Informe Medico Encefalitis Equina Venezolana. Actualizacién Clinico-epidemiolégica Pero Navarro Rejae, Hsborto Reyes Romere, Remina Mangsnell, Miguel Sampedre, Elraue Baquere Chior do Medline Topical, Escvela de Medicira Luis Razot, Facultad de Medicina, Universidad Cantal de Venezuela, Caracas, Vorezuela Resumen La enceaitisequina venezoens se presenia coro endemia oepidemia en la parte septentronal de América dt Su México, América Cetra y 1 surdo los Estados Unios, El vias responsatio ue dent cata en Venezunia eel cerebro de cabalos pers ivessgadorns Wait Kubes y Franceco Rbe on 1038 ts peninsula ce la Guajra ha sido ol opicrire doa mayora do es brotesegidbnicos ccuridos on epais. Como zoonosis ses es equinos ‘52 comportan como arpiicagores dea nlecin y de las epizodtes que ocuen en estos anaes provienen is epidemias humans. Los sintomas soa deuna erfermedad viral ve, de evolucicn agua (3a das, sin compromisoneutobgio, cuyas prncpales mantestacones ‘Son: fobee, malestar general, cfs, vamtes, maa, rnorres, door da gargana y dates. Los signas clnices faingilsy congestion con- junvalAlos 7 leo sparsosn I eomnolencis y eonwusiones. Cl vius puods silane de muostae ce sangre o de lavaco nsasforingso, on las [ines 72 harss de inc dela srtonatologa, El valavento es exiusvamante Shiomatc, Las vacunes que Se han engleado las produee 1 ejecto de EE UU. pare protege a su personal Je eboretorc y tiene el ncorventete de preducr un gran numero de reaccones ndeseables, ha sido empieada con éxto pare imrunizarequnos y reducirel nlimero de vectores infeciacos. PALABRAS CLAVE. Encealis equine erezolara, Abovrosis. Abstract EQUINE VENEZUELAN ENCEPHALITIS, CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL UPDATE Venezuslon equine ercopholiis is an ondemicoapidemic ifocon of he carta nonous eyetem appeaing fn the northern pat f Sou Amar, Mexico, Corral America and the sou ofthe United Sats. Theresponsbie rus was solaled Venezuela fam brain hoses by Wadia Kubes and Frandsco Rios in 1038, ‘The perirsua o the Guaira has been the ericartr of most epidemic cuburss in Venezuela. tis a wie zoonesis, ard equine animals amity and Sorel hie facson humans Symptoms ef equive encephaii ae the seme observed durin a il viel lafecton cf acute evcluon (85 days) without any neurological meni fesiaton.Cinica sympioms ae fever, maiasa, ceprales, vomis, magia, irorhoee, sore theai ané dathea. Clinical sgne are pharngts end conjuntival congestion. Aer 7 days appear the conolence and seizures. Equine encephaiis ius canbe isolated rom bood ornasopharmea Samples dung the fest 72 haus rom symptoms outbreak Treatment is syrpiomalic znd curent vaccine has bean employed by USA army to Protoa hair ldbertory personnal. The vaczine produce many alverse readtono and has also beon auscesstully vee for immunizing une Species in ower ioreduce the nurber of nlected vectors KEY WORDS: Vorazelan sain rcephalts. bovis Introduccién en Venezuela, Colombia, Ecuador y Pent, a inter- valos de 10 afios o menos, desde la década de los a encefalitis equina venezolana (EEV) es una treinta."* Generalmente las epizootias comienzan en infeccién del encéfalo producida por un ar- ;ovirus, identificado en Venezuela y en otros paises del continente americano. Se le considera la nds difundida en esta regiGn geogratfica, en contra posicién a la encefalitis equina del este (EEE) y la del ‘este (EEO), limitadas al territorio norteamericano.! Constantemente estan ocurriendo epizootias de la Virosis en poblaciones equinas, lo cual tiene gran relevancia y repercusi6n en la presencia de epide- imias. Epizootlas bien documentadas se han descrito INFORMED Val 10." 10.2008 regiones boscosas durante la estacién lluviosa. Se pueden diseminar en areas goograficas contiguas 0 presentarse como brotes epiciémicos.” Laentidad fue descrita por primera vez en Colom- bia en 1934, durante una epizootia de coballos que cenominaron: “peste loca de las bestias” El virus responsable fue aislado por Kubes y Rios, del cere- bro de caballos muertos durante una epizootia equi ra ocurrida en Venezuela durante 1938. El agente fue denominado virus de la encefalomielitis equinaENCEIATIS EQUNA VEMEZOLANA ACTUAUZACION CUNEO venezolana.® En los primeros casos humanos, iden- tifeados en 1943, en el personal de un laboratorio que trabajaba con el virus (un accidente sin inter- vencién de vectores), los pacientes presentaron una sintomatologia parecida a la influenza. La primera eevidencia de encefalts transmitida al hombre de ‘manera natural fue cegistrada en la isla de Trinidad fen 1944, cuando fue aislado el virus del cerebro de dos personas fallecidas con encefalitis, estas dos de- funciones se presentaron durante una epizootia en caballos dese pais. Luego, en 1947 se describieron ‘cuatro casos severos de encefalts, que adquirieron el virus también de manera accidental, al manipu- larlo en un laboratorio de microbiologta. En 1960 fue alslado ol virus en mosquitos del género Culex y se establecié el ciclo ecoldgico de la infeccién, al relacionatlo con reservorios del virus en mamiferos selvaticos ce! continente americano.** Varias epizootias del virus de la EEV han asolado {a region de la Guajira (Colombia y Venezuela), que hhan comprometido epidemiolégicamente al huma- ‘no.’ Castillo y Ryder describieron una epidemia de jgrandes proporciones, que afect6 a laregién zuliana en 1962." La EEV ha estado presente en todo ct territorio nacional, pero principalmente en la regidn ‘occidental del pais en intima relacién con la frontera ccolombiana y la peninsula de la Guajira"? mio1ocia los virus de la ence‘altis equina forman parte det grupo heterogéneo de fos arbovirus, denominacién exclusivamente epidemioldgica, que indica la pre- sencia de un attépodo (vector) en el ciclo ecolégico de lainfeecién, Los atbovirus comprenden cuatro familias taxond- micas: Togaviridae Alfavirus y Flavivirus), Rhabdovi- ridae, Bunyaviriae y Reoviridee.” £1 virus de la EEV pertenece al género Alfavirus de {a familia Togavridae (la mas importante en la ctiolo- gia de la enceialtisequina). Es un vius relativamen- {epequerio, mide de 40 a 70 nm de didmetco y esti onsttuido por ARN, posee 32 capssmeras, tiene envoltura propia y la Cépside es de simetia eibica.” Se han identificado cuatro serotipos del virus que van del I hasta el IV. £1 | posce siete variantes anti- génicas de la hasta la G. Las serovariedades VIB YIC se han aislado durante las epizootias de FEV y ‘muestran gran patogenicidad para los caballos y cl Pa Nava js Py cl. hombre, por esto se denominan variedades epizo6- ticas; mientras que las varicdades ID, IE los seroti- pos I, Ily 1 tienen una distribucién selvatica y se les denomina variedades selvsticas enzovticas.* Las cepas epizosticas se distrbuyen y son prevaientes ‘en el norte de América del Sur (Venezuela, Colom- bia, Ecuador, Guyana, Surinam y Panama) donde los brotes epizosticos ocurren a intervalos regulares en la poblacion equina, La varedad 1A fue la causante de la cltima epidemia ocurrida en Venezuela.” Eaislamicnto del virus de laencefalitisequina ve- nezolana por Kubes y Rios continda despues de casi setenta anos, siendo uno de los acontecimientos CGentficos mas relevantes del devenirhistorico de la Ciencia venozolana, es un gran aporte al avance