You are on page 1of 28

ASUHAN KEPERAWATAN

DEKUBITUS
LINGGA KUSUMA WARDANI

DEFINISI ULKUS
LUKA TERBUKA PADA PERMUKAAN
KULIT, ATAU SELAPUT LENDIR
KEMATIAN JARINGAN YANG LUAS DAN
DISERTAI SAPROFIT KUMAN
SAPROFIT, KUMAN INI YANG
MENYEBABKAN ULKUS BERBAU.

DEFINISI
Pressure ulcure adalah luka tekan,
luka ranjang, luka dekubitus)
kerusakan jaringan yang terlokasi
karena tekanan yang berlebihan
yang terjadi pada area tertentu yang
tidak mengalami reposisi. (Moore &
Cowman, 2009)

ETIOLOGI
Factor intrinsik : penuaan (regenerasi sel
lemah), sejumlah penyakit yang
menyebabkan seperti DM, status gizi,
penyakit-penyakit neurologic dan penyakitpenyakit yang merusak pembuluh darah.
Factor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur,
alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu,
duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat,
perubahan posisi yang kurang.

Ex : Kekuatan gesekan

ETIOLOGI
Dua hal utama yang berhubungan dg
resiko terjadinya luka tekan yaitu
faktor tekanan, dan faktor toleransi
jaringan.

STADIUM DEKUBITUS
STADIUM SATU
o Perubahan temperatur kulit(lebih
dingin atau lebih hangat
o perubahan konsistensi jaringan
o warna kulit yg kemerahan, biru
atau ungu

STADIUM DEKUBITUS
STADIUM 3
Hilangnya lapisan kulit
secara lengkap,
meliputi kerusakan
atau nekrosis dari
jaringan subkutan
atau lebih dalam,
tapi tidak sampai
pada fascia. Luka
terlihat seperti
lubang yang dalam.

STADIUM 4
Hilangnya lapisan kulit
secara lengkap
dengan kerusakan
yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan
pada otot, tulang atau
tendon. Adanya
lubang yang dalam
serta saluran sinus
juga termasuk dalam
stadium IV dari luka
tekan.

FAKTOR2 YG MMPENNGARUHI
PRKMBANGAN DEKUBITUS
IMMOBILITAS
INKONTINENSIA
MALNUTRISI

KLASIFIKASI DEKUBITUS
TIPE NORM
TIPE ARTERIOSKLEROSIS
TIPE TERMINAL

KLASIFIKASI DEKUBITUS
Mempunyai beda temperatur sampai
dibawah lebih kurang 2,5oC
dibandingkan kulit sekitarnya dan
akan sembuh dalam perawatan
sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi
karena iskemia jaringan setempat
akibat tekanan, tetapi aliran darah
dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.

KLASIFIKASI DEKUBITUS
Mempunyai beda temperatur kurang
dari 1oC antara daerah ulkus dengan
kulit sekitarnya. Keadaan ini
menunjukkan gangguan aliran darah
akibat penyakit pada pembuluh
darah (arterisklerotik) ikut perperan
untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan
sembuh dalam 16 minggu.

KLASIFIKASI DEKUBITUS
Terjadi pada penderita yang akan
meninggal dunia dan tidak akan
sembuh

STADIUM DEKUBITUS
1. STADIUM 1
Dengan reaksi peradangan masih
terbatas pada epidermis.
2. STADIUM 2
Sudah terjadi ulkus yang dangkal
3. STADIUM 3
Dengan ulkus yang sudah dalam,
menggaung sampai pada bungkus otot
dan sudah ada infeksi.

STADIUM DEKUBITUS
4. STADIUM 4
Dengan perluasan ulkus sampai pada
dasar tulang dan sering pula di
sertai jaringan nekrotik.

PROSES PENYEMBUHAN LUKA


PRINSIP PERAWATAN LUKA
Prinsip perawatan luka kering dan basah
??
Kering (teknik sabbing, yaitu ditekan
dan di gosok pelan-pelan
menggunakan kassa steril atau kain
bersih yang di basahidengan air steril
atau Nacl 09%)

PROSES PENYEMBUHAN LUKA


PRINSIP PERAWATAN LUKA
Prinsip perawatan luka kering dan basah
??
Basah (teknik irigasi, yaitu disemprot lembut
dengan air steril (kalau tidak ada bisa di
ganti dengan air matang) atau Nacl 0,9%.
Jika memungkinkan bisa di rendam selama
10 menit dalam larutan kalium (PK)
1:10.000 (1 gram bubuk PK di larutkan
dalam 10 liter air).

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN (assesment)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Imobilitas b/d dekubitus atau (luka
tekan)
Resiko infeksi b/d inkontinensia
Aktual infeksi, sepsis b/b adanya
infeksi (dekubitus)
Gangguan perfusi jaringan.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan
dengan pembatasan gerakan yang
diharuskan, status yang dikondisikan,
kehilangan kontrol motorik, perubahan status
mental.
kriteria hasil :
1. Mengangkat berat badanya sedikitnya setiap 2
jam.
2. Menunjukan penurunan tekanan antar permukaan
diatas ulkus sampai kurang dari 32 mmHg.
3. Akan mempunyai kulit tanpa eritema tidak pucat.

PENGKAJIAN
1. DESIGN (UNTUK MEMONITOR
PERKEMBANGAN LUKA DEKUBITUS)
(DEPTH), SIZE, INFLAMASI,
GRANULATION TISSUE, JARINGAN
NEKROTIK)

KEDALAMAN LUKA DIUKUR PADA TITIK


TERDALAM LUKA
LUAS LUKA DENGAN CARA MENGALIKAN
LUKA PANJANG X LEBAR
P (KANTUNG LUKA) MERUPAKAN
PERLUASAN DR DAERAH LUKA TEKAN YANG
TERJADI DIBAWAH KULIT, JADI TERKADANG
LUKA TEKAN PERMUKAANYA TIDAK LEBAR,
TP TERNYATA DIPERMUKAAN KULIT
LUKANYA MELEBAR. LUKA YANG MELEBAR
DISEBUT KANTUNG LUKA.

INTERVENSI
1. Berikan dorangan mobilitas ke tingkat yang
paling tinggi. Berikan alat seperti pagar
tempat tidur dibagian atas kepala atau
samping, bila mungkin, untuk memudahkan
gerakan mandiri (AHCPR,1992).
2. Tingkatkan sirkulasi optimal saat ditempat
tidur.
3. Buat perpindahan minor dalam posisi
tubuh antara perubahan posisi tubuh
(smith,1990).

INTERVENSI
Baringkan klien pada posisi meninggi
kearah lateral 30 derajat. Jangan
gunakan posisi flowers tinggi
(AHCPR, 1992: Seiler.1986.).
Beri perhatian khusus pada tumit.
angan memasase area kemerahan
(AHCPR,1992 ; Ek, 1985).
Gunakan alat penghilang tekanan
untuk memudahkan jadwal
pengubah posisi.

Stadium dekubitus

LOKASI DEKUBITUS
tulang. Bagian tubuh yang sering
terkena ulcus dekubitus adalah
tuberositas iscii (30%), trochanter
major (20%), sacrum (15%) tumit
(10%), lutut, ...

LOKASI DEKUBITUS

Posisi lateral inklin 30 derajad


terdapat pada gambar 5.
Photobucket - Video and Image
Hosting. Untuk menghindari luka
tekan didaerah tumit,