You are on page 1of 1

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΓΙΑ

:

1.-

Διοικητικό Συµβούλιο

2.-

Ελεγκτική Επιτροπή

(µία µόνο επιλογή)

Όνοµα:
Επώνυµο:
Πατρώνυµο:
ΑΜ ΤΣΑΥ:
Ειδικότητα:
Διεύθυνση ιατρείου:
Τηλ:
email:
Δηλώνω υπευθύνως ότι κατά την στιγµή της υποβολής υποψηφιότητας για
τις αρχαιρεσίες της ΕΝΙ-ΕΟΠΥΥ, διατηρώ σχέση συνεργασίας µε τον
ΕΟΠΥΥ ως ιδιώτης ιατρός στο ιατρείο/εργαστήριο µου.

Ηµεροµηνία

Ο αιτών