de la medicina tropical, la vtologia la infectologia y la salud pailica en general; y al tener el gentilico ve nezolano en su taxonomia rinde homenaje a nues- tra nacién como entidad geogratica y como pueblo, preocupado por el avance del eonocimiento.” EPIDEMIOLOGIA La EEV es endémica de la parte septentrional de ‘América del Sur, América Central, Mésico y sur de los EEUU. Epizcotias equinas generalmente pre- eden a las epidemias humanas. Los reservorios de las virosis lo constituyen mas de veinte especies silvestres y peridomésticas de mamiferos y mas de treinia especies de aves. Los caballos, los burros y las mulas solo son huéspedes accidentales (como of human, EL vector al inocula el agente infeccioso en el sus- ceptible equino le ocasiona una viremia de corta due racién (dos 0 tres clas), pero lo sufiientemente im portante parainfectara os transmisore's (artrépados), ‘que posteriormente transmitiran el agente infeccioso «al hombre. El equino solo actia como ampliticador fen la cadena epidemiokigica de la infeccién.”" El virus ha sido aislado en varias especies de Ae- des, Culex, Mansonia, Psorophora, Haeragogus, Sa bbethes y de Anopheles. En Yenczuela las especies identificadas en la transmisién han sido: el Aedes taeniorynchus, Aedes scapularis, Anopheles aqua salis y la Psorophora confinns. Se ha adquiido la infecclén de manera accidental en laboratorios de Virologia, sin la intervencion de vectores (aspiracion del contenido de cultivos virales):° E periodo de incubacién se ha estimado de dos a seis dias, pero puede ser menor, hasta un solo diaENCHIAUTS EQUINA VENEZOLANA, ACTUAL FA periodo de transmisibilidad en el humano es aproximacamente de 72 horas. Los mosquitos proba blemente transmiten la inieccién de por vida. Se ha pensedo en la posibilidad de la trasmisin del virus de persona a persona por ef aslamiento del virus de las secreciones faringoas. La susceptbidad es general, siendo los rifios los «que presentan la mayor mocbildad yletaidad, esta dl- ‘ima es menor del 1%. La mayorra de las infecciones en brotes epidémicos son asintomiticas y en las dreas endémicas es comtin “obsenar la presencia de enfermedades leves, segui- das de inmunidad duradera"* La importancia de las aves migratorias en la diseminacion viral enzoctica 0 ‘epizostica continua sin determinarse. La transmision ‘experimental ha sido demostrada entre pijaros y aves marinas, y probablemente representan un eslabon im- portante en e! cico de transmision. Los murcicagos han sido sefalados como huéspedes potenciales de Is variedades enzodticas 0 cpizooticas de EEN. La manifestacin clinica de la infeccién es parecida ‘2 una gripe autolimitada, apenas 4% de los infecta- dos, principalmente nifios menores de 15 afios su- fren encefalitis."" Soto y col. en la evaluacién de un brote de EEV en el distrito Pécz del estado Zulia, en ‘octubre de 1968, determinaron 35% de mortalidad por encefalits en nifios menores de 5 aiios, la mayor letalidad descrita. Paublinisefiala que se requieren cuatro factores co- ‘existentes y esenciales para que se desencadene un bot epicémico de EEV: 1) La presencia de huéspe- des reservorios (comadejes, rata, mono capuchino, ‘conejo, rain, rarigieya, entre otros). 2) Animales ‘con viremia alalcance de fos vectores (burros, caba~ llos y mulas). 3) Aumento considerable de la densi- dad de los vectores hematifagos infeciantes y 4) La presencia de un grupo numeraso de susceptibles.* Los epizootias equinas siempre preceden alos brotes ‘epidmicos del humano y se ha observado que luego del paso de estas se encuentra que una gran propor ‘i6n de la poblacicn equina superviviente ha sido in rmunizada, requiriéndose que transcurran varios afios para que ocurra la acumulacién de una nueva pobla- ‘ign de susceptibles a fin de que se genere una nueva epizootia.® PATOGENIA, ANATOMIA PATOLOGICA EINMUNOLOGIA El virus, al penetrar por la piel mediante la inocu- ss CLIICO-EMDEMIOLOGEA Nara ja Py cob lecién del mosquito, va a replicarse en las células del epitelio capilar; posteriormente, tiene lugar una ¥iremia inicialy el alojamiento del agente en los nd= dos linfticos para una segunda replicacion y paso de nuevo al torrente sanguineo; en la sangre puede ser destruido por los anticuerpos sinttizados por o ‘organismo. Cuando los mecanismos inmunol6gicos del paciente no puedan controlar la viremia, se va a producir una siembra en las células del sistema nervioso central, para originar el cuadro de ence- falitis. La probabilidad de que ocutra enfermedad infecciosa va a depender dela intensidad de la rep «acién viral en sitios extraneurales y del grado de la viremia resultante que dé lugar ala invasion neuro- nal, con amplia distribucion y replicacion del virus para ocasionar una acentuada destruccién celular y fa, marcada respuesta inflamatoria que caracteriza la encefalitis." ‘Macroscépicamente, en el encéfalo y en la médula espinal va a observarse edema, congestion y hemo- rragias severas. Microscépicamente s¢ observa alrededor de los ‘yasos sanguineos una infiltracién linfoctaria y de polimorfonucleares. En los casos severos se aprecia necrosis parenquimatosa y degeneracién neuronal, acompafiadas de neurofegocitosis y_prokiferacién rneurogtial.**" (MANIFESTACIONES CLINICAS La infeccion en ef hurano, la mayorta de las veces, es subclinica, Los sfntomas son de una enfermedad ral lev, de evolucion aguda (3 a5 eas), sin com- promiso neuroldgico, cuyas principales manifesta- Ciones son: fiebre, malestar genera, cefalea, vémi- to, mialgis, rinorrea, dolor de garganta y diartea Los signos clnicos: fringts y congestin conjunti- val. Algunos pacientes pueden presentar una curva, febrilbitasica Despucs de siete dias de fiebre, generalmente en ninos puede aparecer compromiso del SNC, con las siguientes manifestaciones: somnotencia, confusion ‘mental, convulsiomes focales 0 generalizades, pardl- sis de nervios craneanos, hiporrellexia osteotendino. sa, hipotonia muscular, dlitio, coma y muerte." En la epidemia ocurrida en el pais en 1962, se cevaluaron cerca de 16.000 casos y los hallazgos deseritos por Castillo y Beemiidez fueron: en ninos, fiebre alta, vimitos, diarrea, somnolencia y convul- INFORMED Wa 10,8" 10.208ENCGFALIS EQUA ENEZOUANN ACTUNIZACION CUNK.O SDEMOLOGICA siones; en la exploracion fisica se aprecié hiperre- flexia osteotendinosa, rigidez de nuca y otros signos rmeniingeos; en adultos se presents cefaleainiensa de localizacion occipital, fiebre alta, congestion conjun- tival,faringitis, raquimialgiaintensa, ngidez de nuca, signos de Kemiig y Brudinsky positivos, somnolen- cia, conwulsiones, epistaxis y hematemesis. En esta epicdemia, 38% presents sintomatologia de encefalitis, ¥ s6lo 4% anormalidades neuroligicas severas. Todas, las muertes ocurtieron en nifos y la letalidad fue de 0,53” En la epidemia descrita en 1968 se evaluaron 1,077 casos con manifestaciones de encefalits.** En la itima epidemia de la enfermedad que asol6 la regin occidental del pais, en 1995, seidentiicaron 111.072 casos con tasas de ataque de 1,99% Se repis- traron 15 muertes (0,139) El grupo mas afectado fue el de 10 14 aos, con 8 mueries, incluyendo dos re cin nacidos, coyas madres presentaron clinica com= patiblecon EEV, ene timo trimestre del embarazo.