You are on page 1of 5

HKL/UPsK/AK-01-03

UNIT PSIKOLOGI KAUNSELING ( UPsK )


HOSPITAL KUALA LUMPUR
WISMA REKOD, ATAS WAD K8
JALAN PAHANG
50586 KUALA LUMPUR

Tel: 03-2615 5970/ 6254/ 5773/ 5737


No. Faks : 03-2615 5971

PEMBERITAHUAN PERSETUJUAN KAUNSELING


Saya faham dan sedar bahawa :

penyertaan perhidmatan kaunseling ini adalah secara sukarela;


perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan melainkan perkara-perkara yang
dianggap boleh membahayakan saya dan orang lain di persekitaran;

Pegawai Psikologi perlu menghormati hak saya di sepanjang proses kaunseling;


Pegawai Psikologi tidak dibenarkan menerbit, menyampaikan, menceritakan
atau dengan apa cara sekalipun tanpa kebenaran saya yang mana maklumat yang
diluahkan boleh mencederakan dan menjejaskan maruah diri saya. Walau
bagaimanapun, terdapat beberapa pengecualian yang diberi mandat atau
dibenarkan oleh undang-undang seperti berikut: Tindakan yang membahayakan diri saya atau orang lain;
Diarahkan oleh mahkamah;
Perbincangan dengan pakar profesional lain bagi tujuan perundingan.

keseluruhan sesi ini akan ditamatkan sekiranya saya tidak menghadiri tiga (3)
temujanji berturut-turut sama ada dengan alasan atau tanpa alasan munasabah.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa, saya *SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk
mendapatkan perkhidmatan kaunseling ini untuk : Diri sendiri

Anak/ Jagaan

Ahli keluarga; sila nyatakan :_______________________________


Tanda () pada ()yang berkenaan

No.K.P: ..................................... dan mengaku segala butiran yang diberikan adalah


benar. Saya akan bekerjasama sepanjang sesi kaunseling bersama Pegawai Psikologi.
Tandatangan Klien
Nama,Tandatangan
& Cop Pegawai
Psikologi

: ________________________

Tarikh:

___________

Orang yang perlu dihubungi sekiranya berlaku kecemasan.


Nama
No. Telefon: ___________
: _________________________

HKL/UPsK/AK-01-03
Alamat tempat tinggal:

BORANG BUTIRAN PERIBADI


Sila berikan maklumat diri anda secara terperinci. Maklumat ini
penting bagi memudahkan pegawai psikologi [PPs] memahami
keadaan diri anda sekarang. Setelah selesai, sila pulangkan
kembali PPs yang bertugas. Terima kasih atas komitment anda
terhadap intervensi yang akan anda terima.
TUJUAN ANDA BERJUMPA PPs & TERANGKAN SECARA RINGKAS APA YANG
MEMBIMBANGKAN ANDA
Anak Diri
Keluarga
Pasangan
Tempat kerja
anak
Terangkan:

Sila nilai kebimbangan/kerisauan


membulatkan skala di bawah

anda mengenai perkara ini dengan

Ringan
Teruk
0
8

10

LATAR BELAKANG KEDIAMAN


Siapa yang tinggal bersama anda, berapa lama, adakah anda mempunyai
bilik sendiri?

HKL/UPsK/AK-01-03

SEJARAH KELUARGA :
1. Hubungan dengan ibubapa dan adik beradik (umur, penyakit yang mereka
hidapi, pekerjaan ibubapa, gaya keibubapaan ibubapa anda, hubungan dengan
ibubapa, perkara yang anda kerap berselisih faham dengan keluarga anda,
penderaan dan perkara yang anda ingin ubah dalam keluarga anda)

IBUBAPA

2. SEJARAH

ADIK BERADIK

PERKAHWINAN(suami/isteri,

bersekolah/bekerja,

gaya

keibubapaan

:
ISTERI/SUAMI

berapa
orang
anak,
umur,
anda, hubungan dengan pasangan,

penderaan)

Sejarah pendidikan anda


TAHAP
TAHUN TEMPAT
PENDIDIKAN

ANAK

CATATAN(pencapaian dan
keputusan, pergaulan dengan guru &
rakan sekolah)

RENDAH
MENENGAH
TINGGI
Sejarah pekerjaan mengikut turutan
PENGALAMA TAHUN TEMPAT
N KERJA

CATATAN( jenis kerja, sebab-sebab


berhenti, pergaulan dengan rakan
sekerja & bos anda)

HKL/UPsK/AK-01-03

ADAKAH ANDA TERLIBAT DENGAN AKTIVITI SOSIAL/ AKTIVITI BERSAMA


KELUARGA/ KAWAN/ JIRAN? APA AKTIVITI TERSEBUT? (sejauhmana anda terlibat
dengan aktiviti keagamaan, keluarga, hubungan dengan jiran tetangga, rakan lelaki/
perempuan )

HOBI / AKTIVITI YANG DIMINATI (senaraikan):

DADAH & PENYALAHGUNAAN BAHAN/ ROKOK/ ALKOHOL

(adakah anda pernah mencuba dadah atau bahan seperti inhalan, rokok, bahan organik.
Adakah anda masih meneruskan penggunaan dadah dan bahan tersebut. )

SEKSUALITI(apakah pandangan anda terhadap kecenderungan seksual


anda? Kekerapan aktiviti seksual, kepuasan seksual )

HKL/UPsK/AK-01-03

MAKLUMAT BERKAITAN SEJARAH PENYAKIT (PERUBATAN / PSIKIATRI) ANDA


(tahun semasa diagnosa (jenis penyakit) , rawatan, sembuh atau belum)

KEPERCAYAAN KEPADA TUHAN


(Hubungan anda dengan PENCIPTA)

KELEBIHAN & KEKURANGAN DALAM DIRI MASA KINI :

You might also like