Myofasciella Triggerpunkter

Teori och Praktik
Arbetskompendium

Framtaget 2002 av: Jan Söderlund Leg. Läkare, leg Naprapat

Förord

Triggerpunkter är tyvärr ett relativt okänt begrepp inom den etablerade hälso- och sjukvården trots att de är en mycket vanlig orsak till smärta från våra muskler. Många av de traditionella vårdutbildningarna saknar tyvärr helt eller delvis detta ämne i undervisningen. Inom smärtläkarkåren finns en etablerad tradition att man arbetar med triggerpunkter och blivande smärtläkare lär sig oftast av äldre kollegor. Ortopeder och övriga läkare har inte triggerpunkter systematiskt inlagt i sin utbildning och endast ett fåtal kommer av denna anledning i kontakt med begreppet triggerpunkter trots att det är en mycket vanlig orsak till smärta i rörelseapparaten. För massörer och sjukgymnaster finns det ofta en del vidareutbildningskurser att tillgå då dessa vanligtvis inte har tillräckligt med utbildning om triggerpunkter i sin ordinarie grundutbildning. Naprapater har triggerpunkter inlagt i sin utbildningsprogram sen början av -80 talet. För massörer eller terapeuter av annat slag som ofta arbetar med muskler och smärta är det en stor fördel om man har fler verktyg i sin behandlingsarsenal än bara massage. I detta kompendium går vi igenom det som är viktigt att känna till om triggerpunkter. Vi går in på vad triggerpunkter är, vilka fenomen det ger upphov till, diagnostik, behandling samt en del differentialdiagnostiska överväganden. Denna triggerpunktskurs är i huvudsak praktiskt upplagd och vi lägger tonvikten på diagnostik och behandling. Lycka till

© SÖDERLUND

2

MANUMEDIC

Triggerpunkter - Teori

I vår kropp har vi totalt 696 muskler med 347 på vardera sida samt 2 stycken som är opariga. Skelettmuskulaturen är vårt största organ och upptar nästan halva vår vikt. Vilken muskel som helst kan drabbas av sk myofasciella triggerpunkter. Triggerpunkter benämns i folkmun som muskelknutor eller smärtknutor. Gamla benämningar är myoser, myogelosen och myofascit. Triggerpunkter är en mycket vanligt förekommande orsak till smärta i muskulaturen och är kännt som smärtfenomen sen 1840 talet. Det finns hundratals vetenskapliga artiklar som publicerats om myofasciella triggerpunkter och som man lätt kan söka reda på i den vetenskapliga databasen Med-Line. Åtskilliga böcker har också skrivits i ämnet, bla av kända smärtläkare. Trots detta är Triggerpunkter som fenomen relativt okänt t.o.m bland vårdpersonal som arbetar med smärta. Utbildningen om Triggerpunkter är dålig på våra vårdutbildningar och ämnet tas ej upp överhuvudtaget på Läkarutbildningen. Kunskap om triggerpunkter och hur dessa behandlas är av stort värde för de terapeuter som kommer i kontakt med muskuloskeletal smärta.

- Övriga kriterier: 6. Tryck på den ömma punkten framkallar spontan smärta och förändrad sensibilitet lokalt och inom det refererade området. 7. Lokal Twitch Respons (ofrivillig muskelkontraktion) utlöses i muskelstråket vid en tvärgående snärtig palpation eller genom att undersökaren sticker en nål i den ömma punkten. 8. Smärtlindring genom behandling med spray/stretch eller injektion i den ömma muskeln. Simons anser att diagnosen Triggerpunkt kan ställas om fem av huvudkriterierna uppfylls och om en av övriga kriterier uppfylls. Enkelt utryckt så är Triggerpunkter ömma punkter i muskler som kan ge upphov till spontan smärta lokalt och inom ett refererat område som ej följer en nervs utbredningsområde. En Triggerpunkt kan kännas som ett konsistensökat område i muskeln som då man trycker på denna ger upphov till en intensiv lokal smärta och en ökad smärta och förändrad sensibilitet inom det refererade området för triggerpunkten. Triggerpunkten är oftast belägen i ett spännt muskelstråk i muskeln i jämförelse med den mjukare muskelvävnaden runt ikring själva Triggerpunkten. Muskelstråket kan plötsligt ”hoppa till”, som då man knäpper över en en fiolsträng om man palperar tvärgående över muskelstråket vid triggerpunkten eller då man sticker en nål i punkten. Om smärtan lokalt kring triggerpunkten och inom det refererade området blir bättre vid behandling så tyder det på att det rör sig om en triggerpunkt.

Vad är en myofasciell triggerpunkt?
Simons presenterade 1990 en omarbetad definition av kriterierna för Triggerpunktsdiagnostiken än den som tidigare presenterats av honom i samarbete med Travel. - Huvudkriterier för denitionen av en aktiv triggerpunkt: 1. Det skall finnas en lokaliserad spontan smärta (som känns utan tryck på triggerpunkten). Smärtan skall ej heller följa en nervs utbredningsområde. 2. En spontan smärta eller förändrad sensibilitet i ett refererat område för Triggerpunkten (utan att man trycker på triggerpunkten). 3. Ett hårt palpabelt muskelstråk kan kännas i involverad muskel. 4. Intensiv ömhet vid tryck som är lokaliserad till en exakt punkt i ett spännt muskelstråk i muskeln. 5. En viss grad av rörelseinskränkning när det är mätbart.

