LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Reza Musmarliansyah, sp.B

Penyusun : Putri Yuliani 030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Otorita Batam Periode 11 Januari 2010 – 20 Maret 2010

1

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat Status : Nn. Ririn Damayanti : 23 tahun : Perempuan : Islam : SMA : Dormitory Blok P13/03 : Lajang

B. Anamnesis Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 Januari 2010

Keluhan Utama Kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke Rumah Sakit Otorita Batam karena kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. OS jatuh dari motor, jatuh sendiri. OS mengenakan helm. Saat kejadian OS pingsan dan OS mengaku tidak dapat mengingat kejadian. OS mengaku merasa mual, tapi tidak muntah. OS juga mengeluh sesak napas dan nyeri pada punggung. OS mengeluh nyeri saat bernapas terutama saat menarik napas. Tangan-kaki OS tidak ada yang nyeri maupun sulit digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi sebelumnya

2

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keturunan pada keluarga seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi disangkal Riwayat alergi obat disangkal

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tek. Darah Nadi

: sakit sedang : compos mentis : : 80/60 : 96 kali/menit

Laju Napas : 34 kali/menit Suhu : 36,8°C

Status Generalis

Kepala Mata Telinga

: Normocephali, distribusi rambut merata, ubun-ubun besar datar terbuka, asimetri wajah (-) : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-), air mata (+) : normotia, membran tympani intak +/+, serumen (+), sekret (-)
3

Hidung Mulut Leher kuduk Thoraks Paru

: deviasi septum (-), sekret (+), krusta (-), pernapasan cuping hidung (+) : bibir kering (-), sianosis perioral (-) : tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, retraksi suprasternal (-), kaku (-), krepitasi (+)

Inspeksi Palpasi kiri, Perkusi Auskultasi

: Kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri, emfisema subkutis menyebar dari leher dada kiri depan-belakang : Sonor di kedua lapang paru : Suara napas vesikuler kiri melemah, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi Abdomen : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V : S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

: supel, datar, bising usus (+), hepar/lien tak teraba, turgor baik

Ekstremitas

: akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, oedem (-) di keempat ekstremitas

Status Lokalis
4

Jejas pada regio lumbalis sinistra, tidak ada luka terbuka Jejas pada regio scapula sinistra, tidak ada luka terbuka, nyeri tekan (+), pergerakan bahu terbatas karena nyeri, emfisema subkutis (+) menyebar dari leher kiri hingga dada kiri depan-belakang. Jejas pada labialis superior, hematom (+)

D. Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Gol. Darah LED GDS : 11,7 gr/dL : 34,2 % : 15.300/mm3 : 393.000/mm3 :O : 14/25 : 154

E. Pemeriksaan Pencitraan a. Foto polos thoraks posisi AP Terlihat bayangan kesuraman pada hemithoraks kiri

5

Kesan : Hematopneumothoraks sinistra b. Foto thoraks posisi PA

6

Kesan : Hematopneumothoraks sinistra Fraktur costae IX posterior sinistra

F. Resume OS, perempuan, 23 tahun, datang dengan keluhan kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. OS jatuh dari motor, jatuh sendiri. Mengaku mengenakan helm, pingsan, mual tapi tidak muntah, dan tidak ingat kejadian. OS mengeluh sesak napas dari nyeri pada pinggang belakang sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik, pasien dalam keadaan compos mentis dan tampak sakit sedang, ditemukan tanda vital pasien hipotensi (80/60), takikardi (96x/menit), dan takipneu (34x/menit). Pada pemeriksaan thoraks, ditemukan emfisema subkutis menyebar dari leher kiri, dada kiri depan belakang, dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, nyeri tekan dinding dada sebelah kiri, dan suara napas vesikuler kiri melemah. Pada pemeriksaan penunjang foto polos thoraks posisi AP ditemukan fraktur costae IX posterior dan kesan hematopneumothoraks sinistra dan paru kiri kollaps.

G. Diagnosis Hematopneumothoraks sinistra Fraktur costae IX sinistra posterior

H. Tata Laksana 1. Oksigenasi dengan Nasal kanul 1-2 L/menit 2. IVFD : Ringer Laktat per 6 jam 3. Tindakan : a. WSD (Water Seal Drainage) b. Post WSD : i. Chest phisiotherapy untuk membantu pengembangan paru ii. Inhalasi per 8 jam , Barotech : Bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1

7

iii. Rontgen thorax kontrol 4. Medikamentosa :
a. Ceftazidime b. Ketorolac

2 x 1gr 3 x 30 mg

I. Laporan pemasangan WSD a. A dan antiseptik pada daerah insisi b. Insisi pada ICS VII, menembus kutis, subkutis, fasia, dan pleura parietal c. Ketika pleura parietal ditembus, udara keluas, darah (-)
d. WSD dipasang :

i. ii. iii. iv.

Initial bubble (+) Force expiration bubble (+) Continuous bubble (-) Darah (-)

J. Evaluasi Harian Pasien Tanggal 25 Januari 2010 Tanda Vital TD : 90/60 mmHg

Nadi : 96 kali/menit Suhu : 36,7ºC RR : 24 kali/menit

Subjektif Sesak napas berkurang, BAK warna seperti darah, nyeri pada punggung kiri
8

Objektif Kes/KU : CM, SS

Thoraks : gerak dada simetris statis-dinamis, SN vesikuler kiri lebih lemah, wheezing -/-, rhonchi -/WSD : undulasi (+), produksi 50 cc warna merah, force expiration bubble (+), continuous bubble (-)

Assessment Hemopneumothoraks (KU perbaikan) Post pemasangan WSD H+1

Planning Tirah baring IVFD RL/ 6 jam Obat : Ceftazidime 2 x 1gr (IV) Ketorolac 3 x 30 mg (IV)

Ronde Terapi lanjut

Tanggal 26 Januari 2010 Tanda Vital TD Nadi Suhu : 100/60 : 96 kali/menit : 36,9ºC
9

RR

: 20 kali/menit

Subjektif Sesak sudah tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri punggung kiri

Objektif Kes/KU : CM, SS

Thoraks : gerak dada simetris statis-dinamis, SN vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/WSD : undulasi (+), produksi 300 cc warna merah, force expiration bubble (+), continuous bubble (-)

Assessment Hemopneumothorax Post pemasangan WSD H+2

Planning Tirah baring IVFD RL/ 6 jam Obat : Ceftazidime 2 x 1gr (IV) Ketorolac 3 x 30 mg (IV)

Ronde Rontgen thoraks PA kontrol Terapi lain lanjutkan

10

Tanggal 27 Januari 2010 Tanda Vital TD Nadi Suhu RR : 110/70 : 84 kali/menit : 36,6ºC : 18 kali/menit

Subjektif Sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri punggung kiri berkurang, OS merasa ada selang menusuk dada kiri

Objektif Kes/KU : CM, SS

Thoraks : gerak dada simetris statis-dinamis, SN vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/WSD : produksi (-), undulasi (-), force expiration bubble (-), continuous bubble (-)

Assessment Hemopneumothorax Post Pemasangan WSD H+3

Planning IVFD RL per 8 jam Obat : Ceftazidime 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 30 mg
11

Ronde Aff WSD Chest Phisiotherapy

Tanggal 28 Januari 2010 Tanda Vital TD Nadi Suhu RR : 110/70 mmHg : 92 kali/menit : 36,3ºC : 20 kali/menit

Subjektif Tidak ada keluhan berarti

Objektif Kes/KU : CM, SS

Thoraks : gerak dada simetris statis-dinamis, SN vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/-

Assessment Hemopneumothorax (KU perbaikan)

Planning OS boleh rawat jalan

12

Ronde Terapi pulang : Cefixime 2 x1 tab As. Mefenamat 2 x 1 tab

K. Catatan Fisioterapi Tanggal 27 Januari 2010 KU sedang, WSD aff, luka bekas WSD (+), duduk (-), dahak (+), sesak (+), punggung sakit bila bergerak Terapi : Management paravertebra thorakal M. Trapezius sinistra

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI THORAX
Thorax adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan abdomen. Cavitas thoracis yang dibatasi oleh dinding thorax, berisi thymus, jantung, paru-paru, bagian distal trachea dan bagian besar oesophagus. Dinding Thorax Dinding thorax terdiri dari kulit, fascia, otot, saraf, dan tulang. Kerangka Dinding Tulang
13

Kerangka dinding thorax membentuk sangkar dada osteokartilaginosa yang melindungi jantung, paru-paru, dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar). kerangka thoraks terdiri dari •