*? ‘De e305 casos, 313 fueron atendidos en ol Hospital Universitario de Maracaibo. Las manifestaciones ob- secvadas incluyeron fiebre alta en 92%, alteraciones, de la conciencia en 91%, convulsiones en 71%, cofa- Jaen 56%, vomitos en 55%, alteraciones dela esfera mental en 52% otras alteraciones del estado general ln 54%, Cinco casos (1,59%) presentaron complica ciones neuroldgicas severas (dos cerebelts, dos me- ningoencefalts y una encefaiomiclitis). Los autores Consideraron que esta itima epidemia fue la mis se- vera de los titimos tiempos, con un gran niimero de casos. Aun cuando su comportamiento se ubicd den tro de perfiles evolutivs benignos, caracterstcos de este tipo de infeecion viral, es de gran importancia el seguimiento de los pacientes para poder evaluar, en la présima década, las secuclas meurolgicas, y asf defini con mayor precision la historia natural de la enfermedad, la cual ain no esta concluida. Lo que sées razonabie deducir, al evaluar las menitestaciones, clinicas dela epidemia descrita anteriormente es que li EEV ms que una entidad clinica independiente es la complicacién de una enfermedad febril ocasiona- da por arbovitus yo Kigico seria denominaria fiebre equina venezolana, DIAGNOSTICO El diagnostico como en todas las enfermedades tro- picales se basa en un diagnéstico presuntivo (ma- aa js Py rifestaciones clinicas y procedencia epidemiolégica del pacienie) yen un diagnéstico de certera 0 etio- légico, Caso Clinico ltustrativo Gente masculino de 33 afos de edad, de la Piemonte ea ha Con sult6 por pérdida del conocimiento, Se trata de una eniermedad de siete dias de evolucién que se inicié con fiebre aguda dria y continua, tos, con- gestion nasal y conjuntiva, de rinorrea, fue tratado ambulatoramente como sindrome gripal,no mejor Y presento seguidamente pérdide de la conciencia y trastorno de la esiera del pensamiento, con altera- Gién de! sentido de la realidad, desorientacién en tiempo, espacio y persona. En la mafana antes del ingreso presenté convulsién tonico-clénica ‘Antecedentes epidemioligicos: indigena de la ttnia wuayiu de! estado Zulia, con irnsito frecuen- te por las guajras venezolana y colombiana. Propie= tario de mulas y burros que uiiliza en labores de transporte fronterizo colombo-venezolano, Examen fisico: regulares condiciones generales, febril, letargico, con debilidad muscular, hiperemia, facial, congestion esclero-conjuntival feringits. Impresién dlagndstica: encealitis viral. Eximenes de Laboratorio: leucopenia, linfomo- nocitosis, trombocitopenia, anticuerpos neuiralizan- tes en suero positives para FEV. Discusién Clinica I diagnéstico presuntivo de la enfermedad se deduce por las manifestaciones neurolégicas de enceialtis en un paciente y una semana después de haber tenido un proceso febrilinespe- ico, asociado a la procedencia epidemiologica de Un Grea endémica de la arbovirosis (presencia de vectores reservorios y brotes epidemioligicos de la enfermedad). Hl diagnéstico etiologico o de certeza se conti ma por el aislamiento viroligico y por el aumento de anticuerpos circulantes contra el virus en sangre periferica, La enfermedad debe diferenciarse, en su comien- 70, dela ifluenra, lo cuales posible por las caracie= ristcas clinico-epidemiologicas de ambas entidades Yy mediante el aislamiento virologico de los casos. esporidicos. En EEV deben consideratse las enfer- imedades ocasionadas por otras arbovitosis, las deCtros vieus como herpes simple, sararmpion, parot- dis y enterovirus? La hematologia con frecuencia revela leucopenia ylinfcitosis. Se dispone de esca- sa informacion acerca de las alteraciones de! liquid cefalorraguideo en el humano# El virus puede aislarse de muestras de sangre 0 de lavado nasofaringeo, en las primeras 72 horas del inicio de la sintomatologia. Como en otras ar- bovirosis, pueden emplearse para el zislamiento del agente infeccioso cultvos primarios de tejidos (em- brién de pollo y ritén de hamster), lineas de cultivos Celulares (Vero, BHK-21, Hela, etc), otros huéspedes susceptiles como ratones, hémsteres y polos recén nacidos;e cult en teido deinsectosylainoculacion fen zancudos susceptibles, Despucs del aislamiento vi- ral se procedea su tipifcacin con sueros poivalentes, ‘mediante pruebas detiacion de complemento, inhibi ion de la hemoagiutinacin indirecta, inmunotluoces- cencia, andliss inmunoenzimico (EUSA) y neutral zacién El diagndstco también es posible mediante serolo- fia al demostrarse cambios signficativos en los anti Ccuetpos circulantes" También se han detecminado los anticuerpos del virus en animales damésticos, en algunas regiones de Venezuela, como parémetros de investigacion, para el dagnstico epideriokigi. ‘TRATAMIENTO. El tratamiento 5 exclusivamente sintomdtico al no exist tratamiento espectico para las diversas varie- dades clinicas de esta entidad morbido. La medica- ion antiprética y analgésica de la afecciones leves para ayudar a alvio de la sintomatologj. En la va- tieded con compromiso neurolégico estan indicadios {os cuidacios intensivos, con las medidas requeridas de sostén por enfermetia,e! alivio de los sintomas para prevenir complicaciones y e mantenimiento de la vida de los pacientes.*"A la recuperacién de la enfermedad aguda puede seguir una convalecen- Cia prolongada, con astenia acentuads, cefaleas re- Ccurentes, disminucién de la memoria y alteraciones inespecificas que pueden prolongarse por un mes 0 1mas. Como secuela del compromiso encefaico pue- den observarse lesiones neuroiégicas de significati vas incapacidades** PROFILAXIA La prevention se basa en el contro de los vectores y el uso de una vacuna elaborada con virus vivos atenuados, que ain se encuentra en proceso de per feccionamiento. E! control sistemstico de los vectores es una me: ddida de responsabilidad directa de las autoridades sanitarias del pals respectivo. Se emplea para estafi- naliad uso de insectcidas residuales. En las dreas cenedémicas es necesaria la vgilancta de los vectores ¥ reservorios para detectar con anticipacion las epi- Zootias que puedan afectar epidemiolégicamente al hhumano." Las personas que por su ocupacién 0 recteaciéin entran en dreas endémicas deben prote- ‘gerse con repelente de insectos, ropas adecuadas ‘que eviten las picaduras de mosquitos y observar las recomendaciones de no entrar en las zonas bos- cosas al amanccery al atardecer, cuando es mais ru- ‘merosa la proliferation de los vectores. "2 Las vacunas que se han empleado las produce el ejérito de los Estados Unidos para proteger a su personal de laboratoro. El virus proviene dla cepa ‘TC-38 parciaimente ateruada por pasajes sucesivos en cullivos tisulares de coraztn de caballos. Tiene ¢linconveniente de producie un gran numero de re acciones indeseables, por lo cual es de uso restrin- ‘ido para trabajadores de laboratorio en riesgo de anipular el agente infeccioso. La vacuna ha sido ‘empleada con éxito para inmunizar equinos, os am- pliicadores de la infeccion, lo cual reduce la fuente de infeccidn de los vectores.* Referencias ‘moni cn it ers rai AES 2 yen Romeo H, Naaro Rajni ve ‘is celts tans or aropaos eyes He Nao Enercon aks, iad Dale CA. 1990, Co Sige ad, Zeonous yearned nsec lr ina ts anbwabe 20 kien Gnpteaon Pomarecon aes Std Wosingon 156. 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