© SÖDERLUND

3

MANUMEDIC

Triggerpunkter - Teori

Triggerpunkter uppträder i två former kalcium borde diffundera bort från det skadade området och därför få kontraktionen att så småningom upphöra . - aktiva och latenta.
Aktiva triggerpunkter orsakar ständig smärta lokalt och i ett refererat område medans latenta triggerpunkter är kliniskt tysta och endast ömmar vid palpation. Latenta triggerpunkter är vanligast.

Muskelspasm pga en reflexmässig rundgång i ett spinalt segment är en annan förklaringsmodell. Det som talar emot detta är att man inte får någon ökad EMG aktivitet i den drabbade muskeln. - Spasmteori? En annan teori är att muskelns reflexmedierade styvhet ökar genom ökad aktivitet i det sk gammamotorneuronsystemet pga att typ 3 och 4 afferenter, dvs nerver som känner av miljön i muskeln, ökar sin impulsaktivitet då de utsätts för statiskt arbete och skador som orsakar en förändrad miljö i musklerna med ökad koncentration av ffa Arakidonsyra, kalium och mjölksyra. Genom ökad gammamotorneuron aktivitet ökar muskelspolens reaktivitet och därmed den reflexmedierade styvheten i muskeln. Detta fenomen uppträder ffa i muskler som har mycket muskelspolar. Denna spasmliknande krets kan även aktiveras vid ledbandspåverkan. Denna spasm/ reflexmedierade styvhet kan vara en tänkbar orsak till att triggerpunkter uppstår.

Tenderpoints kontra triggerpoints.
Tenderpunkter/tenderpoints (ömma punkter) förekommer bla vid Fibromyalgi och vid olika lokaliserade skador i muskler. Tenderpoints ger skillnad mot en triggerpunkter aldrig refererad smärta. Det är dock inte helt klarlagt om dett finns en överlappning mellan dessa olika tillstånd och en del har föreslagit att de kanske utgör olika grader av samma fenomen. Huruvida det är så eller ej klarläggs nog framledes. När det gäller fibromyalgidiagnosen så fordras att 11 av 18 fördefinierade punkter skall vara ömma på kroppen.

Hur uppkommer triggerpunkter?
Varför myofasciella triggerpunkter uppstår är fortfarande en gåta trots att det är över 50 år sen Janet Travell beskrev fenomenet. Det råder en mängd obevisade teorier om hur triggerpunkter och de hårda muskelstråken uppstår. En normal frisk muskel innehåller inga aktiva triggerpunkter eller hårda stråk. - Microtrauman? Det anses att microtrauman pga överansträngning i muskeln är den vanligaste orsaken till att triggerpunkter uppstår. Direkta trauman som vid sk whiplashskada eller sjukdomar i leder och psykisk stress anses också kunna leda till att triggerpunkter utvecklas. Triggerpunkter kan även utvecklas i andra strukturer än muskler, tex. i ledkapslar, ligament, periost och även hud. Dessa utvecklas då ofta pga frakturer eller annat direkt trauma. - Kalciumläckage? En del menar att det pga en skada i muskeln blir ett kalciumläckage från det sarcoplasmatiska retiklet vilket i sin tur framkallar en kontraktion genom att det får aktin- och myosinfilamenten att haka i varandra. Det är lite oklart hur denna mekanism kan kvarstå i åratal då

Histologiska/Mikroskopiska vävnadsfynd
Biopsier (muskelbitar) har tagits från triggerpunkterna i muskeln som sedan snittats i micrometertjocka skivor och som sedan färgats med olika typer av färg och antikroppar som har affinitet till olika cellstrukturer i muskelcellen så att man kan visualisera dessa då man studerar dem i ljus eller elektronmikroskop. I dessa sk histologiska studier (histologi = läran om vävnader och cellers struktur och delvis funktion) så har man ej kunnat påvisa någon signifikant strukturell förändring som är specifik för just triggerpunkter. Biopsier kan därför ej användas i diagnostiken av triggerpunkter. Det är möjligt att man framöver kommer fram till att det kanske finns histologiska förändringar i en triggerpunkt. För att komma närmare problemet fordras troligen att man använder sig av antikroppsinfärgningar som riktar sig mot prostaglandiner och andra smärtframkallande substanser i muskeln. Det bör tilläggas att man i dessa biopsistudier ej kunnat påvisa någon inflammatorisk reaktion i triggerpunkten som orsak till smärtan.

© SÖDERLUND

4

MANUMEDIC

Triggerpunkter - Teori

Blodprover
Man har inte kunnat påvisa några som helst förändringar i blodprover tagna från patienter med triggerpunkter. Sänka, muskelenzymer, inflammatoriska parametrar etc är helt normala hos dessa.

Hur aktiveras och inaktiveras triggerpunkter?
Latent-aktiv-latent Då en triggerpunkt uppstått så kan den som nämnts vara antingen latent eller aktiv. Aktiva triggerpunkter ger en smärta som är mer eller mindre konstant och som känns spontant (dvs utan att man provocerar med tryck). Denna smärta kan variera i intensitet från en tid till en annan. En latent triggerpunkt är kliniskt tyst och ger endast smärta vid tryck på denna. Den kan dock ge besvär med en känsla av stelhet och trötthet i muskeln. Dessa latenta triggerpunkter kan övergå till att bli aktiva om de utsätts för stress av olika slag. Tvärtom så kan en aktiv triggerpunkt övergå till att bli latent om den får vila och om den undanhålls stressfaktorer som aktiverar den. En aktiv triggerpunkt kan även inaktiveras och bli latent eller försvinna helt med rätt behandling. Triggerpunkter kan bildas i muskler som utsätts för statisk belastning, överansträngning eller direkt trauma, sk primär aktivering då de direkt uppstår i den drabbade muskeln. Antagonister eller agonister till denna muskel kan även de utsättas för ändrade belastningsförhållanden som en kompensering till den primärt drabbade muskeln och det kan i dessa muskler uppstå sekundärt aktiverade triggerpunkter. Nya triggerpunkter kan uppstå i dessa agonister och antagonister som man då kallar satelittriggerpunkter. Satelittriggerpunkter anses kunna uppstå i det refererade smärtområdet till en triggerpunkt.

- Faktorer som anses aktivera en triggerpunkt så att den börjar ge smärta - Ansträngning av muskulaturen. - För kraftig static stretch (SS) av muskulaturen. - Om muskeln kontraherats (förkortats) under för lång tid. - Oavbrutna, upprepade och monotona kontraktioner av en muskel. - Kall och fuktig väderlek. - Virusinfektioner (förkylningar, influensor). - Kallt drag. - Kylinpackning kan ibland ge mer smärta - Faktorer som kan inaktvera Triggerpunkten och därmed ge mindre smärta - En kort tids vila. - Långsam ej för kraftig, passiv stretch av involverad muskel. - Fuktig värmeinpackning av triggerpunkten. - Korta perioder av lättare rörelseaktivitet. - Specifik triggerpunktsbehandling.

© SÖDERLUND

5

MANUMEDIC

Triggerpunkter - Teori

Syptom som orsakas av triggerpunkter:
Triggerpunkter kan orsaka en del symtom som smärta, muskelförkortning som ger inskränkt rörlighet, svaghet i muskler och dessutom en del autonoma symtom. - Smärtan Typiskt är en lokal och spontan smärta kring den aktiva triggerpunkten med en refererad smärta och/eller förändrad känsla i triggerpunktens referensområde. Det är mycket viktigt att notera att smärtan ej får följa en nervs utbredningsområde. Om så är fallet så skall patienten skickas till läkare för bedömning. Smärtan kan variera i intensitet från en tid till en annan och är oftast molande i sin karaktär. Latenta triggerpunkter smärtar endast vid vid palpation och ej spontant. Hur smärtan uppkommer är inte helt klarlagt men mycket talar för att den utlöses av prostalandiner som är smärtframkallande substanser som aktiverar fria nervändar i musklerna, då injektioner av prostaglandinhämmaren (diklofenak) har visat sig minska smärtan i triggerpunkten. - Inskränkt rörlighet och muskelförkortning En klinisk uppfattning är att triggerpunkter ofta ger en förkortad muskel som ger inskränkt rörlighet i sin tur. Hur denna muskelförkortning uppstår är oklart. Det är möjligt att det är den reflexmedierade styvheten, som föreslagits som uppkomstmekanism, som ger en förkortad muskel. Smärtan i sig kan också leda

till att man ej tar ut rörligheten och inte sträcker ut muskeln på samma sätt som om man vore smärtfri. Denna ”skyddsmekanism” gör även den att muskeln förkortas. Det finns även en vedertagen ”smärtaspasm teori” som innebär att smärtande muskler får en ökad spasm (dvs reflexmedierad styvhet) som kan förklara muskelförkortningen. - Svaghet Muskler med triggerpunkter anses bli svagare på grund av att smärtan ger en central hämmning av kontraktionsprocessen för att skydda muskeln från alltför kraftiga och smärtande kontraktioner. - Autonoma symtom Triggerpunkter anses även kunna orsaka autonoma symtom som gåshud (pga ökad pilomotoraktivitet), förändrat svettmönster, ökad körtelsekretion och en reflektoriskt ökad vasokonstriktion som kan leda till kalla händer och fötter.

Kliniska undersökningsfynd vid triggerpunkter:

- Lokal twitch respons Palpation tvärs över triggerpunkten och dess hårda muskelstråk ger en sk lokal twitch respons vilket innebär att muskelstråket spänns till lokalt. Detta fenomen inträffar även då man sätter en nål i triggerpunkten. Man har också visat att endast tryck räcker till för att utlösa denna lokala muskelstråksuppsp änning. En lokal twitch respons utlöses utan att centrala nervsystemet är inblandat, då man får fram denna respons även då nerverna till muskeln är bedövade med lokalbedövningsmedel. Lokal twitch espons är inte alltid så lätt att utlösa då det kräver en viss erfarenhet och fingerfärdighet. Muskeln bör bla vara i en neutral och avspänd position och ej uppsträckt. Lokal twitch respons utlöses ffa i muskler med aktiva triggerpunkter.

Local twitch respons

© SÖDERLUND

6

MANUMEDIC

Triggerpunkter - Teori

- Jump sign Tillräckligt hårt palpationstryck på en triggerpunkt utlöser nästan alltid en sk Jump sign, dvs att patienten hoppar till av smärta och obehag. Denna reaktion inträffar ej då man palperar muskler som är friska påexempelvis motsatt sida av kroppen. Den kraft man måste trycka med är ett mått på triggerpunktens retlighet. Inom akupunkturen omnämns detta fenomen som Ah Shih punkter (på Engelska Oh Yes eller ouch!) vilket betyder att patienten utropar aj eller liknande pga av smärta då man trycker på dessa hyperirritabla triggerpunkter som inom akupunkturen tydligen är detsamma som hyperirritabla akupunkturpunkter. - Nedsatta senreexer Det anses att triggerpunkter i en muskel kan orsaka en nedsättning av senreflexerna. T ex. en triggerpunkt i m. soleus kan ge en nedsatt Achillesreflex då man försöker knacka fram denna med en reflexhammare. Andra orsaker skall dock uteslutas i första hand som exv diskbråck ed. Om achillesreflexen är nedsatt eller borta på båda sidorna så är sannolikheten låg för att det beror på ett diskbråck om inte andra symtom finns. Detsamma gäller för triggerpunkter. - EMG fynd Elektromyografiska undersökningar har ej påvisat några elektriska förändringar i de extrafusala muskelfibrerna (dvs, fibrerna i den egentliga muskeln) då muskeln är i vila. Vid framprovocation av den sk lokal twitch responsen så har man visat en lokal EMG förändring. Med nål EMG har man däremot kunnat

påvisa förändringar i de intrafusala muskelfibrena (dvs, muskelfibrer hörande till muskelspolen, som är muskelns ”spänningsregulator”). - Minskat elektriskt hudmotstånd Man visat med sk akupunkturdetektor (som mäter de elektriska hudmotståndet lokalt) att triggerpunkter liksom akupunkturpunkter har ett lägre hudmotstånd än omgivande vävnader. Dessa mätinstrument kan därför användas som hjälpmedel i diagnostiken av triggerpunkter.

Triggerpunkter och akupunkturpunkter
Smärtsamma akupunkturpunkter benämns som Ah Shih (aj!) punkter. Man har därför länge funderat på om dessa är detsamma som triggerpunkter vilket de verkar vara. Melzak kartlade 1977 lokalisationen av akupunkturpunkter och triggerpunkter och fann att dessa i 70% av fallen var belägna på samma plats. Som nämnts ovan så har både triggerpunkter och akupunkturpunkter nedsatt lokalt hudmotstånd vilket kan påvisas med elektrisk mätning av denna. Liu och Gunn anser att trigger-punkter, akupunkturpunkter och sk motorpunkter ofta sammanfaller i lokalisation. En motorpunkt är den punkt där man vid elektrisk stimulering lättast utlöser en muskelkontraktion. Nålbehandling av typen akupunkturbehandling har visat sig fungera bra på triggerpunkter.

Hur hittas en triggerpunkt? Massageliknande palpation
En triggerpunkt finner man ffa genom palpation av muskelvävnaden. Det är viktigt att man behärskar rätt palpationsteknik för att finna dessa i affekterade muskler.

Palpation av triggerpunkt

© SÖDERLUND

7

MANUMEDIC

Triggerpunkter - Teori

Om man använder ett grovt ”duttande” med sina fingrar så har man inte en chans att finna triggerpunkterna. Den teknik som visat sig bäst är om man använder massageliknande palpation (gärna med lite olja eller kräm). Två huvudtekniker finns - flat och pincettliknande palpationsteknik: - Flat teknik Denna teknik innebär att du palperar med dina fingertoppar som vid friktionsgreppen i massagen. Var lätt på handen och rör fingrarna varsamt fram och åter över muskeln. Denna teknik lämpar sig bäst för områden med muskulatur som du ej kan nå runt med pincettliknande teknik. - Pincettliknande teknik Denna teknik innebär att du fattar som på bilden med ett pincettgrepp runt muskeln. Rör varsamt fingrarna över det drabbade området. Tekniken lämpar sig väl för områden som du lätt når runt med dina fingrar. Vid palpationsteknikerna skall du alltså känna en lätt konsistensökning i muskeln, samt att patienten anger smärta härifrån som dessutom skall radiera ut i ett refererat område som tidigare nämnts. om dessa fynd finns så rör det sig sannolikt om en triggerpunkt. Finns symtomen i vila utan tryck så är det en aktiv triggerpunkt. Om de endast uppstår vid palpationstryck så rör det sig om en latent triggerpunkt. Om det endast är en lokal smärta som ej radierar ut i ett refererat område så kan det vara en sk tenderpoint. Huruvida tenderpoints eller latenta triggerpunkter är olika grader av samma åkomma eller ej är man ej riktigt säker på, men det kan dock vara mycket möjligt.

- Algometer En algometer (algos= smärta och meter=mäta) är en apparat med en tryckgivare som indikerar på en tryckskala hur mycket tryck som man applicerar vid tryck på triggerpunkten. Det värde som motsvarar den nivå där patienten upplever smärta i triggerpunkten läses av. Algometern är alltså helt enkelt en smärtgrad eringsmätare. På detta sätt får man ett måttvärde som man kan jämföra med vid behandling efter behandling. Man kan även använda dessa värden till att jämföra med omgivande vävnader och med motsvarande område på motsatt sida av kroppen. En algometer är ffa ett instrumentarium som skall användas då man vill dokumentera sina behandlingsförsök. - Termogra Man har i vissa studier visat att det råder en ökad temperatur i och omedelbart omkring en triggerpunkt. Huruvida sk termografi (där man med en värmekamera mäter den infraröda ljus som avges från varma föremål) är en kliniskt användbar metod eller ej är oklart. Swerdlow och Dieter visade att termografi ej var någon tillförlitlig metod då de varma fläckar som avbildades även kunde härstamma från andra skador i hud och muskler än bara vid triggerpunkter. Kruse och Christiansen liksom Diakow anser dock att metoden har ett visst värde. Termografiutrustning är dock dyr och ej så enkelt att handha i den kliniska vardagen.

- Akupunkturdetektor Som vi nämnt tidigare kan man detektera triggerpunktens lägre hudmotstånd med en sk akupunkturdetektor. Är man osäker så är dessa ett bra hjälpmedel i kliniskt vardagsbruk.

© SÖDERLUND

8

MANUMEDIC

Triggerpunkter-Behandlingsprinciper

- Stretching Det har visat sig att enbart stretching kan vara svårt vid förekomst av triggerpunkter. Då muskeln töjes till sitt ytterläge så får man lätt en aktivering av avslapp ningshämmande mekanismer. Ffa är det smärtan och de troligen överaktiva muskelspolarna som till viss del motverkar att muskeln kan sträckas ut till sitt ytterläge. det är mycket troligt att den reflexmedierade styvheten är ökad i en triggerpunktsdrabbad muskel. Man har dock visat att man med sk Contract-Relax (CR) stretching vid behandling av trigerpunkter kan få en minskad smärta eller till och med smärtfrihet. Troligen så är de andra stretchingteknikerna som ger en minskad reflexmedierad muskulär styvhet minst lika effektiva. - Spray & Stretch I de fall där det verkar som att man inte kommer någon vart med stretching eller att man till och med förvärrar symtomen så kan man ”lura” muskeln genom att använda sig av kylspray. Då muskeln är töjd i ett ytterläge så kan det aktiveras motverkande mekanismer av bla smärtan och den ”överaktiva” muskelspolen som då håller emot vidare töjning. Kylsprayen minskar smärtan genom en hämmning via aktivering av köldreceptorer som skickar in affetanta impulser till ryggmärgen där den smärthämmande sk Gate- Control mekanismen aktiveras. Då man på detta sätt får bort den

hämmande inverkan som smärtan utgör så kan man töja muskeln bra mycket bättre. Spray & Stretch metoden är den mest omnämnda och använda metoden vid triggerpunktsbehandling. Praktiskt går det till så att man töjer muskeln försiktigt tills dess att man känner ett lätt passivt motstånd i vävnaden och/eller tills dess att patienten anger att det börjar spänna försiktigt i muskulaturen. I denna ytterlägesposition sprayar man försiktigt tre gånger över triggerpunkten och över dess område med refererad smärta. Vänta någon sekund och töj försiktigt lite till. Proceduren kan upprepas två till tre gånger. Spraya ej för intensivt då det kan ge kylskador och håll sprayen på ca 30 cm avstånd. Efter avslutad behandling ber man patienten ta ut rörligheten några gånger. Man kan även ge patienten hemövningar med stretching. - Akupressur/ischemisk kompression Detta är en metod som är värdefull att ta till på muskulatur som är svår att sträckbehandla eller då man ej behärskar specifika stretchingövningar för den berörda muskeln. Metoden för akupressur och ischemisk kompression är likvärdig. Akupressurtekniken är egentligen en behandlingsmetod som härstammar från Asien och från Akupunkturen och som egentligen går ut på att man med tryck behandlar akupunkturpunkter. Men som tidigare nämnts så var lokalisationen för triggerpunkter och akupunkturpunkter överenstämmande i 70 % av fallen. Praktiskt så går det till så att man sträcker upp muskeln försiktigt (om man behärskar detta).

Spray and stretch

© SÖDERLUND

9

MANUMEDIC

Triggerpunkter-Behandlingsprinciper

Sedan applicerar man ett lätt tryck över triggerpunkten till en smärtnivå som är acceptabel för patienten. Smärtan avtar succesivt och då ökas trycket försiktigt igen. Behandla på detta sätt i ca en minut. Om smärtan kvarstår sättes patienten upp på nytt besök. Patienten kan även själv få instruktioner om hur de till vardags skall trycka på triggerpunkten, men då högst i ca 7-10 sekunder. - Massage Man har visat att man med djupgående kraftfull massage som vid kraftiga friktioner och tvärfriktioner kan få en triggerpunkt att deaktiveras med mindre smärta och mindre spända muskler som följd. - TENS Transcutan Elektrisk Nerv Stimulering (TENS) har visat sig fungera som behandling vid triggerpunkter. Den frekvens som är bäst är högfrekvens TENS kring 100 Hz och strömstyrkan bör ej överskrida 40 mA. Vid denna fekvens stimuleras hudreceptorer som då åstadkommer en smärthämmning som vid behandling med kylspray. Enbart TENS behandling ger endast en smärtlindring och förändrar ej triggerpunktens känslighet för smärtsamt tryck. Man har föreslagit att TENS behandlingen skall användas i kombination med muskeltöjning som går utmärkt att utföra samtidigt med den smärthämmande mekanismen man får av TENS. - TEMS Lågfrekventa TNS som även benäms TEMS (Transcutan Elektrisk Muskel Stimulering) ger muskelkontraktioner genom dess påverkan på den motoriska nerven som går till muskeln till skillnad mot högfrekvent TNS som endast stimulerar hudreceptorer och hudnerver. Kontraktioner med TEMS har visat sig kunna irritera muskeln med triggerpunkter så att man kan få ökad smärtupplevelse. TEMS bör man därför undvika vid triggerpunktsbehandling men kan med fördel användas i frisk muskulatur.