Vertebra thoracica (12) dan discus intervertebralis Costa (12 pasang) dan cartilago costalis Sternum Sifat khusus vertebra thoracica mencakup : Fovea costalis pada corpus vertebra untuk bersendi dengan caput costae Fovea costalis pada processus transversus untk bersendi dengan tuberculum costae, kecuali pada dua atau tiga costae terkaudal Processus spinosus yang panjang

• •

14

Gambar 1. Lapisan thoraks

Costa Costa adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung membatasi bagian terbesar sangkar dada. • Ketujuh (kadang-kadang delapan) costae pertama disebut costa sejati (vertebrosternal) karena menghubungakn vertebra dengan sternum melalui cartilago costalisnya. •

Costa VIII sampai costa X adalah costa tak sejati (vertebrokondral) karena cartilafo masing-masing costa melekat kepada cartilago costalis tepat di atasnya. Costa XI dan XII adalah costa bebas atau costa melayang karena ujung cartilago costalis masing-masing costa berakhir dalam susunan otot abdomen dorsal. Cartilago costalis memperpanjang costa ke arah ventral dan turut menambah

kelenturan dinding thorax. Cartilago costalis VII sampai cartilago costalis X terarah ke kranial dan bersatu untuk membentuk angulus infrasternalis dan arcus costarum pada kedua sisi. Costa berikut carilago costalisnya terpisah satu sama lain oleh spatium intercostalis yang berisi musculus intercostalis, arteria intercostalis, vena intercostalis, dan nervus intercostalis.

15

Gambar 2. Fraktur costae

Anatomi Permukaan Dinding Thoraks Kedua clavicula terletak subkutan pada pertemuan thorax dan leher. Kedua tulang itu teraba dengan mudah, terutama pada tempat persendian dengan manubrium sterni. Sternum juga terletak subkutan dan teraba seluruh panjangnya. Incisura jugularis pada manubrium mudah teraba antara ujung medial kedua clavicula yang menonjol. Angulus sterni Ludovici pada symphisis, manubriosternalis dapat diraba dan seringkali dapat diamati karena symphisis manubriosternalis antara manubrium sterni dan corpus sterni bergerak pada pernapasan. Angulus sterni yang merupakan patokan penting, terletak setinggi pasangan cartilago costalis II. Untuk menghitung costae dan spatia intercostalis, ikutilah angulus sterni dengan jari tangan ke arah lateral sampai pada cartilago costalis II, lalu hitunglah costae dan spatia intercostalis sambil menggeserkan jari ke arah laterokaudal. Spatium intercostale I terletak kaudal dari costa I, demikian pula spatia intercostalis yang lain terletak kaudal terhadap costa dengan nomor urut yang sama. Processus xyphoideus terdapat dalam lekuk yang dangkal, tempat bertau
16

arcus costalis dexter dengan arcus costalis sinister untuk membentuk angulus infrasternalis. Angulus infrasternalis dimanfaatkan pada resusitasi kardiopulmoner untuk menempatkan tangan secara tepat pada corpus sterni. Kedua struktur ini terentang dari synchondrosis xiphosternalis ke arah sternokaudal. Bagian kranial arcus costae dibentuk oleh cartilago costalis VII, dan bagian kaudal oleh cartilago costalis VII sampai cartilago costalis X.

Gambar 3. Topografi Paru-Paru

Pleura dan Paru-Paru Pleura Paru-paru masing-masing diliputi oleh sebuah kantong pleura yang terdiri dari dua selaput serosa yang disebut pleura, yakni : pleura parietalis melapisi dinding thoraks, dan pleura visceralis meliputi paru-paru, termasuk permukaannya dalam fisura.

17

Cavitas pleuralis adalah ruang potensial antara kedua lembar pleura dan berisi selapis kapiler cairan pleura serosa yang melumas permukaan pleura menggeser secara lancar satu terhadap yang lain pada pernapasan. Pleura parietalis melekat pada dinding thorax, mediastinum dan diaphragma. Pleura parietalis mencakup bagian-bagian berikut : •

Pleura kostal menutupi permukaan dalam dinding thoraks (sternum, cartilago costalis, costa, musculus intercostalis, dan sisi vertebra thoracica) Pleura mediastinal menutupi mediastinum Pleura diafragmatik menutupi permukaan torakal diafragma Pleura servikal (cupula pleurae) menjulang sekitar 3 cm ke dalam leher, dan puncaknya membentuk kubah seperti mangkuk di atas apex pulmonis. Pleura parietalis beralih menjadi pleura visceralis dengan membentuk sudut

• •

tajam menurut garis yang disebut garis refleksi pleural. Ini terjadi pada peralihan pleura kostal menjadi pleura mediastinal di sebelah ventral dan dorsal, dan pada peralihan pleura kostal menjadi pleura difragmatik di sebelah kaudal. Pada radix pulmonis terjadi peralihan pula antara lembar pleura visceralis dan pleura parietalis; sebuah duplikatur pleura parietalis yang dikenal sebagai ligamentum pulmonale tergantung ke arah kaudal di daerah ini.

18

Gambar 4. Pleura dan Paru-paru

Paru-Paru Paru-paru normal bersifat ringan, lunak, dan menyerupai spons. Paru-paru juga kenyal dan dapat mengisut sampai sekitar sepertiga besarnya, jika cavitas thoracis dibuka. Paru-paru kanan dan kiri terpisah oleh jantung dan pembuluh darah besar dalam mediastinum medius. Paru-paru berhubungan dengan jantung dan trachea melalui struktur dalam radix pulmonis. Radix pulmonis adalah daerah peralihan pelura visceralis ke pleura parietalis yang menguhubungkan fascies mediastinalis paru-paru dengan jantung dan trachea. Hilum pulmonis berisi brinchus principalis, pembuluh pulmonal, pembuluh bronkial, pembuluh limfe dan saraf yang menuju ke paru-paru atau sebaliknya. Fissura horizontalis dan fissura obliqua pada pleura visceralis membagi paruparu menjadi lobus-lobus. Masing-masing paru-paru memiliki puncak (apex), tiga permukaan (fascies costalis, fascies mediastinalis, dan fascies diaphragmatica), dan
19

tiga tepi (margo superior, margo inferior, dan margo anterior). Apex pulmonis ialah ujung kranial yang tumpul dan tertutup oleh pleura servikal. Apex pulmonis dan pleura servikal menonjol ke kranial (2-3 cm) melalui apertura thoracis superior ke dalam pangkal leher. Karenanya, bagian-bagian ini dapat mengalami cedera karena luka pada leher, sehingga terjadi pneumothorax.

Pneumothoraks
Definisi Pneumothoraks merupakan suatu keadaan dimana terdapat adanya koleksi gas/udara pada kavum pleura sehingga menyebabkan paru-paru terdesak dan kolaps. Pada pneumothoraks, udara memasuki kavitas pleuralis pada inspirasi dengan adanya tekanan intrapleura yang negatif, sedangkan selama ekspirasi kebocoran akan tersegel, yang menciptakan suatu mekanisme katup bola. Tension pneumothoraks timbul bila satu kavitas pleuralis telah terisi lengkap dengan udara dan udara terus memasuki kavitas ini, yang menyebabkan pergeseran mediastinum disertai perubahan vena kava, obstruksi sebagian aliran balik vena sistemik dan pengurangan curah jantung. Pasien pneumothoraks bisa asimtomatik atau bisa mengeluh akan adanya nyeri tajam seperti pisau atau bisa menderita gawat napas, hipoksemia, dan hiperresonansi pada sisi sakit. Deviasi trakea yang jelas, emfisema subkutis dan sianosis dapat ditemukan. Diagnosis biasanya dibuat dengan pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi dengan foto toraks. Dengan pneumotoraks kecil yang jelas, foto ekspirasi dan inspirasi bisa bermanfaat dalam menggambarkan pneumotoraks akibat bula atau kista paru yang besar.

Etiologi Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks antara lain: a. Trauma

20

-

Tension pneumothorax akibat trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur iga Luka penetrasi yang menyebabkan masuknya udara dari lingkungan luar kedalam kavum pleura sehingga menyebabkan udara terperangkap di dalam kavum pleura

b. Iatrogenik pneumothorax, misalnya prosedur pemasangan chest tube yang kurang tepat, terapi ventilasi mekanik, kanulasi vena sentral, resusitasi kardiopulmoner, terapi oksigen hiperbarik, operasi daerah leher, dan sebagainya. c. Tension pneumothorax sekunder dari kondisi medis yang sudad ada seperti : Asthma, PPOK, pneumonia, pertussis, tuberculosis, abses paru, cystic fibrosis Marfan sindrom

Manifestasi Klinis Berdasarkan anamnesis, dapat ditemukan keluhan pasien adalah nyeri dada (90%), sesak napas (80%), gelisah, nyeri epigastrik akut (jarang) dan fatigue. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda sebagai berikut :
-

distress pernapasan atau respiratory arrest suara napas melemah pada sisi yang sakit adanya suara napas tambahan seperi ronchi atau wheezing yang ipsilateral tachypneu lalu kemudian menjadi bradipneu pada kondisi terminal hiperresonansi dinding dada pada perkusi (bisa tidak ada pada stadium lanjut) hiperekspansi dinding dada sianosis takikardia hipotensi pulsus paradoxus distensi vena jugularis deviasi trakea (tanda-tanda lanjut) distensi abdominal (akibat peningkatan tekanan intratoraks sehingga menyebabkan deviasi ke kaudal dari diafragma)
21

-

-

Pemeriksaan Pencitraan Foto polos thoraks terlihat bayangan linear dari pleura visceralis tanpa adanya bayangan paru-paru di perifer bayangan tersebut, menandakan paru-paru kolaps pada posisi berbaring, terlihat sulcus sign yang radiolusen sepanjang sulcus costophrenicus dapat membantu mengidentifikasi pneumothoraks. Pergeseran mediastinum ke kontralateral Efusi pleura minimal sering ditemukan dapat ditemukan adanya diskontinuitas tulang iga sebagai tanda fraktur iga

Penatalaksanaan
-

observasi tanpa oksigenasi : merupakan observasi sederhana, sesuai untuk pasien dengan pneumothoraks yang asimtomatik dengan pneumotoraks minimal dengan evaluasi ketat untuk memastikan bahwa pneumothoraks tidak bertambah. Udara biasanya direabsorbsi spontan sebanyak 1,25% dari ukuran pneumothorax per hari.

-

Oksigenasi : pemberian oksigen sebanyak 3L/menit dengan nasal kanul untuk mengatasi kemungkinan hipoksemia dan membantu absorpsi udara pada rongga pleural menjadi lebih cepat.

-

Pemasangan Water-Seal Drainage (WSD) Dapat diberikan medikamentosa untuk membantu mengatasi keluhan pasien seperti nyeri dan anxietas.

Hemothoraks
Penimbunan darah di dalam kavitas pleural disebut hemotoraks; bila disertai dengan pneumotorasks disebut hemothoraks. Penyebab hemotoraks mencakup trauma, efusi keganasan, pneumotoraks spontan, dimana terjadi perlekatan dan jaringan paru robek serta tindakan bedah toraks atau jantung.

22

Pada pasien hemothoraks steril, darah bisa diabsorpsi dengan terapi konservatif. Tetapi pada hemotoraks terinfeksi atau disertai dengan udara, maka kesempatan reabsorpsi berkurang dan diperlukan tindakan bedah. Setelah tindakan bedah pada toraks, maka udara dan darah biasanya masuk ke kavum pleura sehingga chest tube dipasang semasa operasi. Komplikasi yang kadang-kadang mengikuti hemotoraks adalah fibrotoraks, yang merupakan hasil defibrinasi darah intrapleura dan distribusi fibrin di atas permukaan pleura, menyebabkan penyakit paru restriktif yang kemudian memerlukan intervensi bedah.

Fraktur Costae
Dinding dada melindungi struktur-struktur sensistif di bawahnya dengan mengelilingi organ-organ dalam dengan struktur-struktur tulang seperti costae, clavicula, sternum, dan scapula. Dinding dada yang intak penting dalam respirasi normal. Fraktur costae dapat mengganggu ventilasi melalui berbagai mekanisme. Nyeri dari fraktur costae dalam menyebabkan respiratory splinting, sehingga terjadi atelektasis dan pneumonia. Fraktur cistae multipel yang berurutan (flail chest) dapat mengakibatkan insufisiensi ventilasi. Fragmen dari fraktur dapat menembus pleura sehingga menimbulkan hemothorax dan pneumothoraks. Costae biasanya patah pada sudut posterior karena strukturnya paling lemah pada titik ini. Yang paling sering terkena adalah costae IV sampai IX. Presentasi Klinis Dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat trauma pada thoraks, meskipun riwayat batuk yang lama dan parah bisa juga mencetuskan fraktur pada costae. Pasien juga sering mengeluhkan adanya sesak napas (dyspnea) dan nyeri pada saat inspirasi. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pada palpasi, krepitus, dan deformitas dinding dada. Juga didapatkan gerakan dada paradoksikal khususnya pada kasus flail chest. Tanda-tanda spesifik dari insufisiensi ventilasi seperti tachypnea, sianosis, retraksi, dan penggunaan otot pernapasan tambahan.

23

Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal difokuskan pada pembebasan jalan napas dan suplementasi oksigen. Di unit gawat darurat, tujuan utamanya adalah stabilisasi keadaan umum pasien dan evaluasi trauma multisistem. Fokus utama pada pada tatalaksananya adalah mengatasi nyeri dan membersihkan jalan napas dari sekresi pulmonal. Fraktur costae yang terisolasi tanpa disertai cedera lain dapat berobat jalan dengan pemberian analgesia oral. Pilihan analgesia lainnya dapat diberikan golongan opioid secara parenteral dengan cara titrasi untuk mencegah depresi napas. Dapat pula dilakukan blok saraf intercostal ataupun kateter epidural, Pemakaian rib belt tidak lagi direkomdasikan karena meskipun dapat mengurangi nyeri tetapi dapat menyebabkan hipoventilasi, atelektasis, dan pneumonia pada penggunannya.

Water Seal Drainage (WSD)
Definisi WSD merupakan tindakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. Indikasi a. Pneumothoraks : - Spontan > 20% oleh karena ruptur - Luka tusuk tembus - Klem dada yang terlalu lama - Kerusakan selang dada pada sistem drainase b. Hemothoraks : - Robekan pleura - Kelebihan antikoagulan - Pasca bedah thoraks c. Thorakotomy :
24

- Lobektomy - Pneumoktomy d. Efusi pleura e. Empiema : - Penyakit paru serius - Kondisi inflamasi Tujuan • Mengeluarkan cairan atau darah, dan udara dari rongga pleura dan rongga thorak • Mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura • Mengembangkan kembali paru yang kolaps • Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada Tempat Pemasangan WSD a. Bagian apex paru (apical) - anterolateral interkosta ke 1-2 - fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Bagian basal - postero lateral interkosta ke 8-9 - fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

25

Gambar 5. Lokasi penusukan WSD

Jenis-jenis WSD a. WSD dengan sistem satu botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan : • • Inspirasi akan meningkat Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol

26

-

Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol water seal Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal

-

Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2 Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD

-

Bisasanya

digunakan

untuk

mengatasi

hemothoraks,

hemopneumothoraks, efusi pleural c. WSD dengan sistem 3 botol Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan Botol ke-3 mempunyai 3 selang : • • • Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua Tube pendek lain dihubungkan dengan suction Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

27

Gambar 6. Macam-macam WSD

Komplikasi Pemasangan WSD a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia b. Komplikasi sekunder : infeksi, empiema Prosedur pemasangan WSD a. Persiapan pasien Siapkan pasien Memberi penjelasan kepada pasien mencakup : • • Tujuan tindakan Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring
28

• • c. Persiapan alat -

Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

Sistem drainage tertutup Motor suction Slang penghubung steril Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker

d. Pelaksanaan Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

29

Gambar 7. Pemasangan WSD

e. Tindakan setelah prosedur Perhatikan undulasi pada slang WSD Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain : o Motor suction tidak berjalan o Slang tersumbat o Slang terlipat o Paru-paru telah mengembang Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
30

-

Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan Anjurkan pasien memilih posisi yang nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan • • •

-

Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

Pencabutan selang WSD Indikasi pengangkatan WSD adalah bila : a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan : i. Tidak ada undulasi ii. Cairan yang keluar tidak ada iii. Tidak ada gelembung udara yang keluar iv. Kesulitan bernafas tidak ada
31

v. Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara vi. Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang

32

DAFTAR PUSTAKA

Bowman JG. Pneumothorax, Tension and Traumatic. February 5,2009. Cited on Febuary 20, 2010. Available at http://emedicine.medscape.com/article/827551-overview http://www.netterimages.com/image/10375.htm Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1992 Moore KL. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Penerbit Hipokrates ; 2002 Sabiston, DC.Essentials of Surgery. Edisi ke -1.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1994

33