CASE II

Seorang Anak dengan Asma Bronkial dengan Status Gizi Baik

Disusun oleh :

A Yusril Izza (012116318)

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A
dr. Slamet Widi S., Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A
dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2015

I.

IDENTITAS PENDERITA

II.

Nama

: An. F.M

Umur

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Taman Kanak Kanak

Alamat

: Tegowanu

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Karyawan

Nama Ibu

: Ny. V

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Bangsal

: Instalasi Rawat Inap (Irna)

Masuk RS

: 15 Oktober 2015

DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dan autoanamnesis dengan ibu

dan penderita

dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015 pukul 14.00 WIB di bangsal Irna dan
didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan utama : Sesak Nafas
b. Keluhan tambahan : Batuk berdahak
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD kota Semarang pada tanggal

pukul

dengan keluhan sesak nafas kurang lebih sejak 7 jam SMRS. Sesak nafas
terjadi mendadak dan disertai keluhan batuk berdahak, dada terasa tertekan
dan bunyi ngik yang terdengar saat bernafas. Pasien hanya bisa bicara
dalam kata dan terputus putus. Pasien merasa gelisah dan tidak dapat tidur
dengan nyeyak. Menurut keterangan ibu serangan terjadi saat pasien
membantu ibu membersihkan barang barang bekas di rumah.
Pasien tidak mengalami panas sebelum atau selama serangan.
Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Penurunan berat badan ,

demam lebih dari 2 minggu, batuk lama lebih dari 3 minggu, nafsu makan
menurun disangkal.
Pasien sudah diuap dirumah sebanyak dua kali namun tidak
membaik lalu di bawa ke IGD RSUD Kota Semarang. Di IGD pasien
sudah di nebulisasi 2x (combivent (salbutamol, ipratropium br), Pulmicort
(budosanite) namun pasien belum ada perbaikan, kemudian pasien
disarankan untuk rawat inap.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit serupa : Riwayat asma sejak umur 2 tahun, dalam
setahun terjadi lebih dari 7x serangan. Dalam seminggu terakhir ini
mngaku lebih dari 3x serangan. Serangan timbul bila terpapar debu,
keleahan dan dingin terutama saat malam hari. Setiap serangan pasien
selalu dibawa ke puskesmas selalu membaik dengan nebulisasi.
- Riwayat Alergi
: Alergi makanan dan obat disangkal.,
- Riwayat penyakit tbc : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat asma
f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Pasien adalah anak laki-laki lahir dari ibu P 2A0, hamil 38 minggu,
lahir spontan secara caesar di RSUD Kota Semarang atas indikasi ketuban
pecah dini, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang
badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,
tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir secara SC, BBL normal, vigorous baby
g. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan
pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir.
Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan

trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter
ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan Posyandu dan anak
dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
i. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan.
Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping
ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti
anggota keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi daging, tahu,
tempe, telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik
j. Riwayat Imunisasi :
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = campak
Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.
k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3100 gram dengan panjang badan 49 cm. Berat badan
sekarang 10 kg, tinggi badan sekarang 79 cm

Perkembangan :
-

Senyum
Miring

: 2 bulan
: 3 bulan

- Tengkurap
: 5 bulan
- Duduk
: 8 bulan
- Berdiri
: 10 bulan
- Berjalan
: 12 bulan
- Berbicara 1 kata : 12 bulan.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.
l. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita menggunakan suntik KB 3 bulan.
m. Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur = 5 Tahun
Berat badan = 16 kg
Panjang badan = 105 cm
WAZ = BB - Median =
SD

16 17,7 = -0,85 SD (BB normal)

1,2

HAZ = PB Median = 105 108,4 = -0,77 SD (normal)

SD

4,4

WHZ = BB - Median = 16 16,7 = -0,5 SD (normal)

SD

1,4

Kesan : Status gizi baik

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Oktober 2015 pukul 14.00 WIB. Anak
Perempuan usia 5 Tahun, BB 15 kg, TB 105 cm.
1. Keadaan Umm :
Compos mentis, rewel, tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda Vital
-

Nadi

dan tegangan cukup, equal

100 x/ menit, reguler, isi

kanan dan kiri.

Laju nafas

: 34x/ menit

Suhu

: 37 C ( axilla )

3. Status Internus
a. Kepala :
namun agak

Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol,

cekung, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut

hitam dan
b. Kulit
:

distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.

Tidak sianosis, turgor kembali agak lambat,

ikterus (-),
c. Mata
:

petechie (-)
Mata cekung/cowong, refleks cahaya (+/+)

normal, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung
:
bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung
(-)
e. Telinga

nyeri (-/-)
f. Mulut :

bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah

kotor (-)
g. Tenggorok

bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-),

: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte

tonsil tidak melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)

h. Leher :
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax
Paru
-

Inspeksi

Hemithoraks dextra et sinistra simetris

dalam keadaan

statis dan dinamis, tidak ada retraksi

suprasternal,

intercostal dan epigastrial (-).

Palpasi

: stem fremitus tidak dilakukuan

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar : vesikuler

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung sulit di nilai

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
-

: dinding abdomen datar, smilling umbilicus (-)

: BU (+) normal
: timpani (+)
Palpasi :
supel, defense muscular (-), nyeri tekan
pada regio

k. Genitalia
l. Ekstremitas

IV.

V.

epigastrium, hepar dan lien dalam batas

normal
: Laki-laki, tidak ada kelainan
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

Capillary Refill Time

<2"

<2"

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan

15/10/2015

Hb

11.9 g/dL

Ht

35%

Leukosit

8,9/ ml

Trombosit

366/ ml

RESUME

anak
taun,
cm

Telah
diperiksa

seorang

laki-laki

usia

BB 10 kg, TB 79
dengansesak nafas.

sejak 7 jam SMRS. Sesak nafas terjadi mendadak dan disertai keluhan
batuk berdahak, dada terasa tertekan dan bunyi ngik yang terdengar saat
bernafas. Pasien hanya bisa bicara dalam kata dan terputus putus. Pasien
merasa gelisah dan tidak dapat tidur dengan nyeyak. Menurut keterangan
ibu serangan terjadi saat pasien membantu ibu membersihkan

barang

barang bekas di rumah.

Pasien tidak mengalami panas sebelum atau selama serangan.
Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Penurunan berat badan , demm

lebih dari 2 minggu, batuk lama lebih dari 3 minggu, nafsu makan menurun
disangkal.
.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : compos mentis, rewel, tampak sakit sedang
- Tanda-tanda Vital :
Nadi : 100x/ menit
RR : 34x/menit
Suhu : 370C
VI.
VII.

DIAGNOSIS BANDING
Benda asing di saluran nafas
Bronkopneumonia
TBC
Asma Kardial

DIAGNOSIS KERJA
Asma Bronkialis persisten berat dengan status gizi baik

VIII. TERAPI
Medikamentosa
-

Nebulisasi (ventolin (salbutamol) + Atrosent (ipratropium bromide) + NACL

0,9 %)tiap 1-2 jam apabila ada perbaikan berikan4-6 jam

Inj dexametason 0,5-1mg/kg bb
Aminofilin IV

IX.
EDUKASI
1. Menjelaskan

X.

bahwa asma adalah penyakit inflamasi kronik yang sering

kambuh
2. Penggunaan obat secara benar
3. Pemantuan pencetus gejala
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad fungsionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
XI.

Usulan
1. Tes fungsi paru
2. Tes provokasi bronkus
3. Analisis gas darah

4. Skin prick test

5. Lab darah (eosinifil, Ige)