Ultraljudsbehandling Det har tidigare påståtts att terapeutiskt ultraljudsbehan dling kan ge en god effekt på triggerpunkter. Thompson påstår dock i en senare undersökning att ultraljud ej ger någon behandlingseffekt alls på triggerpunkter. - Akupunktur Garvey visade i en studie att akupressur och akupunktur gav bättre behandlingsresultat (63% förbättrede) vid triggerpunktsbehandling än injektioner med bedövningsmedlet Lidocain eller med kombinationen Lidocain/Cortison (42% förbättrade). - Injektioner Injektioner med bedövningsmedel eller cortison har visat sig ge en förbättring av triggerpunkterna, men som nämnts ovan så verkar det som att endast nålbehandling liksom akupressur har ett något bättre resultat. En intressant studie av Fine visade att man fick omedelbar smärtlindring och ett ökat rörelseomfång efter injektioner med lokalbedövningsmedled Bupivacaine 0,25%. Efter injektion av naloxone (som motverkar effekten av kroppseget endorfin och av utifrån tillfört morfin) så fick patienterna tillbakasmärtan och rörligheten minskade igen. detta indikerar att kroppens eget opioidsystem kan vara inblandat vid injektioner med lokalbedövningsmedel. Byrn visade att man med injektioner av sterilt vatten intracutant kunde minska smärtan mätt på en VAS skala till 0 hos 8 av 10 patienter med myofasciell smärta. Injektioner med prostaglandinhämmaren diklofenak har visat ge minskad smärta med en effekt som är bättre än injektioner med lokalbedövningsmedlet Lidocaine. Detta tyder på att prostaglandiner är inblandade i sens-iteringen av fria nervändar i hud och muskler vid triggerpunkter vilket kan förklara den lokala tryckömheten i triggerpunkten. - Intramuskulär stimulering Detta är en metod som utvecklats av läkaren C. Chan Gunn. Metoden innebär att man lokaliserar triggerpunkter och sticker kortvarigt och upprepade gånger i triggerpunkten. Många författare anser att denna metod är samma som Dry needling eller triggerpunktsakupunktur.

© SÖDERLUND

10

MANUMEDIC

Triggerpunkter-Behandlingsprinciper

- Laser En del menar att man med sk terapeutisk laserbehandling kan få en smärthämning av triggerpunkten så att känsligheten för tryck minskar. Man använde en infraröd laser på 904 nm våglängd. Effekten var 72 Watt. Tiden mellan impulserna var 150ns och frekvensen låg på 1400 Hz. Energin som nådde triggerpunkten ansågs då vara 1,5J. Med termografi har man ej kunnat påvisa några värmeökningar i den laserbehandlade vävnaden, varför man föreslagit att effekten skulle kunna bero på en fotokemisk påverkan på neuronen. Huruvida det är så eller ej är oklart. Det har också påståtts att laserbehandling i sig är en till största del placeboeffekt.

© SÖDERLUND

11

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. trapezius

M. trapezius

© SÖDERLUND

12

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. trapezius

© SÖDERLUND

13

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. levator scapulae

M. sternocleidomastoideus

© SÖDERLUND

14

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. splenius capitis

M. splenius cervicis

© SÖDERLUND

15

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter Nackrosetten

M. temporalis

M. temporalis

© SÖDERLUND

16

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. masseter

M. masseter

© SÖDERLUND

17

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. supraspinatus

M. supraspinatus

© SÖDERLUND

18

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. infraspinatus

© SÖDERLUND

19

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. teres minor

M. teres major

© SÖDERLUND

20

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. scalenus

M. subscapularis

© SÖDERLUND

21

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. semispinalis

M. semispinalis

M. semispinalis

© SÖDERLUND

22

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter Mm. Romboideus minor et major

M. Latissimus dorsi

© SÖDERLUND

23

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. quadratus lumborum

Tp 1 Tp 2 Tp 1

Tp 2

© SÖDERLUND

24

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. longissimus

th 10, L1 nivån

© SÖDERLUND

25

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. iliocostalis

© SÖDERLUND

26

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. iliocostalis

© SÖDERLUND

27

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. iliocostalis

© SÖDERLUND

28

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. gluteus maximus

© SÖDERLUND

29

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. gluteus maximus

© SÖDERLUND

30

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. gluteus minimus

© SÖDERLUND

31

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. piriformis

M. tensor fascia latae

© SÖDERLUND

32

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. iliopsoas

© SÖDERLUND

33

MANUMEDIC

Vanliga triggerpunkter M. vastus medialis

Tp 1

Tp 1

Tp 2

Tp 2

M. soleus

Tp 1

Tp 1

Tp 2 Tp 3

Tp 2 Tp 3

© SÖDERLUND

34

MANUMEDIC

Stretching - Praktisk teori

Stretching som behandlingsmetod är värdefull ur många aspekter. Stretching ger goda effekter på behandlingen av triggerpunkter. Man får ett minskat antal idrottsskador i form av mindre tendiniter och mindre smärta vid stretching. Stretching ger dessutom en muskelförlängning med en ökad rörlighet i lederna som följd. Stretching utgör med dessa effekter ett värdefullt komplement till massage och annan mjukdelsbehandling. Man skiljer på sk terapeutisk stretching som är en stretchingform där terapeuten tar olika töjningsgrepp på patienten för att passivt töja dennes muskler. Den andra varianten är sk autostretching där patienten själv sträcker ut sina egna muskler med olika töjningsövningar. Det finns flera olika varianter av stretchingtekniker där vissa har visat sig vara mer effektiva än andra. Vi vill förmedla kunskapen om hur de mest effektiva teknikerna utförs och om de töjningsgrepp som är mest användbara vid behandling av patienter i klinisk vardag samtidigt som du lär dig töjningsövningar för eget bruk och som du kan ge som hemövningar till andra. Stretching fordrar till skillnad mot massagen en god kunskap om ledernas konstruktion och funktion samtidigt som man måste känna till anatomin för musklernas fästen resp ursprung på de muskler som skall sträckas. Till varje stretchingbild har vi noggrant angett muskelns fäste, ursprung och funktion samt hur muskelsträckningen skall utföras för att du skall lära dig detta på enklaste sätt. De muskelgrupper vi har valt är de vanligaste drabbade muskelgrupperna.

Vilka effekter får man av stretching?
- Ekstrand visade 1982 att de som stretchade vid fotboll hade mindre idrottsskador än de som ej stretchade. 6 fotbollslag ingick i stretchinggruppen och 6 lag ingick i den icke stretchande kontrollgruppen. 67% av de fotbolls-tränande hade förkortade muskler jämfört med icke tränande individer. ROM (range of movement) ökade med 5-20 % i gruppen som stretchade. Samtidigt fick man en 75% minskning av antalet idrottsskador i denna grupp. man fick endast 23 noterade idrottsskador i stretchgruppen jämfört med 93 skador i den grupp som ej stretchade. - Khalil visade 1992 att patienter med kronisk ländryggssmärta minskade sin smärta med 74% från 6,28 till 1,64 på en 10 gradig skala. Rörligheten (ROM, range of movement) i flexion och extension ökade med 42% i ländryggen och med 48% i höften uppmätt som straight leg raising test ( flexion i höften med rakt knä). - Möller visade 1984 att Quadriceps och hamstrings förkortades och att rörligheten minskade hos individer som regelbundet tränade fotboll och styrketränade. Stretching inlagt i träningen förhindrade muskelförkortning och minskad rörlighet och till och med ökade rörligheten hos några individer. - Bulstrode visade 1987 att stretching ökade rörligheten hos patienter med Mb Bechterew, en reumatologisk sjukdom som gör att ryggraden succesivt stelnar till. - Borms visade 1987 att flexionsrörelsen i höften ökade vid stretching av hamstrings. Han använde sig av statisk stretching (SS) där tre grupper med olika lång stretchingtid jämfördes (10. 20 och 30 sekunder). Det var i denna studie ingen skillnad mellan de olika grupperna oavsett stretchingtid vid varje tillfälle. Studien pågick under tio veckor.

© SÖDERLUND

35

MANUMEDIC

Stretching - Praktisk teori

- Etnyre jämförde 1986 och 1988 de tre olika stretchingmetoderna (SS, CR och CRAC). CR och CRAC var de mest effektiva där CRAC ansågs som något effektivare för att öka rörligheten. Liknande resultat har påvisats av Prentice 1983. - Leivseth visade 1989 att stretching av adduktorerna ökade abduktionsförmågan i höften med 8,3 grader hos patienter med höftledsartros. Denna ökning var mer än någon annan fysioterapeutisk metod. Smärtan minskade och patienterna kunde röra sig mer aktivt än tidigare. Det är kännt via Goftons studier 1971, att artrospatienter får en förkortning av adduktormusklerna som i sin tur ökar trycket i höftleden och ökar stressen på abduktorerna. - Taylor visade 1990 att muskelns viskoelastiska egenskaper förandrades av stretching på så sätt att muskeln verkligen blev längre.’ - Leivseth visade 1989 på artrospatienter att deras muskelfibrer i adduktorerna ökade sin tvärsnittsyta (hypertrofi) vid stretching. Typ 1 fibrer ökade med 67,7% och typ 2 fibrer ökade med 78,6% vid stretching av adduktorerna. Sammanfattningsvis så har man alltså visat att stretching ökar rörligheten i våra leder genom att muskeln förlängs och att smärta därmed kan minskas. Man får också en förebyggning av idrottskador och undviker att musklerna förkortas av träning. Artrospatienter får mindre smärta och blir mer rörliga och därmed aktivare. Man kan också få en del fysiologiska förändringar i muskeln vid stretching som tex hypertrofi (muskelcellerna ökar sin tvärsnittsarea). Man har också visat att stretching ger en muskel-avslappning då den reflexmedierade styvheten minskas genom en hämning av muskelspoleaktiviteten.

De olika stretchingmetoderna:
- Static stretch (SS) innebär att man går ut med muskeln till dess maximalt uttänjda läge för att där hålla muskeln statiskt sträckt. Detta är den minst effektiva metoden. - Contract Relax (CR) innebär att man går ut till muskelns maximalt uttänjda ytterläge för att där kontrahera (spänna) muskeln. Därefter slappnar man av och töjer passivt muskeln i dess ytterläge som vid statisk stretch. Denna metods effektivitet ligger mitt emellan de båda andra. - Contract Relax Antagonist Contract (CRAC) innebär att man går ut i ytterläget som ovan och där spänner muskeln som skall strethas. Därefter slappnar man av någon sekund för att sen spänna den stretchade muskelns antagonist (muskel som gör motsatt rörelse). Denna metod anses som den mest effektiva.

Vilka tider gäller?
För att få en relaxation av muskelns reflexmedierade styvhet som förmedlas av ffa muskelspolarna i en muskel så har man i olika studier kommit fram till vissa minimitider som gäller för de olika momenten i stretchingen. Dessa tider har man fått fram genom att studera hur den sk H-reflexen påverkas. H-reflexen är ett indirekt mått på hur aktiv en muskels reflexmedierade styvhet är.

Vilka Kontraktions- och Relaxationstider gäller?
Contraction- Tiden för denna bör vara minst 6 sekunder. Relaxation- Tiden för denna bör vara ca 2 sekunder. Antagonist Contraction - Tiden för detta bör vara 8 sekunder.

© SÖDERLUND

36

MANUMEDIC

Stretching - Praktisk teori

Hur många gånger i veckan?
2 gånger i veckan ger bibehållen muskellängd. 3 gånger eller mer per vecka ger en ökning av muskellängden. CRAC metoden är effektivast för att ge en hämmning av den sk reflexmedierade muskelstyvheten. I olika studier har man visat att man får en större och snabbare muskelförlängning och därmed en ökad rörlighet med denna metod. Den är dock en aning invecklad och väldigt jobbig för terapeuten som i en del fall måste stå och hålla emot då patienten spänner sina muskler. I vissa antagonistmuskler så kan man ibland mycket lätt få en kramp varför metoden då blir omöjlig. Av dessa anledningar får man då i dessa fall använda sig av de andra stretchmetoderna. Förutom effekt på den reflexmedierade styvheten så får man också en effekt på muskelns viskoelastiska egenskaper (den styvhet som ej beror på ”muskelspänning” medierad av muskelspolarna). För att få en effektiv stretching av den viskoelastiska styvheten

i muskeln som ffa medieras av muskelns bindväv (kollageninnehåll) så bör muskeln hållas utsträckt så länge som möjligt då denna komponent kräver tid för att förlängas. Barn får ffa en förlängning av senan och en ökad ledglapphet av stretching innan puperteten. Efter puberteten får man ffa en förlängning av muskelfibrerna vid stretching. Av dessa skäl anser vissa att man kanske borde undvika stretching på barn. Stretching enligt PNF tekniken (proprioceptiv neuromuskulär facilitering) är detsamma som CR tekniken. Stretching enligt INF tekniken (inhibitorisk neuromuskulär facilitering) är detsamma som Antagonist Contract delen i CRAC tekniken. CRAC är alltså en kombination av PNF och INF tekniken.

© SÖDERLUND

37

MANUMEDIC

Några bra referenser
Referenser
Några bra referenser hittar du här: Några bra böcker: 1. Myofascial pain and fibromyalgia syndromes - a clinical guide to diagnosis and treatment. Av Peter E Baldry. Churchill Livingstone 2001 Kommentar: Mycket bra bok som tar upp en hel del vetenskapliga artiklar om triggerpunkter. Boken tar också upp parallellerna mellan triggerpunkter och akupunktur (triggerpunktsakupunktur). 2. Myofascial pain and dysfunction. - The triggerpoint manual. Volume 1 & 2. Av Janet G Travell and David Simons. William & Wilkins, 1983. Kommentar: En gammal klassiker som tagits fram av förgrundsgestalten Travell. Boken har fina illustrationer. Personligen anser jag att föregående bok av Baldry är mer "up to date" med de senaste årens smärtforskning och har en bättre koppling till akupunkturen som kännt till detta med triggerpunktsfenomen sen åtskilliga år. Några bra artiklar: 1. Gerwin et al 1997. Interrater reliability in myofascial triggerpoint examination. Pain 1997 Jan: 69 (1-2):65-73. 2. Melzack et al 1977. Triggerpoints and acupuncture points for pain. Correlations and implications. Pain 1977 Feb;3 (1):3-23. Review. 3. Vecchiet L et al 1999. Referred muscle pain. Clinical and pathofysiological aspects. Curr Rev Pain 1999; 3 (6) 489-498. 4. Wolfe F et al 1988. Fibrositis, fibromyalgia and musculosceletal disease: The current status of the fibrositis syndrome. Arch Phys Med rehabil. 1988 Jul: 69 (7): 527-31. Review. 5. Borg-Stein J, Simons DG. Mofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3 Suppl 1): S40-7, S48-9 6. Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med 2002 Mar;20 (1):2-10

© SÖDERLUND

38

MANUMEDIC

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful