibandingkan warfarin pada
trimester pertama, resiko tromboemboli dan kematian maternal lebih dari dua kali lipat.
Penggunaan heparin dengan dosis yang disesuaikan (dengan titrasi dan pemantauan
APTT) sampai akhir kehamilan mempunyai hubungan dengan tromboemboli dan
kematian maternal. Protege heterograft atau homograft merupakan pilihan lain selain
protege mekanik, karena resiko tromboembolinya lebih rendah sehubungan dengan
jaringan protege dan tidak memerlukan antikoagulan. Menghindari pemakaian terapi
antikoagulan merupakan alasan bagi wanita yang menginginkan kehamilan untuk
memilih protege tersebut. Tetapi protege ini tidak menyingkirkan untuk terjadinya

17
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini tinggi pada wanita
sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup mekanik atau
jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit

Panduan dari The American Heart Association dan The American College of Cardiology
merekomendasikan untuk melakukan evaluasi dan perawatan terhadap wanita yang
menggunakan protege katup mekanik dan memakai antikoagulan dapat dilihat pada table
dibawah ini.

Tabel 3.1. Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan
protege katup mekanik yang menggunakan antikoagulan

Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege katup
mekanik yang menggunakan antikoagulan

Sebelum konsepsi
Evaluasi klinis dari status fungsi jantung dan keadaan pada jantung sebelumnya
Pemeriksaan ekokardiografi tentang fungsi ventrikel dan katup jantung dan tekanan pulmonal
Diskusi tentang yang berhubungan dengan kehamilan
Diskusi tentang resiko dan manfaat yang berhubungan denganterapi antikoagulan
Keluarga berencana atau rencana kehamilan

Konsepsi
Perobahan terapi, penyesuaian dosis heparin unfractionated (dengan titrasi untuk mencapai APTT atau
factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval) mulai saat kehamilan sampai 12 minggu

Akhir trimester pertama


Terapi warfarin, pada minggu 12-36

Minggu ke-36
Warfarin dihentikan
Perobahan terapi menjadi heparin unfractionated untuk mencapai APTT atau factor Xa pada level
terapeutik pertengahan interval

Persalinan
Terapi heparin dimulai kembali 4 sampai 6 jam setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi.
Menyimpulkan terapi warfarin pada malam berikutnya setelah kelahiran jika ada pendarahan

Kedua panduan dari Amerika Utara dan Eropa menyatakan bahwa penggunaan
antikoagulan oral sampai akhir kehamilan dengan target INR (international normalized
ratio) 2-3 memberikan proteksi yang sangat baik pada ibu dan penggunaan heparin pada
trimester pertama kurang memberikan perlindungan. Konsensus terakhir
merekomendasikan unfractionated atau low molecular weight heparin dapat diberikan
sampai minggu ke 13 kehamilan dengan memantau level antibody terhadap activated
factor X untuk mencapai level terapeutik. Pilihan ini disarankan karena medikolegal
penggunaan warfarin dan resiko embriopati. Keduan panduan ini juga menganjurkan
edukasi pada orangtua dan keterlibatan mereka dalam proses membuat keputusan. Pada
wailita dengan penyakit jantung katup tanpa kehamilan sering digunakan obat-obatan
berupa vasodilator, diuretika, antikoagulan dan anti aritmia. Pada saat kehamilan obat-
obatan diatas menambah resiko pada janin, tetapi bila lebih menguntungkan pada ibu

18
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
daripada resiko yang terjadi maka dapat digunakan. Bakteremia setelah partus per
vaginam terjadi pada 2 persen penderita. Antibiotika profilaksis pada saat kelahiran tidak
dianjurkan untuk diberikan pada wanita dengan penyakit jantung katup kecuali didapati
infeksi secara klinis. Penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infektif
endokarditis mesti diberikan antibiiotika. Obat-obatan yang sering digunakan dapat
dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel.3.2. Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi,
resiko dan effeknya terhadap Janin.

Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi, resiko
dan effeknya terhadap Janin.

Obat Efek pada janin Indikasi pada ibu hamil dengan Kategori
penyakit jantung katup Resiko
Diuretika
Furosemide Meningkatkan derajat Na dan K Mengurangi kongesti karena Cm
diurine penyakit jantung katup
Anti Hipertensi
Penyekat Beta Kemungkinan menurunkan denyut Hipertensi, aritmia supraventrikular Dm
jantung, kemungkinan berat badan untuk mengontrol denyut jantung
lahir rendah pada wanita dengan stenosis mitral.
Metildopa Efek tidak ada Hipertensi C
Vasidilator
ACE inhibitors Defek urogenital, kematian, Tidak boleh diberikan selama Dm
retardasi pertumbuhan intrauterin kehamilan dan mesti dihentikan
Hindralazin Tidak mempunyai effek yang besar Untuk dilatasi pada kasus regurgitasi Cm
aorta dan disfungsi ventrikel
Nitrat Kemungkinan bradikardi Jarang digunakan untuk menurunkan B - Cm
kongesti vena
Antikoagulan dan antitrombotik
Warfarin Perdarahan, gangguan Antikoagulan untuk katup mekanik, Dm
perkembangan bila digunakan pada penyakit jantung katup yang disertai
kehamilan 6 - 12 minggu fibrilasi atrium selama kehamilan 12
– 36 minggu
Unfractionated Perdarahan, defek congenital tidak Antikoagulan untuk katup mekanik, Cm
Heparin ada penyakit jantung katup yang disertai
fibrilasi atrium selama kehamilan 12
– 36 minggu
Heparin berat Perdarahan Saat ini tidak diindikasikan selama Dm
molekul rendah kehamilan
Aspirin Perdarahan, memperpanjang Aspirin dosis rendah (81 mg/hari) C
proses kelahiran, berat badan lahir adakalanya digunakan sebagai
rendah (bila dimakan pada dosis tambahan pada pasien dengan
besar) riwayat emboli sebelumnya atau
trombosis katup protese
Antiaritmia
Digoksin Tidak mempunyai efek yang besar Supresi aritmia supraventrukuler C
Adenosin Tidak mempunyai efek yang besar Konversi aritmia supraventrikuler Cm
Kuinidin Dosis besar bisa oksitosik Adakalanya digunakan untuk supresi Cm
aritmia atrial atau ventrikel

19
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Obat Efek pada janin Indikasi pada ibu hamil dengan Kategori
penyakit jantung katup Resiko
Prokainamid Tidak mempunyai efek yang besar Adakalanya digunakan untuk supresi Cm
aritmia atrial atau ventrikel
Amiodaron Hipotiroidism, retardasi Jarang digunakan selama kehamilan Cm
pertumbuhan intrauterine, karena efek samping; digunakan
kelahiran prematur untuk supresi aritmia atrial atau
ventikel pada pasien resiko tinggi
Antibiotika untuk profilaksis endokarditis
Ampisilin Tidak mempunyai efek yang besar Diberikan dengan gentamisin pada B
pasien resiko tinggi untuk mencegah
endokarditis
Vankomisin Tidak mempunyai efek yang besar Diberikan dengan gentamisin pada Cm
pasien resiko tinggi untuk mencegah
endokarditis
Gentamisin Tidak mempunyai efek yang besar Diberikan dengan ampisilin atau van C
komisin pada pasien resiko tinggi
untuk mencegah endokarditis

Bab III
Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan

Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada penyakit
jantung bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa. Sebagian dari
penderita ini dapat mengalami kehamilan. Tiap kelainan pada penderita penyakit jantung
bawaan mempunyai keunikan tersendiri, dan keunikan tersebut menjadi pertimbangan
dalam menangani penderita penyakit jantung bawaan. Pertimbangan tersebut berupa:
1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko
morbiditas dan mortalitas maternal secara signifikan.
2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.
3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan
meningkatkan resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan kongenital lainnya,
(lihat tabel 3.1)
Penyakit jantung bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen dari seluruh kelahiran hidup,
dan didapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua akan menambah resiko 2 -
15 persen. Resiko tersebut akan meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati pada ibu
dibanding pada ayah, tetapi keadaan ini tidak bersifat universal. Resiko pada anak ini
akan mencapai 50 persen bila kelainan tersebut diturunkan secara autosomal
dominant pada kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT congenital, atau
hipertropik kardiomiopati. Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu mesti
dikoreksi sebelum pembedahan. Pada beberapa kasus hal tersebut akan membuat
keadaan intra uterin sangat baik untuk perkembangan janin.
4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti sebelum
kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.
5. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah infektif endokarditis semasa
kehamilan mesti diberikan terhadap lesi yang peka terhadap komplikasi, sebagaimana
yang diperlukan pada kelainan katup.

20
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Dalam penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu
diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang
dikandungnya. Pada tabel dibawah ini disampaikan resiko penyakit jantung bawaan pada
bayi yang orang tuanya menderita penyakit jantung bawaan.

Tabel 3.1. Penyakit jantung bawaan pada bayi yang orang tuanya menderita penyakit
jantung bawaan.
Penyakit Jantung Bawaan Pada Persentase Resiko Penyakit Jantung Bawaan
Orang Tua Pada Bayi Bila Satu Orang Tua Menderita
Penyakit Jantung Bawaan
Pirau intra kardiak
Defek septum atrium 3 – 11
Defek septum ventrikel 4 – 22
Duktus anteriosus persisten 4 -11
Obstruksi bagian kiri 3 – 26
Obstruksi bagian kanan 3 – 22
Kelainan yang kompleks
Tetralogy Fallot 4 – 15
Anomali Ebstein Tidak dapat ditentukan
Transposisi pembuluh darah besar Tidak dapat ditentukan
Kardomiopati hipertropik dengan hipertrofi septum 50
yang asimetris
Sindroma marfan 50

Pirau kiri ke kanan


Penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan, pada sebagian wanita, sering tidak
diketahui sampai usia dewasa dan sampai mereka mengalami kehamilan. Pirau kiri ke
kanan akan meningkatkan kejadian untuk terjadinya hipertensi pulmonal, gagal jantung
kanan, aritmia dan emboli, walaupun komplikasi ini tidak jelas disebabkan oleh
kehamilan. Derajat pirau dipengaruhi oleh resitensi relatif sirkuit sistemik dan pulmonal
yang biasanya akan menurun semasa kehamilan. Beban volume ventrikel kanan yang
meningkat pada pirau kiri ke kanan umumnya dapat ditoleransi selama kehamilan.
Sebaiknya penderita dengan pirau kiri ke kanan harus menjalani bedah koreksi sebelum
menjalani kehamilan. Tindakan bedah koreksi ini tidak mempengaruhi insidens penyakit
jantung bawaan pada keturunannya.

Defek Septum Atrium


Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan tandanya
sering sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium sekundum, kehamilan
dapat ditoleransi oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang tua mengalami defek septum
atrium, kemungkinan anaknya mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10
persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi
sebelumnya. Defek tipe primum juga dapat ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika
disertai kelainan kongenital lain yang signifikan.

Defek Septum Ventrikel


Lebih dari setengah defek septum ventrikel akan menutup pada masa kanak-kanak. Dan
bising jantung biasanya dapat dideteksi bila lesi masih menetap dan dapat dikenali

21
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
semasa kehamilan. Pada penderita defek septum ventrikel, kehamilan umumnya masih
dapat ditoleransi. Kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia
semasa kehamilan dan mesti diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan
mempengaruhi mortalitas maternal. Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu
yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan
sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan
bedah koreksi sebelumnya.

Duktus arteriosus persisten


Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila terjadi
gagal jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya cukup efektif
Pemberian antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif endokarditis sangat
dianjurkan. Angka mortalitas janin tidak lebih besar dari angka yang didapati pada wanita
tanpa penyakit jantung.

Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)


Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau duktus
arteriosus persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi vascular sistemik
atau bila didapati obstruksi pada right ventricular outflow sedangkan resistensi vascular
paru dalam keadaan normal. Semuanya akan menimbulkan penyakit jantung sianotik.
Sianosis sendiri akan menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan
menyebabkan kematian janin yang tinggi, prematuritas dan berat badan lahir rendah.
Keadaan resistensi vascular paru yang tinggi atau sindroma Eisenmenger ini disebut juga
dengan hipertensi pulmonal, dan dalam keadaan ini dianjurkan untuk menghindarkan
atau menghentikan kehamilan. Bila sianosis bukan karena sindroma eisenmenger, angka
kematian ibu berkurang dan resiko untuk terjadinya gagal jantung meningkat (kira-kira
15 persen) dan dari tromboemboli, aritmia dan endokarditis (4,5 persen).

Tetralogy Fallot
Merupakan pirau kanan ke kiri yang terbanyak, akibat obstruksi aliran darah ke paru
dimana resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak dikoreksi,
kehamilan yang sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal masih tinggi dan
angka kehilangan janin mencapai lebih dari 50 persen. Setelah tindakan operasi koreksi
total defek, mortalitas maternal tidak jelas melebihi dari wanita tanpa penyakit jantung;
kesempatan keturunan untuk mendapatkan penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen.

LESI OBSTRUKTIF
Ada dua rekomendasi pada wanita dengan lesi jantung obstruktif. Pertama deplesi cairan
mesti dihindarkan, karena akan menyebabkan penurunan cardiac output yang bermakna
dimana lesi obtruksi terjadi dibagian sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kedua, tindakan
bedah atau tindakan pemasangan kateter untuk mengatasi obstruksi dianjurkan sebelum
kehamilan dengan tujuan tidak hanya untuk meningkatkan keselamatan maternal tetapi
juga untuk menurunkan kesempatan penyakit jantung bawaan pada keturunan.

Obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan lebih disukai dikoreksi sebelum kehamilan
dan cara ini akan menurunkan morbiditas maternal dan kemungkinan menurunkan

22
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
insidens penyakit jantung bawaan pada turunan. Jika lesi obstruktif menetap sampai saat
kehamilan, pencegahan deplesi volume cairan sangat penting diperhatikan. Lesi obstruksi
pada sisi kiri jantung termasuk stenosis aorta valvular telah dijelaskan sebelumnya.
Hanya sedikit pengalaman yang diketahui pada stenosis aorta valvular yang isolated,
yang disertai band atau dengan subvalvular band, tetapi pendekatan yang direkomendasi
untuk stenosis aorta valvular akan dapat dipakai. Dua proses penyakit lesi obstruksi kiri
yang lain yaitu koarktasio aorta dan kardiomiopati hipertrofi obstruktif memerlukan
beberapa diskusi.

Koarktasio aorta
Kelainan ini lebih sering pada laki-laki, tetapi dapat juga terjadi pada wanita, dan pada
laki-laki sering disertai katup aorta bicuspid. Individu yang dikenainya dapat mencapai
usia dewasa muda dan mengalami kehamilan. Mortalitas maternal bervariasi dari 3 - 8
persen. Koreksi bedah sebelum operasi akan mengurangi resiko untuk diseksi aorta atau
furfur -dan kematian- kurang dari 1 persen. Jika kehamilan terjadi pada wanita dengan
koarktasio aorta, perlu kontrol tekanan darah dan profilaksis antibiotika diperlukan
karena sering berhubungan dengan katup aorta bicuspid. Efek dilatasi koarktasio dengan
menggunakan kateter pada kehamilan yang berikutnya tidak dapat ditentukan, tetapi
tampaknya kemungkinan menurunkan resiko yang berhubungan dengan kehamilan
sebagaimana dengan prosedur bedah. Tidak jelas apakah terapi mekanik menurunkan
derajat yang berhubungan dengan ruptur aneurisma intracranial.

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif


Kardiomiopati hipertrofi obstruktif (HOCM) (disebut juga dengan idiopathic
hypertrophic sub aortic stenosis = IHSS) merupakan penyakit turunan yang bersifat
autosomal dominan dengan penembusan yang bervariasi; jadi turunan akan mempunyai
kesempatan kelainan yang sama sebesar 50 persen. Penurunan pada resistensi vascular
periper dan penumpukan darah diperiper dapat menyebabkan hipotensi dan peningkatan
katekolamin yang intermiten pada kehamilan dapat mmeningkatkan obstruksi left
ventricular outflow. Peningkatan gejala dispnea, rasa tidak enak didada dan palpitasi
selama kehamilan dapat terjadi selama kehamilan. Tidak jelas apakah kehamilan akan
meningkatkan kira-kira 1-3 persen kesempatan kematian mendadak pertahunnya,
walaupun kematian telah dilaporkan pada sindroma ini pada masa kehamilan. Pada lesi
obstruktif ini peflu dihindarkan hipovolemia. Terapi dengan penyekat beta sangat
dianjurkan pada saat kelahiran dan konsep ini dapat dimengerti walaupun tidak terbukti.

LESI KONGENITAL KOMPLEKS


Amat sulit menduga hasil kehamilan pada wanita dengan kelainan jantung congenital
yang kompleks. Secara umum angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi terutama
bila kelainan tersebut menyebabkan sianosis pada ibu. Tindakan bedah telah membuat
kehamilan dipertimbangkan, meskipun pada wanita dengan penyakit yang berat seperti
ventrikel tunggal yang fungsional atau atresia tricuspid.

Transposisi pembuluh darah besar


Wanita dengan d-transposition of the great arteries (beberapa dengan ventrikel tunggal)
dapat mengalami kehamilan. Sedikit informasi yang tersedia menunjukkan hasil pada ibu

23
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
dan janin sangat jelek. Koreksi bedah yang parsial maupun yang komplit terhadap lesi
yang ada dan dilakukan sebelum kehamilan memperlihatkan hasil yang lebih baik
terhadap ibu dan janin. Pada l-transposition of the great arteries dan tidak disertai
kelainan yang sulit seperti sianosis, disfungsi ventrikel atau blok jantung, umumnya
kehamilan dapat ditoleransi.

Anomali Ebstein katup tricuspid


Keadaan ini bisa ringan atau tidak dikenali selama kehamilan. Meningkatnya problema
disfungsi ventrikel kanan, obtruksi pada sisi kanan jantung dan pirau kanan ke kiri yang
mengakibatkan sianosis akan meningkatkan resiko pada wanita selama kehamilan.
Mortalitas ibu dan janin rendah jika penderita tidak mempunyai penyakit yang berat dan
angka kehilangan janin sekitar 25 persen. Adanya pirau kanan ke kiri menjadi alasan
untuk menghindarkan kehamilan.

Sindroma Marfan
Kemungkinan amat sulit untuk menegakkan sindroma Marfan, tetapi hal ini sangat
penting dilakukan karena kehamilan sangat berbahaya pada wanita yang menderita
sindroma Marfan. Pertama karena resiko kematian akibat ruptur aorta atau diseksi aorta
sangat tinggi semasa kehamilan, terutama jika aorta sangat besar (lebih dari 40 mm pada
ekokardiografi). Kedua angka harapan hidup wanita dengan sindroma Marfan berkurang
kira-kira separuh dari normal, secara tidak langsung usia ibu akan terbatas. Ketiga
setengah dari keturunannya akan dikenai sindroma ini. Alasan ini yang menyebabkan
wanita dengan sindroma marfan dianjurkan untuk tidak hamil. Resiko diatas juga menjadi
rekomendasi untuk menghentikan kehamilan jika telah terjadi. Jika orang tua memilih
untuk meneruskan kehamilan, maka aktivitas mesti dibatasi dan hipertensi mesti dicegah.
Obat penyekat beta jelas terbukti tidak bermanfaat bila digunakan sebagai profilaksis,
tetapi penggunaannya pada penderita sindroma Marfan dengan kehamilan kelihatan
menjadi suatu alasan. Sindroma Marfan merupakan salah satu sindroma kardiovaskuler
dimana seksio sesaria dianjurkan untuk mencegah stress hemodinamik pada saat
kelahiran.

PENYAKIT MIOKARD

Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik atau


asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik obstruktif dan
diketahui sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik konsentrik bisa terjadi sebagai
akibat stenosis aorta atau hipertensi. Jika bukan disebabkan kedua hal diatas, penyebab,
prognosis dan penatalaksanaan sering tidak jelas, walaupun tidak berhubungan dengan
kehamilan. Jika gagal jantung kongestif atau irama abnormal terjadi maka terapi standard
cukup memadai. Selanjutnya hipovolemia mesti dihindarkan.

Kardiomiopati dilatasi
Penyebab kardiomiopati dilatasi tidak jelas diketahui, tetapi sekitar 30-50 persen bersifat
familial. Kejadian ini yang menyokong alasan untuk mennghindarkan kehamilan.
Rekomendasl ini tidak didukung data percobaan prospektif, tetapi sebagaimana diketahui
disfungsi miokard berhubungan dengan meningkatnya mortalitas maternal dan janin

24
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
dalam berbagai bentuk penyakit miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi
dimana berkembangnya problem diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati
peripartum merupakan kardiomiopati dilatasi yang terjadi semasa kehamilan, tetapi
kenyataannya hampir semata-mata terjadi dalam trimester ketiga atau enam minggu
pertama postpartum dan merupakan kelainan yang unik. Beberapa laporan kasus
menyokong bahwa miokarditis merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan
dengan biopsy endomiokardial, dan pengobatan dengan obat anti inflamasi bisa
mempengaruhi hasil dengan baik. Dan tidak jelas apakah miokarditis merupakan bentuk
tersering dari bentuk kardiomiopati. Dan percobaan prospektif besar pada situasi
rniokarditis lain telah gagal mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu studi kecil telah
rnenyokong peranan pengobatan dengan imun globulin. Pada wanita dengan
kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard untuk gagal jantung,
tromboemboli dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak kembali normal
setelah kehamilan, kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas maternal yang
mencapai 50 persen. Bila fungsi ventrikel kembali normal, kehamilan berikutnya
memungkinkan, tepai mortalitas maternal masih mencapai 10 persen.

Penyakit Jantung Koroner


Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar disebabkan
distensi abdomen atau retluks gastroesofageal. Penyakit jantung koroner jarang sebagai
penyebab, tetapi mungkin terjadi. Angina dan infark miokard dilaporkan telah terjadi
semasa kehamilan. Penyakit jantung koroner dalam kehamilan dapat sebagai akibat
aterosklerosis, terutama dengan hiperlipidemia familial, diabetes mellitus, hipertensi atau
riwayat merokok. Penyebab lain adalah diseksi arteri koroner, spasme, emboli atau
vaskulitis. Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit Kawasaki atau Takayasu yang sering
terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab stenosis arteri yang proksimal
dan dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung koroner dipertimbangkan
sebagai penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress exercise dapat
membantu diagnosis. Jika diperlukan pemeriksaan image talium dan angiografi dapat
dilakukan. Jika penyakit jantung koroner terbukti atau dipertimbangkan sebagai penyebab
maka pengobatan terapi standard medik mesti diberikan. Jika gejala tidak berkurang
maka agioplasti atau tindakan bedah by pass dapat dilakukan.

Bab lV
Penyakit Jantung Hipertensi Pada Wanita Dengan Kehamilan

Hipertensi yang ditemui pada masa kehamilan menjadi salah satu masalah bagi wanita
hamil. Anamnese yang cermat diperlukan untuk mengetahui apakah hipertensi yang
ditemui telah terjadi sebelum kehamilan, atau pada saat kehamilan. Hipertensi bisa
didapati sebelum kehamilan sekitar 1-5 persen dan dapat menetap semasa kehamilan.
Wanita nonnotensi yang mengalami kehamilan, dapat mengalami hipertensi sekitar 5-7
persen. Umumnya gangguan hipertensi dapat merupakan komplikasi 12 sampai 22
persen dan kehamilan dan penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal.

25
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Hipertensi semasa kehamilan dinyatakan bila tekanan sistolik ≥ 140 mm Hg dan / atau
tekanan diastolic ≥ 90 mm Hg. Hipertensi semasa kehamilan dapat diklasifikasi dalam 3
kategori yaitu hipertensi kronik, hipertensi gestasional, dan pre eklampsi dengan atau
tanpa hipertensi sebelumnya.

Hipertensi kronik dinyatakan bila tekanan darah ≥ 140/90 mm Hg didapati sebelum


kehamilan, sebelum usia kehamilan 20 minggu atau menetap setelah 42 hari post partum.
Obat-obatan yang diberikan untuk hipertensi diastolic > 110 mm Hg telah menunjukkan
hasil mengurangi terjadinya resiko stroke dan komplikasi kardiovaskular. Hipertensi
gestasional adalah hipertensi yang berkembang pada bagian akhir kehamilan, tidak
berhubungan dengan proteinuria atau gambaran preeklamsi dan akan menghilang setelah
12 minggu postpartum. Keadaan ini bisa menandakan akan terjadinya hipertensi kronik
pada masa yang akan datang, tetapi mempunyai hubungan dengan hasil yang baik
terhadap ibu dan janin.

Pre-eklamsi bisa didapati pada 3 sampai 8 persen kehamilan. Wanita yang hamil pertama
kali dibawah usia 20 tahun mempunyai resiko yang paling besar untuk mengalami
preeklamsi. Gambaran klinis yang klasik berupa hipertensi yang terjadi secara perlahan-
lahan, proteinuria (>300 mg/24 jam) dan edema. Simplom biasanya dimulai pada
trimester ketiga dan menyembuh setelah kelahiran. Penyebab pre-eklamsi sampai saat ini
masih belum jelas. Bila wanita dengan preeklamsi mengalami kejang grandmal maka
disebut eklamsi. Pre-eklamsi yang tidak diobati mempunyai resiko terhadap ibu dan
janin. Bila pre-eklamsi disertai factor resiko seperti kejang, hipertensi berat, sindroma
HELLP (Hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets), abrupsio plasenta, perdarahan
serebral, edema pulmonal, gaga! ginjal atau gagal hati, maka janin harus segera
dilahirkan. Hipertensi karena preeklamsi akan membaik dalam beberapa hari setelah
melahirkan dan akan kembali normal setelah 12 minggu kelahiran.

Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan hingga saat ini
masih didapati perbedaan pendapat. Dianjurkan tekanan darah sistolik dibawah 160 mm
Hg dan tekanan darah diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini merupakan harus
keselamatan dalam menghadapi episode hipertensi berat dan untuk meningkatkan
survival janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan lebih disukai, walaupun
belum jelas manfaatnya. Tirah baring yang ketat dapat menurunkan tekanan darah, tetapi
umumnya keadaan ini tidak direkomendasikan. Membatasi aktifitas fisik dan mengurangi
stress selalu dianjurkan. Membatasi masukan garam tidak dianjurkan, kecuali pada
penderita yang jelas diketahui sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive terhadap
garam (salt-semitive hypertension), karena wanita hamil dengan hipertensi mempunyai
volume plasma yang lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi. Jika diperlukan
pengobatan farmakologik, metil dopa menjadi menjadi pilihan. Sebaliknya penggunaan
antihipertensi tidak selalu menunjukkan meningkatkan survival pada janin dan
menghasilkan anak dengan mental dan perkembangan fisik yang normal. Metil dopa,
hidralazin, dan labetolol merupakan obat pertama untuk anti hipertensi pada wanita
hamil. Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain akan mempunyai hasil yang sama, tetapi
belum diteliti dengan sempurna. Termasuk terapi awal dengan beta bloker β1 selektif
atau diuretic. Calcium channel blocker seperti amlodipine atau diltiazem terbukti efektif

26
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
menurunkan tekanan darah dan penggunaan ACE inhibitor tidak boleh digunakan dan
keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent belum diketahui. Pada tabel
dibawah ini dapat dilihat obat yang dapat digunakan pada hipertensi dengan kehamilan.

Tabel 4.1. Obat anti hipertensi yang digunakan pada kehamilan.

Obat Contoh Obat Uraian


α2-adrenergic blocker Metil dopa Paling sering digunakan, aman,
obat pilihan
Beta blocker Atenolol, Meoprolol Aman, dilaporkan menyebabkan
bradikardia janin, retardasi
pertumbuhan
α, β blocker Labetolol Manjur, sangat sedikit data aman
Vasodilator arterial Hydralazin Manjur dan aman semasa
kehamilan dan laktasi
ACE inhibitors Kaptopril Kontraindikasi semasa kehamilan
karena toksik untuk janin
Calcium channel blocker Diltiazem Aman, tetapi tidak banyak data
mendukung penggunaannya
Diuretik Furosemide Aman, tetapi terbatas
kemanjurannya
Sodium nitroprusside Hindarkan pada kehamilan
karena mempunyai potensi
toksisitastiosianat pada janin
Magnesium sulfat Obat pilihan untuk mencegah
kejang eklamsi

Bab V.
Obat-Obat Kardiovaskuler Dan Kehamilan

Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada masa kehamilan dan menyusukan sangat


penting diketahui dan dikuasai karena hampir sebagian besar obat-obat kardiovaskuler
akan melewati plasenta dan disekresikan melalui air susu ibu. Bila informasi mengenai
penggunaan obat-obat kardiovaskuler tidak lengkap, bila memungkinkan sangat baik
untuk menghindarkan penggunaanya. Rekomendasi yang delinitif mengenai penggunaan
obat-obat pada kehamilan sangat sukar, tetapi jika diperlukan untuk keselamatan ibu
maka tidak dapat dihalangi penggunaannya.

Diuretika
Diuretika dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat
dikontrol dengan restriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan
hipertensi. Tidak satu diuretika pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering
digunakan adalah golongan diuretika tiazide dan furosemide. Diuretika tidak boleh
digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.

Obat inotropik
Indikasi pengunaan digitalis tidak berobah pada kehamilan. Digoksin dan digitoksin
dapat melalui plasenta dan kadar serum pada janin lebih kurang sama dengan pada ibu.

27
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan
kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil.
Jika effek klinis yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam
serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran karena effeknya pada
miometrium sama dengan effek inotropiknya pada miokardium. Bila inotropik intravena
atau vasopressor diperlukan, obat-obat standard seperti dopamine, dobutamin atau
norepineprin dapat digunakan, tetapi effeknya menbahayakan janin karena akan
menurunkan aliran darah ke uterus dan menstimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah
obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke
uterus yang merugikan. Informasi mengenai keselamatan dan kemanjuran penggunaan
inhibitor fosfodies terasa seperti amrinone atau milrinone belum ada sehingga
penggunaanya pada wanita hamil masih dipertanyakan.

Obat Penghambat Reseptor Adrenergik


Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan
aliran darah ke umbilikus, memulai kelahiran premature, dan mengakibatkan plasenta
yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat
badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar
penelitian tidak menyokong hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakan
pada wanita hamil tanpa effek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi
klinis sangat beralasan. Semua obat penghambat beta dapat melewati plasenta dan
terdapat pada air susu ibu dan dapat mencapai kadar yang bermakna pada janin atau bayi.
Akhir-akhir ini perhatian ditujukan pada bayi berat badan lahir rendah yang lahir dari ibu
yang menggunakan atenolol pada awal kehamilan, sehingga membuat penggunaan obat
beta1-selektif lebih disukai. Jika obat-obat ini digunakan semasa kehamilan, diperlukan
pemantauan denyut jantung janin, juga denyut jantung bayi, gula darah dan status
respirasi segera setelah kelahiran.

Pengalaman dalam penggunaan obat penghambat alfa seperti penoksibenzamin dan


pentolamin sangat jarang. Obat klonidin, prasozin, dan labetalol, dengan gabungan
penghambat alfa dan beta, telah digunakan untuk terapi hipertensi, tetapi effek
gangguannya tidak jelas.

Obat Calcium channel blocking


Nifedipin, verapamil, diltiazem, dan isradipin, telah digunakan untuk pengobatan
hipertensi dan aritmia tanpa effek yang merugikan pada janin dan bayi. Obat ini
menyebabkan relaksasi uterus dan nifedipin telah digunakan untuk tujuan tersebut.

Obat anti aritmia


Menghambat Atrioventrkuler (A V) node kadang-kadang diperlukan semasa kehamilan.
Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta dan penyekat kalsium. Laporan awal
menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman sebagai obat
penyekat nodus. Umumnya lebih disukai untuk menghindarkan pemakaian obat anti
aritmia standard pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang
atau untuk keselamatan ibu maka dapat digunakan. Tidak cukup data yang terkumpul
untuk mengetahui apakah obat anti aritmia menambah resiko atau tidak terhadap tehadap

28
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
janin atau anak. Jika obat anti aritmia diperlukan, lidokain merupakan obat garis pertama
yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah
pada janin melebihi 2,5 µg/L, untuk itu direkomendasikan untuk memelihara kadar
lidokain darah pada ibu 4 µg/L karena kadar pada janin 60 persen dari kadar pada ibu.
Prokainamid atau kuinidin intravena bisa menyebabkan hipotensi dan tidak ada informasi
mengenai amiodaron intravena. Berdasarkan effek pada tekanan darah ibu, bretilium
kelihatannya menurunkan perfusi uterus.

Jika diperlukan obat anti aritmia oral dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai
availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek
yang membahayakan pada bayi. Ada beberapa informasi mengenai prokainamid,
disopiramid, mexiletine tlekainid dan sotalol, tetapi tidak cukup untuk
merekomendasikan penggunaannya kecuali bila penggunaannya sangat diperlukan ibu.
Informasi awal yang tersedia mengenai amiodaron menyokong kemungkinan
meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.

Obat vasodilator
Bila diperlukan, pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload
emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Meskipun informasi
mengenai penggunaannya semasa kehamilan masih kurang, rekomendasi yang
kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat effektif, bekerja segera, dan mudah
ditoleransi. Juga effeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut dihentikan.
Perhatian mengenai penggunaan nitroprusside yaitu metabolit, sianide, dapat dideteksi
pada janin, tetapi telah ditunjukkan tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.
Metabolit ini menjadi salah satu alasan untuk membatasi penggunaan obat ini dalam
jangka waktu bila memungkinkan. Hidralazin, nitrogliserin, atau labetalol intravena
adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan
hipertensi, regurgitasi aorta atau mitral, atau disfungsi ventrikel semasa kehamilan telah
didapat dengan obat calcium channel blocker, hidralazin dan metildopa. Effek yang
membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
inhibitor merupakan kontra indlkasi pada kehamilan, karena obat ini menambah resiko
untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Tidak ada data yang tersedia
mengenai penggunaan losartin, valsartin dan penghambat angiotensin II.

Obat Antitrombotik.
Penggunaan warfarin jangka lama berhubungan dengan kecenderungan untuk terjadinya
perdarahan yang bermakna 1 - 5 persen pertahun. Dan lebih penting lagi dalam
penggunaannya semasa kehamilan, karena warfarin dapat melewati plasenta dan
eksposure pada janin dalam 3 bulan pertama kehamilan dan berhubungan dengan
insidens malformasi sebesar 5-25 persen yang terdiri dari abnormalitas wajah, atropi
optik, abnormalitas digital, perobahan epithelial, dan kelemahan mental. Wanita yang
menggunakan obat ini pada minggu ke 7 sampai ke 12 kehamilan cenderung mempunyai
sindroma ini pada anaknya. Sindroma ini berhubungan dengan dosis yang digunakan.
Suatu penelitian memperlihatkan bahwa sindroma ini hanya terjadi dengan dosis yang
lebih besar dan 5 mg perhari. Penggunaan warfarin yang terus menerus pada masa
kehamilan menambah resiko untuk terjadinya perdarahan janin dan perdarahan rahim ibu.

29
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Pada wanita yang memerlukan antikoagulan, heparin lebih disukai daripada warfarin.
Penggunaan heparin dosis tinggi subkutan (16.000 sampai 24.000 unit per hari) telah
terbukti dapat dilakukan dengan mudah dan bermanfaat. Obat ini tidak melewati plasenta.
Data yang ada menunjukkan bahwa penggunaan heparin berat molekul rendah, yang
harganya lebih mahal sangat effektif dan mudah digunakan (satu atau dua kali sehari
tanpa memerlukan pemeriksaan darah serial) dan keamanannya sama dengan terapi
standard heparin. Meskipun telah ada evaluasi untuk profilaksis trombosis vena dalam
mencegah tromboemboli ternyata manfaatnya pada pasien dengan protege mekanik tidak
terbukti.

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin


untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkkan dengan pemberian warfarin pada
lima bulan berikutnya dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan.
Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk
menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet tenyata
meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahan maternal dan dapat melewati
plasenta. Sebagian besar penggunaan aspirin telah diamati dan secara teoritis merugikan,
karena aspirin berhubungan dengan meningkatnya insidens abortus dan retardasi
pertumbuhan janin. Juga aspirin menginhibisi sintesis prostaglandin dan bisa
mengakibatkan penutupan duktus arteriosus semasa kehidupan janin. Sampai saat ini
aspirin sering digunakan dan masih diindikasikan untuk hal-hal yang spesifik dan juga
sebagai profilaksis pre eklamsi. Penggantian aspirin sulit untuk dievaluasi. Tidak ada data
yang tersedia mengenai effek penggunaan clopidogrel atau ticlopidine selama kehamilan.

Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan


Obat-obat rang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat menyebabkan
perobahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan terhadap manfaatnya, beta
simpatetik amin yang digunakan untuk menghentikan kelahiran premature akan
menyebabkan takikardia maternal. Ritodrine dan terbutalin telah dihubungkan dengan
edema pulmonal, biasanya bila glukokortikoid digunakan bersamaan untuk meningkatkan
kematangan paru janin. Edema pulmonal ini memberi reaksi yang segera dengan
menghentikan pemakaian obat tersebut dan memulai terapi dengan diuretic. Pada
keadaan lain prostaglandin E2 dan F2 digunakan untuk merangsang kelahiran dan tidak
mempunyai effek hemodinamik yang bermakna. Oksitosin sintetik (pitocin) diberikan
untuk meminimalisir perdarahan setelah kelahiran. Ohat sintetik ini mencegah
vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi yang transien.

Anestesi untuk tindakan pembedahan sewaktu kehamilan dan pada saat proses kelahiran
dapat memberikan effek yang merugikan pada wanita dengan penyakit jantung. Pada
sebagian besar kasus anestesi lumbal epidural dengan blok saraf pudendal untuk
meminimalisir rasa sakit terbukti sangat efektif dan sedikit kemungkinan untuk
menimbulkan hemodinamik yang membahayakan.

30
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Tabel 5.1 Obat-obat kardiovaskuler pada kehamilan

Obat Penggunaan Efek samping Kemanan Penggunaan saat


potensial menyusui
Adenosin Aritmia Belum dilaporkan Ya Data tidak ada
Amiodaron Aritmia Retardasi pertumbuhan Tidak Data tidak ada
intra uterin,
prematuritas
ACE inhibitor Hipertensi Oligohidramnion, Tidak Ok
Retardasi pertumbuhan
intra uterin, PDA,
Prematuritas, hipotensi
neonatal, gagal ginjal,
anemia, kematian,
abnormalitas
muskoloskeletal
Penyekat Beta Hipertensi, aritmia Bradikardia janin, berat Ya Ok
Infark miokard, badan lahir rendah,
iskemia, hipoglikemia,
kardiomiopati respiratory distress,
hipertropik, partus memanjang
hipertiroid, stenosis
mitral, sindroma
Marfan,
kardiomiopati
Digoksin Aritmia, gagal Berat badan lahir Ya Ok
jantung rendah, prematuritas
Dieretika Hipertensi, gagal Mengurangi perfusi Belum jelas Ok
jantung kongestif utero plasenta
Flecainide Aritmia Kematian janin?; Data Ya Ok
terbatas
Lidokain Aritmia, anestesi Depresi susunan saraf Ya Ok
pusat neonatus
Heparin berat Katup mekanik, Perdarahan, Tidak jelas Data terbatas Data terbatas
molekul rendah keadaan effeknya terhadap
hiperkoagulasi, densitas mineral tulang
trombosis vena
dalam, Fibrilasi
atrium, Sindroma
Eisenmenger
Nitrat Hipertensi Fetal distress dengan Ya Data tidak ada
hipotensi maternal
Prokainamide Aritmia Tidak dilaporkan Ya Ok
Sodium Hipertensi, diseksi Janin keracunan Potensial tidka Data todak ada
nitropruside aorta tiosianat aman
Sotalol Aritmia Bradikardia janin, Data terbatas Ok
retardasi janin intra
uterine
Heparin Katup mekanik, Osteoporosis maternal Ya Ok
unfractioned keadaan Perdarahan,
hiperkoagulasi, trombositopenia,
Trombosis vena trombosis
dalam, Fibrilasi
atrium, Sindroma
Eisenmenger

31
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Warfarin Katup mekanik, Embriopati warfarin, Ya, setelah 12 Ok
keadaan kelainan susunan saraf minggu gestasi
hiperkoagulasi, pusat nenatus
Trombosis vena
dalam, Fibrilasi
atrium, Sindroma
Eisenmenger

Tabel 5.2 Keadaan yang memerlukan antikoagulan pada kehamilan


Keadaan yang memerlukan antikoagulan pada kehamilan
• Katup protese mekanik
• Defisiensi antikoagulan turunan:
- Defisiensi factor V Leiden
- Mutasi gene protombin
- Defisiensi protein S
- Defisiensi protein C
- Defisiensi antitrombin III
• Episode tromboemboli vena sebelumnya
• Trombosis vena dalam akut atau tromboemboli saat hamil
• Sindroma anti pospolipid antibody
• Fibrilasi atrium kronik
• Sindroma Eisenmenger

Gambar 5. Pilihan Antikoagulan pada kehamilan

A UH

1 2 3 melahirkan

B LMWH

1 2 3 melahirkan

C
UH/LMWH Warfarin UH/LMWH

1 2 3 melahirkan

32
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Daftar Pustaka

McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Heart disease and preganancy. In Alexander RW,
Schlant RC, Fuster V, O'Rourke, Roberts R, and Sonnenblick EH. Hurst's The
Heart; 9th ed. Mc Graw-Hilllnternational: New York, 1999; p. 2271-88.

Reiltorld SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N.Engl J Med 2003;
349: 52-9.

Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez N, and Mercier LA, et al. Prospective
multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation.
2001; 104: 515-21.

Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant in pregnant women with mechanical
heart valves. Arch. Intern Med 2000; 160: 191-96.

Prasad AK, Ventura HO. Valvular heart disease and pregnancy. A high index of
susupicion is important to reduce risk. Postgraduate Medicine. 2001; 110; 69-76.

33
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara