You are on page 1of 17

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN), dikenal juga sebagai nephrosis adalah suatu
kondisi yang ditandai adanya proteinuria dengan nilai dalam kisaran nefrotik,
hiperlipidemia dan hipoalbuminuria. Pada orang dewasa, proteinuria dalam nilai
kisaran nefrotik, ditandai eksresi protein sebesar 3,5 g atau lebih per hari. Pada
anak-anak, menentukan nilai kisaran nefrotik menjadi masalah. Sebab, anak-anak
memiliki besar tubuh yang sangat bervariasi.1
Sindroma Nefrotik (SN) dapat terjadi secara primer dan sekunder, primer
apabila tidak menyertai penyakit sistemik. Sekunder apabila timbul sebagai
bagian daripada penyakit Sistemik atau yang berhubungan dengan obat / Toksin.2
Pada anak-anak kira-kira 90% disebabkan oleh panyakit Glomerulus
primer dan 10% adalah sekunder disebabkan oleh penyakit Sistemik. Resiko
penyakit jantung koroner atau Aterosklerosis pada penderita Sindroma Nefrotik
anak belum diketahui dengan jelas. Sindrom nefrotik idiopatik pada anak
mempunyai gambaran patologi anatomi berupa kelainan minal (SNKM) dan
glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) mesangial proliferatif difus (MPD),
glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) dan nefropati membranosa
(GNM).2
Sindrom nefrotik pada anak dibagi menjadi sindrom nefrotik yang masih
sensitive terhadap steroid dan yang sudah resisten terhadap steroid, Karena,
respon terhadap steroid memiliki korelasi yang besar, dengan subtipe histologis
dan prognosis penyakit. Penelitian besar sindrom nefrotik pada anak-anak,
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menemukan,
sebagian besar anak dengan INS sebelum memasuki usia remaja mengalami
minimal change nephrotic syndrome (MCNS), memberi respon terhadap
kortikosteroid. Sedangkan pada anak dengan FSGS, hanya 20% yang respon
terhadap steroid.Sindrom nefrotik yang terjadi pada anak berusia lebih muda,
biasanya lebih berat dan virulen. Keluhan edema yang berkembang selama

beberapa minggu sebelumnya, sering dipicu oleh infeksi saluran nafas bagian atas
yang mendahului onset edema sampai 2-3 hari. Pembengkakan periorbital dan
iritasi kulit, sering disalah artikan sebagai reaksi alergi.1

BAB II
SINDROMA NEFROTIK
II.1 Definisi
Sindrom nefrotik adalah suatu sindrom klinik dengan gejala2 :
1; Proteinuria massif (40mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/ kreatinin pada

urin sewaktu > 2 mg)


2; Hipoalbuminemia 2,5 g/dL

3; Edema
4; Dapat disertai Hiperkolesterolemia

Sindrom nefrotik adalah suatu konstelasi temuan klinis, sebagai hasil dari
keluarnya protein melalui ginjal secara massif. Karenanya, sindrom nefrotik
sendiri sebenarnya bukan penyakit, tetapi manifestasi berbagai penyakit
glomerular berbeda. Penyakit-penyakit ini bisa bersifat akut dan menetap, seperti
glomerulonefritis pasca infeksi atau penyakit kronis dan progresif, seperti focal
segmental glomerulosclerosis (FSGS).1
II.2 Epidemiologi
Insidens SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan inggris
adalah 2-4 kasus baru per 100.000 anak pertahun. Di negara berkembang
insidensnya lebih tinggi. Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 per
tahun.terbanyak pada anak berumur antara 3-4 tahun dengan perbandingan
wanita : pria 1 : 2.2,3
II.3 Etiologi
Sebab yang pasti belum diketahui ; akhir-akhir ini dianggap sebagai satu
penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen-antibodi.3
Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi 3:

I;

Sindrom Nefrotik Bawaan


Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofal.
Resisten terhadap semua pengobatan.
Pengcangkokan ginjal pada masa neontus telah di coba. Tapi tidak
berhasil.
Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalm bulan-bulan
pertama kehidupan.

II;

Sindrom Nefrotik Sekunder


Disebakan oleh:

1; Malaria kuartana atau parasit lain


2; Penyakit kolagen seperti lupus erimatous diseminata, purpura
anafilaktoid.
3; Glomerulonefritis akut atau glomerulonefitis kronis, trombosis vena
renalis.
4; Bahan kimia seperti trimetadion,paradion, penisilamin, garam emas,
sengatan lebah, racun oak, air raksa.
5; Amiloidosis,

penyakit

sel

sabit,

huperprolinemia,

nefritis

membranoproliferatif hipokomplementemik.
III;

Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui sebabnya)


Berdasrkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan
pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, churg dkk,
membagi dalam 4 golongan yaitu:
1; Kelainan minimal
Dengan mikroskop biasa glomerulus tampak normal,sedangkan
dengan mikroskop elektron tampak food processus sel epitel berpadu.
Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat igG atau
imunoglobulin beta-1C pada dinding kapiler glomerulus.
Golongan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada orang dewasa.
Prognosis lebih baik dibandingkan dengan golongan lain.

2; Nefropati membranosa
Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang
tersebar tanpa ploriferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak.
Prognosis kurang baik

3; Glomerulonefriti proliferatif
a; Glomerulonefritis proliferatif eksudatif difus.
Terdapat

proliferasi

sel

mesangial

dan

infiltrasi

sel

polmorfonukleus.
Pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler
tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul
setelah infeksi dengan streptococcus yang berjalan progresif dan
pada sindrom nefrotik.
Prognosis

jarang

baik,

tetapi

kadang-kadang

terdapat

penyembuhan setelah pengobatan yang lama.


b; Dengan penebalan batang lobular(lobular stalk thickening)
terdapat sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular.
c; Dinding bulan sabit (crescent).
Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel mesangial
dan proliferasi sel epitel simpai (kapsular) dan viseral.
d; Glomerulonefritis membranoproliferatif
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai
membrana basalis di mesangium. Titer globulin beta-1C atau beta
1A rendah.
e; Lain-lain
Misalnya perubahan proliferasi yang tidak khas.
IV;

Glomerulosklerosis fokal segmental.


Pada kelainan ini yang menyolok sklerosi glomerulus. Sering disertai
dengan atrofi tubulus.
Prognosis buruk.3

Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu 4:


1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom
nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat
kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling
sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah
sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang
ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.4
Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer
dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney
Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui
pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan
pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi.4
2. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik
atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping
obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah 4:
a; Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis,
b;
c;
d;
e;

sindrom Alport, miksedema.


Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus,
AIDS.
Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun
serangga, bisa ular.
Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik,
purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.
Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

II.4 Patofisiologi
Tanda utama sindrom nefrotik idiopatik adalah proteinuria massif,
menyebabkan penurunan kadar albumin. Penyebab proteinuria belum diketahui.
Tetapi sindrom nefrotik idiopatik diyakini memiliki patogenesis yang dikaitkan
dengan sistim kekebalan. Bebagai penelitian menunjukkan regulasi abnormal
subset sel T dan ekspresi faktor permeabilitas glomerular.1

Penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar, salah satu teori


yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat
di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan
negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar
menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama
dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin
serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi
terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial. proteinuria dinyatakan
berat untuk membedakan dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien
yang bukan sindroma nefrotik. Ekskresi protein sama atau lebih besar dari 40
mg/jam/m2 luas permukaan badan, dianggap proteinuria berat.4
Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh
penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein sebagai
perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara
spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid
kembali normal. Hiperlipidemia SNI disertai gangguan metabolisme lipid.
Lipoprotein mengandung Apolipoprotein (apo)-B mengalami peningkatan,
termasuk very-low-density lipoprotein (VLDL), intermediate-density
lipoprotein (IDL), dan low-density lopoprotein (LDL) dan lipoprotein(a), serta
peningkatan kolesterol total dan kolesterol LDL. Sementara kolesterol Highdensity lipoprotein (HDL) normal atau rendah. Peningkatan trigliserida, terjadi
pada hipo albuminuriaberat. Penjelasan tradisional untuk hiperlipidemia pada SNI
adalah peningkatan sintesis lipoproteins yang menyertai peningkatan sintesis
albumin hepatik karena hipoalbuminemia. Meski demikian, kadar kolestrol serum
tidak terpengaruh dengan kecepatan sintesis albumin. Penurunan tekanan onkotik
plasma, berperan penting dalam meningkatkan sintesis lipoprotein hepatik,
sebagaimana ditunjukkan oleh penurunan hiperlipidemia pada pasien dengan SNI
yang mendapatkan infus albumin atau dextran yang juga berkontribusi pada
dislipidemia SNI, adalah abnormalitas enzim regulator. Seperti lecithincholesterol acyltransferase, lipoprotein lipase dan cholesterol ester transfer
protein.1,4
Penjelasan klasik untuk pembentukan edema adalah penurunan tekanan
onkotik plasma, sebagai konsekuensi kadar albumin serum yang rendah,
menyebabkan ekstravasasi air plasma ke dalam ruang interstitial. Kontraksi volum
plasma, memicu stimulasi renin-angiotensin-aldosteron axis dan hormone
antidiuretik. Retensi yang kemudian terjadi pada sodium dan air oleh tubulus
ginjal, menyebabkan ekstensi edema. Pembentukan edema, dikenal sebagai
overfill hypothesis. Edema terjadi sebagai akibat defek dalam proses pengelolaan
sodium di ginjal. Suatu peningkatan utama penyerapan ulang sodium di ginjal.

menyebabkan retensi garam dan air. Akibatnya, terjadi hipertensi. Teori terbaru
pembentukan edema menyatakan, proteinuria masif menyebabkan peradangan
tubulointerstitial dan pelepasan lokal vasokontriktor dan penghambatan
vosodilatasi. Ini menyebabkan penurunan single-nephron glomerular filtration
rate dan retensi sodium dan air.1,4
Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan
volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron,
sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini
retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak
tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer
mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan
edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial.
Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan
kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia.4
Penderita SN berisiko tinggi mengalami infeksi, terutama dengan
Streptococus preumonia, SN dihubungkan dengan kadar immunoglobulin (Ig)G
yang rendah, bukan karena keluar melalui urin. Kadar IgG yang rendah, bisa
disebabkan terganggunya sintesis. Selain itu, ditemukan adanya peningkatan
penurunan faktor B melalui urin, suatu kofaktor jalur pelengkap alternative, yang
berperan penting dalam opsonisasi organism yang tidak diselubungi kapsul,
seperti S pnemuniae. Gangguan fungsi sel T, juga bisa terjadi di SNI, yang
menyebabkan kerentanan terhadap infeksi. Akhirnya, yang digunakan mengobati
SNI, seperti kortikosteroid dan agen alkylating, menekan sistim kekebalan dan
meningkatkan fisiko infeksi.1
II.5 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang Dapat ditemukan pada sindrom nefrotik berupa6 :
a; Hilang nafsu makan
b; Rasa tidak enak badan
c; Gejala retensi cairan berupa berat badan bertambah, sesak nafas dan

pembengkakan, terutama di sekitar mata, pergelangan kaki dan kaki


d; Nyeri perut

e; Air kemih berbusa

Edema merupakan gejala klinis yang menonjol, terutama edema palpebra


atau pretibia dan di dapatkan anasarka. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi
pleura, dan edema skrotum. Kadang-kadang disertai oliguria, nafsu makan turun,
diare dan penderita sangat rentan terhadap infeksi sekunder. Bila disertai sakit
perut hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya peritonitis. Selama beberapa
minggu mungkin terdapat hematuria, azotemia dan hipertensi ringan. Terdapat
proteinuria terutama albumin (85-95%) sebanyak 10-15 gram/hari. Ini dapat
ditentukan dengan pemeriksaa Esbach. Selama edema masih banyak, biasanya
produksi urin berkurang, berat jenis urin meninggi. Sedimen dapat normal atau
beryupa torak hialin, granula, li;oid; terdapat pula sel darah putih; dalam urin
mungkin dapat ditemukan pula double refacticle bodies. Pada fase non-nefritis uji
fungsi ginjal seperti kecepatan filtrasi glomerulus, aliran plasma ke ginjal tetap
normal atau meninggi. Denagn perubahan yang yang progresif di glomerulus
terdapat penurunan fungsi ginjal pada fase nefritik.1,3
II.6 Diagnosis
Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata, perut,
tungkai, atau seluruh tubuh yang dapat disertai penurunan jumlah urin. Keluhan
lain juga dapat ditemukan seperti urin keruh atau jika terdapat hematuria berwarna
kemerahan.5
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisis, dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai
atau adanya asites dan edema skrotum/labia; terkadang ditemukan hipertensi. Dan
pada pemeriksaan ini harus disertai pemeriksaan berat badan, tinggi badan,
lingkar perut, dan tekanan darah.1,5
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pennjang yang dilakukan antara lain2,5 :
a; Urinalisis dan bila perlu biakan urin

Pada urinalisis ditemukan proteurinia massif (2+), rasio albumin kreatinin


urin > 2 dan dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah di dapatkan
hipoalbunemia (< 2,5 g/dL), hiperkolesterolemi (> 200 mg/dl) dan laju endap
darah yang meningkat. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali
ada penurunan fungsi ginjal.
b; Protein urin kuantitatif, dapat berupa urin 24 jam atau rasio protein /kreatinin

pada urin pertama pagi hari


c; Pemeriksaan darah
; Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit
hematokrit, LED)
; Kadar albumin dan kolesterol plasma
; Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau
dengan rumus schwarzt
; Kadar komplemen C3; bila dicurigai lupus eritematosus sitemik
pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti nuclear
antibody), dan anti ds-DNA

II.7 Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada semua pasien sindrom nefrotik. Deteksi dini
sangat diperlukan sehingga dapat dilakukan penanggulangan yang cepat.
Komplikasi dapat berupa yaitu2,3 :
a; Infeksi
b;
c;
d;
e;

sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan


Streptococcus, Staphylococcus; bronkopneumonia dan tuberculosis.
Tromboemboli
Hiperlipidemia
Hipokalsemia
Hipovolemia

oleh

II.8 Penatalaksanaan
Pada sindrom nefrotik pertama kali, sebaiknya dirawat di rumah sakit
dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit,
penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orang tua.

10

Beberapa definisi atau batasan yang dipakai untuk menggambarkan respons


terapi steroid pada anak-anak dengan sindrom nefrotik2,4
;

;
;
;
;

;
;
;
;

: proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2

Remisi

LPB/jam) 3 hari berturut-turut


Relaps/kambuh
: proteinuria 2+ (proteinuria 40 mg/m2/LPB/jam) 3
hari berturut-turut dalam 1 minggu, dimana sebelumnya pernah mengalami
remisi
Relaps jarang
: relaps terjadi < 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respon awal, atau < 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan
Relaps sering
: relaps terjadi 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respon awal atau 4 kali dalam periode 1 tahun
Responsi-steroid
: remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja
Dependen-steroid
: relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan atau
dalam 14 hari stelah pengobatan dihentikan, dan hal in terjadi 2 kali berturutturut
Resisten steroid
: tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis
penuh (full dose) 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu
Responder lambat
: remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60
2
mg/m /hari tanpa tambahan terapi lain
Nonresponder awal : resisten steroid sejak terapi awal
Nonresponder lambat : resisten steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya
responsif steroid

Protokol Pengobatan
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan
untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m 2/hari
dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan
dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis
tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.4
A; Sindrom nefrotik serangan pertama
1; Perbaiki keadaan umum penderita2,4 :
;

Pemberian diet tinggi protein tidak diperlukan lagi karena akan


menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa
metabolisme protein. Jadi cukup berikan diit protein normal sesuai
dengan RDA (recommended daily allowance) yaitu 2 t/kgBB/hari.
Diit rendah garam (1-2 g/hari), rendah lemak. Rujukan ke bagian

11

gizi diperlukam untuk pengaturan diit terutama pada pasien dengan


penurunan fungsi ginjal
; Tingkatkan kadar albumin serum
; Berantas infeksi
; Lakukan work up untuk diagnostik dan untuk mecari komplikasi
; Berikan terapi suportif : tirah baring bila ada edema anasarka.
Diuretik diberikan bila ada edma anasarka atau mengganggu
aktivitas. Biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-2
mg/kgBB/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2
minggu perlu di lakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan
natrium)
2; Antibiotik profilaksis
Di beberapa negara, pasien SN dengan edema dan asites diberikan
antibiotik profilaksis dengan penisislin oral 125-250 mg, 2 kali sehari,
sampai edema berkurang. Di Indonesia tidak dianjurkan pemberian
antibiotik profilaksis, tetapi perlu dipantau secara berkala, dan bila
ditemukan tanda-tanda infeksi segera diberikan antibiotik. Biasanya
diberikan antibiotik jenis amoksilin, eritromisin, atau sefaleksin.
3; Imunisasi

Pasien SN yang sedang dalam pengobatan kortikosteroid atau dalam 6


minggu setelah steroid dihentikan, hanya boleh mendapatkan vaksin
mati. Setelah lebih dari 6 minggu penghentian steroid, dapat diberikan
vaksin hidup. Pemberian imunisasi terhadap Streptococcus
pneumoniae pada beberapa negara dianjurkan, tatpin karena belum
ada laporan efektivitisnya yang jelas, di Indonesia belum dianjurkan
4; Terapi prednison sebaiknya diberikan selambat-lambatnya 14 hari
setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkam untuk memastikan
apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam
waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan.4
B; Pengobatan dengan kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan pengobatan sindrom nefrotik idiopatik pilihan
pertama, kecuali bila ada kontraindikasi.2,4
; Pengobatan inisial
Sesuai dengan anjuran ISKDC (International Study on Kidney
Diseases in Children) pengobatan dimulai dengan pemberian

12

prednison dosis penuh go mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari


(maksimal 80 mg/hari), dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi.
Prednison dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah
pemberian streoid 2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80%
kasus, dan remisi mencapai 94% setelah pengobatan steroid 4 minggu.
Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi
remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.
C; Sindom nefrotik kambuh (relaps)

Berikan prednison sesuai protokol relaps, segera setelah diagnosa relaps


ditegakkan. Pengobatan relaps diberikan prednison dosis penuh sampai remisi
(maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan prednison dosis alternating selama
4 minggu. Pada SN yang mengalami proteinuria 2+ kembali tetapi edema,
sebelum dimulai pemberian prednison, terlebih dahulu dicari pemicunya,
biasanya infeksi saluran nafas atas. Bila sejak awal ditemukan proteinuria
2+ disertai edema, maka di diagnosis sebagai relaps dan diberikan
pengobatan relaps. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama
pasca pengobatan steroid inisial, pasien dapat dibagi dalam beberapa
golongan;
a; Tidak ada relaps sama sekali (30%)
b; Relaps jarang : jumlah relaps < 2 kali (10-20%)
c; Relaps sering : jumlah relaps (40-50%)
d; Dependen steroid

Dependen steroid adalah bagian dari relaps sering yang jumlah relapsnya lebih
banyak dan prognosisnya lebih buruk, tetapi masih lebih baik daripada
resisten steroid.2
D; Sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid

Dahulu pada saat relaps sering dan dependen steroid segera diberikan
pengobatan steroid alternating bersamaan dengan pemberian siklofosfamid
(CPA), tetapi sekarang dalam literatur ada 4 opsi 2 :
1; Streoid jangka panjang

13

Jadi bila telah dinyatakan sebagai SN relaps sering/dependen

steroid,

setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan


dengan

steroid

alternating

dengan

dosis

yang

diturunkan

perlahan/bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak


menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 0,5 mg/kgBB alternating.
Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12
bulan kemudian dicoba dihentikan. Umumnya anak usia sekolah dapat
mentolerir prednison 0,5 mg/kgBB dan anak usia pra sekolah sampai 1
mg/kgBB secara alternating. Selain itu perlu dicari fokus infeksi, seperti
tuberkulosis, infeksi di gigi, atau cacingan.
2; Pemberian levamisol

Pemakaian levamisol pada SN masih terbatas karena efeknya masih


diragukan. Efek samping levamisol antara lain mual, muntah, dan
neutropenia reversibel. Dalam sebuah studi kontrol double blind,
levamisol dilaporkan dapat.

3; Pengobatan dengan sitostatik

Obat sitostatika yang paling sering dipakai pada pengobatan SN anak


adalah siklofosfamid (CPA) dosis 2-3 mg/kgBB atau klorambusil dosis
0,2-0,3 mg/kgBB/hari, selama 8 minggu. Sitostatika dapat mengurangi
relaps sampai lebih dari 50%, yaitu 67-93% pada tahun pertama,
dan 36-66% selama 5 tahun. Pemberian CPA dalam mempertahankan
remisi lebih baik pada SN relaps sering (70%) daripada SN dependen
steroid (30%). Efek samping sitostatika antara lain depresi sumsum
tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia, dan dalam jangka
panjang dapat menyebabkan keganasan.
Oleh karena itu perlu
pemantauan pemeriksaan darah tepi seperti kadar hemoglobin,
leukosit, trombosit, 1-2 kali seminggu. Bila jumlah leukosit kurang
dari 3.000/ul, kadar hemoglobin kurang dari 8 g/dL, atau jumlah
trombosit kurang dari 100.000/ul, sitostatik dihentikan sementara, dan
diteruskan kembali bila jumlah leukosit lebih dari 5.000/ul.
4; Pengobatan dengan siklosporin (CyA)
Pada SN idiopatik yang
steroid

atau sitostatik

tidak responsif dengan pengobatan

dianjurkan

untuk

pemberian

siklosporin

14

dengan dosis 5 mg/kgBB/hari. Pada SN relaps sering/dependen


steroid,

CyA dapat menimbulkan dan mempertahankan

remisi,

sehingga pemberian steroid dapat dikurangi atau dihentikan, tetapi


bila CyA dihentikan,

biasanya

akan relaps kembali

siklosporin).

samping

dan

Efek

(dependen

pemantauan pemberian CyA

dapat dilihat pada SN resisten steroid.


E; Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid

Pengobatan

SN resisten

steroid

(SNRS)

sampai

sekarang

belum

memuaskan. Kebanyakan publikasi dalam literatur tidak dengan subyek


kontrol.

Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SNRS sebaiknya

dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal,


karena gambaran patologi anatomi tersebut mempengaruhi prognosis.
Pengobatan dengan CPA memberikan hasil lebih baik bila hasil biopsi
ginjal menunjukkan SNKM daripada GSFS.

Demikian pula hasil

pengobatan pada SNRS nonresponder kasep lebih baik daripada SNRS


sejak awal (initial non responder).4
1; Siklofosfamid (CPA)

Pemberian CPA oral pada SNRS dilaporkan dapat menimbulkan


remisi pada 20% pasien. Bila terjadi relaps kembali setelah pemberian
CPA, meskipun sebelumnya merupakan SN resisten steroid, dapat
dicoba lagi pengobatan relaps dengan prednison, karena SN yang
resisten steroid dapat menjadi sensitif lagi. Tetapi bila terjadi resisten
atau dependen steroid kembali, dapat diberikan siklosporin, bila pasien
mampu.
2; Siklosporin
Pada SN resisten steroid, CyA dilaporkan dapat menimbulkan remisi
total sebanyak 20% pada 60 pasien dan remisi parsial pada 13%. Efek
samping CyA antara lain hipertensi, hiperkalemia, hipertrikosis,
hipertrofi gingiva, dan juga bersifat nefrotoksik yaitu menimbulkan lesi
tubulointerstisial. Oleh karena itu pada pemakaian CyA perlu
pemantauan terhadap:
- Kadar CyA dalam serum (dipertahankan antara 100-200 ug/mL)
- Kadar kreatinin darah berkala
15

Biopsi ginjal berkala setiap 2 tahun


3; Metil-prednisolon puls
Mendoza dkk. (1990) melaporkan pengobatan SNRS dengan metil
prednisolon puls selama 82 minggu bersamaan dengan prednison
oral dan siklofosfamid atau klorambusil 8-12 minggu. Pada pengamatan
selama 6 tahun, 21 dari 32 penderita (66%) tetap menunjukkan remisi
total dan gagal ginjal terminal hanya ditemukan
pada
5%
dibandingkan 40% pada kontrol, tetapi hasil ini tidak dapat
dikonfirmasi oleh laporan penelitian lainnya. Di samping itu efek
samping metil prednisolon puls juga banyak, sehingga pengobatan
dengan cara ini agak sukar untuk direkomendasikan di Indonesia.
4; Obat imunosupresif lain
Obat imunosupresif lain yang dilaporkan telah dipakai pada SNRS
adalah vinkristin, takrolimus, dan mikofenolat mofetil. Karena laporan
dalam literatur yang masih sporadik dan tidak dilakukan dengan studi
kontrol, maka obat ini belum direkomendasikan di Indonesia
F; Pemberian non imunosupresif untuk mengurangi proteinuria
Pada pasien SN yang telah resisten terhadap obat kortikosteroid,
sitostatik, dan siklosporin (atau tidak mampu membeli obat ini), dapat
diberikan diuretik (bila ada edema) dikombinasikan dengan inhibitor ACE
(angitensin converting enzyme) untuk mengurangi proteinuria. Jenis obat
ini yang bisa dipakai adalah kaptopril 0,3 mg/kgBB, 3 x sehari, atau
enalapril 0,5 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis. Sebuah penelitian secara
-

random dengan pemberian enalapril 0,2 mg/kgBB/hari dan 0,6


mg/kgBB/hari selama 8 minggu dapat menurunkan proteinuria 33% dan
52%. Tujuan pemberian inhibitor ACE juga untuk menghambat terjadinya
gagal ginjal terminal (renoprotektif).4
II.8 Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut 5:
1; Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6
2;
3;
4;
5;

tahun.
Disertai oleh hipertensi.
Disertai hematuria.
Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

16

Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi


respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50%
di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi
dengan pengobatan steroid.5

BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan
Telah dibicarakan penyakit sindroma nefrotik yang merupakan penyakit
ginjal yang terbanyak, khususnya pada anak. Umumnya menegakkan diagnosis
diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium terhadap sindroma
nefrotik tersebut. Penyebab yang paling sering dijumpai adalah sindroma nefrotik
primer. Kelainan minimal memberikan respons yang baik terhadap pengobatan
dan mempunyai prognosis baik. Untuk memperoleh hasil pengobatan yang
optimum perlu kerja sama antara pasien dan dokter dari segala disiplin ilmu yang
saling berkaitan.

17