PRESENTASI KASUS KECIL

TB PARU BTA + LESI LUAS KASUS BARU

Pembimbing:
dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh:
Hafidh Riza P
Naelin Nikmah

G4A013093
G4A013095

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

SUB BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU
RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2014

LEMBAR PENGESAHAN
Presentasi Kasus Kecil
TB PARU BTA + LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian
Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun Oleh :
Hafidh Riza P
Naelin Nikmah

G4A013093
G4A013095

Pada tanggal
Juli 2014
Mengetahui
Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Tgl. Masuk
Tgl. Periksa
No. CM

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Laki-Laki
Wiraswasta
Islam
8 Juli 2014

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan istri pasien
(alloanamnesis).
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh batuk sejak 1 saat sebelum masuk IGD (tanggalnya tolong
dicantumkan) dan semakin memberat. Sebelumnya pasien sempat dirawat 2 hari di
RSUD Wiradadi Husada, sebelum akhirnya dirujuk ke RSMS Margono karena
keluhan batuknya tidak membaik. Pasien batuk dengan mengeluarkan dahak berwarna
hijau. Pasien mengaku tidak pernah batuk darah. Keluhan ini mengganggu aktivitas
pasien. Sepanjang hari pasien selalu batuk dan semakin memberat saat pagi hari,
dimana dahak banyak keluar saat pagi hari. Keluhan membaik saat pasien tidur.
Selain batuk, pasien juga mengeluh sesak dan semakin memberat saat batuk,
sering keringat di malam hari, dan mengalami penurunan berat badan, dimana
sebelum batuk, berat badan pasien adalah 45 kg dan saat dirawat sekarang ini berat
badan pasien adalah 40 kg. Keluhan mual dan muntah disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan yang sama
Pasien mengaku pernah mengalami gejala yang sama sekitar 1 bulan yang lalu.
Saat itu pasien datang ke Puskesmas karena batuk lebih dari 3 bulan. Kemudian,
dilakukan pemeriksaaan sputum BTA 3X terhadap pasien, dan ditemukan hasil ++
+. Oleh Puskesmas, pasien menjalani pengobatan OAT Kategori 1. Namun,
setelah mengonsumsi OAT selama 3 minggu, pasien menghentikan pengobatan
karena merasa keluhan batuk sudah membaik.

b. Riwayat hipertensi

: disangkal

c. Riwayat DM

: disangkal

d. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

f. Riwayat alergi

: disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan yang sama
Pada keluarga pasien, keluhan yang sama ditemukan pada istri dan anak dari adik
kedua pasien yang berusia 1 tahun.
b. Riwayat hipertensi

: disangkal

c. Riwayat DM

: disangkal

d. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

f. Riwayat alergi

: disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Occupational
Saat ini pasien sudah tidak bekerja lagi. Sebelumnya pasien adalah seorang petani.
Pasien tinggal di daerah Karang Soka, Kembaran. Pasien tinggal dengan seorang
istri dan dua orang adik yang juga tinggal dengan suami dan istri mereka, beserta
anak berusia 1 tahun yang merupakan anak dari adik kedua pasien dan 1 orang
anak dari adik pertama pasien yang sudah berusia 21 tahun dan saat ini sudah
bekerja. Dalam satu rumah pasien tinggal dengan 6 orang. Ukuran rumah pasien
adalah ____________. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, dan dinding
terbentuk dari bata yang sudah di cat. Ventilasi rumah pasien berbentuk kotak
berukuran 5x5 cm. Pasien jarang membuka jendela rumahnya. Hubungan pasien
dengan keluarganya baik.
b. Diet
Dalam sehari pasien makan hingga tiga kali sehari. Namun, sejak mengalami
keluhan nyeri perut, nafsu makan pasien menurun akibat sering merasa mual saat
makan.
c. Drug
Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat apapun. Sebelumnya, pasien
pernah mendapatkan terapi OAT Kategori 1 Fase Intensif namun berhenti saat
menjalani masa pengobatan minggu ke-3.

d. Habit
Pasien sudah tidak merokok sejak tahun 1990.

III.

IV.

OBYEKTIF (tolong diisi)

a.

Keadaan Umum : Baik

b.

Kesadaran

: GCS 15 (E=4, V=5, M=6). Compos Mentis

c.

Berat Badan

: 40 kg

d.

Tinggi Badan

: 150 cm

e.

Tanda Vital
1)

Tekanan Darah

: = mmHg

2)

Nadi

: - x/menit

3)

Pernapasan

: - x/menit

4)

Suhu (Peraksiller)

: - C

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
: Simetris, mesocephal
2) Rambut
: Distribusi merata
3) Venektasi temporal : tidak ada

b.

Pemeriksaan mata
1)
2)
3)
4)

c.

Konjungtiva
Sklera
Palpebra
Reflek cahaya langsung/tidak langsung
Pemeriksaan telinga

1) Simetris
2) Kelainan bentuk
3) Discharge
d.

: (+)
: (-)
: (-)

Pemeriksaan Hidung
1) Discharge
2) Nafas Cuping Hidung

e.

Pemeriksaan mulut
1) Bibir sianosis
2) Lidah sianosis
3) Lidah kotor

f.

: (-)
: (-)
: (-)

: (-)
: (-)

Pemeriksaan leher
1) Deviasi trakea

: (-)

: Anemis (-/-)
: Ikterik (-/-)
: Oedem (-/-)
: (+/+) / (+/+)

2) Perbesaran kelenjar tiroid

: (-)

3) Perbesaran limfonodi

: (-)

4) Peningkatan JVP

: 5 + 2 cmH2O

g.

Pemeriksaan Thorax
Pulmo
1) Inspeksi
Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
2) Palpasi
Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri.
Vokal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.
3) Perkusi
Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar di SIC V LMCD.
4) Auskultasi

h.

Suara dasar

: vesikuler (+)

Suara tambahan

: wheezing (-), RBH (+/+), RBK (-/-)

Pemeriksaan Ekstremitas
1) Superior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)
2) Inferior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tolong diisi)

Pemeriksaan penunjang dilakukan berupa pemeriksaan darah lengkap, kimia klinik,
urinalisis, EKG, pemeriksaan BTA, dan foto rontgen thorax pada tanggal 17
September 2013 dengan hasil sebagai berikut:
Darah Lengkap
Hemoglobin
14,7
g/dl
Leukosit
10130
/L
Hematokrit
41
%
6
Eritrosit
5,3 x10
/L
Trombosit
240000
/L
MCV
63.9
fl
MCH
28.0
pg
MCHC
33.3
%
RDW
14.1
%
MPV
9.3
fL
Hitung jenis
Basofil

0.4

Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

5.7
1.4
60.8
30.2
3.8

%
%
%
%
%

Kimia Klinik
GDS
79
Urin Lengkap
Fisis
Warna
Kejernihan
Bau
Kimia
Berat Jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Sedimen
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Silinder Hialin
Silinder Lilin
Granuler Halus
Granuler Kasar
Kristal
Bakteri
Trikomonas
Jamur
Elektrokardiografi
Normal sinus rythm
Normal ECG
Pemeriksaan BTA 3x

mg/dl
kuning
agak keruh
khas
1.015
5.0
75
negatif
negatif
normal
negatif
normal
negatif
negatif
negatif
7-10
0-2
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
+1
negatif
negatif

Foto Rontgen Thorax (kalau bisa sama interpretasi)

VI.

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja
TB Paru BTA (?) Lesi Luas Kasus Baru
TERAPI
a. Non Farmakologis
1) Diet cukup karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak.
2) Konsumsi obat secara rutin dan teratur
3) Edukasi tentang penyakit dan keteraturan terapi kepada pasien. Seperti
jangan membuang dahak sembarangan, pentingnya minum OAT secara
teratur dan berkesinambungan, pentingnya membuka jendela saat di pagi hari
dan pentingnya menjaga kebersihan rumah dan perabotan rumah.
b. Farmakologi (tolong diisi)
IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj Rantin
2x1 ampul
Inj Buscopan
3x1 ampul
Kaltrofen supp 3x1
PO Alprazolam 1x0,5 mg

X.

PROGNOSIS
a. Ad Vitam
b. Ad Fungsionam
c. Ad Sanastionam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam